PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH

INSPEKTORAT
Jln. Hi. Muchtar No.1 Gunung Sugih Telp. (0725) 529922-529923 Fax . 529922
KERTAS KERJA PEMERIKSAAN ( KKP ) REGULER
KINERJA PUSKESMAS RAWAT INAP/INDUK/PEMBANTU TAHUN 2021 PADA KABUPATEN LAMPUNG TENGAH

INSPEKTUR PEMBANTU : WILAYAH IV

SATUAN KERJA : PUSKESMAS . . . . . . . . . . . . . . . .
KECAMATAN :.........................
TAHUN ANGGARAN : 2021
A. ASPEK TUGAS POKOK DAN FUNGSI.
1. Apakah Struktur Organisasi dan Tata Kerja Puskesmas Induk/Pembantu telah dibuat ?
Apa dasar pembentukannya, Sebutkan !…….………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
2. Uraikan secara rinci program pembinaan kepada masyarakat yang disusun setiap tahun oleh
Puskesmas Induk/Pembantu ?……………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
3. Sebutkan bidang pembinaan yang telah dilaksanakan oleh Puskesmas Induk/Pembantu dan
sebutkan pembinaan dibidang apa saja yang tidak bias dilaksanakan………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
4. Apakah program pembinaan yang dilaksanakan tersebut terdapat kendala, jika ada sebutkan
secara rinci?………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
5. Sebutkan besarnya biaya yang telah dikeluarkan dalam rangka melakukan pembinaan tersebut
untuk masing-masing bidang kegiatan?………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
-2-
6. Berapa persen penduduk di wilayah Saudara yang telah menggunakan air bersih dan jamban
keluarga? ………………………………………….……………………………………………………………………………..
a. Air bersih : ……………. %
b. Jamban Keluarga : …………… %
Sesuai dengan point 6 tersebut, jika terdapat kendala sebutkan!
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
7. Usaha apa saja yang telah ditempuh untuk meningkatkan kesehatan ibu dan anak?………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
8. Sebutkan jumlah Posyandu/Polindes yang ada di wilayah Saudara ?……………………………………….
a. Posyandu sebanyak : ………………. buah.
b. Polindes sebanyak : …… ………… buah.
9. Sebutkan kendala yang Saudara hadapi dalam rangka melaksanakan/mensukseskan kegiatan
Posyandu / Polindes?………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
B. ASPEK KEUANGAN.
1. Pimpinan.
Nama : ……………………………………………………………………………………………………..
NIP : …………………………………………………………………………………………………… Pangkat/Gol.
: …………………………………………………………………………………………………….
SK Pengangkatan :
No. SK. . . . .. . . . . . . . . . . . . .
Tgl.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
TMT jabatan :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. Bendahara Pengeluaran.
Nama : ……………………………………………………………………………………………………..
NIP : ……………………………………………………………………………………………………
Pangkat/Gol. : …………………………………………………………………………………………………….
SK Pengangkatan :
No. SK. . . . .. . . . . . . . . . . . . .
Tgl.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
TMT jabatan :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. Rincian perbulan :
No BULAN PENERIMAAN PENGELUARAN KETERANGAN
1 JANUARI
2 FEBRUARI
3 MARET
4 APRIL
5 MEI
6 JUNI
7 JULI
8 AGUSTUS
9 SEPTEMBER
10 OKTOBER
11 NOVEMBER
12 DESEMBER
JUMLAH
4. Bendahara Penerimaan.
Nama : ……………………………………………………………………………………………………..
NIP : ……………………………………………………………………………………………………
Pangkat/Gol. : …………………………………………………………………………………………………….
SK Pengangkatan :
No. SK. . . . .. . . . . . . . . . . . . .
Tgl.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

