BK05

BORANG MAKLUMAT DIRI PESERTA

NAMA PENUH (Huruf besar dan seperti dalam kad pengenalan):

NO. KAD PENGENALAN BAHARU - -

2
NO. KAD PENGENALAN LAMA
3 JANTINA
4 BANGSA

5 ALAMAT RUMAH

6 NAMA DAN NO. TELEFON WARIS

7 GELARAN JAWATAN
8 TAHUN DILANTIK KE JAWATAN SEKARANG:
KELULUSAN AKADEMIK TERTINGGI (Tandakan √ dalam ruangan berkenaan):
PhD Diploma SPM/SPMV/MCE
9
Sarjana Sijil PT3/PMR/SRP/LCE
Sarjana Muda STPM/STAM/STP/HSC Lain-lain (Nyatakan):
10 KELULUSAN IKHTISAS:
11 GRED
KOD KURSUS
TAJUK KURSUS
12 NAMA PENGURUS
TEMPOH KURSUS
TEMPAT KURSUS
MAKLUMAT ORGANISASI SEKARANG:

NAMA ORGANISASI

13 ALAMAT PENUH ORGANISASI

POSKOD PEJABAT
NEGERI TELEFON TEL. BIMBIT
BANDAR RUMAH
14 KOD SEKOLAH (Jika berkenaan):
KOD * MENGIKUT TEMPAT ANDA BERTUGAS (Bulatkan)
A Bahagian/Jabatan di KPM E Sekolah Menengah I Politeknik/Kolej Komuniti
15 B Jabatan Pendidikan Negeri (JPN) F Sekolah Rendah J Matrikulasi/Asasi
C Pejabat Pendidikan Bahagian (PPB) G BTPN/PKG K Lain-lain (Nyatakan)
D Pejabat Pendidikan Daerah (PPD) H Institut Perguruan

16 JENIS MAKANAN KHUSUS (Jika perlu):

17 NO. BILIK PENGINAPAN (Nyatakan asrama/hotel):

ARAHAN KEPADA STAF PENDAFTARAN PENGINAPAN:

Sila serahkan borang yang telah dilengkapkan kepada Pengurus Kursus setelah maklumat berkaitan penginapan direkodkan.

Tandatangan Pengesahan:

……………………………………………………………….
NAMA PESERTA:
TARIKH: