Y Học TP.

Hồ Chí Minh * Tập 11 * Phụ bản Số 3 * 2007 Nghiên cứu Y học

VAI TRÒ CỦA SINH THIẾT TỨC THÌ TRONG PHẪU THUẬT SOAVE
XUYÊN HẬU MÔN TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƢƠNG HUẾ
Phạm Nguyên Cường*

TÓM TẮT
Mục tiêu: Nhằm đánh giá vai trò của phương pháp cắt lạnh trong phẫu thuật Soave xuyên hậu môn
của bệnh Hirschsprung thông qua tính chính xác và nhanh chóng.
Phương pháp nghiên cứu: Tiền cứu 55 mẫu tươi được lấy từ những vị trí nghi ngờ ở bệnh nhân có
đại tràng to. Đối chiếu với kết quả giải phẫu bệnh của cắt thường để đưa ra chẩn đoán chính xác.
Kết quả: Bệnh nhân nhỏ tuổi nhất là 9 ngày tuổi, lớn tuổi nhất là 7 tuổi. Nam/nữ là 3/1. Độ nhạy của
phương pháp cắt lạnh là 100%, độ đặc hiệu 83,3%.
Kết luận: Cắt lạnh trở thành một phương pháp có giá trị trong việc hỗ trợ phẫu thuật viêntrong chẩn
đoán và điều trị bệnh Hirschsprung.
.ABSTRACT
THE ROLE OF FROZEN SECTION IN TRANSANAL SOAVE PROCEDURE OPERATION IN HUE
CENTRAL HOSPITAL
Pham Nguyen Cuong * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 11 – Supplement of No 3 - 2007: 101 - 105

Purpose: Evaluating the role of the frozen section method in Transanal Soave procedure operation
through its accuracy and rapidity.
Materials and methods: Prospective study on 55 fresh samples taken from the suspective position of
Megacolon patients during operation and after that compare with the post-operation result (H.E staining)
to confirm the accuracy of the diagnosis.
Results: 55 patients were assigned into study, the youngest: 9 day-old, the oldest: 7 y.o. Male/ female:
3/1. Age under 1 month: 58,2%. Sensitivity of frozen section is 100%, specificity is 83,3%.
Conclusion: The method of frozen section is valuable to the Transanal Soave procedure operation
because of its accuracy and rapidity, therefore, it had played a very important role in diagnosing and
treating the Hirschprung’ Disease..
ĐẶT VẤN ĐỀ ở trực tr|ng v| đại tr|ng xích ma nhưng có thể
lên đến hết đại tr|ng, một phần ruột non v|
Bệnh Hirschsprung l| một rối loạn bẩm thậm chí kéo d|i từ trực tr|ng đến t{ tr|ng(7).
sinh thường gặp khoảng 1/5000 trẻ sơ sinh, trẻ
Điều n|y dẫn tới đoạn ruột phía trên dãn to,
em trai nhiều hơn trẻ em g{i với tỷ lệ nam/nữ thành dày (phình đại tr|ng) trong khi đoạn
= 4/1, 80-90% các trường hợp bệnh nh}n có phía dưới có kích thước nhỏ hơn bình thường.
biểu hiện ngay ở thời kì sơ sinh(2,5,7). Bệnh Biến chứng quan trọng nhất l| tắc ruột v|
Hirschsprung l| một dị tật đặc trưng bởi tắc viêm ruột cấp tính. Chẩn đoán xác định bệnh
ruột ho|n to|n hoặc không ho|n to|n do
Hirschsprung dựa v|o hình ảnh mô bệnh học.
không có tế b|o hạch thần kinh ở đoạn cuối Đ}y l| một bệnh lý ngoại khoa chiếm tỷ lệ
của ống tiêu ho{ v| lan rộng lên phía trên ở hàng đầu.
c{c mức độ kh{c nhau. Đoạn vô hạch thường

