PHƯƠNG TIỆN VÀ DỤNG CỤ PHẪU THUẬT NỘI SOI

Khoa Ngoại tiêu hóa – BV Đại học Y Dược Huế

Phẫu thuật viên mổ nội soi cần hiểu biết một cách tường tận, sử dụng một
cách thuần thục và hiệu quả các trang thiết bị cũng như dụng cụ mổ nội soi.

Các phương tiện máy móc nội soi.

1.Camera.
Thường có kích cở nhỏ, gọn và nhẹ. Bộ phận ống kính của camera có khớp
hãm để dễ dàng lắp và tháo với thị kính của ống soi. Trên thân camera có bộ phận
chỉnh độ mở ống kính và tiêu cự.
Camera trong phẫu thuật nội soi sử dụng CCD (Charged Coupled Device)
chip. Đây là kỹ thuật có cùng nguyên lý với các máy ảnh không gian trên các tàu
vũ trụ. Phần quan trọng nhất của camera là silicon chip chịu trách nhiệm nhận hình
ảnh từ ống soi.
Hình ảnh màu có thể được xây dựng theo nhiều cách. Tuy nhiên, theo
nguyên tắc chung là để phân biệt màu sắc, trên bề mặt CCD của loại camera 1 chip
có phủ một chất lọc màu để phân biệt ba màu cơ bản là đỏ, xanh lá cây và xanh da
trời. Do bất kỳ màu nào cũng có thể được tạo ra từ sự pha trộn của ba màu cơ bản
đó theo một tỷ lệ tương ứng, để tạo ra màu thực của bất kỳ một điểm nào trên hình
ảnh đều cần sự phối hợp của ba phần tử (pixels) với nhau theo một tỉ lệ thích hợp.
Camera có độ phân giải càng cao thì hình ảnh càng rõ nét (hình 1).

Hình 1. Camera.

Đầu camera được nối bằng dây dẫn điện với hộp xử lý trung tâm, hộp này
nhận và xử lý các tín hiệu điện tử từ microchip ở trong camera truyền ra. Hộp xử lý
trung tâm cũng chứa các bộ phận chuyên dụng để kiểm soát nguồn cung cấp điện,
điều khiển cửa mở ống kính (iris) bằng tay hay tự động, chỉnh cân bằng trắng đen
và độ mịn của hình ảnh. Độ mở ống kính điều chỉnh lượng ánh sáng camera nhận
được thường được đặt ở chế độ tự động. Tuy nhiên, nếu có sự phản xạ từ dụng cụ
hoặc từ phúc mạc dẫn tới độ tối, sáng không phù hợp của trường nhìn cũng có thể
chỉnh thêm độ mở bằng tay.

2. Xử lý kỹ thuật số.
Một phương thức tinh vi hơn trong việc xử lý hình ảnh là áp dụng việc xử lý
kỹ thuật số hình ảnh được truyền từ CCD trong đầu camera. Các tín hiệu tương tự
lúc đầu được truyền dưới dạng sóng liên tục loại sóng này không ngừng bị biến
đổi. Nhược điểm của loại này là mỗi khi có biến đổi của sóng sẽ làm không thể tái
tạo lại chính xác những tín hiệu được truyền.
Một điều rất quan trọng trong thực hành là phải đảm bảo rằng màn hình và
thiết bị thu hình phải tương hợp với tín hiệu truyền đi từ hộp xử lý hình ảnh. Do
đó, các trang thiết bị cần phải đồng bộ.
3. Camera thứ hai.
Một hệ thống camera thứ hai thường được sử dụng trong khi thực hiện các
thủ thuật trong lòng một hệ thống cơ quan (ví dụ: soi ống mật chủ hoặc phẫu thuật
trong lòng dạ dày). Thường sử dụng một hệ thống camera và màn hình riêng rẽ đưa
vào phòng mổ. Tuy nhiên, cũng có thể sử dụng thiết bị trộn tín hiệu để có thể bớt
một màn hình khi cho hai hình trong cùng một màn hình (chia màn hình).
4. Màn hình.
Để sử dụng ưu điểm có độ phân giải cao của các camera thế hệ mới, phải có
màn hình có độ phân giải cao.

Hình 2. Màn hình đặc chủng

 5. Nguồn sáng.
Để có hình ảnh có chất lượng tốt, camera nội soi cần được chiếu sáng bằng
một nguồn sáng mạnh. Hiện nay, có 3 nguồn sáng trên thị trường là nguồn xenon,
halogen và metal halide. Mỗi loại có ưu nhược điểm riêng. Tuy nhiên, hiện nay
phần nhiều phẫu thuật viên thích sử dụng bóng xenon hơn mặc dù có đắt hơn so
với các loại bóng khác bởi vì có đời sống dài hơn và cho ánh sáng gần với ánh
sáng trắng tự nhiên nhất. Khi đang phẫu thuật cần lưu ý bóng đèn khi hoạt động có
nhiệt độ rất cao nên cần phải có một quạt gió có công suất lớn để làm mát bóng
đèn và các thiết bị liên quan. Bóng có định mức giờ hoạt động do đó để chủ động
tốt nhất nên có bóng dự trữ để thay thế khi bóng hết tuổi hoạt động.
Nguồn sáng nối với ống soi bằng một cáp sợi thủy tinh (cáp nguồn sáng).
Cáp này được cấu tạo bằng một bó bao gồm rất nhiều các sợi thủy tinh rất nhỏ để
dẫn truyền ánh sáng, xung quanh được bao bọc bởi một lớp áo bằng chất dẻo tổng
hợp. Do cấu tạo như vậy nên khi thao tác với cáp thủy tinh phải rất nhẹ nhàng,
tránh bẻ gấp cáp hay làm rơi vì sẽ làm gẫy các sợi thủy tinh trong cáp. Khi bó sợi
thủy tinh trong cáp bị hư hỏng sẽ làm giảm lượng sáng ở đầu ống soi (hình 3).

Hình 3. Nguồn sáng và cáp nguồn sáng

6. Thiết bị ghi hình.
Nhờ thiết bị ghi hình này cho phép phẫu thuật viên xem lại kỹ thuật mổ của
mình và xem lại chi tiết khi có biến chứng xảy ra đồng thời có thể sử dụng làm
phương tiện giảng dạy, trao đổi thông tin. Có hai dạng ghi hình chính: ghi hình ảnh
động và ghi hình ảnh dừng. Việc ghi liên tục cuộc mổ được thực hiện bằng cách
nối một máy ghi băng video vào hệ thống hình ảnh.
7. Máy bơm khí.
 Được thiết kế để để bơm khí nhằm tạo ra và duy trì khí ổ phúc mạc và ổ
bụng. Máy bơm có một van ở trong để nối với bình khí và một đường ra để nối với
ống dẫn khí vô trùng bơm vào người bệnh. (hình 4).
Lưu lượng khí bơm vào được kiểm soát theo cách thức chia mức (thấp, trung
bình hay cao) hoặc được chia theo thang độ tính bằng lít/phút. Tốc độ bơm được
gọi là chậm khi bơm 1 lít/phút, trung bình 2-3 lít/phút và lưu lượng cao khi bơm
lớn hơn 4 lít/phút. Các thế hệ máy bơm khí mới cho phép đặt sẵn chính xác lưu
lượng khí vào và thường có thể đạt lưu lượng khí từ thấp đến 10 lít/phút hoặc cao
hơn nữa. Khi bắt đầu bơm, đặt lưu lượng khí bơm ở tốc độ thấp 1-2 lít/phút. Khi áp
lực trong ổ phúc mạc đạt mức theo yêu cầu, nếu thấy lưu lượng khí bơm vào tiếp
tục liên tục cao hơn 1 lít/phút là chứng tỏ có thoát khí ở đâu đó, thường là ở chỗ
đặt trocart.

Hình 4. Máy bơm khí

8. Áp lực.
Áp lực do máy đo phản ảnh sự đề kháng toàn bộ với sự bơm khí vào. Vì vậy,
ngoài áp lực trong ổ phúc mạc, chỉ số đo được còn phản ảnh trở lực với lưu lượng
trong hệ thống máy bơm khí. Áp lực đo được chỉ bằng áp lực trong ổ phúc mạc khi
lưu lượng khí bơm vào gần đạt tới 0. Ở lưu lượng bơm cao hơn, áp lực đo được
thực tế là trị số của áp lực bên trong hệ thống máy. Vì vậy, người phẫu thuật viên
phải biết rằng áp lực cao trong ổ phúc mạc đo được là không chính xác nếu có sự
cản trở cao dòng khí trong hệ thống bơm khí hay khi số liệu đó được đo ở thời
điểm lưu lượng bơm cao.
Khi đạt được áp lực đã được đặt trước, máy bơm được thiết kế dừng bơm
khí và tiếp tục bơm trở lại khi áp lực tụt xuống dưới mức đặt trước. Bằng cách đó
áp lực trong ổ phúc mạc hoặc trong ổ bụng luôn được duy trì ổn định theo mức
mong muốn trong suốt cuộc mổ.
Bên cạnh số đo áp lực trong ổ phúc mạc hoặc trong ổ bụng và lưu lượng
bơm khí, máy bơm còn có chỉ số cho thấy tổng thể tích khí bơm vào và một bộ
phận chỉ lượng khí còn lại trong bình khí.
9. Kim Veress.
Kim Veress là dụng cụ được sử dụng thông dụng nhất cho việc chọc bơm
khí vào bụng lúc bắt đầu mổ. Mỗi kim Veress có một cái nòng tù đầu, nó có thể tụt
vào trong khi tiếp xúc với tổ chức chắc để lộ mũi kim nhọn ra. Có một dấu chỉ
điểm ở phần chuôi kim sẽ đẩy lên trên khi nòng bị tụt vào trong. Ngay khi đã
xuyên vào ổ phúc mạc, nòng đầu tù sẽ lập tức nhô ra che đầu sắc nhọn của kim để
tránh chọc vào các nội tạng trong ổ bụng.
Sau khi kiểm tra chắc chắn đầu kim đã nằm tự do trong ổ phúc mạc có thể
bơm khí dần qua lỗ bên của kim. Sau đó kim được rút ra và trocart được chọc vào
qua cùng vị trí. Phương pháp chọc kim bơm khí này gọi là phương pháp mù hay kỹ
thuật kín (blind or closed technique) (hình 5).

Hình 5. Kim Veress

10. Hệ thống trocart.
Trocart là dụng cụ dùng đặt xuyên qua thành bụng để cho phép đưa ống soi
và dụng cụ phẫu thuật qua đó dễ dàng thực hiện các thao tác kỹ thuật trong ổ phúc
mạc nhưng không hở để làm thoát khí ra ngoài.
Thuật ngữ trocart nói một cách chính xác là một cái nòng nhọn để chọc nằm
bên trong một vỏ bao ngoài (cannula). Trên thực tế, thuật ngữ trocart thường được
các nhà ngoại khoa sử dụng để chỉ toàn bộ hệ thống gồm vỏ và nòng của ống chọc.
Sau khi đã bơm khí vào ổ phúc mạc ta phải chọc trocart vào để có thể đưa ống soi
và dụng cụ phẫu thuật vào trong ổ phúc mạc.
Hiện nay, có trocart kim loại dùng nhiều lần gồm vỏ và nòng sắc nhọn được
làm bằng kim loại, còn loại trocart chỉ dùng một lần nòng sắc nhọn được thay bằng
một nòng nhựa tù có đầu nhọn nhô ra tự động. Mõi loại trocart có các loại van
khác nhau như van kiểu nút kèn trumpet (spring loaded trumpet valve) hoặc van
flap (flap valve).
Thêm vào ống trocart, còn có những phương tiện khác để cố định ống trocart
vào thành bụng như loại trocart có vòng xoắn ở vỏ, hoặc dùng một miếng dán để
cố định trocart vào thành bụng. Vỏ trocart luôn có một cái van để ngăn sự thoát khí
trong ổ phúc mạc ra ngoài khi không có dụng cụ đưa vào đó.
Một bộ phận gọi là ống giảm có thể lắp vào nếu đưa dụng cụ nhỏ hơn đường
kính của nắp đầu tiên vào qua trocart đó (hình 6).
 Hình 6. Các loại trocart và ống giảm
Những tai biến tổn thương nội tạng và mạch máu lớn gặp ở phương pháp kín
khi chọc trocart đã dẫn tới ý tưởng đặt trocart đầu tiên bằng cách sử dụng dạng cải
tiến của trocart Hasson.
11. Hệ thống nâng thành bụng trước.
Để thay thế việc sử dụng bơm khí, có những hệ thống treo cơ học thành
bụng trước nhằm tạo ra khoảng trống để mổ. Lợi điểm của phương pháp này là
tránh được các biến chứng do bơm khí vào ổ phúc mạc gây ra. Những thiết bị này
khác nhau tùy theo việc thiết kế các tay nâng, các bản nâng. Thường có một cánh
tay kim loại gắn vào bàn mổ tạo ra tay treo cho các thiết bị ở trên bụng. thiết bị này
có thể hoạt động bằng cách treo cơ học hay nhờ hệ thống nâng thủy lực.
Phương pháp nâng thành bụng không những tránh được các tai biến do bơm
khí vào ổ phúc mạc gây ra mà còn có những ưu thế khác như không cần các nút
tránh dò khí xung quanh chỗ đặt dụng cụ nên có thể qua một lỗ trocart có thể sử
dụng nhiều loại dụng cụ mổ khác nhau, tránh phải mổ nhiều lỗ trên thành bụng.
Tuy nhiên, bất lợi của trang thiết bị này là tạo ra một khoảng làm việc không rộng
rãi và tròn đều như bơm khí. Hơn nữa, bệnh nhân khi dùng các thiết bị này khó
chịu hơn, đau hơn trong thời kỳ hậu phẫu.
12. Ống soi (Laparoscope).
Hầu hết phẫu thuật nội soi ổ phúc mạc được thực hiện với ống soi cứng sử
dụng hệ thống thấu kính hình que do Hopkins phát minh trong thập kỷ 1960. Ống
soi này là một ống hình trụ được bao ngoài bởi thép không rỉ, ở trong là một lớp bó
sợi thủy tinh dẫn truyền ánh sáng bọc quanh một hệ thống thấu kính ở trung tâm.
Hệ thống thấu kính này có trường nhìn rộng. Thị kính của ống soi được chế tạo để
lắp vừa với khớp nối của camera. Vật kính của ống soi có thể là loại vật kính cho
phép nhìn thẳng là loại ống kính 0 độ hay vật kính nghiêng 30, 45, và 50 độ.
Loại ống kính được sử dụng thông dụng nhất là ống kính 10mm không có
kênh thủ thuật. Ống kính 5mm cũng khá thông dụng cho mục đích nội soi chẩn
đoán và làm thủ thuật (hình 7).

