FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN

SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALA

Provinsi : Desa/Kelurahan :
Kabupaten : Posyandu :
Puskesmas :
Isilah kolom yang tidak berwarna!

Nama Anak Tanggal Lahir Umur (bulan) NIK Nama Orang Tua

Ahmad Gibran S.S 9/17/2017 59 3507271709170001 Gumras

Zakiyah Arsah Azahra 10/3/2017 58 Sulik
Griselda Angelica T 10/17/2017 58 3507275710170001 Ida Purwanti
Reza Oktio Varil 10/24/2017 58 Riris
Alfania Nayada R 10/30/2017 57 3507277010170001 Yayuk
Aqilla Fariza M 11/24/2017 57 3507276411170002 Ninik
Rainnaya Qalesya N 1/7/2018 55 3507274701180002 Diah
Bara Gading 1/22/2018 55 3507271301180001 Diana
Sabrina Wulan N 1/22/2018 55 3507276201180001 Evi
M.Nizam Al-Farizi 2/12/2018 54 3507271202180001 Sutriani
Amaira Nur Aisyah 2/13/2018 54 3507275302180001 Luluk
Bobi Arka 3/3/2018 53 3507270303180001 Yustia
Alfarel Riski Ramadani 6/3/2018 50 3507270306180005 Sholekah
Zahrotus Sholikah 8/8/2018 48 3507274808180001 Wijiani
Resellia Zahra A 9/10/2018 47 3507276108180001 Ana H
Cerel Pandu Bramasta 10/24/2018 46 3507276106150001 Tita
Pradipta Rafif 11/12/2018 45 '3507271211180001 Cusnul
Ade Wiola 11/13/2018 45 3507275311180002 Dian N
Rehan Haufan H 11/14/2018 45 3507271411180002 Khusnul
Charisa Putri 12/12/2018 44 3507275212180002 Devi
Jevanza Vellozya 12/14/2018 44 3507274412180001 Elisa
Ananta Auristella 12/14/2018 44 Rinta
Syakila Afifa 2/9/2019 42 3507274902190000 Erlianti
M.Dilan Eza S 2/13/2019 42 3507271302190001 Titik
Vania Angelina 2/22/2019 41 Olivia
Naysila Gisel 4/21/2019 40 3507276202190002 Herlin
Faeyza Zeynanta 4/24/2019 39 3507271605190004 Anis
Abidzar Rayyan 6/1/2019 38 3507272604190001 Elvinda
Rafardan 6/12/2019 38 3507270106190001 Nilasari
Sesa Sirli 7/26/2019 36 3507276607190001 Wiwin
Ananda S 7/31/2019 36 3507277107190003 Rika
Erina Tara Farida 10/19/2019 34 3507275910190002 Mujiana
Pandu Aksa 8/26/2019 35 Tri Atika
M.Azil Saputra 1/12/2020 31 3507270405180005 Faridatul
Orizza riko 2/11/2020 30 Alfiatus
Gracia Yasmin 3/18/2020 28 Mia Puji
Alvino Dwi P 4/21/2020 27 350727104200001 Dwi Ratna
Zenia A 9/9/2020 23 3507270104200002 Veronika
Zafira 9/9/2020 23 3506196109200002 Heni
Cheren 10/4/2020 22 Defi
Raisa Gina 10/11/2020 22 3507276009200003 Riris
Alena Putri 11/13/2020 20 3507275311200001 Vindi
Afrin 11/13/2020 20 3507275311200002 Sutriani
Aletha Rachel 12/4/2020 20 3507274412200001 Ervina
Binar Galuh 1/8/2021 19 Dina
Lingga 1/5/2021 19 3507270501210001 Reyna
Rendra 3/8/2021 17 Leli
Rayden Zean 3/25/2021 16 Diah
Athar Kristian 3/12/2021 17 35072712033210003 Sri H
M.Riski M 4/16/2021 15 3507271604210001 Sri S
Ryzein Vin 5/7/2021 15 3507270705210002 Ella
Haris R 5/5/2021 15 Ainun
Septiano Adisti 9/6/2021 11 Hesti
Queensa Zahwa 10/9/2021 9 Siti Nuriyanti
Ayra Felencia 10/23/2021 9 Ainin
RAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN

Apakah anak sasaran Imunisasi

Apakah anak mendapatkan Kejar
ORI Campak Rubela sejak (Ya = 1, Tidak = 0)
Alamat
Apakah anak merupakan sasaran Januari 2022
Imunisasi Tambahan (Ya =1, Tidak=0)
OPV IPV
Campak Rubella (Ya=1, Tidak = 0)
Salam Rt 17 1 0 0 0
Salam Rt 1 0 0 0
Salam Rt 15 1 0 0 0
Salam Rt 13 1 0 0 1
Salam Rt 21 1 0 0 0
Salam Rt 14 1 0 0 0
Salam Rt 20 1 0 0 0
Salam Rt 13 1 0 0 0
Salam Rt 13 1 0 0 0
Salam Rt 21 1 0 0 0
Salam Rt 15 1 0 0 0
Salam Rt 16 1 0 0 0
Salam Rt 12 1 0 0 0
Salam Rt 21 1 0 0 0
Salam Rt 16 1 0 0 0
Salam Rt 18 1 0 0 0
Salam Rt 18 1 0 0 0
Salam Rt 20 1 0 0 0
Salam Rt 14 1 0 0 0
Salam Rt 18 1 0 0 0
Salam Rt 19 1 0 0 0
Salam Rt 1 0 0 0
Salam Rt 17 1 0 0 0
Salam Rt 17 1 0 0 0
Salam Rt 18 1 0 0 0
Salam Rt 17 1 0 0 0
Salam Rt 21 1 0 0 0
Salam Rt 17 1 0 0 0
Salam Rt 12 1 0 0 0
Salam Rt 15 1 0 0 1
Salam Rt 20 1 0 0 1
Salam Rt 18 1 0 0 0
Salam Rt 1 0 0 1
Salam Rt 12 1 0 0 0
Salam Rt 1 0 0 0
Salam Rt 1 0 0 0
Salam Rt 14 1 0 0 1
Salam Rt 21 1 0 0 1
Salam Rt 1 0 0 1
Salam Rt 1 0 0 1
Salam Rt 13 1 0 0 1
Salam Rt 15 1 0 0 1
Salam Rt 20 1 0 0 1
Salam Rt 14 1 0 0 1
Salam Rt 19 1 0 0 1
Salam Rt 13 1 0 0 1
Salam Rt 1 0 0 1
Salam Rt 20 1 0 0 1
Salam Rt 1 0 0 1
Salam Rt 1 0 0 1
Salam Rt 1 0 0 1
Salam Rt 1 0 0 1
Salam Rt 1 0 0 1
Salam Rt 16 1 0 0 1
Salam Rt 1 0 0 1
 Jumlah dosis yang dibutuhkan
kah anak sasaran Imunisasi
untuk melengkapi status
Kejar
imunisasi
(Ya = 1, Tidak = 0)

DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib

0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
1 0 0 4
0 0 0 0
1 0 0 4
1 0 0 4
1 0 0 4
1 0 0 4
1 0 0 4
1 0 0 4
1 0 0 4
1 0 0 4
1 0 0 4
1 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN
SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALA

Provinsi : Desa/Kelurahan :
Kabupaten : Posyandu :
Puskesmas :
Isilah kolom yang tidak berwarna!

Nama Anak Tanggal Lahir Umur (bulan) NIK Nama Orang Tua

Zea A 12/22/2020 19 Windi

Gibran n 9/19/2018 47 Windi
Norman Adi S 8/8/2017 60 Wiwin
Alea Chery Putri A 8/15/2017 60 3507275508110001 Suhartatik
Yumna A.F 8/21/2017 60 Estiwin
Layla Mufida 9/26/2017 59 3507274902140002 Bainah
Septyan Aditya 9/7/2017 59 3507270201080009 Ika
Zidan 10/12/2017 58 3507271210170007 Ela
Alona Hafa 10/28/2017 58 Ifa
Alfa Maliza N 11/8/2011 130 3507274811170001 Haniatul
Aqila Aiswa N 11/24/2017 57 350727303140001 Binti
Azriel 11/25/2017 57 3507272511170001 Lisa
Maulud k 11/30/2017 56 Nurul
Arsyla 12/4/2017 56 Silvia
Raffael 1/29/2018 54 3507271303180005 Putri
Fathan Maulana 2/6/2018 54 3507270602180001 Sri Susiati
Mandala Dinal a.A 3/29/2018 52 3505212402100003 Santi
Asifa Nuriyah H 5/5/2018 51 3507274505150001 Jumik
Afifah Silmi 5/5/2018 51 3507274505180002 Jumik
Althaf Arzan W 5/19/2018 51 3507271905180002 Binti
Frinska Mauten G 7/3/2018 49 Deni
Putri Yasmin 7/9/2018 49 3507104907180001 Yanik
Uno Rangga P 8/27/2018 47 Eka Wahyu
Keyra Alana Ichitea 11/6/2018 45 Ocha
M.Bilal Maulana 11/23/2018 45 Sri Nusyah
Haidar Aditya 12/8/2018 44 3507270612180001 Apriratna
Aysila Rahma 3/11/2019 41 3507275103190004 Inawati
Khanza Bilqis H 3/22/2019 41 Linawati
M.Yusuf Abimana 3/31/2019 40 3507273103190002 Ida
Sarah Adiba A 4/10/2019 40 Erika
Bintang Putra D 5/3/2019 39 Ratna Ayu
Safiyyah Ramadani 5/6/2019 39 3507274605190001 Fevi
Attar Reyhan 5/8/2019 39 3507270005190001 Yuni
Azzura Hana A.R 5/13/2019 39 3507270805190001 Intan
Sandi Ramdan A 5/22/2019 39 3507272205190001 Arik
Lavenia Azea F 6/5/2019 38 35072745061900002 Rizky
Adiva Fitria H 6/6/2019 38 35072746061900004 Giana Susi
M.Dito Alfarizi 6/19/2019 38 35072709061900001 Cindi
Aska Narendra S 6/12/2019 38 3507271206190002 Puji
Aldira Rizkika P 6/26/2019 37 35072726061900001 Isnawati
M.Ilham 7/11/2019 37 Biati
Arsen Mahatma A 8/9/2019 36 35072709081900002 Erma
Firli Khaila Putri 8/16/2019 36 3507275608190001 Anika
Syagathan Genta P.M 10/9/2019 34 3507270910190001 Yunanda
Fazhea Zeline B.A 11/23/2019 32 3507276311190001 Fery
Salma Fatimah 1/31/2020 30 Kartini
M.Reza Nur Fahmi 2/15/2020 30 35072715022200001 Latifah
Felisha Khansa 3/28/2020 28 Endira
Ohim Mahatma 4/7/2020 28 350727070420002 Lia
Nadiem Al-Dafi 4/29/2020 27 Deni
Erina Lenas Candra 5/26/2020 26 Tutuk
Arga Tri S 5/26/2020 26 350727260520001 Mistianah
Eshan Evano F 5/28/2020 26 3507272805200001 Susanti
Rehan Dika 6/15/2020 26 3507291506200002 Resti
Pramudita 8/13/2020 24 3507275308200001 Dewi
Mahesta 9/17/2020 22 3507275709200001 Widya
Khayla Naura 10/4/2020 22 3507274410200001 Inggrit
Fathan 10/7/2020 22 3507270710200001 Ula
Adreend 11/6/2020 21 Rizky
Tirta Eka Wahyu
Yashira Adzkiarahma 12/18/2020 19 Yanik
El Rasid Hasan 12/19/2020 19 Nawang
M.Khalid 5/4/2020 27 Anisa
Adiba 3/8/2021 17 3507274803210001 Binti
M.Dilfa 3/3/2020 29 Dian
Azzahra 3/21/2021 16 Intan
Agatta 4/17/2021 15 Rita
Daffi 4/28/2021 15 3507272804210002 Budi
Alesha 12/16/2021 7 3673055612180003 Dila
Lintang Umi
Whensu 3507275805190001 Sutriani
UNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN

Apakah anak sasaran Imunisasi Kejar

Apakah anak mendapatkan
(Ya = 1, Tidak = 0)
ORI Campak Rubela sejak
Alamat
Apakah anak merupakan sasaran Januari 2022
Imunisasi Tambahan (Ya =1, Tidak=0)
OPV IPV
Campak Rubella (Ya=1, Tidak = 0)
Sekar Rt 2 1 0 0 1
Sekar Rt 2 1 0 0 0
Sekar Rt 4 1 0 0 0
Sekar Rt 1 1 0 0 0
Sekar Rt 4 1 0 0 0
Sekar Rt 2 1 0 0 0
Sekar Rt 3 1 0 0 0
Sekar Rt 2 1 0 0 0
Sekar Rt 2 1 0 0 0
Sekar Rt 2 1 0 0 0
Sekar Rt 5 1 0 0 0
Sekar Rt 3 1 0 0 0
Sekar Rt 6 1 0 0 0
Sekar Rt 3 1 0 0 0
Sekar Rt 4 1 0 0 0
Sekar Rt 5 1 0 0 0
Sekar Rt 3 1 0 0 0
Sekar Rt 1 0 0 0
Sekar Rt 1 0 0 0
Sekar Rt 2 1 0 0 0
Sekar Rt 6 1 0 0 0
Sekar Rt 2 1 0 0 0
Sekar Rt 4 1 0 0 0
Sekar Rt 2 1 0 0 0
Sekar Rt 4 1 0 0 0
Sekar Rt 6 1 0 0 0
Sekar Rt 4 1 0 0 0
Sekar Rt 2 1 0 0 0
Sekar Rt 6 1 0 0 0
Sekar Rt 4 1 0 0 0
Sekar Rt 5 1 0 0 0
Sekar Rt 2 1 0 0 0
Sekar Rt 2 1 0 0 0
Sekar Rt 1 0 0 1
Sekar Rt 3 1 0 0 0
Sekar Rt 2 1 0 0 0
Sekar Rt 6 1 0 0 0
Sekar Rt 1 1 0 0 0
Sekar Rt 6 1 0 0 0
Sekar Rt 6 1 0 0 0
Sekar Rt 6 1 0 0 1
Sekar Rt 6 1 0 0 0
Sekar Rt 5 1 0 0 1
Sekar Rt 4 1 0 0 1
Sekar Rt 4 1 0 0 0
Sekar Rt 4 1 0 0 0
Sekar Rt 5 1 0 0 0
Sekar Rt 5 1 0 0 0
Sekar Rt 1 1 0 0 0
Sekar Rt 1 1 0 0 0
Sekar Rt 1 1 0 0 0
Sekar Rt 5 1 0 0 0
Sekar Rt 1 1 0 0 0
Sekar Rt 5 1 0 0 0
Sekar Rt 6 1 0 0 0
Sekar Rt 2 1 0 0 0
Sekar Rt 5 1 0 0 0
Sekar Rt 2 1 0 0 0
Sekar Rt 2 1 0 0 1
Sekar Rt 4 1 0 0 1
Sekar Rt 2 1 0 0 1
Sekar Rt 5 1 0 0 1
Sekar Rt 5 1 0 0 0
Sekar Rt 1 0 0 0
Sekar Rt 5 1 0 0 1
Sekar Rt 1 0 0 1
Sekar Rt 4 1 0 0 0
Sekar Rt 4 1 0 0 0
Sekar Rt 1 1 0 0 0
Sekar Rt 1 0 0 1
Sekar Rt 3 1 0 0 1
 Jumlah dosis yang dibutuhkan
nak sasaran Imunisasi Kejar untuk melengkapi status
(Ya = 1, Tidak = 0) imunisasi

DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib

0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 4
0 0 0 0
0 0 0 0
1 0 0 0
0 0 0 0
1 0 0 4
1 0 0 4
1 0 0 4
0 0 0 0
1 0 0 4
1 0 0 4
1 0 0 4
1 0 0 0
1 0 0 4
1 0 0 4
1 0 0 4
1 0 0 4
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN
SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALA

Provinsi : Desa/Kelurahan :
Kabupaten : Posyandu :
Puskesmas :
Isilah kolom yang tidak berwarna!

Nama Anak Tanggal Lahir Umur (bulan) NIK Nama Orang Tua

M.Revan S 9/5/2017 59 3507270509170002 Jayanti

Fathian Atma A 10/13/2017 58 3507271310170001 Pipit
Gibran Rasqa A 10/16/2017 58 3507271610170001 Tanti
Novelina Putri 11/13/2017 57 Misiatun
Arsal Alwi 5/24/2018 51 Zulfa
M.Erlang 8/11/2018 48 3507271109180001 Sumiati
Kelen Aska A 8/25/2017 60 3507270509170002 Dinda
Kelen Denta 12/14/2018 44 Ira
Naviza Ananda 2/10/2019 42 3507275002190001 Rega
Ar-Rafif 8/10/2019 36 Iin - Ria
Syakila Putri 12/5/2019 32 3507274512190001 Dina
M.Attarazka Rakadipta 1/6/2020 31 3507271601200002 Restuti
M.Dian Jevano 1/16/2020 31 35072712102200001 Riani
Calve Mafaza Arifi 2/14/2020 30 3507272906200001 Yulitriana
Baim Alfaro 6/29/2020 25 Nisa
Wafi 9/20/2020 22 Leni
Amira Ainun m 9/28/2020 22 3507264411170002 Sefi
Cantika Niyya Lila S 11/4/2017 57 Nio
Adnan Albi 1/2/2021 19 Zulfa
Aqila 9/30/2020 22 Fifinita
Zhafira 5/11/2021 15 Rahmawati
UNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN

Jumlah dosis yang dibutuhkan

Apakah anak sasaran Imunisasi untuk melengkapi status
Apakah anak Kejar
mendapatkan ORI imunisasi
Apakah anak (Ya = 1, Tidak = 0)
Alamat merupakan sasaran Campak Rubela
Imunisasi Tambahan sejak Januari 2022
Campak Rubella (Ya =1, Tidak=0) OPV IPV DPT-HB-Hib OPV
(Ya=1, Tidak = 0)
Bulak Rt 7 1 0 0 0 0 0
Bulak Rt 8 1 0 0 0 0 0
Bulak Rt 1 0 0 0 0 0
Bulak Rt 7 1 0 0 0 0 0
Bulak Rt 8 1 0 0 0 0 0
Bulak Rt 8 1 0 0 0 0 0
Bulak Rt 1 0 0 0 0 0
Bulak Rt 7 1 0 0 0 0 0
Bulak Rt 7 1 0 0 0 1 0
Bulak Rt 8 1 0 0 0 0 0
Bulak Rt 8 1 0 0 0 1 0
Bulak Rt 7 1 0 0 1 1 0
Bulak Rt 7 1 0 0 1 1 0
Bulak Rt 8 1 0 0 0 1 0
Bulak Rt 1 0 0 1 1 0
Bulak Rt 1 0 0 1 1 0
Bulak Rt 7 1 0 0 0 1 0
Bulak Rt 1 0 0 0 1 0
Bulak Rt 1 0 0 1 1 0
Bulak Rt 1 0 0 0 1 0
Bulak Rt 1 0 0 1 1 0
Jumlah dosis yang dibutuhkan
untuk melengkapi status
imunisasi

IPV DPT-HB-Hib

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 4
0 0
0 4
0 0
0 4
0 4
0 0
0 0
0 0
0 0
FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN
SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALA

Provinsi : Desa/Kelurahan :
Kabupaten : Posyandu :
Puskesmas :
Isilah kolom yang tidak berwarna!

Nama Anak Tanggal Lahir Umur (bulan) NIK Nama Orang Tua

Septa Agustino Irfandi 8/15/2017 60 3507271508170001 Iik

Mirza Raditya Aksa 10/4/2017 58 Sunarmi
Oktavano Fazyi Pura Bastian 10/24/2017 58 350727410170002 Rina
Anggara Lutuhaya A 11/11/2017 57 3507271111170002 Devit
Nayla Muazaroh Ulfa 12/6/2017 56 3507274712170002 Nana
Desyka Yasna Malaka 12/22/2017 56 3507276212170001 Rini
Kanaya Anindita 1/26/2018 55 3507276601180001 Rovita
Ringgo Nur Fadhilah 1/28/2018 54 3507272801180001 Mega
Navita Hilda 2/12/2018 54 3507275202180002 Tita
Fajra 4/10/2018 52 Ani
Asyraf Rasyid 6/8/2018 50 3503040806180002 Senja
Stevano Faiz Alfarizy 9/4/2018 47 35072704091800002 Titin
Septiano Rafisqy M 9/12/2018 47 3507271309180001 Evita
Haikal Alfaiz 9/25/2018 46 Dewi
Rayan Sani N 11/3/2018 45 3507270311180001 Jaini
M Arsyi Saputra 12/1/2018 44 3507270112180001 Karlina
Aksa Amreta Al-Azam 1/11/2019 43 3507271101190001 Detta
Arum Dwi A 1/21/2019 43 3507276101190001 Sugiarti
Vanesa Aqila Zahra 2/5/2019 42 3507274502190001 Dina
M.Satria Ar-Rafif 2/13/2019 42 3507271302190002 Tri Anggar
Gibran hiro S 2/20/2019 42 Tita
Jihan Assilia 3/16/2019 41 3507275603190002 Elmi
Ashalena Kimmy Ayuya 3/19/2019 41 3507276109190002 Popi
Yusril Athaya Azmi 8/31/2019 35 3507276709190001 Arik
Radeya Fadhilano A. 9/9/2019 35 3507270909190001 Intan
Almeera Audy A 9/12/2019 35 Nurr
Fauzya Adelia Zulfa 9/21/2019 34 W.Khasanah
Fellisia Azahra 9/27/2019 34 3507276709190001 Anis
Naufal Rafasya A 9/27/2019 34 3507270710190002 Siti
Elzyo Zhian A 10/7/2019 34 350727101190001 Winda
Destyandra Divia A.A 11/10/2019 33 3507275412190001 Lusi
Pasha Gibran 12/13/2019 32 Onik
Dania Marga E 12/22/2019 31 Yayuk
Alby Grandra A 12/29/2019 31 3507270101200013 Lucky
Agatha Hiliya B 1/1/2020 31 3507274202200001 Dewi
Fika Ayu P.D.K 2/20/2020 29 Fitri
Al-Sheena Raya M 2/29/2020 29 Sunarti
Aisyah Juma 3/31/2020 28 3507275909200001 Novika
Chalya Nalsya 9/19/2020 22 Febi
Gentamas 9/20/2020 22 Lina
Aleena Q 10/5/2020 22 Agustin
Shakira 10/28/2020 21 Nani
Excel Al-Anam 11/28/2020 20 Kristal
Raisya Zihan T 3/14/2018 53 35072761670003 Fitri R
Dimas Putra K 10/1/2018 46 Yurike
Hafiza Intan 2/13/2020 30 Sri Utami
Nadin F 12/30/2020 19 Evi
Yumna Putri K 1/28/2020 30 Santi
Aleena Dwi Putri 1/14/2021 18 Yahumi
Queensa 4/2/2021 16 Puput
Bilqis 9/21/2020 22 Dilla
Aktidan 3/14/2020 29 Dewi
Bramasta 4/10/2021 16 Yeti
M.Arsha 4/24/2021 15 Bella
Kenzie 3/21/2021 16 Yanti
AN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN

Apakah Apakah
anak Jumlah dosis yang dibutuhkan
anak
Apakah anak sasaran Imunisasi untuk melengkapi status imunisasi
merupaka mendapat
n sasaran kan ORI Kejar
(Ya = 1, Tidak = 0)
Imunisasi Campak
Alamat Tambahan Rubela
Campak sejak
Rubella Januari
2022 OPV IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib
(Ya=1,
Tidak = 0) (Ya =1,
Tidak=0)
Simo Rt 23 1 0 0 0 0 0 0 0
Simo Rt 25 1 0 0 0 0 0 0 0
Simo Rt 25 1 0 0 0 0 0 0 0
Simo Rt 23 1 0 0 0 0 0 0 0
Simo Rt 25 1 0 0 0 0 0 0 0
Simo Rt 25 1 0 0 0 0 0 0 0
Simo Rt 23 1 0 0 0 0 0 0 0
Simo Rt 22 1 0 0 0 0 0 0 0
Simo Rt 23 1 0 0 0 0 0 0 0
Simo Rt 23 1 0 0 0 0 0 0 0
Simo Rt 23 1 0 0 0 0 0 0 0
Simo Rt 23 1 0 0 0 0 0 0 0
Simo Rt 24 1 0 0 0 0 0 0 0
Simo Rt 24 1 0 0 0 0 0 0 0
Simo Rt 24 1 0 0 0 0 0 0 0
Simo Rt 23 1 0 0 0 0 0 0 0
Simo Rt 22 1 0 0 0 0 0 0 0
Simo Rt 22 1 0 0 0 0 0 0 0
1 0 0 0 0 0 0 0
Simo Rt 23 1 0 0 0 0 0 0 0
Simo Rt 23 1 0 0 0 0 0 0 0
Simo Rt 24 1 0 0 0 0 0 0 0
Simo Rt 24 1 0 0 0 0 0 0 0
Simo Rt 24 1 0 0 0 0 0 0 0
Simo Rt 24 1 0 0 0 0 0 0 0
Simo Rt 23 1 0 0 0 0 0 0 0
Simo Rt 22 1 0 0 1 1 0 0 0
Simo Rt 23 1 0 0 1 0 0 0 0
Simo Rt 24 1 0 0 0 0 0 0 0
Simo Rt 24 1 0 0 0 0 0 0 0
Simo Rt 22 1 0 0 0 0 0 0 0
Simo Rt 24 1 0 0 0 1 0 0 0
Simo Rt 24 1 0 0 0 1 0 0 0
Simo Rt 22 1 0 0 0 1 0 0 0
Simo Rt 23 1 0 0 0 1 0 0 0
Simo Rt 22 1 0 0 0 1 0 0 0
Simo Rt 22 1 0 0 0 1 0 0 0
Simo Rt 22 1 0 0 1 1 0 0 0
Simo Rt 1 0 0 0 1 0 0 0
Simo Rt 1 0 0 1 0 0 0 0
Simo Rt 1 0 0 0 0 0 0 0
Simo Rt 1 0 0 1 0 0 0 0
Simo Rt 25 1 0 0 1 0 0 0 0
Simo Rt 22 1 0 0 0 0 0 0 0
Simo Rt 1 0 0 0 0 0 0 0
Simo Rt 24 1 0 0 0 1 0 0 0
Simo Rt 24 1 0 0 1 0 0 0 0
Simo Rt 23 1 0 0 1 0 0 0 0
Simo Rt 25 1 0 0 1 0 0 0 0
Simo Rt 1 0 0 0 0 0 0 0
Simo Rt 1 0 0 0 1 0 0 0
Simo Rt 22 1 0 0 0 0 0 0 0
Simo Rt 25 1 0 0 0 0 0 0 0
Simo Rt 22 1 0 0 0 0 0 0 0
Simo Rt 22 1 0 0 1 0 0 0 0
FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN
SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALA

Provinsi : Desa/Kelurahan :
Kabupaten : Posyandu :
Puskesmas :
Isilah kolom yang tidak berwarna!