TMT jabatan :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Rincian penerimaan dan pengeluaran perbulan :
No BULAN PENERIMAAN PENGELUARAN KETERANGAN
1 JANUARI
2 FEBRUARI
3 MARET
4 APRIL
5 MEI
6 JUNI
7 JULI
8 AGUSTUS
9 SEPTEMBER
10 OKTOBER
11 NOVEMBER
12 DESEMBER
JUMLAH
5. Berapa besar jumlah pengembalian Retribusi Karcis, Retribusi Obat, Jasa Medis, Tindakan
Umum, Tindakan Gigi, Keur Dokter dan Jasa Laboratorium yang telah diterima kembali oleh Puskesmas
Induk/Pembatu dari Dinas Kesehatan Kabupaten Lampung Tengah untuk tahun 2021 ? Sebutkan!………………….
……………………………………………………………………………………

( Check Surat Pertanggungjawabannya )

6. Berapa besar dana yang telah dikeluarkan untuk pelayanan pengobatan kesehatan dasar
( PKD ) per Keluarga Miskin ( Gakin ) untuk tahun 2021 di wilayah kerja Saudara?....................
( Check Surat Pertanggungjawabannya )
7. Sebutkan secara rinci dana yang dikelola oleh Puskesmas / Puskesmas Pembantu ( Pustu ) baik
dana yang bersumber dari :
a. APBD II Rp. …………………………………………………………………………………………………………
b. APBD I Rp. ……………………………………………………………………………………………………………..
c. APBN Rp. …………………………………………………………………………………………………………
d. Bantuan / Hibah Luar Negeri Rp. ………………………………………………………………………………….
8. Berapa banyak jumlah Gakin yang terdata di wilayah Saudara? Sebutkan!………………................
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Tahun 2021 : ………………orang
9. Berapa besar dana pengganti yang diterima oleh masing-masing Bidan Desa ( Dansa ) Gakin
untuk ibu bersalin?……………………………………………………………………………………………………………..
Tahun 2021 Rp. …………………………………..
( Check Surat Pertanggungjawabannya )
10. Berapa besar biaya operasional yang telah diterima Bidan Desa per Gakin yang telah
dilayani?…………………………………………………………………………………………………………………………..
Tahun 2021 Rp. ………………………………….. dari : ……………………… orang
( Check Surat Pertanggungjawabannya )
11. Berapa besar dana yang telah diterima untuk repitalisasi Posyandu ? Sebutkan!………………………
Tahun 2021 Rp. …………………………………..
( Check Surat Pertanggungjawabannya )
12. Uraikan secara rinci pengalokasian dana repitalisasi Posyandu tersebut?…………………
Tahun 2021 sebesar Rp. ……………………………………..
( Check Surat Pertanggungjawabannya )
13. Berapa besar dana operasional mobil ambulan yang telah diterima setiap tahunnya?……
Tahun 2021 Rp. …………………………………..
( Check Surat Pertanggungjawabannya )
14. Uraikan secara rinci tentang penggunaan biaya operasional ambulan tersebut ?…………
Tahun 2021 Rp. …………………………………..( Check Surat Pertanggungjawabannya )
15. Berapa besar dana yang telah diterima dalam rangka bantuan rehab gedung Puskesmas
Induk/Pembantu/Ruang Inap tahun 2021 ? Sebutkan!……………………………………
Tahun 2021 sebesar Rp. ……………………………….
16. Uraikan secara rinci pengalokasian dana rehab tersebut di atas ? ………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
17. Berapa besar bantuan dana yang telah diterima dalam tahun 2021 yang berkaitan dengan
Pemberantasan Demam Berdarah ? Sebutkan!………………………….
Tahun 2021 Rp. …………………………………..
( Check Surat Pertanggungjawabannya )
18. Selain berupa uang, wujud apa saja yang telah diterima Saudara sesuai point 12 tersebut di
atas?………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
19.Uraikan secara rinci tentang pengelolaan dana Askes di wilayah Saudara untuk Tahun 2021
Rp. …………………………………..
( Check Surat Pertanggungjawabannya )
20.Sesuai dengan Peraturan yang berlaku berapa besar retribusi yang wajib ditarik dari
masyarakat / pasien?………………………………………………………………….
a. Retribusi Obat sebesar Rp. ………………………………
b. Retribusi Karcis sebesar Rp. …………………..…………
c. Retribusi Jasa Medis sebesar Rp. ……………………………..
d. Biaya Tindakan Umum sebesar Rp. ……………………………..
e. Biaya Tindakan Gigi sebesar Rp. ……………………………..
f. Biaya Keur Dokter sebesar Rp. ……………………………..
g. Jasa Laboratorium sebesar Rp. ……………………………..
21. Jika terdapat pengangkatan Tenaga Honorer di Puskesmas/Pustu, bagaimana cara pembayaran
honornya dan diangkat atas Surat Keputusan siapa?………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
22. Berapa besar biaya honor yang dibayarkan untuk masing-masing Tenaga Honorer yang
ada ?…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
23. Bendahara BOK tahun 2021
Nama : ……………………………………………………………………………………………………..
NIP : ……………………………………………………………………………………………………
Pangkat/Gol. : …………………………………………………………………………………………………….
SK Pengangkatan :
No. SK. . . . .. . . . . . . . . . . . . .
Tgl.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

