INTAH KABUPATEN BENGKALIS OTEee IDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL DINAS KEPENDUDU: Weve Goatees: man Peter FR acts RS an Frew annir 09 Saxe ines . TERANGAN PINDAH WMI SURAT KETERANGAN T sexpert 403/29 12302010039 fog So PATA CER ASA sacorsrscrrscees Nora Kecas Keuarga ANNA RARELNA BAara BSA MAA RT 1 RW O06 Dan DArKarong Miadeaddl <.KabKota —BENGXALIS (03) a DesaXeturahan am 2. Proving: RIAU (14) Telepon 44 Nix Pemohon 5. Nama Lengeap DATA KEPINDAHAN 1 Alasan Praah PERUMAHAN 2 Aimat Tyuan Prdah = L. ASRAMA KIPAL GG. KIPAL RT. 005 RW 004 Desi DucaXaroung 2. Desa Ketranan CAMPAKA (1208) © KabKota—_= KOTA BANDUNG (72) [ eae Proves; JAWA BARAT (32) Kove Pos Teton 3. Kiasfias: Prdah ANTAR PROVINS 4 Jers Kepndanan KEP KEL DAN SELURUH ANGG. KELUARGA 5. Stans KK Bag Yang Teak - Proan 6 Status KK Bag Yang MEMBUAT KK BARU Pesan 7_Kelwarga Vang Prncen oo = == Ton a | recararooresOT [SAA AREIN swe | 7] ras syroaanoe [WXEL SERA TARE Se BENGKALIS 29.12.2020 Cuma Decersartan Och KEPALA UPT DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPILKEC PINGGIR, ANIA SARELINA = ee NIP 19640°0 11966071001 Donen m tear SMandatangan secara etexrons meng ‘aw Sermtas Emre BSE BSN man enH KABUPATEN BENGKALIS PEMERINTAH KABUDAN PENCATATAN SIPIL DINAS KEPENDUDUKAN Of Na RAMATE ROTA, PINDAH WAI SURAT KETER ANON! exc wniri403/2912202010038 fog SE eee ae AE sanarsinat e000 2 Nama Kepala Kehuarga ANNA KARELINA JL GAJAH MADA RT. 001 RW 006 3 Alamat DysuryDuduhykampung 4 Denaeluranan TITIAN ANTUI (1001) ¢ KabiKola —_ ; BENGKALIS (03) 1 Kecamatan PINGGIR (13) 4. Provinsi RIAU (14) Kode Pos. 78784 Tolopon 4. NIK Pemothon 1403137007820001 5 Nama engkap [ANNA KARELINA DATA KEPINDAHAN 1 Alnaan Pindan PERUMAHAN 2 Alamat Tyuan Pindah «JL ASRAMA KIPAL GG. KIPAL RT. 005 RW. 004 Dusun/DukulvKampung 1 Desareluranan CAMPAKA (1006) ¢.KabiKola —_: KOTA BANDUNG (73) D Kecamatan ‘ANDIR (05) @.Provinsi —_: JAWA BARAT (32) Kode Pos Telepon 3. Kastan’ Pindah ANTAR PROVINS! 4. Jonis Kepindahan KEP KEL DAN SELURUH ANGG. KELUARGA 8 Status KK Bagi Yang Tidak Pindah 6 Status KK Bagi Yang» MEMBUAT KK BARU Pind 7 Keluarga Vang Pindah 10. a rama Tot. LAW Hox 1 [ 14094a7007820001 [ANNA RARELIN 2007-1982 | KEPALA KELUARGA 2 | rwost31010020004 [MEKELL GERNA TARIGAN ve10 7002 [ANAK BENGKALIS , 29-12-2020 Dikeluarkan O'eh atce KEPALA UPT DINAS KEPENDUDUKAN DAN ANNA KARELINA fw 1403137007820001 - sane Se scat Dokumen ir telah dtandatangan: secara elektronk menggunas Bala Sertfkas: Elektronik (BSrE) BSSN Yong dterbekan olehAN ee 5 Name Conga DATA KEPINOAHAN + Aiwsan Hear 2 Alama Taser Ah 8 Cosa Reurenan 1 Recanaten Kiaaas Pray dens Repwoanan Presr 6 Stats KA Sap Yang, ‘Stas AX Sag Yang Tok EME RINT ATOR ATU ATEN TENURES DINAS REPENDUDURAN DAN BENT ATATAR SIP SURAT RETERANGAN PINOAN weret enews Sak re ERENCES CG SB ARRAS ON, LR A, we Dest Nameen : TAN ANTE Oe EMRE ENCAALSC sn ome ae Raw ne OM ROE ANNA RARELINA, FERUMASAN 2b ASSAM LIPAL QE RIAL RT ASAI Ce Rn RanpEny SAMPARA UR) Sg NINRS AOTARANCUNG “5 ANOS Co 8 ews: JANA BARAT Ane os Teme ANT AR FROIN, REP REL CAN SELURUN ANS. RECURS, MEMEUAT AA BARU EON er ANNA RARELINA NOTES EN MAAS SO Reena oe WERALA Gey ANAS AE NERRARAN A FNGLA AN SNES SNR umen 0 teat — Raw Settias Ewaront RSE) ESSN