Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos

Kabupaten/Kota
Provinsi

No No. Registrasi NIK

1 N-5DE08A80 1802172612910004
2 N-333C731A 1802074910910002

3 N-CEC96B3D 1871132910790001

4 N-93A6OAA 1802054705840003

5 N-90964800 1802051411920002

6 N-E2F17F04 1802175005960002

7 N-E704A3A 1803236110840003

8 N-E10655F1 1802134508890007

9 N-7A4642BE 1802175110940003

10 N-A2F3F8BC 1802135607890004

11 N-CDOE425H 1771015604870007

12 N-2B0B2AA2 1802134610870002

13 N-12086070 1803070910840004
14 N-57CCF192 1802135401910003

15 N-DA27240B 180217630969001

16 N-403BAB46 1802135002750003

17 N-4735E66C 1802136502930001

18 N-007FA242 1802135101880001

19 N-81817630 1802174805740001

20 N-E7CDBDCD 1812014204870008

21 N-1655A415 1802176312680001

22 N-938E1DF1 1802135607870002

23 N-FFAB631B 1802175807690001

24 N-8BDFB6A5 1802135206690004

25 N-DA87BAAA 1802177009880004
26 N-967B6D21 1802130203770001

27 N-FCDDC0AA 1802076303950005

28 N-FCFCEDD3 1802132909790010

29 N-7230A33E 1802170107640010

30 N-B4D3FF90 1802134309660001

31 N-07F2EFB5 1802072308900001

32 N-801DF33C 1802144609880001

33 N-A50E21A7 1802132111920001

34 N-85BC90F9 1802136007940002

35 N-5D047867 1802164110940002

36 N-78CE08B7 1802046207780003

37 N-A51DD332 1802174404890002
38 P-2K8URR21 1802134603640001

39 N-474AFO9D 1802136311810002

40 N-ICG4DEBD 1802135010730007

41 P-2LMES14 3374154401850003

42 P-2L1C09LX 1802134602780002

43 P-2LK57HUE 1802130112960002

44 N-6340CFDD 1802170505730007

45 P-2LYAYGKJ 1802134505850006

46 N-16EA6D85 1802076605860002

47 P-2M95FUV4 1802247007850001

48 P-2M8KPBF 1802136108880002

49 P-203GU7DV 1802135209970004
50 P-2050XBTU 1802134505940001

51 P-208DHEEP 180207520696004

52 P-207KXMGH 1802136701810003

53 P-2OAR6010 1802185909870001

54 P-3371DASA 1802136112680001

55 N-B8573C49 1802131203570004

56 P-20BIQFB8 1802134503920003

57 P-20EVO32E 1802136508960004

58 P-20GVGNC4 1802175002880005

59 P-5E1A97D6 1802136408730005

60 P-A276B432 1802076605850004

61 P-FC992216 1802077010910003
62 N-224061A5 1802136510850004

63 N-2837AG4E 1802130801980003

64 N-01BEA58D 1802074308710002

65 N-ID479B21 180213540360003

66 N-9OE330DE 1802134111720001

67 N-AGGE9BF8 1671074411930006

68 N-BC62F4D 327703520491001
 Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi:
1 A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
2 B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
3 C = Administrator Pemerintahan
4 D = Lainnya
5 E = Tidak Bekerja
 Kelompok Umur:
18-30
31-45
46-59
Total
Pekerjaan:
A
B
C
D
E
Total

KABUPATEN/ KOTA SASARAN

 FORMAT PENCATATA
TINGKAT PUSKE

: Puskesmas Bandar Agung

: Lampung Tengah
: Lampung

Jenis Umur
Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Kelompok Umur
Kelamin (18-59 tahun)

dr.Irsyad Robani.W Laki-Laki 1 30 18-30

dr.Hestya Elvasisca Mourend Perempuan 1 30 18-30

Dwi Oktaviandoyo Laki-Laki 1 42 31-45

Ismeiningsih Pperempuan 1 37 31-45

Aditya Prayudha Laki-Laki 1 28 18-30

Lilian Sandi Perempuan 1 24 18-30

Lidia Malisa Perempuan 1 38 31-45

Siti Mujayanah Perempuan 1 32 31-45

Dara Pradinta Perempuan 1 27 18-30

Neti Puji Astuti Perempuan 1 32 31-45

Nurlamrasa Perempuan 1 34 31-45

Wulan Ratna Sari Perempuan 1 34 31-45

Amrih Prayugo Laki-Laki 1 37 31-45

Ari Ningtyas Perempuan 1 30 18-30

Endah S.R Perempuan 1 52 46-59

Agung Purwanti Perempuan 1 46 46-59

Hanifah Remfina Perempuan 1 28 18-30

Evi Ariyanti Perempuan 1 33 31-45

dr.Ninin Rosma Milaningsih Perempuan 1 46 46-59

Afriani Safria Sari Perempuan 1 33 31-45

SRI WIGATI Perempuan 1 52 46-59

ELI YULINDA SARI Perempuan 1 33 31-45

YURLINA Perempuan 1 51 46-59

MISLAH Perempuan 1 51 46-59

SEPTI RINAWATI Perempuan 1 31 31-45

YULIUS ANDRIAN Laki-laki 1 43 31-45

MAHADIAN WINDA FITRIANI Perempuan 1 25 18-30

YUNUS Laki-laki 1 41 31-45

SUWINTO Laki-laki 1 56 46-59

UMI JUNAIDA Perempuan 1 54 46-59

RIZKY RESWARI DEWI P 1 30 18-30

AYU ANA ANGGRAINI P 1 30 18-30

DARWIN L 1 28 18-30

NANDA ERIKA FA P 1 26 18-30

ANNISA SOLIHAH P 1 26 18-30

RAHMAWATI P 1 42 31-45

MARYATI Perempuan 1 30 18-30

dr.TITIN PRIHATINI Perempuan 1 56 46-59

UMI CHASANAH Perempuan 1 39 31-45

SRI MARYATI Perempuan 1 47 46-59

ENDAH SUMANINGRUM PERBAWATI Perempuan 1 35 31-45

DYAH SUCIATI Perempuan 1 42 31-45

SANDHY SURYA PRAKASA Perempuan 1 24 18-30

TURINO Perempuan 1 42 31-45

TOIBAH Perempuan 1 35 31-45

ROSMAIDAH Perempuan 1 34 31-45

KHOMSIATU ROHIMAH Perempuan 1 35 31-45

VITA NINGTIYAN AGESTHA Perempuan 1 32 31-45

WENI ROSALIA Perempuan 1 23 18-30

DANI SUNDARI Perempuan 1 27 18-30

LNI YUNITA SARI Perempuan 1 24 18-31

DEWI ARIE PUJI LESTARI Perempuan 1 39 18-32

ELISA DAMAYANTI Perempuan 1 33 18-33

NURHIDAYAH Perempuan 1 52 46-59

ABDUL SYUKUR Perempuan 1 57 46-59

LASTINA MARSELA Perempuan 1 28 18-30

LENY SUSANTI Perempuan 1 24 18-30

WIDIA FEBRIANTI Perempuan 1 32 31-45

NISALIAH Perempuan 1 47 46-59

DEPI PARIDA Perempuan 1 37 31-45

WELLZA KERINOVA Perempuan 1 29 18-30

SHINTA SILVIANA Perempuan 1 35 31-45

M.YUSUF RAMADHAN Laki-laki 1 22 18-30

DWIANA AGUSTIN Perempuan 1 49 46-59

SARIATI ZAHRO Perempuan 1 52 46-59

ENDA PUSPASARI Perempuan 1 48 46-59

WIDYA KURNIATI Perempuan 1 27 18-30

AQSHA RAMADHANISA Perempuan 1 29 18-30

 0

***Merek Vaksin
A = Sinovac
B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
ok Umur: Kepesertaan BPJS
23 BPJS PBI 0
26 BPJS Non PBI 68
16 Non Anggota 0
65 Total 68
erjaan: Pemberian Dosis
68 Dosis 1 68
0 Dosis 2 67
0 Total
0
0
68