Nama Anak Tanggal Lahir Umur (bulan) NIK

Erda 12/29/2017 55 3507272912170002

Syefina Brilian 12/22/2017 56 35072762112170003
Yin Denika P 4/19/2018 52
Damar Fajriel 5/8/2018 51
Assabiya Syaria 8/30/2018 47 3507277008180001
A Keyla Salsabila 9/25/2018 46
Mazea Syakira W 11/12/2018 45 3507275211180002
Najma Nurla 11/26/2018 44 3507276611180001
Reynand Nagata 12/9/2018 44 3507270912180001
Cekli Bayu Pratiwi 4/24/2019 39 3507276804190001
Bening Masayu 5/19/2019 39 3507275905190001
Abysa Keylen 7/15/2019 37
Faisal Ramanu P 8/5/2019 36 350727058190002
Aldan Deraj P 12/13/2019 32
Mykaila 12/22/2019 31 35072762190001
Raffasa 12/27/2019 31
Nauna Safika 4/13/2020 28
Rahmuna Gita 7/13/2020 25 3507275306200001
Ella Maora 9/11/2020 23 3507275109200001
Trenggana Dika 8/6/2019 36 3507270910140001
Ardhea Putri 5/11/2020 27 3507275105200003
Fathan Bintang 12/12/2020 20
Stefan King 1/31/2021 18
Azkia Kirana 4/27/2021 15
Frea Zifani 6/5/2021 14
N IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN

Apakah anak Apakah anak sasaran Imunisasi Kejar

mendapatkan (Ya = 1, Tidak = 0)
ORI Campak
Nama Orang Tua Alamat Apakah anak Rubela sejak
merupakan Januari 2022
sasaran Imunisasi (Ya =1,
Tambahan Tidak=0) OPV IPV DPT-HB-Hib
Campak Rubella
(Ya=1, Tidak = 0)
Nanik Pakel Rt 11 1 0 0 0 1
Kiki Aye Pakel Rt 10 1 0 0 0 0
Uswatun H Pakel Rt 11 1 0 0 0 0
Via Ayu Pakel Rt 09 1 0 0 0 0
Fitri Nur Pakel Rt 10 1 0 0 0 0
Dewi Pakel Rt 10 1 0 0 0 0
Riza Pakel Rt 10 1 0 0 0 1
Tutut Sri Pakel Rt 10 1 0 0 0 0
Rines Pakel Rt 10 1 0 0 1 0
Yuliana Pakel Rt 10 1 0 0 0 0
Puput Pakel Rt 11 1 0 0 0 0
Dian M Pakel Rt 10 1 0 0 1 0
Fida Pakel Rt 11 1 0 0 0 0
Sriwahyuni Pakel Rt 10 1 0 0 0 0
Nindi S Pakel Rt 09 1 0 0 0 0
Anggun Pakel Rt 10 1 0 0 0 1
Yayuk Pakel Rt 10 1 0 0 0 1
Rita Pakel Rt 11 1 0 0 1 1
Ririn Pakel Rt 11 1 0 0 0 1
Naning Pakel Rt 09 1 0 0 0 0
Tutut Pakel Rt 10 1 0 0 0 0
Lisdiatin Pakel Rt 10 1 0 0 1 1
Sinta W Pakel Rt 10 1 0 0 1 0
Sriwati 1 0 0 0 0
Hevi 1 0 0 1 0
Jumlah dosis yang dibutuhkan untuk
melengkapi status imunisasi

OPV IPV DPT-HB-Hib

0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 4
0 0 0
0 0 0
0 0 4
0 0 0
0 0 4
0 0 0
0 0 4
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN
SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALA

Provinsi : Desa/Kelurahan :
Kabupaten : Posyandu :
Puskesmas :
Isilah kolom yang tidak berwarna!