* Khoa Giải Phẫu Bệnh - Bệnh Viện Trung ương Huế

Chuyên Đề Giải Phẫu Bệnh – Tế Bào Bệnh Học 101

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 11 * Phụ bản Số 3 * 2007

Phương ph{p cắt lạnh (frozen section) - Mẫu mô được cắt c{c l{t có độ dày 3-5
được sử dụng thường quy để kiểm tra sự tồn m, d|n trên ít nhất 4 tiêu bản.
tại hay không tồn tại tế b|o hạch thần kinh và - C{c tiêu bản được nhuộm bằng phương
xác định mức độ cắt ruột trong phẫu thuật(2,3). pháp H-E.
Đ}y l| một phương ph{p rất có gi{ trị trong
- Kết quả được đ{nh gi{ trên kính hiển vi
chẩn đoán và giúp cho hướng xử trí phẫu
quang học có c{c độ phóng đại kh{c nhau (từ
thuật được chính x{c kịp thời. Tuy nhiên, ở
300 – 600 lần). Thời gian từ khi mẩu mô được
Miền Trung Việt Nam v| Bệnh Viện Trung
ương Huế chưa có một công trình n|o nghiên lấy ra khỏi cơ thể bệnh nh}n đến khi có kết
cứu đầy đủ về gi{ trị của phương pháp này. Vì quả khoảng 15-20 phút.
vậy chúng tôi tiến h|nh nghiên cứu n|y với - Mẫu mô còn lại được cố định, chuyển đúc
mục tiêu: v| cắt nhuộm thường quy để kiểm định độ
1. Đ{nh gi{ vai trò của sinh thiết tức thì chính x{c của chẩn đo{n sinh thiết tức thì. Kết
trong việc chẩn đo{n bệnh Hirschsprung hợp với một đoạn đại tr|ng tổn thương được mổ
trong phẫu thuật Soave xuyên hậu môn thông cắt sau mổ, chúng tôi chuyển đúc l|m sinh thiết
qua tính chính xác và tính nhanh nhậy của nó. nến để đưa ra kết luận cuối cùng.
2. Nhận xét một số đặc điểm dịch tễ của Địa điểm nghiên cứu
bệnh Hirschsprung. Chúng tôi tiến h|nh nghiên cứu đề t|i tại
ĐỐI TƢỢNG -PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU khoa GPB bệnh viện Trung Ương Huế.
Đối tƣợng Xử lý số liệu
Gồm 55 bệnh nhi được mổ cắt đoạn đại Tất cả c{c số liệu nghiên cứu thu được sẽ
tr|ng do mắc bệnh Hirschsprung tại Bệnh viện được xử lý theo phương ph{p thống kê v|
Trung ương Huế theo phương ph{p Soave phần mềm Epi-Info 6.0. Tính độ nhạy, độ đặc
đường hậu môn. hiệu của cắt lạnh.
Phƣơng pháp KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Chúng tôi tiến h|nh phương pháp nghiên Phân bố tuổi của bệnh Hirschsprung
cứu tiến cứu.
Bảng 1: Phân bố nhóm tuổi mắc bệnh
Lâm sàng Hirschsprung
C{c bệnh nh}n được ghi nhận đầy đủ c{c < 1 tháng 1-3 3 – 12 > 12 Tổng
thông tin l}m s|ng: tuổi giới, vị trí bị bệnh v| tháng tháng tháng
một số xét nghiệm kh{c. Số trường 32 2 16 5 55
hợp
Chẩn đoán Sinh thiết tức thì Tỉ lệ % 58,2% 3,6% 29% 9% 100%
- Bệnh phẩm Nhận xét: Độ tuổi sơ sinh chiếm tỉ lệ lớn
C{c vùng nghi ngờ tổn thương được bấm nhất (58,2%). Bệnh nh}n thấp tuổi nhất l| 9
sinh thiết ngay trong phẫu thuật. ng|y tuổi, lớn tuổi nhất l| 7 tuổi.
- Bệnh phẩm tươi (không cố định formol Phân bố theo giới
10%) được cắt mảnh v| l|m lạnh bằng gel Bảng 2: Phân bố theo giới
Tissue-tek (của hãng Sakura-Nhật) trên m{y Giới Số trường hợp Tỉ lệ %
cắt lạnh (Microtome cryostal HM505E) ở nhiệt Nam 43 78%
độ -30oC. Nữ 12 22%
Tổng 55 100%