JUMLAH DIVAKSIN
AT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
NGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai)

Alamat No. Hp

BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota

BTN 081367060065 Ya
BTN 08981968989 Ya

Bandar Sakti 082178117168 Ya

Trimurjo 085357284685 Ya

Metro 082281938448 Ya

Lempuyang Bandar 0895353350600 Ya

Terbanggi Besar 081272729093 Ya

Gunung Agung 085709484267 Ya

Lempuyang Bandar 08125401356 Ya

Bandar Agung 082280378822 Ya

Terbanggi Besar 085269369918 Ya

Gunung Batin Udik 081312333602 Ya

Lampung Utara 082178561808 Ya

Bandar Agung 082180495154 Ya

Lempuyang Bandar 082177575202 Ya

Bandar Agung 082281502292 Ya

Bandar Agung 082217545494 Ya

Tanjungb Anom 082183098647 Ya

Lempuyang Bandar 085768222431 Ya

Gunung Batin Udik 082182804025 Ya

Lempuyang Bandar 08127255724 Ya

Gunung Agung 081379267190 Ya

Lempuyang Bandar 081279900665 Ya

Gunung Batin Udik 081271436500 Ya

Lempuyang Bandar 081279087867 Ya

Bandar Agung 081369439708 Ya

Yukum Jaya 089515797599 Ya

Gunung Agung 082177837379 Ya

Lempuyang Bandar 082181723699 Ya

Bandar Agung 081272599757 Ya

TANJUNG ANOM 082282581313 YA

BANDAR SAKTI 082281176134 YA

GUNUNG AGUNG 082184421463 YA

GN. BATIN UDIK 085381667677 YA

GN. BATIN BARU 085369003567 YA

Buyut Udik 085269318400 Ya

Lempuyang Bandar 089628718058 Ya

Gunung Batin Udik 082112614020 Ya

Bandar Agung 081279587654 Ya

Bandar Agung 09885053060 Ya

Bandar Agung 085366363130 Ya

Bandar Agung 081379198604 Ya

Bandar Agung 089604907727 Ya

Bandar Agung 081379198604 Ya

Bandar Agung 085366758585 Ya

Tanjung Anom 082181814827 Ya

Bumi Nabung Ilir 081329578203 Ya

Bandar Agung 082179376610 Ya

Gunung Agung 081369603069 Ya

Gunung Agung 087893853605 Ya

Terbanggi Besar 085259567970 Ya

Bandar Sakti 081379365854 Ya

Bandar Agung 082146798045 Ya

Bandar Agung Ya

Gunung Agung Ya

BTN 082288862692 Ya

Bandar Sakti 082282262303 Ya

Lempuyang Bandar 081377966912 Ya

Gunung Batin Baru 085272164563 Ya

Bandar Jaya Barat 081369004333 Ya

Bandar Jaya Barat 08994193339 Ya

Gunung Batin Udik 085366688484 Ya

Bandar Agung 089522394418 Ya

PT.GGP 0811792230 Ya

Gunung Batin Udik 085273121711 Ya

Bandar Agung 081379480611 Ya

Bandar Agung 82218576520 Ya

Labuhan Ratu 85722096251 Ya

 Pekerjaan
A 68
B 0
C 0
D 0
E 0
Total 68
 Dosis I

Merek Vaksin*** Tanggal Screening

Tanggal Pemberian
No. Batch
Vaksinasi

A 29-01-2021 29-01-2021 202011044