Hình 7. Ống soi

13. Dụng cụ phẫu thuật nội soi.

Dụng cụ phẫu thuật nội soi khác với dụng cụ dùng trong mổ mở, đặc biệt là
chiều dài và có nhiều bộ phận cơ khí. Phẫu thuật viên cần hiểu biết một cách tường
tận dể sử dụng tốt nhất những dụng cụ này và phải luyện tập thành thạo kỹ năng để
sử dụng một cách có hiệu quả trong mổ nội soi. Tuy nhiên, khi sử dụng những
dụng cụ này phải thừa nhận có một hạn chế của dụng cụ là mất cảm giác xúc giác
khi sử dụng nếu so sánh với những dụng cụ được dùng trong mổ mở. Sự cảm nhận
này một phần do chiều dài của dụng cụ bên cạnh đó dụng cụ nội soi có nhiều bộ
phận cơ khí nằm trung gian giữa tay phẫu thuật viên và chỗ tạng mổ. Ngoài ra, có
sự mất thêm cảm giác xúc giác và lực phản ứng ngược do sự tiếp xúc của dụng cụ
với ống trocart. Kết quả là phẫu thuật viên mổ nội soi ít có khả năng ước lượng lực
sẽ tác động lên tổ chức mổ nên thường phẫu thuật viên thực hiện lực mạnh hơn ý
muốn khi thao tác trong quá trình phẫu thuật. Do đó, khi sử dụng dụng cụ cũng
như chọn dụng cụ cần lưu ý những hạn chế nêu trên nhằm giảm thiểu các nguy cơ
tới mức thấp nhất.
14. Thiết kế chung của dụng cụ mổ nội soi.
Một dụng cụ tiêu chuẩn bao gồm bộ phận tay cầm có thể có cơ cấu khóa, cơ
cấu xoay, thân dụng cụ và cuối cùng là hàm dụng cụ quyết định chức năng đặc
trưng của dụng cụ đó.
* Tay cầm.
Tay cầm dạng kéo Roman, tay cầm kẹp kim kiểu Castroviejo (tay cầm và
dụng cụ liền với nhau). Đặc điểm của loại dụng cụ có tay cầm này có thể xoay tròn
dụng cụ 360 độ, dễ dàng mở hay đóng lẫy khóa. Gần đây các nhà thiết kế cần và
hàm kẹp kim tự động giúp cho phẫu thuật viên dễ dàng trong thao tác và làm nơ
buộc trong ổ phúc mạc.
Một số dụng cụ có tay cầm tháo rời dược để cho phép đặt lại vị trí của tay
cầm trong những tình huống khó. Một số tay cầm có kèm theo cơ cấu khóa giúp
cho phẫu thuật viên cố định hàm ở tư thế đóng nhằm kẹp chặt vào tổ chức, kéo và
đẩy cơ quan... để thực hiện thao tác trong quá trình phẫu thuật. Tay cầm thường có
một đầu nối bằng kim loại cho phép truyền dòng điện để đốt hay cắt (hình 8).
 Hình 8. Các dạng tay cầm dụng cụ nội soi
* Thân dụng cụ.
Thân dụng cụ phải đủ dài (khoảng 30cm) để tới được trường mổ. Đường
kính của thân dụng cụ phải vừa với các ống trocart hay ống giảm để ngăn cản thoát
khí quanh thân dụng cụ. Mặt ngoài thân dụng cụ được bọc áo cách điện để ngăn sự
chạm mát của dòng điện khi dùng các thiết bị đốt điện dơn cực. Một số thân dụng
cụ có bộ phận cho phép gập góc ở 1/3 phía đầu dụng cụ để tăng khả năng chuyển
động của dụng cụ.
* Hàm dụng cụ.
Hàm dụng cụ quyết địnhn đặc điểm chức năng của dụng cụ. Một dụng cụ có
thể có hàm tác dụng như kìm phẫu tích, kẹp phẫu thuật hay kéo... Hầu như tất cả
các dạng dụng cụ thông dụng trong mổ mở đều có dạng chế tạo để mổ nội soi (hình
).
 Hình 9. Thân dụng cụ và hàm dụng cụ

15. Một số dụng cụ tiêu biểu.

* Kìm phẫu tích (dissector) và kẹp phẫu thuật (gasper).
Đây là dụng cụ dùng để phẫu tích và kẹp giữ tổ chức khi mổ. Cần phải chọn
dụng cụ với tiêu chuẩn đảm bảo khả năng thực hiện các chức năng chuyên biệt của
dụng cụ đó mà tránh tổn thương cho cơ quan được mổ hay cơ quan lân cận. Kìm
phẫu tích là dụng cụ có hàm mảnh, hơi cong và đầu hơi nhọn được thiết kế để phẫu
tích tổ chức (hình 11).

Hình 11. Các loại kìm phẫu tích

Kẹp phẫu thuật là dụng cụ có hàm rộng hơn và đầu tù. Một số kẹp trong
phẫu thuật nội soi có tên riêng như kẹp Babcock, Alice, kẹp Glassman...Để tránh
nguy cơ thương tổn tổ chức người ta còn thiết kế loại kẹp không chấn thương
(atraumatic graspers). Ngoài ra còn có một số kẹp có răng hay mấu ở đầu hàm.
Những dụng cụ này thường gây chấn thương nên thường chỉ dùng để giữ phần cơ
quan sẽ cắt bỏ đi (hình 12).
 Hình 12. Các loại kẹp phẫu thuật
* Kéo phẫu thuật.
Kéo mổ nội soi có nhiều hình dạng, được đặt tên tương tự với dụng cụ mổ
mở như: kéo Mayo, kéo Metzenbaum, kéo Cooper... có loại kéo thẳng hay cong.
Trong mổ nội soi thường sử dụng kéo cong vì khi thao tác nhìn trên màng hình với
không gian hai chiều cho phẫu thuật viên nhìn thấy chiều sâu tốt hơn (hình 13).
 Hình 13. Kéo phẫu thuật

* Kìm kẹp kim.

Được cấu tạo hàm giữ kim rất chắc mục đích chống kim bị xoay khi khi
khâu vào tổ chức. ngàm được cấu tạo thẳng hoặc cong. Luôn có tay cầm được cấu
tạo khóa, mở tự động giúp dễ dàng thao tác (hình 14). Hiện nay, các nhà thiết kế
dụng cụ còn sản xuất ra loại kìm kẹp kim tự động (lắp kim, chỉ vào ngàm) để khâu
và buột dễ dàng hơn.

Hình 14. Các loại kìm kẹp kim

 * Kìm kẹp clip.
Là dụng cụ dùng để kẹp clip cho những cấu trúc nhỏ như mạch máu, ống cổ
túi mật, vòi trứng ...trước khi cắt. Có cả loại kìm sử dụng nhiều lần và loại chỉ sử
dụng một lần. Clip có nhiều kích cỡ khác nhau (6, 9,10mm) nên tốt nhất cần có
clip nhiều kích cỡ để tùy theo mục đích sử dụng (hình 15).

Hình 15. Kìm kẹp clip

Chất liệu clip thường làm bằng titanium (ưu điểm là không nhiễm từ và
không ảnh hưởng đến chụp cộng hưởng từ sau này), ngoài ra còn có loại clip làm
bằng vật liệu tự tiêu như polyglyconat, vicryl.
* Móc có tiếp nối với dao điện.
Các nhà thiết kế đã sản xuất các cần móc (vuông hoặc cong). Dùng cho tiện
trong việc bóc tách, cắt và cầm máu ở nơi có phẫu trường hẹp (hình 16).

Hình 16. Các loại móc có tiếp nối với dao điện
 * Dụng cụ để gạt.
Để trình bày rộng rãi phẫu trường cần sử dụng một số dụng cụ được thiết kế
riêng để vén, gạt cơ quan trong khi mổ nội soi. Yêu cầu cơ bản với dụng cụ gạt là
phải giữ cơ quan ở yên vị trí và không gây chấn thương. Để đạt được những yêu
cầu này thường que gạt có bản tiếp xúc rộng, đầu hơi cong và đôi khi có khả năng
thay đổi độ gấp góc của hàm so với thân dụng cụ. Bản rộng của các lá quạt cho
phép tiếp xúc rộng để phân bổ lực đều trên cơ quan. Ngoài ra, còn tùy vào những
trường hợp và điều kiện cụ thể có thể dùng ống dẫn lưu, penrose, dải băng hay chỉ
để kéo và trình bày phẫu trường như cách làm khi mổ mở (hình 17).

Hình 17. Các dụng cụ để gạt.

* Dụng cụ ghim cắt tự động.
Các ghim tự động, không như clip, sẽ chọc xuyên qua tổ chức trước khi hai
đầu gập lại để giữ các cấu trúc lại với nhau.
Các loại dụng cụ cắt khâu tự động như GIA, EEA đều được cải tiến từ loại
dùng cho mổ mở sang dùng cho mổ nội soi.
* Hệ thống hút - tưới rửa.
Được dùng để làm sạch phẫu trường mổ. hệ thống này đặc biệt quan trọng
trong mổ nội soi vì chỉ cần một lượng máu nhỏ có thể làm mờ trường mổ làm ảnh
hưởng đến sự bộc lộ vùng mổ. Hệ thống hút - rửa trong mổ nội soi có thể kết hợp
với dụng cụ phẫu tích hay cầm máu khi nối với dao điện. Thiết bị này giúp giữ
trường mổ sạch, tạo cho việc phẫu tích chính xác và tinh tế . Kiểm soát được
những điểm chảy máu nhỏ. Máy hút cũng có tác dụng hút khói khi cắt đốt điện. Có
loại ống hút - rửa dùng một lần hay nhiều lần. Ống hút có khóa hãm ở tay cầm, đầu
đục nhiều lỗ để tránh bị tắc do cục máu hay mỡ. Ống hút có thể nối trực tiếp với hệ
thống hút trong phòng mổ. Đường rửa nối với túi đựng dung dịch rửa ép sẵn áp lực
250 - 700mmHg, cũng có thể dùng một túi áp lực bọc quanh túi nước và bơm áp
lực bằng tay với áp lực 300mmHg là đủ (hình18).

Hình 18. Hệ thống hút - tưới rửa

* Túi đựng bệnh phẩm.

