Tinjauan Kelengkapan Pengisian Laporan Operasi Sectio Caesarea Di Rumah

Sakit Umum Daerah Datu Sanggul Rantau Tahun 2021.

Review Of The Completeness Of Sectio Caecarea Operation Report In Datu

Sanggul Rantau Regional Public Hospital In 2021
Dita Aspita Putri
STIKes Husada Borneo

ABSTRACT
Operation report is a written statement on the form sheet in the medical record
which is filled out by the doctor after performing the surgery. The operation report
must be filled out completely based on Permenkes No. 269/Menkes/Per/2008
Chapter III article 5, namely medical records must be made immediately and
completed after receiving medical services. Based on the results of a preliminary
study at the Datu Sanggul Rantau Regional public Hospital by t10 medical record
files of inpatients in the delivery room with operating reports, it was found that there
were 7 incomplete caesarean section reports in the operating hours section, date of
operation, hours of operation completed, and length of time of operation. The
purpose of the study was to find out the completeness of filling out the sectio
caesarean operation report at the Datu Sanggul Rantau Regional Public Hospital in
2021. The research method used is descriptive, The sample used in this study was
75 samples of medical record files, The sampling technique used is cluster random
sampling. The results of the study for the completeness of filling out the sectio
caecarea operation report in terms of patient identity 100%, in terms of important
reports 97%, and in terms of 100% authentication. The factor causing the incomplete
completion of the operation report from a policy perspective is the absence of SOP
for human resources because the operating doctor is too busy. Suggestions in this
study are the management of the Datu Sanggul Rantau Regional Public Hospital
need to coordinate the procurement of SOP for filling out operating reports and
socializing the manual for filling out medical records to all doctors in charge of
patient
Keywords : Medical Record Equipment, Operation Report , Medical Record
Filling
Pendahuluan

Rumah Sakit adalah institusi Terdapat juga formulir-formulir

pelayanan kesehatan perorangan yang dianggap penting, salah
secara paripurna yang satunya yaitu laporan operasi.
menyediakan pelayanan rawat Laporan operasi adalah
inap, rawat jalan dan gawat keterangan tertulis di lembar
darurat (Permenkes, 2018). formulir dalam rekam medis yang
Tujuan utama kegiatan Rumah diisi oleh dokter setelah
Sakit adalah melaksanakan melakukan tindakan bedah.
upaya kesehatan serta berdaya Laporan operasi harus diisi
guna dan berhasil guna dengan secara lengkap berdasarkan
mengutamakan upaya Permenkes Nomor
penyembuhan dan pemulihan 269/Menkes/Per/2008 Bab III
yang dilaksanakan secara serasi pasal 5 yaitu rekam medis harus
dan terpadu serta tecatat (Suroto, dibuat segera dan dilengkapi
2019). setelah menerima pelayanan
Pada rumah sakit terdapat medis. Setiap pasien yang
beberapa unit kerja salah satunya mendapatkan tindakan operasi
adalah unit kerja rekam medis harus segera diisi laporan
yang berfungsi mengelola berkas operasi. Laporan operasi diisi dan
rekam medis. Pengelolaan rekam ditandatangani oleh dokter yang
medis harus dilakukan karena melakukan operasi, dalam
rekam medis adalah berkas yang laporaan operasi terdapat data
berisikan catatan dan dokumen identitas pasien (nomor rekam
tentang identitas pasien, medis, nama pasien, alamat,
pemeriksaan, pengobatan, nomor telepon, umur), data
tindakan dan pelayanan lain laporan penting (ruangan, nama
kepada pasien pada pelayaan ahli bedah, nama assisten bedah,
kesehatan (Hatta, 2013). nama ahli anestesi, nama penata
anestesi, jenis anestesi, diagnosa penyediaan dokumen rekam
pra operasi, diagnosa post medis pelayanan rawat inap
operasi, tindakan operasi, dengan target ≤ 15 menit.
kalsifikasi, jenis operasi, tanggal Penelitian yang dilakukan oleh
operasi, jam operasi dimulai, jam Haliza (2019) diketahui bahwa
operasi selesai, lama operasi angka kejadian kesalahan
berlangsung), dan data pengelolaan rekam medis dalam
autentifikasi (tandatangan ahli hal pengisian laporan operasi di
bedah, nama ahli bedah, dan rumah sakit RSU Mitra Medika
gelar ahli bedah). diketahui angka ketidaklengkapan
Adapun standar 7,66% dari 13.279 berkas rekam
pengelolaan rekam medis medis rawat inap sehingga hal
berdasarkan standar pelayanan tersebut mempengaruhi terhadap
minimal yang mengacu pada mutu pelayanan rumah sakit
surat keputusan Menteri terhadap pasien.
