KKONSULAT JENDERAL REPUBLIK INDONESIA. (CONSULATE GENERAL OF THE REPUBLIC OF INDONESIA) KOTA KINABALU Nomor 2 OOTHS/PK (07/2019) 12) 06 Kota Kinabalu, 03 Juli 2019 Lampiran 1 (satu) berkas Perihal Ujian Nasional Pendidikan Kesetaraan Kepada Yth. Bapak/lbu Pengelola PKBM/CLC Di tempat Sehubungan dengan pelaksanaan Ujian Nasional untuk Pendidikan Kesetaraan Tahun Pelajaran 2019/2020 di lingkungan Konsulat Jenderal Republik Indonesia (KJRI) Kota Kinabalu, dengan hormat kami sampaikan beberapa hal sebagai berikut. 1. Pembukaan pendaftaran Ujian Kesetaraan Paket A, B, dan C di buka mulai tanggal 08 Juli - 30 September 2019 2. Peserta calon Ujian Kesetaraan terlebih dahulu mengisi formulir pendaftaran yang sudah tersedia dan di input di dapodik online pada laman https://app.paud-dikmas.kemdikbud.go.id/dapodik 3. Data yang harus dikirimkan untuk calon peserta ujian program paket A adalah foto berlatar merah (kemeja putih, dasi merah), data wajib (fotokopi Akta Kelahiran / Kartu Keluarga (KK) / Surat Tanda Kelahiran (STK) / Sijl Lahir atau menyerahkan surat pernyataan bermaterai sesuai formulir panitia*. 4. Data yang harus dikirimkan untuk calon peserta ujian program paket B adalah foto berlatar biru (kemeja putih, dasi biru), data wajib (fotokopi Ijazah Paket A / ljazah SD / Sijil UPSR), jika ada surat keterangan kesalahan penulisan ijazah, lampirkan data pendukung berupa Akta Kelahiran / Kartu Keluarga (KK) / Surat Tanda Kelahiran (STK) / Sijil Lahir** 5. Data yang harus dikirimkan untuk calon peserta ujian program paket C adalah foto berlatar putih (kemeja putih, dasi abu-abu), data wajib (fotokopi ljazah Paket B / Ijazah SMP / Sijil PT3 / Sijil PMR), data pendukung (Akta Kelahiran / Kartu Keluarga (KK) / Surat Tanda Kelahiran (STK) / Sijil Lahir)**. 6. PKMB atau CLC yang sudah ditetapkan untuk mengikuti Ujian, harus sudah terinput datanya di aplikasi dapodik online dan mengirimkan kelengkapan sofffile data siswa sesuai poin 3, 4, atau 5 ke email upakabcsabah@gmail.com, untuk informasi lebih lanjut silahkan menghubungi Bapak Muh. Dliyaul Hag (HP/WA +60103627159) Catatan: dapat memih salah satu dokumen yang valid untuk penulisan jazah ** Paket B dan C waib mengiimkan jazahisijil yang setingkat lebih rendah dengan minimum usia jazah 3 (tiga) tahun, Demikian edaran ini kami buat, atas kerjasama Bapak/ibu kami ucapan terima kasih. la Perwakilan RI Kota Kinabalu Fugysi Sosial Budaya, Salinan kepada: ‘Yth, Konsul Jenderal Republik Indonesia Kota Kinabalu (sebagai laporan) YYth. Konsul Jenderal Republik indonesia Kuching ‘Yth. Konsul Republik Indonesia Tawau Yth, Kepala Sekolah Indonesia Kota Kinabalu ‘Alamat Lokasi ‘Alamat Pos LLorong Kemajuan, Karamunsing Tel; (088) 218600, 218258, 216110 P.O. Box 11505 £88800 Kota Kinabalu, Sabah Malaysia Fax: (088) 215170 {88817 Kota Kinabalu, Sabah MalaysiaFORMULIR PENDAFTARAN CALON PESERTA UJIAN KESETARAAN PKBM KJRI KOTAKINABALU Pahet TAHUN PELAJARAN 2019/2020 A. IDENTITAS SISWA 1. Nama 2. Paket :AIBIC 3. Jenis Kelamin LIP 4. NIK 5. Tempat Lahir 6. Tanggal Lahir : ] 1 “EI Foto 3x4 ‘ongacl ‘alan ‘hun 7. Agama 8. Kewarganegaraan Indonesia 9. Alamat Sekarang c1c. TKB. 10. Alamat Indonesia a. b. c. 4. 8. Desa Kecamatan Kabupaten Provinsi Kode Pos 11. Jenis Tinggal Bersama Orang Tua / Wali 12. Anak Ke - 13. No. Passpor 14, Transportasi ke sekolah 15. Berkebutuhan Khusus B, DATA ORANG TUA 4. AYAH a ze-eae Nama Ayah Tahun Lahir Pekerjaan Penghasilan Bulanan: Rp... Berkebutuhan Khusus No. HP2. IBU Nama Ayah Tahun Lahir No.Passpor Pendidikan Pekerjaan Berkebutuhan Khusus No. HP se>ea0cm 3. DATA WALI Nama Ayah Tahun Lahir No.Passpor Pekerjaan Pendidikan Penghasilan Bulanan zos>paocD No. HP C. DATA PERIODIK Tinggi badan Berat badan Jarak tempuh ke sekolah Waktu