A 29-01-2021 29-01-2021 202011044

A 29-01-2021 29-01-2021 202011044

A 29-01-2021 29-01-2021 202011044

A 29-01-2021 29-01-2021 202011044

A 29-01-2021 29-01-2021 202011044

A 29-01-2021 29-01-2021 202011044

A 29-01-2021 29-01-2021 202011044

A 29-01-2021 29-01-2021 202011044

A 29-01-2021 29-01-2021 202011044

A 29-01-2021 29-01-2021 202011044

A 29-01-2021 29-01-2021 202011044

A 29-01-2021 29-01-2021 202011044

A 29-01-2021 29-01-2021 202011044

A 29-01-2021 29-01-2021 202011044

A 29-01-2021 29-01-2021 202011044

A 29-01-2021 29-01-2021 202011044

A 29-01-2021 29-01-2021 202011044

A 01-02-2021 01-02-2021 202011044

A 01-02-2021 01-02-2021 202011044

A 01-02-2021 01-02-2021 202011044

A 01-02-2021 01-02-2021 202011044

A 01-02-2021 01-02-2021 202011044

A 01-02-2021 01-02-2021 202011044

A 01-02-2021 01-02-2021 202011044

A 01-02-2021 01-02-2021 202011044

A 01-02-2021 01-02-2021 202011044

A 01-02-2021 01-02-2021 202011044

A 01-02-2021 01-02-2021 202011044

A 01-02-2021 01-02-2021 202011044

A 2-2-2021 2-2-2021 202011044

A 2-2-2021 2-2-2021 202011044

A 2-2-2021 2-2-2021 202011044

SINOVAC 2-2-2021 2-2-2021 202011044

SINOVAC 2-2-2021 2-2-2021 202011044

A 01-02-2021 01-02-2021 202011044

A 19-02-2021 19-02-2021 202011044

A 19-02-2021 19-02-2021 202011044

A 19-02-2021 19-02-2021 202011044

A 19-02-2021 19-02-2021 202011044

A 19-02-2021 19-02-2021 202011044

A 19-02-2021 19-02-2021 202011044

A 19-02-2021 19-02-2021 202011044

A 19-02-2021 19-02-2021 202011044

A 19-02-2021 19-02-2021 202011044

A 19-02-2021 19-02-2021 202011044

A 19-02-2021 19-02-2021 202011044

A 19-02-2021 19-02-2021 202011044

A 20-02-2021 20-02-2021 202011044

A 20-02-2021 20-01-2021 202011044

A 20-02-2021 20-02-2021 202011044

A 20-02-2021 20-02-2021 202011044

A 20-02-2021 20-02-2021 202011044

A 20-02-2021 20-02-2021 202011044

A 20-02-2021 20-02-2021 202011044

A 20-02-2021 20-02-2021 202011044

A 20-02-2021 20-02-2021 202011044

A 20-02-2021 20-02-2021 202011044

A 20-02-2021 20-02-2021 202011044

A 20-022021 20-02-2021 202011044

A 20-02-2021 20-02-2021 202011044

A 20-02-2021 20-02-2021 202011044

A 20-02-2021 20-02-2021 202011044

A 20-02-2021 20-02-2021 202011044

A 20-02-2021 20-02-2021 202011044

A 20-02-2021 20-02-2021 202011044

A 20-02-2021 20-02-2021 202011044

A 20-02-2021 20-02-2021 202011044

 Dosis 2

Keterangan
(Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian
No. Batch
Vaksinasi