102 Chuyên Đề Giải Phẫu Bệnh – Tế Bào Bệnh Học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 11 * Phụ bản Số 3 * 2007
Nhận xét: Phần lớn nam giới mắc bệnh
Hirshprung, chiếm 78%. Tỉ lệ nam/nữ l| 3,6.
Đối chiếu giữa chẩn đoán STTT và sinh thiết
nến sau phẫu thuật
Bảng 3: Đối chiếu giữa chẩn đoán STTT và sinh
thiết nến sau phẫu thuật
Dương tính Âm tính
N Chính xác N Chính xác
STTT 55 5 hoặc không ho|n to|n do không có tế b|o
100% 83,3%
ST nến 55 6
Nhận xét: kết quả dương tính chính x{c
100%, kết quả }m tính chính x{c 83,3%
Số lần làm sinh thiết tức thì cho mỗi bệnh
nhân
Bảng 4: Số lần làm sinh thiết tức thì cho mỗi bệnh
nhân
Số lần 1 2 3 (phình đại tr|ng) rồi nhỏ dần hoặc chuyển tiếp
Số trường hợp 50 4 1
Tỉ lệ % 90,9 7,3 1,8
Nhận xét: Có 4 trường hợp chúng tôi phải
lấy mẫu lần 2, 1 lấy mẫu lần 3 v| l|m tiếp sinh
thiết tức thì.
BÀN LUẬN
Một số đặc điểm lâm sàng:
Trong nghiên cứu của chúng tôi (bảng 1),
55 bệnh nhi được phẫu thuật điều trị bệnh
Hirschsprung theo phương pháp Soave có độ
tuổi từ 20 ng|y tuổi đến 7 tuổi. Teeraratkul v|
cs (2003) thấy rằng tuổi mắc bệnh mở rộng từ
1 th{ng tới 6 tuổi(6). Trong nghiên cứu của
Thepcharoennirund và cs (2004) độ tuổi mắc
bệnh từ 7 th{ng tuổi đến 10 tuổi v| từ 8 ng|y
tới 14 tuổi theo nghiên cứu của Elhalaby v| cs
(2004)(1,8). Như vậy độ tuổi mắc bệnh trong
nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự với
nghiên cứu của c{c t{c giả trên.
Chúng tôi nhận thấy rằng nam giới thường
mắc bệnh cao hơn nữ giới, tỷ lệ nam/nữ trong
nghiên cứu của chúng tôi l|: 3/1. Một số t{c giả
nước ngo|i cũng đồng ý rằng tỷ lệ mắc bệnh
Hirschsprung ở nam giới có thể lên tới 80%(2,5).
Theo nghiên cứu của Thepcharoennirund v| cs
(2004) nam giới mắc bệnh nhiều hơn nữ giới, tỷ
Chuyên Đề Giải Phẫu Bệnh – Tế Bào Bệnh Học
Nghiên cứu Y học
lệ nam/nữ l| 2,2 v| 3,5 trong nghiên cứu của
Elhalaby và cs (2004)(1,8). Kết quả nghiên cứu của
chúng tôi phù hợp với kết quả nghiên cứu của
c{c t{c giả trong v| ngo|i nước l| nam giới mắc
bệnh Hirschsprung chiếm ưu thế.
Chẩn đoán Sinh thiết tức thì
Bệnh Hirschsprung l| một dị tật bẩm sinh
thường gặp, đặc trưng bởi tắc ruột ho|n to|n
hạch thần kinh ở đoạn cuối của ống tiêu ho{
v| lan rộng lên phía trên ở c{c mức độ kh{c
nhau. Đoạn vô hạch thường ở trực tr|ng v|
đại tr|ng xích ma nhưng có thể lên đến hết đại
tr|ng, một phần ruột non v| thậm chí kéo d|i
từ trực tr|ng cho đến t{ tr|ng(7). Điều n|y dẫn
tới đoạn ruột phía trên dãn to, th|nh d|y
đột ngột đến đoạn phía dưới có kích thước
nhỏ hơn bình thường. Vùng chuyển tiếp có
hình dáng đặc biệt giống chiếc phễu. Th|nh
ruột phía trên đoạn vô hạch d|y do cơ phì đại,
phù nề. Ph}n có thể tích tụ th|nh khối rắn
chắc trong lòng đại tr|ng bị dãn dẫn tới biến
chứng quan trọng nhất của bệnh l| tắc ruột v|
viêm ruột cấp(2,5).
Hình ảnh vi thể đặc trưng của bệnh l|
không có tế b|o hạch (aganglionosis) ở cả 2
đ{m rối của đoạn đại tr|ng. Điều n|y được kết
hợp với c{c sợi thần kinh của cả giao cảm v|
phó giao cảm bị mất myelin, rối loạn tổ chức
v| bị qu{ dưỡng ở đoạn không có tế b|o hạch,
qu{ sản sợi thần kinh th|nh ruột(2,5).