Nama Anak Tanggal Lahir Umur (bulan) NIK Nama Orang Tua Alamat

M. dipta Al-Fatih 10/3/2017 56 Islamianah Sidomulyo Rt 27

Rizky Nazar 2/26/2018 51 3507272602170001 Lili Sidomulyo Rt 27
Rafika Akila 2/27/2018 51 Fitin Sidomulyo Rt 28
Aisyah Defi 5/18/2018 48 3507275805180001 Sumarni Sidomulyo Rt 26
Asifa Fatimah 9/14/2018 44 3507275409180001 Eli Sidomulyo Rt 27
Vinka Aira 10/16/2018 43 Lena Sidomulyo Rt 27
Hafiza Intan 11/5/2018 42 Noviantin Sidomulyo Rt 27
Amir Zanuar 1/1/2019 40 Sulistiani Sidomulyo Rt 28
Sasha Veralda 2/15/2019 39 Vanda Sidomulyo Rt 26
M. Fatur 3/26/2019 38 3507272603190004 Nurisnaini Sidomulyo Rt 27
Senja Alvina 3/29/2019 38 3507276903190001 Darwati Sidomulyo Rt 26
Azahra Zelin 10/9/2019 31 Elva Sidomulyo Rt 27
Chaula Sfofi R 5/19/2019 36 Yanita Sidomulyo Rt 28
Siti Mutiya 6/13/2019 35 Yulianti U Sidomulyo Rt 28
M.Abil Danindra 10/10/2019 31 3507271010190001 Nada S Sidomulyo Rt 28
Andrean Pradipta 1/4/2019 40 3507270411190002 Winda Sidomulyo Rt 28
Rafasya 2/20/2020 27 Sulastri Sidomulyo Rt 27
Arka Setyawan 2/29/2020 26 Setyorini Sidomulyo Rt 28
AlFatunisa 7/10/2020 22 Nurmila Sidomulyo Rt 27
Aisyah Cahaya Q 7/14/2020 22 Ainun Sidomulyo Rt 27
Kanaya 9/9/2020 20 Dwi Sidomulyo Rt 28
M.Rafi 10/29/2020 18 Siti Kolifah Sidomulyo Rt 27
Alby Alkalifi 10/1/2017 56 Insa Sidomulyo Rt 28
M Devan AlFino 2/15/2021 15 Pipit Sidomulyo Rt 28
Kavinsa Geza 10/16/2020 19 Vina Sidomulyo Rt 27
Garsel 11/21/2020 17 Irga
Rajendra 6/12/2021 11 Lilis
Gita Dira 2/10/2017 63 Susi Sidomulyo Rt 26
M.Azka 12/15/2016 65 Wiwik
Kenan 11/30/2017 54 3507273011170024 Tutik
MUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN

Jumlah dosis yang dibutuhkan un

Apakah anak sasaran Imunisasi Kejar melengkapi status imunisasi
(Ya = 1, Tidak = 0)
Apakah anak mendapatkan ORI
Campak Rubela sejak Januari
Apakah anak
2022
merupakan sasaran
(Ya =1, Tidak=0)
Imunisasi
OPV IPV DPT-HB-Hib OPV IPV
Tambahan
Campak Rubella
(Ya=1, Tidak = 0)
1 0 0 0 0 0 0
1 0 0 0 0 0 0
1 0 0 0 0 0 0
1 0 0 0 0 0 0
1 0 0 0 0 0 0
1 0 0 0 0 0 0
1 0 0 0 0 0 0
1 0 0 0 0 0 0
1 0 0 0 0 0 0
1 0 0 0 0 0 0
1 0 0 0 0 0 0
1 0 0 0 1 0 0
1 0 0 0 0 0 0
1 0 0 1 1 0 0
1 0 0 0 0 0 0
1 0 0 0 1 0 0
1 0 0 0 1 0 0
1 0 0 0 1 0 0
1 0 0 0 1 0 0
1 0 0 0 0 0 0
1 0 0 0 1 0 0
1 0 0 1 1 0 0
1 0 0 0 0 0 0
1 0 0 1 0 0 0
1 0 0 0 0 0 0
1 0 0 1 1 0 0
1 0 0 0 0 0 0
1 0 0 0 0 0 0
1 0 0 0 0 0 0
1 0 0 0 0 0 0
dosis yang dibutuhkan untuk
ngkapi status imunisasi

DPT-HB-Hib

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
4
4
4
0
4
0
0
0
0
0
0
0
0
0
FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN
SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALA

Provinsi : Desa/Kelurahan:
Kabupaten : Posyandu :
Puskesmas :
Isilah kolom yang tidak berwarna!

Nama Anak Tanggal Lahir Umur (bulan) NIK Nama Orang Tua Alamat

Fino Bagus 12/27/2017 53 35072712170001 Lilik Sumantoro Rt 29

M Jefrin Arsenio 9/12/2018 44 3507271209180001 Dianela Sumantoro Rt 29
Belvania 10/21/2017 55 3507276110170000 Jumaiyah Sumantoro Rt 29
M.Nur Hidayat 5/8/2019 36 Ria Andari Sumantoro Rt 29
M. Dafin A 11/10/2020 18 350727101120001 Mistatik Sumantoro Rt 29
Gaizka Azka 8/17/2020 21 3507271708190002 Nurul Sumantoro Rt 29
UNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN

Jumlah dosis yang dibutuhkan

untuk melengkapi status
Apakah anak sasaran Imunisasi imunisasi
Apakah anak Kejar
mendapatkan (Ya = 1, Tidak = 0)
ORI Campak
Apakah anak Rubela sejak
merupakan sasaran Januari 2022
Imunisasi (Ya =1, Tidak=0)
Tambahan OPV IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib
Campak Rubella
(Ya=1, Tidak = 0)
1 0 0 0 0 0 0 0
1 0 0 0 0 0 0 0
1 0 0 0 0 0 0 0
1 0 0 0 0 0 0 0
1 0 0 1 1 0 0 0
1 0 0 1 1 0 0 4