Kesehatan Nomor Berdasarkan hasil studi
129/Menkes/SK/II/2008 tentang pendahuluan yang dilakukan
Standar Pelayanan Minimal pada tanggal 1
Rumah Sakit tentang standar November 2021 di Rumah Sakit
pelayanan di bidang rekam medis Umum Daerah Datu Sanggul
terdapat 4 indikator yaitu (1) Rantau dengan mengambil 10
Kelengkapan pengisian rekam berkas rekam medis pasien rawat
medis 24 jam setelah selesai inap pada ruang bersalin dengan
pelayanan dengan target 100 %, laporan operasi diketahui bahwa
(2) Kelengkapan informed terdapat 7 laporan operasi sectio
consent setelah mendapat caesarea yang tidak lengkap
informasi yang jelas dengan pada bagian jam operasi, tanggal
target 100 %, (3) Waktu operasi, jam operasi selesai, dan
penyediaan dokumen rekam lama waktu operasi. Kelengkapan
medis rawat jalan dengan target ≤ laporan operasi sangat penting
10 menit, dan (4) waktu untuk informasi tentang
 pembedahan dan keselamatan menyatakan rekam medis harus
pasien maupun tenaga medis terisi secara lengkap 100% dalam
yang melakukan tindakan operasi waktu 24 jam setelah pasien
apabila ada tuntutan serta sampai menerima pelayanan medis.
kepengadilan rekam medis tidak Berdasarkan hal tersebut penulis
dapat menjadi bukti yang sah tertarik untuk melakukan
dikarenakan terjadi penelitian dengan judul “Tinjauan
ketidaklengkapan pengisian. Kelengkapan Pengisian Laporan
Ketidaklengkapan laporan operasi Operasi Sectio Caesarea Rumah
juga dapat menurunkan standar Sakit Umum Daerah Datu
mutu rekam medis yang Sanggul Rantau Tahun 2021”

Metode Penelitian
Jenis rancangan penelitian ini Hasil penelitian
menggunakan metode penelitian Kelengkapan pengisian laporan
deskriptif kualitatif. Penelitian operasi sectio caesarea dari segi
deskriptif dilakukan terhadap identitas pasien di Rumah Sakit
sekumpulan objek yang biasanya Umum Daerah Datu Sanggul
bertujuan untuk melihat gambaran Rantau tahun 2021.
fenomena yang terjadi didalam suatu Diketahui bahwa kelengkapan
populasi (Notoadjmojo, 2012). Jenis pengisian laporan operasi dari segi
penelitian ini bertujuan untuk identitas pasien dengan jumlah
mengetahui gambaran kelengkapan sampel 76 berkas rekam medis yaitu
pengisian laporan operasi dan 100% dimana untuk nomor rekam
mengidentifikasi faktor penyebab medis, nama pasien, tempat tanggal
ketidaklengkapan pengisian laporan lahir, jenis kelamin, alamat, dan
operasi di Rumah Sakit Umum Daerah ruangan sudah terisi lengkap. Artinya
Datu Sanggul Rantau Tahun 2021. kelengkapan pengisian laporan
operasi pasien sectio caesarea dari
segi identitas pasien memenuhi
kriteria kelengkapan berkas Standar
Pelayanan Minimal Rumah Sakit dengan memberikan arahhan bisa
100%. secar individual maupun ditiap bagian
dilakukannya pengarahan seperti itu
agar tenaga kesehatan bisa
Identifikasi Pengorganisasian melakukan pekerjaan dengan baik
Sumber Daya Manusia di Bagian dan maximal.