Những bệnh phẩm nhỏ có thể lấy qua ống giảm, Tuy nhiên, với bệnh phẩm
lớn có thể bỏ bệnh phẩm vào một túi nilon, đầu găng vô trùng hoặc bao cao su.
Hiện nay, có sản xuất loại túi chuyên dụng giống cái vợt bướm. Để thuận lợi cho
việc lấy bệnh phẩm ra khỏi ổ phúc mạc các nhà sản xuất đã cho sản xuất nhiều
dạng túi, nhiều kích cở khác nhau

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Trần Bình Giang, Tôn Thất Bách (2005), “Phẫu thuật cắt túi mật qua nội
soi”, Phẫu thuật nội soi ổ bụng, Nhà xuất bản Y học, 2, 105 - 129.
2. AESCULAP ACADEMY GMBH (2006), “Aesculap Endoscopic
Technology”.
3. Cadière G. B.,(2000), “General Endoscopic Rules”, European Course on
Laparoscopic Surgery, 1, 14-21.
 PHẪU THUẬT NỘI SOI THĂM DÒ Ổ PHÚC MẠC

Khoa Ngoại tiêu hóa – BV Đại học Y Dược Huế

1. Đại cương
Phẫu thuật nội soi ổ bụng chẩn đoán đã được H.C. Jacobaeus thực hiện từ năm
1910. Tuy nhiên sau đó phương pháp này ít được áp dụng do những hạn chế về mặt
phương tiện kỹ thuật, dụng cụ. Với sự xuất hiện của phẫu thuật nội soi, phẫu thuật nội soi
ổ bụng chẩn đoán đã được quan tâm trở lại và được áp dụng rộng rãi trong ngoại khoa,
trong sản phụ khoa.
2. Phạm vi áp dụng phẫu thuật nội soi ổ bụng chẩn đoán
Phẫu thuật nội soi ổ bụng chẩn đoán là phương pháp điều trị xâm nhập tối thiểu
giúp chẩn đoán các bệnh lý trong ổ bụng. Phương pháp này cho phép thăm dò, đánh giá
bề mặt các cơ quan trong ổ bụng, đồng thời có thể sinh thiết thương tổn, hút dịch, cấy
dịch.
Việc phối hợp các phương tiện chẩn đoán hình ảnh như siêu âm có thể giúp đánh
giá thương tổn ở sâu.
Ngoài ra, phẫu thuật nội soi ổ bụng chẩn đoán không chỉ giúp chẩn đoán mà còn
có thể can thiệp điều trị.
3. Các ưu điểm của phẫu thuật nội soi ổ bụng chẩn đoán
Phẫu thuật nội soi ổ bụng chẩn đoán có các ưu điểm:
- Cho phép trực tiếp nhìn thấy thương tổn trên màn hình có độ nét cao.
- Cho phép quan sát tổng thể toàn bộ ổ bụng, xác định chính xác vị trí thương tổn và mối
liên quan của thương tổn với các cơ quan khác trong ổ bụng.
- Cho phép sử dụng các dụng cụ phẫu thuật nội soi thăm dò, đánh giá thương tưởng thay
thế động tác sờ trong phẫu thuật mở, mang lại một phần cảm giác xúc giác góp phần đánh
giá thương tổn.
- Cho phép phát hiện được các thương tổn nhỏ < 10mm trên bề mặt các tạng hay trên
phúc mạc. Phát hiện được chính xác các thương tổn do dính, do dây chằng.
- Có thể đánh giá định tính dịch trong ổ phú mạc, hút dịch trong ổ phúc mạc để xét
nghiệm.
- Có thể sinh thiết thương tổn bằng kim xuyên qua thành bụng và dưới quan sát bằng mắt
thông qua hình ảnh trên màn hình hoặc sinh thiết bằng dụng cụ phẫu thuật nội soi, tránh
được các biến chứng của sinh thiết mù cũng như sinh thiết chính xác thương tổn.
- Có thể kết hợp các phương tiện chẩn đoán hình ảnh ngư siêu âm, Doppler để đánh giá
mạch máu, đánh giá các tạng hoặc chọc kim bơm thuốc cản quang để chụp cản quang các
tạng.
- Ngoài chẩn đoán còn cho phép xử trí điều trị thương tổn.
- Giúp giảm tỷ lệ tai biến, biến chứng và giảm thời gian nằm viện so với mổ mở thăm dò.
4. Các nhược điểm của phẫu thuật nội soi ổ bụng chẩn đoán
Ngoài các ưu điểm như kể trên, phẫu thuật nội soi ổ bụng chẩn đoán có các nhược
điểm:
- Đòi hỏi máy móc, phương tiện kỹ thuật hiện đại, đắt tiền không phải cơ sở nào cũng
trang bị được.
- Đòi hỏi phẫu thuật viên phải có kinh nghiệm, được đào tạo về phẫu thuật nội soi.
- Đây là phương pháp thăm dò gây sang chấn, có thể có những tai biến, biến chứng như
mọi trường hợp phẫu thuật nội soi ổ bụng khác.
- Đây là phương pháp cho phép đánh giá chủ yếu là các tổn thương trên bề mặt, ít cho các
thông tin về chiều sâu của thương tổn cũng như gặp khó khăn hay không thể đánh giá các
thương tổn nằm sâu trong nhu mô các cơ quan hay nằm sau phúc mạc.
- Đánh giá thương tổn chủ yếu qua hình ảnh, hạn chế về cảm giác xúc giác so với mổ mở
thăm dò.
5. Chống chỉ định phẫu thuật nội soi ổ bụng chẩn đoán
- Nhiễm trùng lan rộng trên thành bụng.
- Thoát vị thành bụng lớn.
- Có thai trong 3 tháng cuối: đây là chống chỉ định tương đối.
- Các bệnh phối hợp không cho phép bơm khí ổ bụng.
- Các bệnh lý kèm theo chống chỉ định PTNS như suy tim, rối loạn đông máu không điều
chỉnh được…
6. Kỹ thuật
6.1. Phương tiện dụng cụ
- Phương tiện, dụng cụ như phẫu thuật nội soi thông thường.
- Các máy móc kèm theo tùy trường hợp như máy siêu âm, Doppler…
6.2. Chuẩn bị bệnh nhân
Bệnh nhân được chuẩn bị như một cuộc phẫu thuật ổ bụng thông thường.
6.3. Phương pháp vô cảm
Thường tiến hành dưới gây mê nội khí quản.
6.4. Tiến hành thủ thuật
- Thành bụng được sát trùng và trải khăn mổ rộng để có thể chuyển sang mổ mở khi cần.
Bệnh nhân được đặt ống thông dạ dày, đặt ống thông tiểu.
- Đặt trocar đầu tiên: thường đặt cạnh rốn theo kỹ thuật Hasson hay kỹ thuật bơm hơi
bằng kim Veress. Trong trường hợp bệnh nhân có sẹo mổ cũ đi qua vùng rốn thì có thể
đặt trocar đầu tiên ở vùng mà thành bụng không có sẹo.
- Bơm CO2 ổ phúc mạc tới áp lực 12 - 14mmHg. Đưa ống soi vào đánh giá sơ bộ ổ phúc
mạc. Các trocar tiếp theo được đặt dưới quan sát trực tiếp qua màn hình. Vị trí và số
lượng trocar đặt tùy theo bệnh lý và tùy theo đặc điểm bệnh nhân.
- Quan sát, đánh giá ổ bụng một cách toàn diện và có phương pháp để tránh bỏ sót
thương tổn. Tùy theo vùng thăm dò mà thay đổi tư thế bệnh nhân tạo điều kiện bộc lộ tốt
phẫu trường cũng như thao tác. Ví dụ khi thăm dò vùng hạ sườn trái nên cho bệnh nhân ở
tư thế đầu cao và nghiêng trái giúp các tạng đổ xuống dưới, sang trái từ đó vùng hạ sườn
phải, vòm hoành dễ dàng bộc lộ, đánh giá. Khi thăm dò tiểu khung cần đặt bệnh nhân ở
tư thế Trendelenbourg.
- Sinh thiết trong ổ bụng là một động tác quan trọng trong phẫu thuật nội soi ổ bụng chẩn
đoán. Có thể sinh thiết bằng kim chọc qua da dưới huống dẫn và nhìn trực tiếp trên màn
hình để xác định đúng thương tổn. Có thể sinh thiết bằng dụng cụ phẫu thuật nội soi như
kéo… cho phép lấy được các bệnh phẩm kích thước lớn hơn. Có thể kết hợp làm giải
phẫu bệnh tức thì.
- Nếu cần xét nghiệm tế bào có thể tiến hành rửa ổ phúc mạc với khoảng 500ml nước
muối sinh lý, xoay tư thế để dịch chảy khắp ổ phúc mạc sau đó hút dịch ra làm xet
nghiệm.
- Có thể lấy dịch đọng, mủ, giả mạc… trong ổ phúc mạc để soi tươi hoặc cấy vi khuẩn.
* Thăm dò vùng hạ sườn phải:
Bệnh nhân được nằm tư thế đầu cao, nghiêng trái giúp các tạng đổ xuống dưới,
sang trái giúp bộc lộ vùng hạ sườn phải dễ dàng.
Cần có ống soi nghiêng.
Chủ yết thăm dò gan, đường mật, vòm hoành phải.
* Thăm dò vùng hạ sườn trái:
Bệnh nhân được nằm tư thế đầu cao, nghiêng phải giúp các tạng đổ xuống dưới,
sang phải giúp bộc lộ vùng hạ sườn trái dễ dàng.
Cần có ống soi nghiêng.
Chủ yếu thăm dò lách, tâm vị, đáy vị, vòm hoành trái; thận và thượng thận trái
phía sau. Cần cẩn thận tránh vớ lách
* Thăm dò hai hố chậu:
Bệnh nhân được nằm tư thế đầu thấp, nghiêng sang bên đối diện. Vùng hố chậu
trái có đại tràng xích ma, niệu quản trái. Vùng hố chậu phải có manh tràng, ruột thừa, đại
tràng lên, đoạn cuối hồi tràng và niệu quản phải.
* Thăm dò vùng hạ vị và tiểu khung:
Bệnh nhân được nằm tư thế đầu thấp, nghiêng sang bên đối diện. Đánh giá các
tạng trong tiểu khung như tử cung, phần phụ, bàng quang…
Thăm dò vùng này áp dụng nhiều trong phụ khoa cũng như ngoại khoa.
6.5. Các chỉ định chính
6.5.1. Chẩn đoán giai đoạn trong ung thư
Đối với ung thư, phẫu thuật nội soi ổ bụng chẩn đoán giúp:
- Chẩn đoán và sinh thiết khối u.
- Đánh giá khả năng mổ xẻ.
- Đánh giá mức độ di căn trong ổ bụng.
- Phát hiện các khối u chưa chẩn đoán được trước mổ.
Chỉ định trong các bệnh lý:
- Ung thư thực quản
- Ung thư dạ dày
- Ung thư tụy và ung thư quanh bóng Vater
- Ung thư gan
- Ung thư đường mật
- Ung thư đại - trực tràng
- Lymphoma
6.5.2. Phẫu thuật nội soi ổ bụng chẩn đoán trong cấp cứu ngoại khoa
Phẫu thuật nội soi ổ bụng chẩn đoán không những giúp có chẩn đoán chính xác
các trường hợp nghi ngờ bệnh lý ngoại khoa cấp cứu mà còn cho phép điều trị nguyên
nhân trong nhiều trường hợp. Giúp giảm tỷ lệ biến chứng và tử vong do chẩn đoán muộn,
chẩn đoán sai.
Chỉ định chung:
- Đau bụng cấp
- Các trường hợp chấn thương bụng kín
- Các trường hợp ở ICU nghi ngờ
6.5.3. Phẫu thuật nội soi ổ bụng chẩn đoán trong các bệnh lý mạn tính
- Đau mạn tính vùng chậu và lạc nội mạc tử cung
- Bệnh gan mạn (bao gồm cả xơ gan)
- Vô sinh
- Tinh hoàn ẩn trong ổ bụng
- Các bệnh lý khác
6.5.4. Các chỉ định khác (thăm dò biến chứng sau mổ, …)
Tóm lại: phẫu thuật nội soi ổ bụng chẩn đoán ngày càng được áp dụng rộng rãi
giúp chẩn đoán chính xác, giảm tỷ lệ chẩn đoán muộn và các trường hợp mở bụng không
cần thiết. Tuy nhiên là một phương pháp xâm nhập có nguy cơ gây tai biến, biến chứng
cũng như đòi hỏi trang thiết bị đắt tiền, phẫu thuật viên phải được đào tạo và có kinh
nghiệm.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Trần Bình Giang, Tôn Thất Bách (2005), "Nội soi ổ bụng chẩn đoán", Phẫu thuật
nội soi ổ bụng, NXB Y học, 12, 289-302.
2. Decadt B, Sussman L, Lewis MP, Secker A, Cohen L, Rogers C, Patel A, Rhodes
M Randomized clinical trial of early laparoscopy in the management of acute non-
specific abdominal pain. Br J Surg 1999; 86(11):1383-6
3. Gaitan H, Angel E, Sanchez J, Gomez I, Sanchez L, Agudelo C. Laparoscopic
diagnosis of acute lower abdominal pain in women of reproductive age. Int J Gyn
Obstr 2002; 76(2):149-58.
4. Majewski, W. Diagnostic Laparoscopy for the Acute Abdomen and Trauma.
Surgical Endoscopy 2000;14(10):930-7.