13-02-2021 202011044
13-02-2021 202011044

13-02-2021 202011044

13-02-2021 202011044

13-02-2021 20201044

13-02-2021 202011044

13-02-2021 202011044

13-02-2021 202011044

13-02-2021 202011044

2/19/2021 202011044

13-02-2021 202011044

13-02-2021 202011044

13-02-2021 202011044
13-02-2021 202011044

13-02-2021 202011044

13-02-2021 202011044

13-02-2021 202011044

13-02-2021 202011044

2/16/2021 202011044

2/16/2021 202011044

2/16/2021 202011044

2/16/2021 202011044

2/16/2021 202011044

2/16/2021 202011044

2/16/2021 202011044
2/16/2021 202011044

2/16/2021 202011044

2/16/2021 202011044

2/16/2021 202011044

2/16/2021 202011044

2/16/2021 202011044

2/16/2021 202011044

2/16/2021 202011044

2/17/2021 202011044

2/17/2021 202011044

2/18/2021 202011044

Lanjut
Lanjut

Lanjut

Lanjut

Lanjut

Lanjut

Lanjut

Lanjut

Lanjut

Lanjut

Lanjut

Lanjut

Lanjut
Lanjut

Lanjut

Lanjut

Lanjut

Lanjut

Lanjut

Lanjut

Lanjut

Lanjut

Lanjut

Lanjut

Lanjut
Lanjut

Lanjut

Lanjut

Lanjut

Lanjut

Lanjut

Lanjut
 LAPORAN REKAPITU
TINGK

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos Puskesmas Bandar Agung

Kabupaten/Kota Lampung Tengah
Provinsi LAMPUNG

VAKSIN
No Tanggal Bulan Pelaksanaan
Sinovac Merek lainnya (Sebut

DITERIMA DIPAKAI SISA DITERIMA

1 2 3 4 5 6

1 29-Jan-21 53 18 35

2 1-Feb-21 35 13 22

3 2-Feb-21 22 5 17

4 13-Feb-21 36 17 19

5 16-Feb-21 19 15 4
6 17-Feb-21 4 2 2

7 18-Feb-21 2 1 1

8 19-Feb-21 39 14 25

9 0

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25
26

27

28 0

JUMLAH 210 85 125 0

N REKAPITULASI HASIL PELAKSANAAN IMUNISASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS

PEMAKAIAN VAKSIN & LOGISTIK

ADS 0,5 ml SAFETY BOX

Merek lainnya (Sebutkan)

DIPAKAI SISA DITERIMA DIPAKAI SISA DITERIMA DIPAKAI SISA

7 8 9 10 11 12 13 14

0 53 18 35 1 1 0

0 35 13 22 0

0 22 5 17 0

0 36 17 19 1 1 0

0 19 15 4 0
0 4 2 2 0

0 2 1 1 0

0 39 14 25 1 1 0

0 0 0
 0 0 0

0 0 210 85 125 3 3 0
 ALCOHOL SWAB

DITERIMA DIPAKAI SISA

15 16 17

53 18 35

35 13 22

22 5 17

36 17 19

19 15 4
4 2 2

2 1 1

39 14 25

0
 0

210 85 125
Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : Puskesmas Bandar Agung
Kabupaten/Kota : Lampung Tengah
Provinsi : Lampung

Jumlah Sasaran V

No Tanggal/Bulan Pelaksanaan Dosis 1

Terdata dalam Datang di

PCare Fasyankes
1 1/29/2021 18 18

2 2/1/2021 13 13

3 2/2/2021 5 5

4 2/13/2021

5 2/16/2021

6 2/17/2021

7 2/18/2021

8 2/19/2021 13 13

10

11

12

13

14

15

16
17

18

19

20

21

22

23

24

25

TOTAL 49 49
 FORMAT REKAPITULASI PE
TINGKAT PUSKESMAS/

:
:
:

Jumlah Sasaran Vaksinasi

Jumlah Div
1 Dosis 2

Terdata dalam Datang di

% % Dosis 1
PCare Fasyankes
100 #DIV/0! 18

100 #DIV/0! 13

100 #DIV/0! 5

#DIV/0! 17 17 100

#DIV/0! 15 15 100

#DIV/0! 2 2 100

#DIV/0! 1 1 100

100 1 1 100 13

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

100 36 36 100 49
APITULASI PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
T PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Jumlah Divaksin Jumlah Ditunda

% Dosis 2 % Dosis 1 %

100 #DIV/0!

100 #DIV/0! 0

100 #DIV/0! 0

#DIV/0! 17 100 #DIV/0!

#DIV/0! 15 100 #DIV/0!

#DIV/0! 2 100 #DIV/0!

#DIV/0! 1 100 #DIV/0!

100 1 100 0

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

100 36 100 0 0
ID-19

Jumlah Ditunda Jumlah yang Tidak Diberikan

Dosis 2 % Dosis 1 % Dosis 2

#DIV/0! 0

#DIV/0! 0

#DIV/0! 0

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 0

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!
 #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

0 0 0 0 0
ikan
Keterangan

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!