Unit Rekam Medis. Identifikasi Pengontrolan Sumber
Daya Manusia di Bagian Unit
Identifikasi Penggerakan Sumber Rekam Medis.
Daya Manusia di Bagian Unit Kegiatan pengendalian ini agar
Rekam Medis. semua karyawan mentaati peraturan-
Kegiatan penggerakan semua peraturan yang ada di rumah sakit dan
karyawan, agar mau bekerja sama bekerja sesuai dengan rencana.
dan bekerja efektif dan efisien dalam Apabila terdapat penyimpangan atau
membantu tercapainya tujuan, kesalahan, diadakan tindakan
karyawan dan masyarakat. perbaikan dan penyempurnaan
Pengarahan dilakukan pimpinan rencana. Pengendalian karyawan
dengan menugaskan bawahan agar meliputi kehadiran, kedisiplinan,
mengerjakan semua tugasnya dengan perilaku, kerja sama, pelaksanaan
baik. Sebelum pelaksanaan atau pekerjaan dan menjaga situasi
kegiatan dilaksanakan ada lingkungan pekerjaan.
pengarahan yang diberikan, sesuai
Pembahasan
program yang akan dilaksanakan.
Identifikasi Perencanaan Sumber
Berdasarkan Hasil Wawancara
Daya Manusia di Bagian Unit
yang dilakukan peneliti dapat diambil Rekam Medis
kesimpulannya bahwa, kegiatan Berdasarkan hasil penelitian
pengawasan dan pengarahan itu wawancara dan observasi mengenai
dilihat dari hasil rapat bulanan, Perencanaan Sumber Daya Manusia
mengikuti pelatihan dan kegiatan di Unit Kerja Rekam Medis di Rumah
seminar. Tugas dari atasan ke Sakit Bhayangkara TK.III
bawahan unit rekam medis sesuai Banjarmasin, Menunjukan bahwa
jumlah petugas di unit kerja rekam
medis sebanyak 20 orang yang terdiri di Rumah Sakit Bhayangkara TK.III
dari satu Kepala Instalasi Rekam Banjarmasin, memiliki latar belakang
Medis, dua orang koding, 11 orang di Pendidikan D3 Rekam Medis dan non-
TPPRJ dan TPPRI, lima orang di sarjana rekam medis, untuk lama
penyimpanan rekam medis dan lima bekerja petugas itu berbeda-beda di
orang relawan bantuan yang karenakan masa kerja yang bisa
membantu dibagian unit pendaftaran dikatakan lama yaitu petugas dengan
dan unit filling, Namun pada dasarnya masa kerja rata-rata satu setengah
masih kekurangan tenaga kerja sampai dua tahunan lebih. Masa kerja
petugas rekam medis karana lonjakan Petugas sangat menentukan kualitas
pasien yang sangat meningkat pada petugas yang ada didalam ruangan.
pasien rawat jalan. Petugas yang mempunyai masa kerja
Secara teori dapat dikatakan baru maka pengalaman petugas
bahwa tidak sejalan atau belum tersebut masih terbatas dibandingkan
sesuai Standar pelayanan Minimal dengan petugas yang telah lama
(SPM) karna Rumah Sakit dengan tipe berada diruangan tersebut. Masa
C harus memiliki sumber daya mausia kerja petugas yang telah lama
atau petugas rekam medis yang memiliki kemampuan yang lebih, yang
berlatar belakang pendidikan minimal di dapat diruangan selama beberapa
D3 Rekam medis dan Informasi tahun semenjak bekerja di rumah
Kesehatan sebanyak 30 orang sakit.