Guidelines for diagnostic laparoscopy

https://www.sages.org/publications/guidelines/guidelines-for-diagnostic-laparoscopy/
 CẮT RUỘT THỪA BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI

Khoa Ngoại tiêu hóa – BV Đại học Y Dược Huế

Năm 1848 ở Anh, Henri Hancok là người đầu tiên thực hiện mổ thành công
trường hợp viêm ruột thừa. Đến năm 1889, Charles MacBurney đưa ra tiêu chuẩn
chẩn đoán và điều trị phẫu thuật trong bệnh lý viêm ruột thừa. Kể từ đó, hầu như
không có sự thay đổi kỹ thuật mổ trong điều trị viêm ruột thừa, có chăng chỉ thay
đổi một ít về đường mổ để phù hợp với tính thẩm mỹ. Tuy nhiên, khi áp dụng mổ
nội soi trong bệnh lý đường mật như sỏi túi mật và trào ngược thực quản đã đem
đến kết quả rất mỹ mãn so với mổ mở. Mổ nội soi có những ưu điểm như: ít đau
sau mổ, thời gian phục hồi sau mổ nhanh, giảm tỉ lệ nhiễm trùng vết mổ, thời gian
nằm viện được rút ngắn, sớm trả bệnh nhân về lao động... Với những ưu điểm trên
mổ nội soi đã dần được áp dụng rộng rãi sang các lĩnh vực khác như mổ : cắt ruột
thừa, cắt kết tràng, cắt lách, cắt thực quản , cắt gan, thoát vị bẹn, nối mật ruột, nối
dạ dày hổng tràng... Chưa dừng lại ở đó, hiện nay mổ nội soi không những áp dụng
mổ các tạng trong ổ bụng mà còn được áp dụng ở các lĩnh vực khác trong tiết niệu,
chấn thương-chỉnh hình, phụ khoa, thần kinh...
Ở Việt Nam, mặc dù phẫu thuật nội soi ổ phúc mạc được du nhập từ những
năm đầu thập niên 90 nhưng đến nay hầu như các phẫu thuật viên đã và đang dần
dần làm chủ với loại phẫu thuật này, bởi lẽ hiện nay phẫu thuật nội soi không
những chỉ đơn thuần được tiến hành ở các Bệnh viện lớn cũng như các trung tâm
lớn, bệnh viện tuyến Tỉnh mà dần dần đã được tiến hành ở các cơ sở như tuyến
Quận, tuyến Huyện...
Những ưu thế của phương pháp mổ cắt ruột thừa qua nội soi ổ phúc mạc.
- Quan sát được toàn bộ ổ phúc mạc.
- Chẩn đoán và xử trí các thương tổn không phải là viêm ruột thừa (chẩn
đoán nhầm trước mổ)
- Ít làm sang chấn tổ chức, nhanh chóng tái lập lưu thông tiêu hóa.
- Ít đau sau mổ, rút ngắn ngày nằm viện, nhanh chóng trở lại cuộc sống bình
thường.
- Giảm tỉ lệ nhiễm trùng thành bụng sau mổ nhất là ở bệnh nhân béo phì và ở
bệnh nhân đái tháo đường...
1. Chỉ định
- Viêm ruột thừa cấp tính và mãn tính.
- Viêm phúc mạc khu trú hoặc toàn thể.
- U nhầy ruột thừa.
- Nghi ngờ ruột thừa viêm cấp (nội soi chẩn đoán)
2. Chống chỉ định.
- Đám quánh ruột thừa.
- Áp-xe ruột thừa.
- Rối loạn huyết động (tuyệt đối). Đường mổ cũ nhiều lần, ổ phúc mạc dính
nhiều hoặc ở bệnh nhân có kèm theo các bệnh lý nội khoa nặng như trong các bệnh
lý về: hô hấp, tim mạch, suy gan, rối loạn chức năng đông máu... là những chống
chỉ định tương đối.
3. Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ.
- Xem xét lại các xét nghiệm cơ bản như điện tim, x quang phổi...
- Giải thích tình trạng bệnh và phương pháp mổ cho bệnh nhân và thân nhân
bệnh nhân.
- Nên tiêm kháng sinh trước khi mổ 30 phút.
- Đặt sonde mũi dạ dày với những bệnh nhân có tình trạng chướng bụng,
viêm phúc mạc, nôn mửa.
- Bàng quang cần được làm xẹp bằng cách cho bệnh nhân đi tiểu trước mổ
hoặc đặt sonde niệu đạo - bàng quang.
- Đặt bệnh nhân tư thế nằm ngữa (thay đổi tư thế Trendelenburg sau khi đã
bơm hơi ổ phúc mạc và đặt các trocarts), tay phải dạng 90 độ so với thân mình, tay
trái khép theo trục của cơ thể.
- Sát trùng thành bụng trước bên và trải khăn mổ để hở vùng bụng dưới.
4. Phương pháp gây mê.
Gây mê nội khí quản.
Tê tủy sống (một số trường hợp đặc biệt)
5. Vị trí nhóm mổ và phương tiện.
Thông thường cho một phẫu thuật cắt ruột thừa nội soi, nhóm mổ gồm 3
người: (Hình 1)
Phẫu thuật viên, bác sỹ phụ I (cầm Camera) và dụng cụ viên.
- Phẫu thuật viên (Số 1) đứng bên trái mức gai chậu trước trên.
- Bác sỹ phụ I (số 2) đứng ngang gần ngang mức vai của bệnh nhân, cùng
bên với phẫu thuật viên.
- Dụng cụ viên đứng bên phải, đối bên phẫu thuật viên. Bàn dụng cụ để cùng
bên với người đưa dụng cụ.
- Màn hình đặt bên phải ngang mức của phẫu thuật viên.
 Hình 1: Tư thế bệnh nhân, nhóm mổ và phương tiện trong cắt ruột thừa nội soi.

6. Phương pháp mổ.

- Vị trí đặt trocart: Thường sử dụng 3 trocart
Trocart đầu tiên 10mm đặt quanh rốn, có thể rạch dọc hoặc rạch ngang
(vertical or horizontal periumbilical incision). Đặt trocart này theo kỹ thuật Hasson
(rạch một đường đủ rộng vừa với trocart, mở dần qua các lớp của thành bụng trước
đến phúc mạc thành quan sát trực tiếp và rạch lớp phúc mạc rồi luồn trocart có
nòng đầu tù vào trong ổ phúc mạc và bơm khí trực tiếp qua trocart với áp lực thông
thường 12-14mmHg.
Trocart thứ 2 và 3 (5mm) thay đổi theo từng trường phái và thói quen của
phẫu thuật viên, vị trí của ruột thừa phát hiện trong phẫu thuật, cân nhắc về tính
thẩm mỹ hoặc các sẹo mổ cũ trên bụng bệnh nhân. Tuy nhiên cần tôn trọng nguyên
tắc tam giác để dễ thao tác trong mổ. Các vị trí có thể đặt:
Hố chậu phải (ngay trên vị trí ruột thừa) và hố chậu trái
Hố chậu phải và trên xương mu
Hố chậu trái và trên xương mu
Hố chậu trái và hạ sườn phải hoặc đường trắng bên
- Thăm dò ổ phúc mạc.
Sau khi đặt trocart và bơm khí vào ổ phúc mạc đủ áp lực, để bệnh nhân nằm
theo tư thế Trendelenburg. Quan sát kỹ tình trạng toàn bộ ổ phúc mạc, các tạng
trong ổ bụng. Đặc biệt chú ý các vùng có nhiều dịch xuất tiết, dịch mủ, giả mạc (hố
chậu phải, tiểu khung, dọc đại tràng, gầm gan, hố lách, giữa các quai ruột non).
Lấy mủ gửi cấy – làm kháng sinh đồ nếu cần thiết. Khảo sát các tình trạng ruột
thừa, manh tràng, các túi thừa đại tràng, các quai hồi tràng. Với bệnh nhân nữ cần
thăm dò các cơ quan trong tiểu khung.
- Kỹ thuật cắt ruột thừa.
* Trường hợp ruột thừa nằm vị trí có mạc treo tự do.
Dùng kẹp không chấn thương (atraumatic forcep) hoặc Babcock kẹp nhẹ vào
dải cơ dọc của manh tràng để nâng đáy manh tràng ra trước-lên trên. Khi thấy được
ruột thừa dùng Babcock kẹp vào mạc treo ruột thừa hoặc thân ruột thừa (trường
hợp ruột thừa sưng mọng có nguy cơ vỡ không nên kẹp vào thân ruột thừa vì sẽ vỡ
gây vấy nhiễm ổ phúc mạc, có thể dùng sợi chỉ làm thòng lọng (endoloop) thắt vào
đầu của ruột thừa để kẹp và nâng ruột thừa lên (hình 3).

Hình 2: Kẹp vào mạc treo ruột thừa, phẫu tích mạc treo ruột thừa bằng dao điện

Mạch máu mạc treo ruột thừa được cắt bằng dao điện đơn cực hoặc lưỡng
cực. Nên đốt sát vào chỗ bám của mạc treo với ruột thừa vì ở đây các mạch máu đã
chia thành những nhánh nhỏ vả lại tránh được làm tổn thương manh tràng trong
quá trình đốt điện, tiếp tục giải phóng mạc treo ruột thừa cho đến gốc ruột thừa
(Hình 2). Có thể sử dụng Endoclips, chỉ thắt, kẹp ghim cắt thẳng 30mm (Endo
TA30) (Hình 3).
Hình 4: Treo ruột thừa bằng vòng chỉ, cắt mạc treo ruột thừa bằng ghim thẳng.

Xử lý gốc ruột thừa có nhiều phương pháp. Thông thường dùng một sợi chỉ
đã tạo thòng lọng sẳn (endoloop) hoặc dùng một sợi chỉ có thòng lọng tự tạo cho
vào để thắt gốc ruột thừa. Cũng có thể dùng kim chỉ khâu qua gốc ruột thừa và làm
nút thắt trong ổ phúc mạc hoặc dùng dụng cụ khâu thắt tự động (Endo TA) để cặp
cắt ruột thừa (hình 5).

Hình 5: Cắt gốc ruột thừa bằng ghim thẳng

 Sau khi cắt ruột thừa, kiểm tra lại gốc ruột thừa, mạc treo, rửa ổ phúc mạc và
hút sạch. Để lấy ruột thừa ra khỏi ổ phúc mạc có thể sử dụng ngón găng, bao
nylon, túi endocatch hoặc kéo trực tiếp ruột thừa ra qua lỗ trocart 10mm. Lưu ý
tránh vấy nhiễm vào thành bụng.

Hình 6: Endo catch lấy bệnh phẩm

Cuộc mổ kết thúc khi rút các trocarts, khâu đóng các lỗ trocarts 10mm hai
lớp, lỗ trocart 5mm một lớp.

* Trường hợp ruột thừa quặt ngược sau manh tràng.

Nếu thăm dò không thấy ruột thừa ở vị trí bình thường, kiểm tra vùng cạnh
manh tràng và hồi tràng thấy có biểu hiện viêm nhiễm, phù nề cần nghĩ đến viêm
ruột thừa sau manh tràng. Cần phải tiến hành phẫu tích dọc theo bờ ngoài manh
tràng và kết tràng lên, lật manh tràng và kết tràng lên vào trong lên trên để bộc lộ
và xử lý ruột thừa.
* Trường hợp ruột thừa đã vỡ gây viêm phúc mạc.
Thao tác trên ruột thừa phải nhẹ nhàng cần phải rửa và hút thật sạch các hố,
ngách trong ổ phúc mạc tránh để dịch đọng lại. Nếu ruột quá chướng, nhiều giả
mạc, dày dính không thể làm sạch qua nội soi tốt nhất nên chuyển sang mổ mở.

Ngoài ra, một số tác giả áp dụng phương pháp cắt ruột thừa ngoài ổ phúc
mạc hoặc cắt ruột thừa bằng 2 trocarts với 1 thòng lọng treo ruột thừa vào thành
bụng trước bên, hoặc cắt ruột thừa bằng 1 trocart đa chức năng (single port).

7. Vấn đề dẫn lưu ổ phúc mạc.

Đối với trường hợp ruột thừa viêm chưa vỡ mủ dẫn lưu ổ phúc mạc là không
cần thiết. Trong trường hợp ruột thừa vỡ mủ hoặc viêm phúc mạc, vấn đề rửa và
hút sạch ổ phúc mạc là điều quan trọng vấn đề dẫn lưu còn tùy thuộc vào từng
trường hợp và tùy vào kinh nghiệm của phẫu thuật viên. Ống dẫn lưu được đưa ra
lỗ đặt trocart bên phải và phải được hút áp lực âm trong thời kỳ hậu phẫu.