TMT jabatan :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Jumlah dana yang diterima sebesar Rp. ………………………….
Realisasi sebesar
Rp. … … … … …… … … …… . 
Saldo
Rp . … … … … …… … … …… . 
Rincian perbulan :
No BULAN PENERIMAAN PENGELUARAN KETERANGAN
1 JANUARI
2 FEBRUARI
3 MARET
4 APRIL
5 MEI
6 JUNI
7 JULI
8 AGUSTUS
9 SEPTEMBER
10 OKTOBER
11 NOVEMBER
12 DESEMBER
JUMLAH
24. Bendahara JKN tahun 2021
Nama : ……………………………………………………………………………………………………..
NIP : ……………………………………………………………………………………………………
Pangkat/Gol. : …………………………………………………………………………………………………….
SK Pengangkatan :
No. SK. . . . .. . . . . . . . . . . . . .
Tgl.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
TMT jabatan :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Jumlah dana yang diterima sebesar Rp. ………………………….
Realisasi sebesar
Rp . … … … … …… … … …… . 
Saldo
Rp . … … … … …… … … …… . 
Rincian penerimaan dan pengeluaran perbulan :
No BULAN PENERIMAAN PENGELUARAN KETERANGAN
1 JANUARI
2 FEBRUARI
3 MARET
4 APRIL
5 MEI
6 JUNI
7 JULI
8 AGUSTUS
9 SEPTEMBER
10 OKTOBER
11 NOVEMBER
12 DESEMBER
JUMLAH
C. ASPEK SUMBER DAYA MANUSIA.
1. Berapa jumlah personil yang ada di Puskesmas/Pustu di wilayah Saudara? Sebutkan!…..
- NRPTT sebanyak : ……… orang.
- Golongan IV sebanyak : ……… orang.
- Golongan III sebanyak : ……… orang.
- Golongan II sebanyak : ……… orang.
- Golongan I sebanyak : ……… orang.
- Tegaga honorer sebanyak : ……….orang.
2. Sebutkan jumlah kekurangan tenaga/personil pada Puskesmas/Pustu di wilayah Saudara ?.........
a. Tenaga Medis
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
b. Tenaga Non Paramedis
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
3. Apakah terdapat pegawai yang sering tidak melaksanakan tugas tanpa keterangan yang sah ?
( Foto Copy cek Daftar Hadir tiga bulan terakhir ) ……………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
4. Apakah semua pegawai negeri telah membuat KP-4 setiap tahun ( lampirkan Foto Copy masing
masing PNS )
D. ASPEK SARANA DAN PRASARANA.
1. Atasan Langsung
Nama :
NIP. :
Pangkat/ Gol. :
SK Pengangkatan : No. SK. . . . .. . . . . . . . . . . . . .Tgl.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. Pengurus Barang
Nama :
NIP. :
Pangkat/Gol. :
SK Pengangkatan : No. SK. . . . .. . . . . . . . . . . . . .Tgl.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. Apakah Petugas Pengelola Barang telah membuat dan mengerjakan:
a. Buku Induk Inventaris……………………………………………………………………………………………..
b. Buku Pengadaan Barang……………………………………………………..……………………………………
c. Buku Pengeluaran Barang………………………………………………………………………………………….
d. Laporan Barang Pakai Habis………………………………………………………………………….………….
e. Buku penerimaan Barang ……………………………………………………………………………………………
f. Buku Persediaan Barang ……………………………………………………………………………………………