Tuỳ thuộc v|o phạm vi v| vị trí của đoạn
không có tế b|o hạch, bệnh được chia l|m
nhiều thể:
- Thể kinh điển: đoạn không có tế b|o hạch
bắt đầu ở đoạn đại trực tr|ng xa v| lan rộng
một khoảng đ{ng kể tới đoạn ruột gần bị dãn
gần kề.
- Thể đoạn ngắn: đoạn không có tế b|o hạch
liên quan tới trực tr|ng v| trực đại tr|ng xích ma
một khoảng chỉ v|i cm, khoảng 3cm đoạn đại
tr|ng xa bị ảnh hưởng (thể phổ biến nhất).
103
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 11 * Phụ bản Số 3 * 2007
- Thể đoạn cực ngắn: trong biến thể n|y, đoạn
không có tế b|o hạch hẹp đến nỗi chẩn đoán có
thể bị nhầm nếu sinh thiết được lấy qu{ cao.
- Thể đoạn d|i: bất thường rộng hơn, liên
quan tới hầu hết hoặc tất cả đại tr|ng v| đôi
khi lan tới cả ruột non. C{c bệnh nh}n n|y
biểu hiện c{c triệu chứng tắc ruột không có
megacolon.
Không có tế b|o hạch đại tr|ng vùng: Chỉ
một đoạn đại tr|ng ngắn bị ảnh hưởng. Ngược
lại với c{c thể trên, ở biến thể n|y c{c tế b|o
hạch có không chỉ ở trên m| còn cả ở dưới
đoạn không có hạch.
Để chẩn đo{n bệnh Hirshprung cần sinh
thiết th|nh cơ d|y của trực tr|ng v| kiểm tra
sự có mặt của tế b|o hạch trong đ{m rối
myenteric. Vì tế b|o hạch bình thường nằm rải
r{c gần cơ thắt hậu môn trong. Theo chuẩn
mực, sinh thiết nên lấy ở điểm c{ch van hậu
môn 2 cm ở trẻ nhỏ v| 3 cm ở trẻ lớn, thậm chí
một v|i t{c giả tin rằng sinh thiết c{ch van hậu
môn 1-1,5 cm cũng đủ chẩn đo{n. Nếu trên
sinh thiết có biểu mô vảy hoặc biểu mô
chuyển tiếp thì sinh thiết l| qu{ thấp(2,6,9,10).
Cắt lạnh (frozen section) được sử dụng
thường quy để kiểm tra sự không có tế b|o
hạch v| x{c định mức độ cắt ruột trong phẫu
thuật. Sinh thiết mảnh to|n bộ bề d|y th|nh
ruột v| cần được bấm vuông góc để tổ chức có
thể được định vị thích hợp. Để đ{nh giá độ tin
cậy của cắt lạnh, mảnh sinh thiết được kiểm
tra nên d|i ít nhất 4mm v| nên cắt h|ng loạt
nhiều mảnh(2).
Trong nghiên cứu của chúng tôi c{c bệnh
nhi đều được bấm mảnh sinh thiết để chẩn
đo{n sinh thiết tức thì. Đ}y l| một quy trình có
lợi ích rất lớn, nó giúp cho qu{ trình chẩn
đoán được chính x{c v| giúp phẫu thuật viên
đưa ra hướng xử trí thích hợp. Kết quả nghiên
cứu của chúng tôi (bảng 3 v| 4) cho thấy rằng
trong 55 bệnh nhi kết quả sinh thiết tức thì
dương tính phù hợp với kết quả sinh thiết
nến, chiếm tỷ lệ 100%. Tuy nhiên với 6 trường
104 Chuyên Đề Giải Phẫu Bệnh – Tế Bào Bệnh Học
hợp kết quả }m tính, có 1 trường hợp sinh
thiết nến cho kết quả dương tính, tỷ lệ chính
x{c l| 83,3%. Sự kh{c biệt giữa tỷ lệ chẩn đoán
dương tính giữa sinh thiết tức thì v| sinh thiết
nến trong nghiên cứu của chúng tôi không có
ý nghĩa thống kê, với p>0,05. Trong nghiên
cứu của Hồ Hữu Thiện v| cs (2006) cũng có 3
bệnh nhi, chiếm tỷ lệ 10% sinh thiết tức thì lần
1 }m tính, cần phải sinh thiết lại lần 2(4). Chúng
tôi nhận thấy rằng với tỷ lệ chẩn đoán dương
tính của sinh thiết tức thì trong bệnh
Hirshprung có vai trò rất quan trọng trong xử
lý phẫu thuật cắt đoạn ruột cho bệnh nh}n.
Chính nhờ sự xử lý kịp thời v| đúng mực n|y
đã đem lại cho bệnh nh}n một kết quả phẫu
thuật tốt hơn.
Tỉ lệ }m tính giả trong nghiên cứu của