8. Tai biến trong mổ.

- Cháy máu mạc treo ruột thừa.
Thường gặp khi đốt mạch máu mạc treo ruột thừa gần gốc mạch nên cần chú
ý khi đốt và giải phóng mạc treo sát thành ruột thừa. Khi chảy máu cần phải bình
tĩnh kẹp mạc treo, phẫu tích xác định nguồn chảy máu để xử lý. Tránh kẹp, đốt mà
chưa xác định được nguồn chảy máu sẽ dễ gây ra thương tổn nặng hơn.
- Trường hợp gốc ruột thừa mủn nát không thể thắt được.
Có thể khâu hình túi vùi mỏm ruột thừa, hoặc dẫn lưu manh tràng. Nếu có
dụng cụ khâu cắt tự động có thể thực hiện trong trường hợp này.

9. Theo dõi sau mổ.

- Diễn biến bình thường.
Bệnh nhân được truyền dịch 12-24 giờ sau mổ, sau đó dậy đi lại, có thể ăn
nhẹ và xuất viện từ ngày thứ 2 sau mổ. Kháng sinh sử dụng tùy theo tình trạng tổn
thương của ruột thừa.

10. Biến chứng sau mổ.

- Chảy máu sau mổ.
Nguyên nhân chủ yếu là do chảy máu thứ phát từ mạch máu mạc treo ruột
thừa. Biểu hiện bằng dấu hiệu tràng máu ổ phúc mạc. Cần mổ lại sớm (mổ mở
hoặc mổ nội soi) để tìm nguyên nhân và xử lý.
- Nhiễm trùng lỗ trocart.
Nguyên nhân thường do vấy nhiễm ruột thừa vào thành bụng khi lấy ruột
thừa ra khỏi ổ phúc mạc. Nên bỏ ruột thừa vào túi trước khi lấy ra khỏi ổ phúc mạc
để tránh biến chứng này. Xử lý biến chứng này bao gồm cắt bỏ chỉ khâu, mở và
làm sạch vết thương.
- Viêm phúc mạc sau mổ.
Nguyên nhân có thể do rửa, hút không kỷ trường hợp viêm phúc mạc lần mổ
trước đó, do bục gốc ruột thừa, do tổn thương ruột non, kết tràng trong khi mổ mà
không phát hiện được. Biểu hiện lâm sàng bằng dấu hiệu viêm phúc mạc. Cần mổ
mở , đường mổ rộng tìm nguyên nhân để xử lý, rửa lau sạch và dẫn lưu ổ phúc
mạc.
- Áp - xe tồn dư sau mổ.
Chủ yếu do đọng dịch khu trú tại túi cùng Douglas, hố chậu hoặc ở giữa các
quai ruột vì rửa hút không kỹ. Biểu hiện lâm sàng bằng sốt dao động, bụng có khối
ấn đau, siêu âm phát hiện ổ áp xe tồn dư. Xử lý bằng cách dẫn lưu ra ngoài tùy
theo vị trí và tình trạng của ổ áp-xe.
 - Tắc ruột sau mổ.
Cần có thời gian theo dõi lâu dài và với số lượng bệnh nhiều. Bởi lẽ, hiện
nay rất ít thông tin về biến chứng tắc ruột sau mổ ruột thừa viêm bằng nội soi ổ
phúc mạc.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Nguyễn Văn Liễu (2005), Đánh giá kết quả điều trị ruột thừa viêm bằng
phương pháp phẫu thuật nội soi tại bệnh viện Trường Đại học Y khoa Huế,
Y học thực hành, 521, trang 697-701.
2. Nguyễn Văn Liễu, Nguyễn Hữu Trí, Nguyễn Đoàn Văn Phú, (2008),
“Nghiên cứu ứng dụng điều trị ruột thừa viêm bằng phương pháp phẫu thuật
nội soi tại Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế (qua 2139 trường hợp)”,
Y học Thành phố Hồ Chí Minh, tập 12, số 4, trang 215-219.
3. Bailey R. W., Flowers J. L., (1995), “Appendectomy”, Complication of
Laparoscopic Surgery, 6, pp. 161 - 183.
4. Fitzgibbons R. I., Ulualp K. M., (1997), “Laparoscopic Appendectomy”,
Mastery of Surgery, 130, 1412 - 1419.
5. Kacarian K. K., Roeder W. J., Mershheimer W. L., (1970), “Decreasing
mortality and Increasing morbidity from Acute Appendicitis”, Am. J.
Surgery, 119, pp. 681 - 685.
6. Matthews J. B., Hodin R. A., (2001), “Acute Abdomen and Appendix”,
Surgery Scientific Principles and Pratice, 52, pp. 1224 - 1236.
7. Muiller B. A., Daling J. R. Moorne D. R., Weiss N. S., (1986),
“Appendectomy and the Risk of Tubal Inferrity”, N. Eng. J. Med., 315, pp.
1506 - 1508.
8. SAGES (2009), Guideline for laparoscopic appendectomy
9. Schwartz S. I., (1999), “The Appendix”, Principles of Surgery, 27, pp. 1383
- 1393.
10.Zolinger R.M., Ellison E.C., Bitans M., Smith J. (2011), Zollinger‘s Atlas of
surgical operations, 9th, Mc Graw Hill medical.
 CẮT RUỘT THỪA NỘI SOI Ở PHỤ NỮ CÓ THAI