(Peraturan Menteri Pendayagunaan Secara teori hal ini juga sejalan
Aparatur Negara Dan Reformasi dengan penelitian Ilyas (2004) yang
Birokrasi Republik Indonesia Nomor menyatakan bahwa sumber daya
30 Tahun 2013). manusia merupakan kunci yang
Di Rumah Sakit Bhayangkara sangat penting untuk keberhasilan
TK.III Banjarmasin untuk seleksi dan kemajuan organisasi. Oleh sebab
penerimaan karyawan baru itu itu penerimaan, pengelolaan dan
biasanya melalui beberapa tahapan perencanaan jangka panjang jumlah
penerimaan karyawan. Kemudian tenaga kerja, lama kerja dan
pada petugas unit kerja rekam medis kualifikasi pendidikan sumber daya
manusia yang dibutuhkan oleh rumah maupun pencarian berkas rekam
sakit untuk dapat menjawab tatanan medis rawat inap dan bisa juga giat
masa depan. Selain itu, latar belakang vaksin. Kesesuaian tugas pokok dan
pendidikan juga sangat penting, di fungsi petugas unit rekam medis di
Rumah Sakit Bhayangkara TK.III Rumah Sakit Bhayangkara TK.III
Banjarmasin untuk petugas unit kerja Banjarmasin sudah sesuai dengan
rekam medis ada yang memiliki latar tugas pokok dan fungsinya.
belakang pendidikan D3 Rekam Medis Berdasarkan teori diatas dapat
dan ada juga berasal di luar bidang ditarik kesimpulan bahwa struktur
D3 Rekam Medis. organisasi unit kerja rekam medis di
Identifikasi Pengorganisasian Rumah Sakit Bhayangkara TK.III
Sumber Daya Manusia di Bagian
Banjarmasin sudah sesuai, karena
Unit Rekam Medis
struktur organisasi di unit kerja rekam
Dari hasil wawancara dan
medis mencantumkan nama-nama
observasi yang dilakukan mengenai
petugas yang dibagi atau
pengorganisasian sumber daya
dikelompokkan sesuai pekerjaan yang
manusia unit kerja rekam medis
dibebankan kepada setiap individu
menunjukan bahwa struktur organisasi
atau petugas.
di unit kerja rekam medis di Rumah
Hal ini sejalan dengan teori
Sakit Bhayangkara TK.III Banjarmasin
Notoadmojo (2003), menyatakan
sudah optimal karena setiap bagian
sesuai dengan struktur organisasi
petugas mereka sudah terarah oleh
yang berada di unit kerja rekam
adanya struktur organisasi dan semua
bahwa struktur organisasi disuatu
bagian sudah ada penggung
instansi menceminkan semua
jawabnya dengan mengikuti struktur
kegiatan operasional organisasi atau
organisasi tersebut dan SOP pada
instansi Kebutuhan akan sumber daya
unit kerja rekam medis sudah dibuat
manusia dalam suatu organisasi dapat
untuk mengetahui alur kerja pada
diestimasikan diprediksikan dengan
setiap petugas rekam medis. Namun
melihat struktur organisasi yang
sewaktu-waktu ada petugas yang
bersangkutan dengan fungsi-fungsi
merangkap pekerjaannya seperti
pada tiap-tiap unit atau bagian yang
seperti monitoring stok opname
ada. Dengan demikian semua tugas sesuai Permenkes Nomor 55 Pasal 19
dan fungsi dapat dibagi habis dengan Tahun 2013. Pembinaan dan
jumlah petugas yang ada atau pengawasan sebagaimana dimaksud
diperlukan, yang berarti jumlah tenaga pada ayat (1) diarahkan untuk
harus sesuai dengan jumlah posisi meningkatkan mutu pelayanan yang
yang ada pada struktunya. diberikan oleh perekam medis.
Pada penelitian Hariyanti
Identifikasi Penggerakan Sumber
(2018), menyatakan bahwa pelatihan
Daya Manusia di Bagian Unit
atau seminar bagian dari sumber daya
Rekam Medis
manusia sangat berpengaruh dalam
Dari hasil wawancara dan
meningkatkan kemampuan,
observasi yang dilakukan mengenai
keterampilan kerja dan kinerja
penggerakan sumber daya manusia
petugas.
unit kerja rekam medis menunjukan
Hal ini sejalan dengan teori
bahwa kegiatan pengawasan dan
oleh Sedarmayanti (2011), Keterkaitan
pengarahan itu dilihat dari hasil rapat
keterampilan petugas dengan
bulanan yang dibahas bisa mengenai
kuantitas yang dihasilkan masing-
monitoring evaluasi, kegiatan rekam
masing petugas adalah apabila
medis, kendala, perkembangan
petugas tidak perlu dituntun lagi dalam
ataupun mengenai laporan atau info
melakukan pekerjaan, maka petugas
terbaru yang dibahas, mengikuti
tersebut dapat dikatakan memiliki
pelatihan dan kegiatan seminar.
keterampilan. Petugas dapat
Tugas dari atasan ke bawahan unit
menjalankan tugasnya menggunakan
rekam medis Rumah Sakit
fasilitas kerja dengan baik. Petugas
Bhayangkara TK.III Banjarmasin
akan lebih terampil apabila
sesuai dengan memberikan arahan
mempunyai kecakapan dan
bisa secara individual maupun ditiap
pengalaman. Semakin terampil
bagian dilakukannya pengarahan
petugas yang dimiliki maka akan
seperti itu agar tenaga kesehatan bisa
dapat menghasilkan output lebih
melakukan pekerjaan dengan baik
banyak atau sesuai standar.
dan maximal. Ketetapan
penyelenggaraan unit rekam medis
Identifikasi Pengontrolan Sumber Bhayangkara TK.III Banjarmasin
Daya Manusia di Bagian Unit termasuk dalam petugas yang disiplin
Rekam Medis karena datang dan pulang sesuai jam
Pengendalian atau controlling kerja. Kepala rekam medis
karyawan di Rumah Sakit mengetahui petugas yang datang dan
Bhayangkara TK.III Banjarmasin pulang tepat waktu melalui data
dari hasil wawancara dan observasi di fingerprint yang telah di sediakan
ketahui bahwa kedisiplinan dan rumah sakit untuk mengontrol jam
kehadiran petugas unit rekam medis kerja masing-masing petugas.
dapat diklasifikasikan sesuai dengan Hal ini sejalan dengan teori oleh
ketetapan jam kerja seperti masuk Sedarmayanti (2011) manusia yang
dan pulang bekerja , tata cara sukses adalah manusia yang mampu
berpakaian dan sopan santun. Staf mengatur, mengendalikan diri yang
unit rekam medis memiliki etos kerja menyangkut peraturan cara hidup dan
yang baik, memiliki keterampilan yang mengatur cara kerja disiplin bukanlah
baik berupa kecepatan waktu dalam tujuan, melainkan sarana yang ikut
menangani rekam. Untuk peraturan- memainkan peran dalam mencapai
peraturan semua petugas sudah tujuan.
mentaati aturan yang ditetapkan di
Kesimpulan
Rumah Sakit Bhayangkara TK.III
Banjarmasin. 1. Perencanaan sumber daya
Di Rumah Sakit Bhayangkara manusia di bagian unit rekam
TK.III Banjarmasin sudah baik dilihat medis dalam kategori jumlah
dari item kedisiplinan petugas, petugas di unit rekam medis
keterampilan yang dimiliki petugas, menunjukan bahwa jumlah
keefektifan dan minimnya kesalahan sebanyak 20 Untuk semua petugas
yang dilakukan petugas, serta upaya di bagian unit rekam medis memiliki
yang dilakukan rumah sakit untuk latar belakang Pendidikan D3
dapat meningkatkan produktivitas. Rekam Medis dan non-sarjana
Guna menilai kedisiplinan, petugas rekam medis. Untuk lama bekerja
yang ada di Rumah Sakit petugasnya itu berbeda-beda tapi
 untuk yang paling lama adalah dengan baik, namun beberapa
Kepala Instalasi Rekam Medis petugas masih melakukan kerja
selama 11 Tahun. Namun pada diluar topoksinya (double job)
dasarnya kebutuhan sumber daya dalam menjalankannya.
manusia rekam medis pada 3. Penggerakan sumber daya
instalasi rekam medis di Rumah manusia di bagian unit rekam
Sakit Bhayangkara TK.III medis dalam pengembangan
Banjarmasin membutuhkan keterampilan petugas di Rumah
penambahan petugas dengan Sakit Bhayangkara TK.III
kualifikasi pendidikan Perekam Banjarmasin sudah sesuai dengan
Medis dan Informasi Kesehatan memberikan arahan berupa rapat
untuk mendukung pelayanan bulanan, pelatihan, dan acara-
rumah sakit. acara seminar untuk petugas
2. Pengorganisasian sumber daya perekam medis agar setiap
manusia di bagian unit rekam petugas yang bekerja di unit rekam
medis di Rumah Sakit medis melakukan pekerjaan
Bhayangkara TK.III Banjarmasin dengan baik.
dalam struktur organisasi di 4. Pengontrolan sumber daya
instalasi unit rekam medis dalam manusia di bagian unit rekam
pemberian tanggung jawab atau medis meliputi kedisiplinan dan
wewenang sudah berjalan dengan kehadiran petugas unit rekam
baik karna untuk mengetahui alur medis dapat diklasifikasikan sesuai
kerja pada setiap petugas rekam dengan ketetapan jam kerja seperti
medis sesuai tugas pokok dan masuk dan pulang bekerja, tata
fungsi petugas unit rekam medis di cara berpakaian dan sopan santun.
Rumah Sakit Bhayangkara TK.III Kemudian untuk peraturan-
Banjarmasin. Standar kegiatan peraturan semua petugas sudah
kerja setiap unit di Instalasi Rekam mentaati aturan yang ditetapkan di
Medis berdasarkan pada Standar Rumah Sakit Bhayangkara TK.III
Operasional Prosedar (SOP) telah Banjarmasin
terlaksana secara keseluruhan Saran
1. Sebaiknya, menambah beberapa pengawasan kesetiap unit kerja
sumber daya manusia untuk rekam medis di Rumah Sakit
ditempatkan di unit kerja rekam Bhayangkara TK.III Banjarmasin.
medis yang kurang seperti di unit
Daftar Pustaka
pendaftaran dan filling. Kemudian
menambahkan pegawai sesuai Budi, Savitri Citra. (2011). Manajemen
Unit Kerja Rekam Medis.
dengan kualifikasi yang Yogyakarta: Quantum
dibutuhkan saat ini yaitu Rekam Sinergis Media.
Medis dan Informasi Kesehatan Hariyanti, N dan Wirapraja, A. 2018.
Pengaruh Influencer Marketing
agar di Rumah Sakit Bhayangkara Sebagai Strategi Pemasaran
TK.III Banjarmasin dapat Digital Era Moderen (Sebuah
Studi Literatur). Jurnal
melaksanakan pekerjaan dengan eksekutif Volume 15; 113-146.
lancar.
Ilyas, Y. (2004). Parancangan Sumber
2. Sebaiknya, untuk struktur Caye Manle Ruman Sakit.
Jakarta: Pusat Kajian Ekonomi
organisasi pada ruangan instalasi
Kesehatan, FKM UL
rekam medis dipasangkan atau di
Notoatmodjo, Seokidjo. (2003).
pajang untuk mengetahui Metodologi Penelitian
pembagian kerja dan nama Kesehatan. Jakarta: Rineka
Cipta.
penanggung jawab dalam struktur
Peraturan Menteri Kesehatan RI.
organisasi sesuai tupoksi masing- Keputusan Menteri Kesehatan
masing petugas. Republik Indonesia Nomor
3/MENKES/PER/2020.
3. Sebaiknya, perlu diikut sertakan Tentang Klasifikasi dan
pelatihan dan seminar- seminar perizinan Rumah Sakit.
Jakarta. 2020.
kepada petugas di Instalasi rekam
Peraturan Menteri Kesehatan RI.
medis khususnya yang bukan dari
2013. Peraturan Menteri
kualifikasi pendidikan dari D3 Kesehatan Nomor 55 Tahun
2013. Tentang
rekam medis dan informasi
Penyelenggaraan Pekerjaan
kesehatan. Perekam Medis.
4. Sebaiknya, membuat perencanaan Ridhotullah, S. (2015). Pengantar
untuk melakukan evaluasi rekam Manajemen. jakarta: Prestasi
Pustaka Jakarta.
medis dan melakukan
Sedarmayanti, M., & Pd, M. (2011).
Sumber daya manusia dan
produktivitas
kerja. Bandung: CV. Mandar
Maju.