g. Kartu Inventaris Barang ( KIB. A. Tanah )………………………………………………..……………..
h. Kartu Inventaris Barang ( KIB. B. Gedung )………………………………………………………………..
i. Kartu Inventaris Barang ( KIB. C. Kendaraan Bermotor )……………….…………………………..
j. Kartu Inventaris Barang ( KIB. D. Meubeler, ATK )……………………………….……………………..
K. Kartu Inventaris Ruangan ( KIR )…………………………………………………..
l. Kartu Barang……………………………………………………………………………………
m. Buku Harian Barang………………………………………………………………………….
n. Rencana Kebutuhan Barang Unit ( RKBU )……………………………………………….…………………
o. Rencana Tahunan Barang Unit ( RTBU )…………………………………………..……………………...
p. Rencana Tahunan Pemeliharaan Barang Unit.(RTPBU ) ………………………………………………..
( cek secara rinci masing-masing tersebut )
4. Sebutkan jenis / macam barang yang diperoleh dari bantuan pihak ketiga dan telah menjadi
milik Puskesmas / Pustu ?
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
5. Bagaimana proses pengadaan barang dan jasa pada Puskesmas/Pustu di wilayah Saudara?
Jelaskan!
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
6. Apakah sudah ada gudang penyimpanan obat yang telah dipersyaratkan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten Lampung Tengah ?
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
7. Apakah ada barang-barang yang telah rusak berat dan sudah/belum dibuatkan Berita Acara
Penghapusan Barang ? Sebutkan dan Jelaskan secara rinci !
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
8. Apakah pada Puskesmas / Pustu yang saudara pimpin telah dibentuk Panitia Pemeriksaan
Barang ?
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
9. Pengelola Obat
Nama :
NIP. :
Pangkat/Gol. :
SK Pengangkatan : No. SK. . . . .. . . . . . . . . . . . . .Tgl.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
a. Apakah setiap penyerahan barang ( obat-obatan ) telah dilakukan pemeriksaan barang dan
dibuatkan Berita Acara Pemeriksaan Barang ?
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
b Uraikan secara rinci tentang proses penyaluran obat-obatan yang dikelola Puskesmas/ Pustu
dalam tahun 2021 ?
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
c. Apakah jumlah obat-obatan yang diterima telah sesuai dengan kebutuhan obat bagi
masyarakat setempat? Jika belum, sebutkan jenis/macam obat yang dibutuhkan dan berapa banyaknya !

………………………………………………………………………………………………………………………………………..
-9–
d. Apakah sudah ada kartu stok obat dan sudah dilakukan pencatatan setiap keluar masuk obat ?
.................................................................................................................................
MENGETAHUI / MENYETUJUI
KEPALA PUSKESMAS …..……………..…………….

……………………………..……., 2022
TIM PEMERIKSA:
1. ……………………….. ( …..…………… )
2. ……………………….. ( ……………….. )

3. ……………………….. ( ……………….. )
4. ……………………….. ( ……………….. )
5. ……………………….. ( ……………….. )