Khoa Ngoại tiêu hóa – BV Đại học Y Dược Huế

1. Đại cương
Ruột thừa viêm xảy ra với tỷ lệ 1/500 đến 1/2000 phụ nữ có thai. Ruột thừa
viêm cấp có thể gặp trong bất kỳ giai đoạn nào của thai kỳ với tỷ lệ trong 3 tháng
đầu, 3 tháng giữa và 3 tháng cuối thay đổi tùy theo từng nghiên cứu. Biểu hiện lâm
sàng của ruột thừa viêm rất đa dạng, tùy thể lâm sàng của bệnh và tùy theo đáp ứng
của từng bệnh nhân. Bên cạnh đó, tuổi thai cũng là một yếu tố ảnh hưởng gây biến
đổi triệu chứng lâm sàng.
Cho đến thập niên 1990, phụ nữ có thai vẫn là chống chỉ định của phẫu thuật
nội soi. Với nhiều nghiên cứu và báo cáo thời gian sau đó, rào cản của chỉ định
phẫu thuật nội soi trong thai kỳ đã dần dần được tháo bỏ. Các nghiên cứu gần đây
cho thấy cắt ruột thừa nội soi gần như đã trở thành thường quy trong nửa đầu thai
kỳ. Một vài tác giả đã đưa ra khuyến cáo mức giới hạn của tuổi thai an toàn cho
phẫu thuật nội soi là 20 tuần, các nghiên cứu sau đó như của Park (2009) là 26 – 28
tuần. Một vài tác giả đã sử dụng phẫu thuật nội soi ngay cả trên sản phụ ở 3 tháng
cuối thai kỳ như Rollin (2004), Holzer (2011).
2. Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán ruột thừa viêm trong thai kỳ
2.1. Lâm sàng:
- 3 tháng đầu thai kỳ, các triệu
chứng thực thể tương đối điển hình với các
điểm đau ở hố chậu phải (Mc Burney,
Lanz, Clado) và các nghiệm pháp
(Blumberg, Rovsing, Phản ứng thành
bụng…)
- 3 tháng giữa và 3 tháng cuối thai
kỳ: vị trí của ruột thừa cao dần do thai lớn,
đẩy ruột thừa lên cao. Các điểm đau khu
trú có thể thay đổi lên trên mào chậu, ở
hông phải, thậm chí lên đến hạ sườn phải.
Các nội tiết tố có tác dụng giảm
trương lực cơ trong thai kỳ, đặc biệt là an
thai tố (progesterone) sẽ làm giảm các
triệu chứng lâm sàng của ruột thừa viêm chưa biến chứng hay đã có biến chứng
viêm phúc mạc. [12]
Tỷ lệ chẩn đoán chính xác ruột thừa viêm bằng lâm sàng đơn độc chỉ đạt
khoảng 57%.
2.2. Cận lâm sàng và các phương tiện chẩn đoán hình ảnh
- Công thức máu
Số lượng bạch cầu tăng từ 10 – 15 x 109/L. Tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính
trên 75%. Tuy nhiên, thai nghén có thể gây ra tăng bạch cầu lành tính trong máu
đến 15 x 109/L mà không có bất kỳ tiêu điểm nhiễm trùng nào. Do đó, bạch cầu
tăng cao có thể không có giá trị chẩn đoán.
- Siêu âm bụng
Siêu âm bụng là công cụ đắc lực giúp hỗ trợ chẩn đoán vì có thể khảo sát
ruột thừa viêm và loại trừ các nguyên nhân khác mà không ảnh hưởng đến thai.
Giả thuyết tăng nhiệt độ thai nhi khi siêu âm bụng lặp lại nhiều lần vẫn chưa được
chứng minh. Nhiều công trình nghiên cứu cho thấy độ nhạy của siêu âm khi khảo
sát ruột thừa viêm từ 75-89%, độ đặc hiệu 95-100%.
Siêu âm bụng còn là công cụ chẩn đoán hình ảnh đầu tay đối với sản khoa,
không những để xác định có thai mà còn để khảo sát các bất thường của thai nhi và
phần phụ. Tim thai dương tính trên siêu âm là 1 trong 3 dấu hiệu chắc chắn có thai.
Siêu âm có thể khảo sát tim thai từ tuần thứ 6 tính từ kinh cuối cùng bằng đường
bụng, tuần thứ 5 bằng đầu dò âm đạo.
- Chụp cắt lớp vi tính
Chụp cắt lớp được chỉ định hạn chế trong thai kỳ với nguy cơ quái thai do
phóng xạ, đặc biệt là trong 3 tháng đầu thai kỳ. Tuy nhiên, nguy cơ đối với thai
được cho là không đáng kể khi chụp với liều dưới 50mGy. Việc kết hợp thêm cắt
lớp vi tính đã làm giảm tỷ lệ cắt ruột thừa trắng trong thai kỳ xuống 8%.
- Chụp cộng hưởng từ
Cộng hưởng từ không đặt bệnh nhân đối diện với tác hại của phóng xạ như
cắt lớp vi tính và hiện nay vẫn chưa có các báo cáo về tác hại đối với thai khi chụp
trong thai kỳ. Cộng hưởng từ vừa có giá trị chẩn đoán cao với ruột thừa viêm, vừa
là công cụ hữu hiệu để chẩn đoán các bệnh lý khác trong ổ bụng ở phụ nữ có thai.
Chẩn đoán ruột thừa viêm trong thai kỳ dựa vào cộng hưởng từ có độ nhạy 90%,
độ đặc hiệu 98%, độ chính xác 97,5%.
3. Các loại thuốc sử dụng trong thai kỳ
- Sử dụng kháng sinh
Kháng sinh tĩnh mạch nên cho trước, trong và sau phẫu thuật: kháng sinh
nhóm cephalosporin và metronidazole đang sử dụng trên lâm sàng được đánh giá
là an toàn, không có nguy cơ gây quái thai.
Các nhóm còn lại đều có ít nhiều tác động xấu đến mẹ và thai nên hầu như
không được sử dụng trong thai kỳ: aminoglycoside có khả năng làm yếu thần kinh
cơ khi sử dụng cùng MgSO4 hoặc thuốc dãn cơ không khử cực. Quinolone được
nhà sản xuất khuyến cáo không sử dụng trong thời gian mang thai và trẻ em do ảnh
hưởng bất lợi đến mô xương và sụn.
- Thuốc giảm đau
Acetaminophen là loại thuốc giảm đau loại nhẹ được ưa thích sử dụng vì
không có nguy cơ gây quái thai và liều thông thường ở mẹ không gây độc thai nhi.
Aspirin làm tăng nguy cơ xuất huyết chu sinh, codein và propoxyphene có thể gây
nghiện ở mẹ và hội chứng cai opioid ở trẻ sơ sinh. Indomethacin là thuốc kháng
viêm không steroid được sử dụng để điều trị sinh non, sử dụng hơn 48 giờ có thể
gây thiểu ối.
- Thuốc giảm go
Nhiều nghiên cứu trên thế giới và các bảng hướng dẫn điều trị cũng không
ủng hộ việc sử dụng thuốc giảm go dự phòng trước và sau phẫu thuật. Chỉ sử dụng
khi nghi ngờ hoặc có bằng chứng của cơn go tử cung.
Các loại thuốc giảm go trên thế giới và trong nước hiện đang sử dụng như
thuốc ức chế kênh canxi (nifedipine), thuốc đồng vận thụ thể beta – adrenergic
(salbutamol, terbutaline), chất ức chế cyclooxygenase (indomethacin), MgSO4 đều
không có bằng chứng cho thấy kết quả điều trị bảo tồn với thuốc giảm go làm thay
đổi kết quả dọa sinh non. Việc phối hợp thuốc giảm go tăng tác dụng phụ lên mẹ.
Đối với thai dưới 14 tuần thường có thêm chỉ định sử dụng nội tiết an thai
(progesterone tự nhiên hoặc tổng hợp). Thai từ 28 đến 34 tuần hỗ trợ trưởng thành
phổi với corticosteroid.
4. Ảnh hưởng của việc bơm CO2 trong ổ phúc mạc đến thai kỳ
Thay đổi huyết động, chức năng thông khí phổi, cân bằng kiềm toan, áp lực
nội sọ, chức năng thận … khi bơm hơi ổ phúc mạc (chủ yếu được sử dụng là CO2)
đã được nghiên cứu từ lâu. Đối với thai kỳ đặc biệt quan trọng là huyết động và
thăng bằng kiềm toan.
 Bơm CO2 ổ phúc mạc làm giảm chỉ số tim, tăng áp lực động mạch trung
bình và tăng sức cản mạch máu. Gia tăng áp lực ổ bụng làm giảm hồi lưu tĩnh
mạch và cung lượng tim, dẫn đến giảm tưới máu tử cung, tăng áp lực buồng tử
cung và có thể dẫn đến giảm tưới máu thai nhi. Giảm tưới máu tử cung – nhau có
thể đến 61% khi bơm áp lực 20mmHg trên cừu.
Áp lực thấp 8 – 12 mmHg thường được sử dụng trong thai kỳ để giảm tối đa
tác dụng phụ lên thai. Áp lực này được Hunter và cộng sự (1994) đề xuất sau khi
nghiên cứu trên cừu mẹ mang thai. Tác dụng phụ khi bơm CO2 vào ổ phúc mạc
gồm tăng CO2 máu, tăng nhịp tim và tăng huyết áp. Tuy nhiên các tác dụng phụ
này chỉ xuất hiện thoáng qua. Mặc dù Hunter lo ngại các tác dụng phụ gây ảnh
hưởng xấu đến quá trình hình thành cơ quan nhưng những nghiên cứu sau đó đều
không ghi nhận biến đổi bất thường hình thành cơ quan ngay cả khi bơm CO2 để
cắt ruột thừa nội soi trong 3 tháng đầu thai kỳ.
Áp lực bơm hơi được khuyến cáo trong bảng hướng dẫn điều trị của Hiệp
hội phẫu thuật nội soi và tiêu hóa Hoa Kỳ là dưới 12mmHg để đảm bảo vừa an
toàn cho mẹ và thai, vừa tạo đủ không gian cho việc quan sát và thao tác trong ổ
phúc mạc.
Nguy cơ tăng CO2 máu là một vấn đề có thực. Nhiều tác giả khuyến cáo
theo dõi liên tục và duy trì áp lực CO2 cuối kỳ thở ra dưới 35mmHg bằng cách
tăng thông khí cho mẹ. Phương pháp theo dõi O2 mao mạch được nhiều tác giả
chọn lựa vì dễ thực hiện hơn so với việc làm khí máu động mạch trước, trong và
sau mổ.
5. Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ và vị trí phẫu thuật
Nhịn ăn từ khi chẩn đoán ruột thừa viêm, vệ sinh vùng mổ.
Hội chẩn BS Sản phụ khoa để phối hợp theo dõi trước, trong và sau mổ.
Đi tiểu trước mổ hoặc đặt sonde tiểu để làm xẹp bàng quang.
Đặt sonde dạ dày với những tình trạng chướng bụng, nôn mửa.
Kháng sinh trước phẫu thuật: Cephalosporin thế hệ thứ 3 an toàn đối với thai
kỳ (Ceftriaxone, Cefuroxim).
Tư thế bệnh nhân: nằm ngửa, cố định bệnh nhân vào bàn mổ. Chuyển sang
tư thế nghiêng trái 10 - 20o sau khi đặt trô ca để giảm nguy cơ đè ép tĩnh mạch chủ
dưới khi thai từ 18 tuần trở lên.
- Phương pháp vô cảm: mê nội khí quản.
- Vị trí kíp mổ:
Phẫu thuật viên đứng bên trái bệnh nhân.
 Người phụ đứng bên phải bệnh nhân khi đặt trô ca đầu tiên, sau đó di chuyển
về phía bên trái bệnh nhân để cầm ống soi.
Bác sỹ gây mê đứng phía trên đầu bệnh nhân.
Màn hình đặt ngang hoặc trên mức rốn ở phía bên phải bệnh nhân.
6. Kỹ thuật
6.1. Đặt trocart đầu tiên trong phẫu thuật nội soi ở phụ nữ có thai
3 tháng đầu: tương tự như cắt ruột thừa bình thường. Lưu ý hướng trocart
lên thượng vị trong quá trình thao tác để tránh xâm phạm tử cung.
3 tháng giữa và cuối:
- Khuyến cáo thực hành lâm sàng của Hiệp hội phẫu thuật viên sản phụ khoa
Pháp về việc đặt trocart đầu tiên trên phụ nữ có thai đã đưa ra chống chỉ định sử
dụng bơm hơi bằng kim Veress tại rốn khi thai từ 14 tuần trở lên, 2 phương pháp
đặt trocart khuyến khích sử dụng là phương pháp mở tại rốn hoặc trên rốn (tùy
thuộc vị trí đáy tử cung) và phương pháp đặt trô ca ở hạ sườn phải.
- Hiệp hội phẫu thuật viên tiêu hóa và nội soi Hoa Kỳ khuyến cáo vẫn sử
dụng phương pháp đặt trocart theo kỹ thuật mở của Hasson hoặc sử dụng kim
Veress. Tuy nhiên, vị trí đặt trocart có thể thay đổi để tránh việc tác động lên tử
cung cũng như để tránh sẹo mổ cũ trước đó.
- Một số tác giả đặt trocart đầu tiên theo kỹ thuật mở của Hasson trên rốn
trong 3 tháng đầu, trên đường trắng giữa cách đáy tử cung 3 – 4 cm đối với thai lớn
trên rốn
6.2 Tiến trình kỹ thuật:
Bệnh nhân được đặt ở tư thế nghiêng trái 10 – 20o sau khi đặt xong các
trocart. Bơm hơi áp lực 8 – 12 mmHg.
Sau khi đặt trô ca đầu tiên theo 1 trong các phương pháp kể trên, đưa ống soi
để quan sát ổ phúc mạc.
Đặt 2 trocart còn lại dưới sự quan sát trực tiếp trên màn hình. Vị trí của 2 trô
ca còn lại cũng được đặt tùy thuộc vào đáy tử cung và vị trí ruột thừa quan sát
được: 3 tháng đầu đặt ở hố chậu phải và trái như thường quy, 3 tháng giữa và cuối
có thể đặt ở hạ sườn phải và mạn mỡ phải.
Đôi khi cần đến 4 trô ca để giải phóng ruột thừa trong trường hợp ruột thừa
sau manh tràng.
Thăm dò ổ phúc mạc: sau khi đặt trô ca và bơm hơi ổ phúc mạc cần quan sát
kỹ tình trạng ổ phúc mạc, các tạng trong ổ bụng. Quan sát các cơ quan trong tiểu
khung: tử cung, 2 buồng trứng… tránh việc tác động trực tiếp gây kích thích lên tử
cung.
Xử lý ruột thừa: thông thường ruột thừa được xử lý hoàn toàn trong ổ phúc
mạc với xử trí động mạch ruột thừa, mạc treo ruột thừa, cắt ruột thừa bỏ vào bao
sau khi buộc bằng nơ tự tạo hoặc kẹp bằng clip nội soi.
Sau khi cắt ruột thừa, kiểm tra lại gốc ruột thừa, mạc treo, hút sạch dịch
phản ứng. Kiểm tra không xâm phạm đến tử cung và phần phụ. Chỉ súc rửa và hút
thật sạch ổ phúc mạc trong trường hợp ruột thừa thủng, hoại tử gây viêm phúc
mạc. Cần phải làm sạch các hố, ngách trong ổ phúc mạc tránh để dịch đọng lại.
Nếu ruột quá chướng, nhiều giả mạc, dày dính không thể làm sạch qua nội soi tốt
nhất nên chuyển sang mổ hở.
Các lỗ trô ca 10 mm được đóng 2 lớp, trô ca 5 mm đóng 1 lớp.
7. Chăm sóc hậu phẫu
Truyền dịch 12 - 24 giờ sau phẫu thuật.
Vận động sớm.
Cho ăn nhẹ khi tái lập lưu thông tiêu hóa.
Kháng sinh tĩnh mạch Cephalosporin thế hệ thứ 3 (Ceftriaxone, Cefuroxim)
liều 2 – 3 gam / ngày. Có thể kết hợp metronidazole chuyền tĩnh mạch chậm liều 1
– 1,5 gam / ngày nếu ruột thừa vỡ mủ, viêm phúc mạc.
Giảm đau acetaminophene 2 – 3 gam / ngày.
Theo dõi sát tình trạng bụng trước, trong và sau phẫu thuật. Nếu có dấu hiệu
của đau bụng hạ vị (từng cơn hoặc trì nặng bụng dưới), cơn go tử cung hoặc ra
máu âm đạo, xóa mở cổ tử cung, vỡ ối thì hội chẩn Sản khoa để điều trị theo phác
đồ dọa sẩy, dọa sinh non:
 Nghỉ ngơi tuyệt đối tại giường
 Giảm go 1 trong 4 nhóm: thuốc ức chế kênh canxi (nifedipine), thuốc
đồng vận thụ thể beta – adrenergic (salbutamol, terbutaline), chất ức chế
cyclooxygenase (indomethacin), MgSO4
 An thai bằng progesterone tự nhiên hoặc tổng hợp khi thai kỳ dưới 14
tuần.
 Corticosteroid cho thai dưới 35 tuần.
 Kiểm tra bằng CTG đối với thai trên 22 tuần và siêu âm bụng cho toàn
bộ thai kỳ để tìm các dấu hiệu bất thường của tử cung và thai.
8. Các biến chứng của cắt ruột thừa nội soi trong thai kỳ
8.1. Biến chứng trên mẹ
- Tràn khí dưới da
- Nhiễm trùng vết mổ
- Chảy máu vết mổ
- Chảy máu trong bụng
- Viêm phúc mạc
- Khác: nhiễm trùng đường tiểu, viêm phổi
8.2. Biến chứng trên thai
Ngoài những biến chứng kể trên thì phẫu thuật trong thai kỳ đưa đến các
nguy cơ: quái thai của thuốc mê hoặc các loại thuốc khác dùng trong và sau phẫu
thuật, rối loạn tưới máu tử cung – nhau và oxy hóa thai trong phẫu thuật, nguy cơ
sẩy thai hoặc sinh non.
Phẫu thuật nội soi đem lại các biến chứng liên quan đến việc chấn thương tử
cung hoặc thai, thai nhiễm toan do hấp thụ khí CO2 và giảm cung lượng tim mẹ và
tưới máu tử cung – nhau do gia tăng áp lực ổ bụng khi bơm hơi ổ phúc mạc.
Các biến chứng cần theo dõi sát:
- Dọa sẩy thai: ra máu âm đạo lượng ít lẫn với dịch nhầy, nặng tức bụng dưới, cổ
tử cung đóng kín, siêu âm có sự bóc tách 1 phần bánh nhau hay màng nhau, bờ túi
ối đều và rõ.
- Sẩy thai: ra máu âm đạo lượng nhiều, đỏ tươi, đau quặn từng cơn vùng hạ vị ngày
càng tăng, cổ tử cung mở, thấy phần thai bị tống xuất. Tuổi thai dưới 22 tuần.
- Thai chết trong tử cung: ra máu âm đạo tự nhiên lượng ít, không kèm đau bụng,
tử cung nhỏ lại, siêu âm không thấy cử động thai và tim thai.
- Dọa sinh non: đau bụng từng cơn hoặc trì nặng bụng dưới, ra dịch nhầy âm đạo,
go tử cung thưa nhẹ (dưới 1 - 2 cơn/10 phút), ối vỡ non.
- Sinh non: sinh khi tuổi thai từ 22 tuần đến dưới 38 tuần.
 TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Nguyễn Tấn Cường, Trần Phùng Dũng Tiến, Nguyễn Thị Minh Huệ (2010),
“Kết quả cắt ruột thừa nội soi trên bệnh nhân có thai”, Ngoại khoa (3 – 4 –
5), số đặc biệt đại hội hội phẫu thuật nội soi Châu Á Thái Bình Dương
(ELSA) lần thứ 10, trang 88 - 95
2. Trần Văn Khôi (2013), Cắt ruột thừa trên phụ nữ có thai, Luận văn Thạc sỹ y
học Đại học Y Dược Huế.
3. Muir H.A., Wong C.A. (2013), “Chuyển dạ sớm và sanh non”, Chestnut’s
Gây mê sản khoa: Lý thuyết và lâm sàng, phần IX, chương 32, trang 685 –
712.
4. Ozmen S. (2006), “Giảm go trong điều trị dọa sinh non: Đánh giá thực tế”,
Thư viện sức khỏe sinh sản của WHO, Geneva: Tổ chức Y tế Thế giới.
5. Defieux X., Ballester M., Collinet P., Fauconier A., Pierre F.(2011), “Risk
associated with laparoscopic entry: guidelines for clinical practice from the
French College of Gynaecologists and Obstetricians”, Eur J Obstet Gynecol,
doi:10.1016/j.ejogrb.2011.04.047
6. Grabowski J.E., Talamini M.A. (2009), “Physiological effects of
pneumoperitoneum”, J Gastrointest Surg, 13, pp. 1009 – 1016
7. Hunter J.G., Swanstrom L., Thornburg K. (1994),”Carbon dioxide
pneumoperitoneum induces fetal acidosis in pregnant ewe model”, Surg
Endosc, 9, pp. 272 – 279
8. SAGES (2011) Guidelines for Diagnosis, Treatment, and Use of
Laparoscopy for Surgical Problems during Pregnancy.
9. Tremblay E., Therasse E., Naggara I.T., Trop I. (2012), "Guidelines for use
of medical imaging during pregnancy and lactation", RadioGraphics, 32, pp.
897 - 911
10.Wilasrusmee C., Sukrat B., McEvoy M., Attia J., Thakkinstian A. (2012),
“Systematic review and meta – analysis of safety of laparoscopic versus
open appendicectomy for suspected appendicitis in pregnancy”, British
Journal of Surgery, 99, pp. 1470 – 1479
 CẮT TÚI MẬT BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI

Khoa Ngoại tiêu hóa – BV Đại học Y Dược Huế

Năm 1882, Carl Langenbuch là người đầu tiên thực hiện mổ mở thành công
trường hợp cắt túi mật do sỏi túi mật. Đến năm 1985 (103 năm sau), Eric Muhe là
người đầu tiên thực hiện mổ cắt túi mật bằng nội soi ổ phúc mạc tại Đức. Phillipe
Mouret là người đầu tiên tiến hành tại Pháp ở Lyon năm 1987, nơi nhiều tác giả
nghĩ là nơi đầu tiên cắt túi mật nội soi trên thế giới. Từ đó các quốc gia khác trên
thế giới bắt đầu tiến hành mổ theo phương pháp này. Đặc biệt có hai nhóm chính
thực hiện độc lập loại phẫu thuật nội soi này đó là nhóm phẫu thuật viên ở Mỹ và ở
Pháp.
Điển hình ở Mỹ từ năm 1990, các phẫu thuật viên mổ cắt túi mật nội soi ổ
phúc mạc chỉ chiếm tỉ lệ 10% nhưng đến năm 1992, tỉ lệ mổ bằng phương pháp
này chiếm 90% trường hợp. Tất cả các bệnh nhân được mổ theo phương pháp phẫu
thuật nội soi đều rất hài lòng bởi lẽ có nhiều ưu điểm như: ít đau sau mổ, thời gian
phục hồi sau mổ nhanh, giảm tỉ lệ biến chứng, giảm tỉ lệ nhiễm trùng vết mổ, thời
gian nằm viện được rút ngắn, sớm trả bệnh nhân về lao động... Chính vì thế ở
những năm thập niên 90, mổ cắt túi mật nội soi ổ phúc mạc được coi là tiêu chuẩn
vàng. Với những ưu điểm trên, mổ nội soi đã dần được áp dụng rộng rãi ở các quốc
gia trên thế giới nhất là các nước tiên tiến như: Mỹ, Nhật, các nước ở Châu Âu...
Riêng ở Việt Nam, mặc dù phẫu thuật nội soi ổ phúc mạc được du nhập từ
những năm đầu thập niên 90 nhưng đến nay hầu như các phẫu thuật viên đã và
đang dần dần làm quen với loại phẫu thuật này, bởi lẽ hiện nay phẫu thuật nội soi
không những chỉ đơn thuần được tiến hành ở các Bệnh viện lớn cũng như các trung
tâm lớn mà dần dần đã được tiến hành ở các cơ sở như tuyến Tỉnh, tuyến Huyện...
Những ưu thế của phương pháp mổ cắt túi mật qua nội soi ổ phúc mạc.
- Quan sát được toàn bộ ổ phúc mạc.
- Ít làm sang chấn tổ chức, nhanh chóng tái lập lưu thông tiêu hóa.
- Ít đau sau mổ, rút ngắn ngày nằm viện, nhanh chóng trở lại cuộc sống bình
thường.
- Giảm tỉ lệ nhiễm trùng thành bụng sau mổ nhất là ở bệnh nhân béo phì và ở
bệnh nhân đái tháo đường...
1. Chỉ định
- Sỏi túi mật.
- Viêm túi mật không do sỏi.
- Polype túi mật...
2. Chống chỉ định.
- Đám quánh túi mật.
 - Hoại tử túi mật gây viêm phúc mạc mật.
- Ung thư túi mật (nghi ngờ hoặc xác định).
- Viêm phúc mạc mật.
- Ở những bệnh nhân có vết mổ củ đường mổ giữa trên rốn hoặc ở bệnh
nhân có kèm theo các bệnh lý nội khoa nặng như trong các bệnh lý về: hô hấp, tim
mạch, suy gan, rối loạn chức năng đông máu, xét nghiệm chức năng gan có biểu
hiện tắc mật...
* Chống chỉ định tương đối: Ở những bệnh nhân tăng áp tĩnh mạch cửa,
bệnh lý về máu, dò mật ruột, viêm túi mật cấp tính và phụ nữ có thai.

3. Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ.

- Xem xét lại các xét nghiệm cơ bản như điện tim, x quang phổi, siêu âm
khảo sát kỹ đường mật trong và ngoài gan...
- Giải thích tình trạng bệnh và phương pháp mổ cho bệnh nhân và thân nhân
bệnh nhân.
- Nên tiêm kháng sinh trước khi mổ 30 phút.
- Đặt sonde mũi dạ dày.
- Bàng quang cần được làm xẹp bằng cách đặt sonde bàng quang.
- Đặt bệnh nhân tư thế nằm ngữa (thay đổi tư thế đầu cao so với mặt phẳng
ngang một góc 15 độ, nghiêng sang trái sau khi đã bơm hơi ổ phúc mạc và đặt các
trocarts)
- Sát trùng thành bụng trước bên và trải khăn mổ để hở vùng bụng, trên mũi
ức 2cm và dưới rốn 3cm, bụng bên phải trải khăn mổ đến đường nách sau, bên trái
tương ứng với đường trung đòn.

4. Phương pháp gây mê.

Gây mê nội khí quản.

5. Vị trí nhóm mổ và phương tiện.

Thông thường cho một phẫu thuật cắt túi mật qua nội soi, nhóm mổ gồm 4
người: Phẫu thuật viên, phụ I (cầm Camera), phụ II và dụng cụ viên.
- Phẫu thuật viên đứng bên trái gần ngang mức hố hông của bệnh nhân.
- Trợ thủ viên I đứng ngang mức xương chậu của bệnh nhân cùng bên với
phẫu thuật viên.
- Trợ thủ viên II đứng bên phải bệnh nhân đối diện với phẫu thuật viên.
- Dụng cụ viên đứng bên phải, đối diện với trợ thủ viên I. Bàn dụng cụ để
cùng bên với người đưa dụng cụ.
- Màn hình đặt bên phải ngang vai bệnh nhân.
Những vị trí có thể thay đổi, tùy vào sở thích và thói quen của phẫu thuật
viên.
6. Phương pháp mổ.
- Vị trí đặt trocart: Thường sử dụng 4 trocart
* Trocart đầu tiên (C1) 10mm đặt quanh rốn, có thể rạch dọc hoặc rạch
ngang (vertical or horizontal periumbilical incision). Đặt trocart này theo kỹ thuật
Hasson (rạch một đường đủ rộng vừa với trocart, mở dần qua các lớp của thành
bụng trước đến phúc mạc thành quan sát trực tiếp và rạch lớp phúc mạc rồi luồn
trocart có nòng đầu tù vào trong ổ phúc mạc và bơm khí trực tiếp qua trocart với áp
lực thông thường 12-14mmHg.
* Trocart thứ 2 (C2) 10mm đặt ngay đường giữa trên rốn, dưới mũi ức
1,5cm, đây thường là trocart cho kênh làm việc chính với dao đốt điện
* Trocart thứ 3 (C3) 5mm thường đặt ở vị trí tương ứng với đáy túi mật dưới
bờ sườn phải 2cm, trên đường trung đòn. Nếu phẫu thuật viên thao tác thuần thục,
túi mật không viêm dính hay không có bất thường về giải phẫu thì có thể sử dụng 3
trocart này là đủ để tiến hành phẫu thuật
* Trocart thứ 4 (C4) 5mm đặt giữa đường nách trước và đường nách giữa,
ngang mức rốn ở bên phải. Trocart này thường dùng để đưa kẹp phẫu thuật để kẹp
đáy túi mật nâng lên trên và sang phải để bộc lộ vùng mổ. (hình 1).

Hình 1. Tư thế bệnh nhân, nhóm mổ, vị trí đặt trocart và phương tiện trong
mổ nội soi.
 - Thăm dò ổ phúc mạc.
Sau khi đặt trocart và bơm khí vào ổ phúc mạc đủ áp lực, để bệnh nhân nằm
theo tư thế đầu cao so với mặt phẳng ngang một góc 15 độ, nghiêng sang trái .
Quan sát kỹ tình trạng toàn bộ ổ phúc mạc, các tạng trong ổ bụng nhằm phát hiện
thương tổn các tạng do đặt trocart hoặc bệnh lý của các tạng khác. Đặc biệt chú ý
tình trạng gan và vùng dưới gan để đánh giá tình trạng tổn thương bệnh lý, viêm
dính hay không. Dùng que thăm dò bằng cách nâng nhẹ mặt tạng của gan lên để
quan sát, đánh giá tình trạng vùng cuống gan xem ống mật chủ có giãn, viêm dày,
các cấu trúc giải phẫu vùng cuống gan có gì bất thường không nhằm quyết định
phương án phẫu thuật.
- Kỹ thuật cắt túi mật.
* Trong trường hợp túi mật có dính với các tạng chung quanh cần phải tiến
hành bóc tach gỡ dính. Trường hợp dính do viêm cấp có thể dùng kẹp phẫu tích
hoặc dùng kéo nhẹ nhàng bóc tách các tạng ra khỏi túi mật. Với những trường hợp
dính nhiều đã tổ chức hóa thì phải bóc tách gỡ dính bằng kéo, móc, kẹp phẫu
tích...hoặc/và dao điện. Khi tiến hành bóc tách cần đi sát với thành túi mật, chỉ tiến
hành cắt hay đốt sau khi phẫu tích nhận biết rõ cấu trúc giải phẫu nhằm tránh làm
thương tổn các tạng xung quanh nhất là tá tràng và kết tràng ngang. Gỡ dính cần
tiến hành tuần tự đi từ đáy túi mật đến vùng cổ túi mật và tới bờ phải của cuống
gan.
* Trong hầu hết các trường hợp tiến hành cắt túi mật theo kỹ thuật ngược
dòng. Thường sử dụng 4 trocart, sử dụng một kẹp phẫu thuật (thường sử dụng kẹp
cứng) đưa vào qua trocart 5mm (C4), kẹp lấy đáy túi mật, đẩy căng túi mật lên trên
và sang phải. Kẹp phẫu thuật thứ 2 (dùng kẹp không chấn thương (atraumatic
forcep) hoặc Babcock) đưa vào qua trocart 5mm (C3) dùng để kẹp vào cổ túi mật
trợ giúp trong quá trình phẫu tích. Nếu sử dụng 3 trocart thì kẹp này vừa làm
nhiệm vụ kéo căng và vừa để trợ giúp phẫu tích.
* Khi kẹp ở cổ túi mật được kéo căng và đưa sang phải ta đã bộc lộ được
tam giác Calot (Calot’s triangle) có giới hạn trên là mặt tạng của gan, giới hạn bên
trái là bờ phải của cuống gan và giới hạn dưới là bờ dưới ống túi mật (hình 2).
 Hình 2. Nâng đáy túi mật lên trên và sang phải để bộc lộ cửa gan

Trong tam giác Calot có ống túi mật thường ở phía dưới, phía trên bên trong
là động mạch túi mật. Động mạch túi mật thường phát xuất từ ngành phải của động
mạch gan riêng thường chạy trong mạc treo túi mật. Tuy nhiên, có tới 1/3 trường
hợp có bất thường nơi phát xuất của động mạch túi mật như phát xất từ động mạch
gan riêng, động mạch gan chung, động mạch vị tá tràng, động mạch mạc treo tràng
trên... Chính vì vậy, nên động mạch túi mật có thể chạy phía trước, sau, trên, dưới
của ống túi mật, cho nên trong quá trình phẫu tích vùng cổ túi mật cần phải thận
trọng.
* Trước hết bóc tách thanh mạc ở phía trước tam giác Calot, tốt nhất nên bóc
tách gần thân túi mật cách xa ống gan chung và ống mật chủ. Sau đó, dùng kẹp
phẫu tích hoặc cần móc (hook) để bóc tách lá sau và tổ chức lỏng lẻo trong tam
giác Calot để bộc lộ ống túi mật và động mạch túi mật (hình 3).