chúng tôi có thể do c{c yếu tố như:
- Kỹ thuật đặt bệnh phẩm trong gel chưa
đúng chiều, phụ thuộc v|o số mảnh được cắt
l|m tiêu bản.
- Kỹ thuật chất lượng v| đặc điểm thuốc
nhuộm, kỹ thuật nhuộm, v| nhiệt độ, gel chuyển.
- Điều quan trọng nhất để tr{nh được hiện
tượng }m tính giả trong chẩn đo{n sinh thiết
tức thì bệnh Hirshprung l| khi bấm sinh thiết
c{c nh| l}m s|ng cần phải x{c định được đúng
vùng nghi ngờ tổn thương không có hạch giao
cảm v| kỹ thuật sinh thiết cần phải chuẩn mực
và đúng kỹ thuật. Phẫu thuật viên nên sinh
thiết một mảnh to|n bộ th|nh cơ và được bấm
vuông góc để tổ chức có thể được định vị
thích hợp. Để đ{nh giá độ tin cậy của cắt lạnh,
mảnh sinh thiết được kiểm tra nên d|i ít nhất
4mm v| nên cắt h|ng loạt nhiều mảnh.
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu 55 trường hợp
Hirschsprung được chẩn đo{n bằng sinh thiết
tức thì chúng tôi rút ra một số kết luận sau:
1. Bệnh nh}n nam chiếm ưu thế trong
bệnh Hirschprung, tỉ lệ nam/nữ mắc bệnh l|
3/1. Độ tuổi mắc bệnh từ 9 ng|y tuổi đến 7
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 11 * Phụ bản Số 3 * 2007
tuổi, nhóm tuổi thường gặp l| nhóm tuổi sơ
sinh chiếm 58,2%.
2. Sinh thiết tức thì trở th|nh một phương
ph{p chẩn đo{n có gi{ trị giúp c{c Phẫu thuật
viên căn cứ v|o đó để tìm kiếm hạch thần kinh
nhanh, trong mổ, chủ động cắt đúng và đủ c{c
đoạn đại tr|ng vô hạch thần kinh ở những
bệnh nh}n Hischprung trong phẫu thuật
Soave xuyên hậu môn, nhằm đem lại kết quả
phẫu thuật tốt nhất cho bệnh nh}n.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Crocker NL et al (1991): Adult Hirschsprung's disease. Clin
Radiol;44(4):257-9.
2. Elhalaby et al (2004): Transanal one-stage endorectal pull-
through for Hirschsprung's disease: a multicenter study. J
Pediatr Surg;39(3):345-51.
3. Juan Rosai et al (2004): Rosai and Ackerman's Surgical
Pathology. Mosby; Vol 1: 777-9.
Chuyên Đề Giải Phẫu Bệnh – Tế Bào Bệnh Học
Nghiên cứu Y học
4. Hồ Hữu Thiện v| cs (2006): Điều trị bệnh Hirschsprung ở trẻ
sơ sinh bằng phẫu thuật Soave đường hậu môn một thì: kinh
nghiệm trên 30 trường hợp phẫu thuật liên tiếp. Y học thực
h|nh số 552;382-7.
5. Kaymakcioglu N et al (2005): Role of anorectal myectomy in
the treatment of short segment Hirschsprung's disease in young
adults. Int Surg; 90(2):109-12
6. Micheal M et al (2002): Gastrointestinal system in
Differential Diagnosis In Surgical Pathology. W.B.
Saunders Company: 162.
7. Nguyễn S|o Trung (2000): bệnh Hischprung, bênh học các
tạng và hệ thống- Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh, 226
8. Teeraratkul et al (2003): Transanal one-stage endorectal pull-
through for Hirschsprung's disease in infants and children;
38(2):184-7.
9. Thepcharoennirun S et al (2004): Rehbein's procedure in 73
cases of Hirschsprung's disease. J Med Assoc
Thai;87(10):1188-92.
10. Trần Mai Hạnh (1997): Megacolon,Từ điển giải nghĩa bệnh
học,Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh, 377
11. Wheatley MJ et al (1990): Hirschsprung's disease in
adolescents and adults. 1990 Jul; 33(7):622-9.
105