tempuh ke sekolah Jumiah saudara kandung ohena Guru Bina/ Guru Pamong, Catatan: Penghasilan Bulanan: Rp. Berkebutuhan Khusus cm Kg km Menit Orang 2019 Mengetahui Orangtua/Wali @. Calon Peserta Ujian Paket A WAJIB melampirkan fotokopi Akta lahir / KK / STK /Surat Keterangan Orang tua bermaterai b. Calon peserta Ujian Paket B dan C WAJIB melampirkan fotokopi lazah Paket A /jazah SD/ Sill UPSRCONTOH PENULISAN FORMULIR PENDAFTARAN CALON PESERTA UJIAN KESETARAAN PKBM KJRI KOTAKINABALU TAHUN PELAJARAN 2019/2020 A. IDENTITAS SISWA 1. Nama CATHARINA KA ee 2. Paket @eic 3, Jenis Kelamin L@® 4. NIK : 5874022204070002 5. Tempat Lahir . SANOAKAN 6. Tanggal Lahir [2] [e[4] / [2,e] oj 7) ‘ona Tuer tahun 7. Agama KATHOLIIS. 8. Kewarganegaraan Indonesia 9. Alamat Sekarang cic. FLORA... Tks... MELATI 10. Alamat Indonesia a. Desa SUMBEREVO... b. Kecamatan KALIWUNGU c. Kabupaten KENDAL. qi d. Provinsi JAWA TENGAS e. Kode Pos BOL72... 11, denis Tinggal Bersama Orang Tua /4Wali. 12. Anak Ke - A 18, No. Passpor BISON... 14. Transportasi ke sekolah 15. Berkebutuhan Khusus 1.7... B. DATA ORANG TUA 1. AYAH Nama Ayah SUMARDI. Tahun Lahir " No.Passpor Pendidikan . Pekerjaan Penghasilan Bulanan: Rp...2:702:000..02.... Berkebutuhan Khusus ines No. HP OLBA8 76287 ze-eangpCONTOH PENULISAN 2. IBU a. Nama Ayah Tahun Lahir No.Passpor Pendidikan Pekerjaan Berkebutuhan Khusus No. HP ze-eaos 3. DATAWALI Nama Ayah Tahun Lahir No.Passpor Pekerjaan Pendidikan Penghasilan Bulanan Berkebutuhan Khusus No, HP za-eancD C. DATA PERIODIK Penghasilan Bulanan: Rp. ELIANA. BERNADETH 1 A9BQ.. BASsASe TAMAT.. SMP. RUMAH. TANGEA OLB Sesl24e 4. Tinggi badan 48 Cm 2. Berat badan kg 3. Jarak tempuh ke sekolah Km 4. Waktu tempuh ke sekolah i see Menit 5. Jumlah saudara kandung 4. Orang SABAH... 4. JUL 2018 Mengetahui Guru Bina/ Guru Pamong, Orangtua/Wali tubs S7AMSL ; Tanda tangan den nama trang Tanda fangan can ama trang Catatan: a. Calon Peserta Ujian Paket A WAJIB melampirkan fotokopi Akta lahir / KK / STK /Surat Keterangan Orang tua bermaterai. b. Calon peserta Ujian Paket B dan C WAJIB melampirkan fotokopi ljazah Paket A /jazah SD / Sil UPSR‘Surat Pernyataan Orang Tua Bahwa kami yang bertanda tangan dibawah ini, 1. Nama Ayah ‘Tempat,Tanggal Lahir Warga Negara 2. Nama Ibu ‘Tempat,Tanggal Lahir Warga Negara Dengan ini menyatakan bahwa, Nama NISN Jenis Kelamin ‘Tempat,Tanggal Lahir Alamat di Malaysia Adalah anak kandung hasil perkawinan kami yang sah, dan data tersebut adalah data yang sebenarnya. Demikian surat pernyataan keterangan lahir anak kandung dan nama orang tua ini dibuat secara sader dan tanpa paksaan dari pihak manapun, dan apabila di kemudian hari ternyata pernyataan tersebut tidak benar maka kami bersedia menerima sanksi yang bertaku. erosions 2019 ‘Yang Membuat Pemnyataan, Orang tua Diketahui/Disahkan Ketua Kampung/Mangjer Ladang 6000 Lee eet‘CONTOH PENULISAN Surat Pernyataan Orang Tua Bahwa kami yang bertanda tangan dibawah ini, 1. Nama Ayah SUMARDL TempatTanggal Lahir - KINABATANGAN , aa MEI 1975” Warga Negara INDONES(. 2. Nama Ibu ELIANA BERNADETH Tempat,Tanggal Lahr: LAHAD Dat d., 2 JUNI 1980 Warga Negara INDONESIA, Dengan ini menyatakan bahwa, Nama 2 CATHARINA, Ika NISN eee Jenis Kelamin , PEREMPUAN ot Tempat,Tanggal Lahir SANOAKAN. 4. 2.2.ME! 2007 Alamat di Malaysia 2 SARL. SANOAKAN ‘Adalah anak kandung hasil perkawinan kami yang sah, dan data tersebut adalah data yang sebenarnya. Demikian surat pernyataan keterangan lahir anak kandung dan nama orang tua ini dibuat secara sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun, dan apabila di kemudian hari ternyata pernyataan tersebut tidak benar maka kami bersedia menerima sanksi yang berlaku. SANPAKAN,.A JULI 2019 ‘Yang Membuat Pemyataan, Diketahui/Disahkan