Hình 3. Bóc tách thanh mạc và tổ chức lỏng lẻo

Tùy từng trường hợp có thể phẫu tích kẹp trước ống cổ túi mật rồi đến bóc
tách tìm động mạch túi mật hoặc phẫu tích tìm cả 2 thành phần trước khi tiến hành
các bước tiếp theo (hình 4). Trong khi phẫu tích luôn tuân thủ các nguyên tắc chỉ
cắt hay đốt sau khi đã nhìn rõ cấu trúc dưới mắt và tránh xa đường mật chính.

Hình 4. Bóc tách bộc lộ ống túi mật và động mạch túi mật

* Khi đã phẫu tích hai thành phần ống cổ túi mật và động mạch túi mật,
dùng clip để kẹp động mạch túi mật trước. Bao giờ cũng phải tuân thủ kẹp 3 clip,
hai clip kẹp sát nhau ở phía đầu gốc của động mạch còn một clip khác ở phía sẽ cắt
bỏ và tiến hành cắt đứt đôi động mạch giữa các clip. Còn lại ống cổ túi mật nên thả
chùng kẹp ở cổ túi mật và đáy túi mật lại để xác định rõ ống túi mật (mốc quan
trọng nhất là ống túi mật đổ vào ống gan chung tạo nên ống mật chủ) và để đảm
bảo rằng đường mật chính không bị kéo gập góc sang phải. Đặt 1 clip vào ống túi
mật xa nhất có thể với chỗ đổ vào ống gan chung, thường là ngay sát bể của cổ túi
mật (hình 5).

Hình 5. Đặt clip kẹp ống túi mật sau khi xác định rõ các cấu trúc giải phẫu
 * Khi xác định chắc chắn trong đường mật chính không có sỏi hoặc chít tắc
do bệnh lý, tiến hành kẹp 2 clip về phía gần chỗ ống túi mật đổ vào ống gan chung
chú ý không kẹp vào ống gan chung hoặc ống mật chủ nhưng cũng không nên để
đoạn ống túi mật dài quá vì sau này có thể gây nên hội chứng ống túi mật. Sau đó
cắt đứt đôi ống túi mật giữa các clip.
Khi có chỉ định chụp đường mật trong mổ (một số tác giả chủ trương chụp
đường mật trong mổ hệ thống cho tất cả trường hợp cắt túi mật) sau khi đặt clip
đầu tiên về phía sát bể của cổ túi mật, kéo căng ống túi mật và dùng kéo cắt
khoảng ½ chu vi ống túi mật ngay sát chỗ kẹp clip. Khi thấy mật chảy ra hoặc thấy
được lòng của ống túi mật tiến hành luồn một ống thông đã chuẩn bị sẳn vào ống
cổ túi mật hướng về phía ống mật chủ, chú ý khi tiến hành thao tác cần phải nhẹ
nhàng để tránh những tổn thương đường mật chính, sau khi kiểm tra ống thông đã
vào trong lòng ống túi mật (dịch mật chảy ra theo ống thông, bơm thử thấy nhẹ tay,
nếu cần có thể chụp thử với một ít thuốc cản quang) cố định ống thông bằng clip,
chỉ thắt hoặc loại kẹp chuyên dụng có sẳn, rồi tiến hành bơm thuốc cản quang để
chụp. Khi luồng ống thông và bơm thuốc để chụp không để lọt không khí vào
đường mật.
Sau khi chụp xong cho kết quả tốt, rút bỏ ống thông, kẹp 2 clip ở phía đầu
ống túi mật đổ vào ống gan chung và cắt đôi ống túi mật giữa các clip như bình
thường. Trong trường hợp ống túi mật to không thể kẹp clip được có thể thắt ống
túi mật bằng chỉ khâu hoặc thắt bằng làm nút sẳn.
* Phẫu tích túi mật ra khỏi hố túi mật: kẹp vào bể túi mật đã được cắt rời kéo
lên trên à sang phải. Dùng que móc hoặc kéo có gắng dao điện để cắt dần tổ chức
lỏng lẻo (túi mật là tạng dưới thanh mạc). Khi phẫu tích túi mật ra khỏi hố túi mật
luôn chú ý đi sát thành túi mật, tránh đi nhầm vào phía nhu mô gan sẽ dẫn tới chảy
máu rất khó kiểm soát. Trong vùng hố túi mật có thể có các mạch máu nhỏ cần
phải đốt điện cẩn thận trước khi cắt. Nếu có các mạch máu lớn hoặc các nhánh nhỏ
ống mật đi từ các nhánh của ống gan thường là của hạ phân thùy V thì tốt nhất nên
kẹp clip trước khi cắt để tránh chảy máu thứ phát hoặc dò mật sau mổ. Khi cắt tới
gần ranh giới đáy túi mật và bờ dưới gan nên dừng lại dùng kẹp cặp vào túi mật
nâng gan lên để kiểm tra toàn bộ hố túi mật đã cắt nhằm xử lý các chỗ chảy máu
hoặc dò mật qua các nhánh mật phụ trước khi cắt hết túi mật (hình 6).
 Hình 6: Kiểm tra toàn bộ hố túi mật đã cắt.

* Sau khi túi mật đã được cắt rời, đưa một túi nylon vào trng ổ phúc mạc,
đặt túi mật vào trong túi và để ở trên mặt hoành của thùy gan phải (giữa gan và cơ
hoành). Tiến hành kiểm tra lần cuối vùng cuống gan xem mỏm cắt ống cổ túi mật,
động mạch túi mật có tốt không, kiểm tra lại đường mật chính, dùng máy hút để
rửa, hút sạch toàn bộ vùng mổ. Kiểm tra lần cuối tình trạng ổ phúc mạc trước khi
kết thúc cuộc mổ.
* Sau khi kiểm tra toàn bộ, chuyển ống soi từ trcart ở rốn sang trocart dưới
mũi ức, đưa một kẹp phẫu tích vào qua trocart ở rốn và lấy túi nylon đựng túi mật
ra khỏi ổ phúc mạc qua lỗ trocart ở rốn dưới sự kiểm soát trực tiếp của camera.
6. Tai biến trong mổ.
* Chảy máu:
Đây là tai biến thường gặp nhất, nguồn chảy máu chủ yếu khi phẫu tích bộc
lộ vùng tam giác Calot làm tổn thương động mạch túi mật. Khi chảy máu cần bình
tỉnh để xử lý bằng cách tìm rõ đầu động mạch đang chảy máu để kẹp clip. Không
nên kẹp hoặc đốt điện mò mẫm vì sẽ không giải quyết được nguyên nhân chảy máu
mà sẽ gây thêm những tai biến trầm trọng hơn như: làm tổn thương động mạch gan
riêng, ngành phải của động mạch gan riêng và nhất là tổn thương đường mật chính.
Nếu phẫu thuật viên chưa có kinh nghiệm xử lý tai biến này không nên ngần ngại
chuyển sang mổ mở để đảm bảo an toàn. Trường hợp chảy máu nhiều ở hố túi mật
thường do tổn thương nhánh tĩnh mạch trên gan của hạ phân thùy V, hoặc trong
quá trình cắt túi mật không bóc tách và cắt đúng lớp tổ chức lỏng lẻo mà cắt phạm
vào nhu mô gan. Với trường hợp này thường đốt điện có thể cầm máu được. Nếu
không thành công có thể dặt một miếng spongel lên chỗ chảy máu, phía ngoài đặt
miếng gạc nhỏ và dùng kẹp phẫu tích chèn chặc vào và chờ. Thường sau 10-15
phút máu tự cầm, nhẹ nhàng lấy miếng gạc nhỏ ra. Nếu máu không cầm có thể tiến
hành khâu một mũi chữ X hoặc chữ U để cầm máu. Nếu chưa quen với kỹ thuật
khâu và buộc nơ trong ổ phúc mạc, có thể phải tính đến mổ mở để xử lý. Lượng
máu mất trung bình trong phẫu thuật cắt túi mật nội soi trong ổ phúc mạc ít hơn
10ml. Nếu lượng máu mất quá 100-200ml và nhất là cần phải truyền máu thì tốt
nhất nên chuyển sang mổ mở.
* Tổn thương đường mật chính.
Đây là biến chứng nặng thường gặp nhất trong phẫu thuật cắt túi mật nội soi
qua ổ phúc mạc, thường gặp trong khoảng 0,2% trường hợp ( tỉ lệ tổn thương này
trong phẫu thuật cắt túi mật mở là 0,1%). Tuy nhiên, biến chứng tổn thương
đường mật chính trong phẫu thuật cắt túi mật nội soi qua ổ phúc mạc sẽ giảm dần
và giảm đáng kể khi phẫu thuật viên đã thuần thục trong thao tác và đã có nhiều
kinh nghiệm.
Stewart và cộng sự đã đề nghị phân loại tổn thương đường mật trong phẫu
thuật cắt túi mật nội qua ổ phúc mạc như sau:
- Dạng I. Khi cắt đứt một phần của ống mật chủ hoặc ống gan chung do khi
bộc lộ không nhìn rõ ống túi mật hoặc cắt rộng quá ống túi mật do không thận
trọng. Sai lầm này thường được phát hiện trước khi ống mật bị cắt đức rời.
- Dạng II. Ống gan chung bị hẹp có thể có dò mật hoặc không dò mật.
nguyên nhân thường do cố caamf máu khi chảy máu từ động mạch túi mật hoặc do
phẫu tích không tốt.
- Dạng III. Cắt bỏ một đoạn phần ống túi mật đổ vào ống gan chung để tạo
nân ống mật chủ.
- Dạng IV. Làm tổn thương ống gan phải có thể làm tắc hoặc cắt phải.
Khi phát hiện được tổn thương đường mật trong mổ cần phải được xử lý
ngay. Tổn thương loại I nên khâu lại bằng chỉ tiêu đơn sợi (chỉ PDS 5.0 hoặc 6.0),
nếu không có cũng có thể dùng Vicryl 5.0 hoặc 6.0. Thường không cần đặt Kehr để
dẫn lưu. Nếu tổn thương loại II, III, và IV nên tiến hành nối mật ruột theo kiểu
Roux en Y khi cắt phải hoặc kẹp clip đường mật chính. Một nguyên tắc chính cần
phải tuân thủ là trước và trong khi kẹp clip hay cắt ống túi mật bao giờ cũng phải
thả chùng ống túi mật để có thể tránh được nguyên nhân chủ yếu gây ra những tổn
thương trên. Khi nghi ngờ tổn thương đường mật chính, biện pháp xác định tốt
nhất là chụp đường một trong mổ. Khi xác định tổn thương đường mật chính
không nên cố sửa chữa qua nội soi mà nên chuyển sang mổ mở để xử lý tùy theo
mức độ tổn thương.
Biện pháp ngăn ngừa tổn thương đường mật chính là phải bộc lộ rõ tam giác
Calot là điều kiện bắt buộc đầu tiên của phẫu thuật, có như vậy mới không nhầm
lẫn giừa đường mật chính với ống túi mật. Khi phẫu thuật viên mới mổ (nếu ở
những cơ sở có đủ điều kiện chụp đường mật trong mổ). Thì tốt nhất nên chụp
đường mật trong mổ để kiểm tra đường mật chính. Nếu có nghi ngờ về vị trí ống
túi mật bất thường, vị trí giải phẫu không rõ, có viêm dính nhiều ở vùng cổ và ống
túi mật, vùng cuống gan khiến không nhận biết rõ các thành phần thì tốt nhất nên
chuyển sang mổ mở.
* Rơi sỏi vào ổ phúc mạc.
Trong quá trình bóc tách hoặc kẹp túi mật có thể bị thủng và gây rơi sỏi vào
ổ phúc mạc (tỉ lê gặp #20%). Thường hiếm khi sỏi rơi vào ổ phúc mạc gây ra biến
chứng nhưng tốt nhất nên gắp những viêm sỏi rơi để tránh biến chứng tạo ổ áp-xe
trong ổ phúc mạc sau mổ.
7. Chăm sóc sau mổ.
Bệnh nhân nhịn ăn truyền dịch sau mổ 6-8 giờ. Sau khi hết tác dụng của
thuốc mê có thể thay đổi tư thế, dậy đi lại và sau đó cho ăn nhẹ khi có dấu hiệu tái
lập nhu động ruột. Kháng sinh có thể dùng theo chế độ dự phòng. Tuy nhiên, cần
phải tùy theo tình trạng bệnh lý trước, trong và sau mổ để sử dụng kháng sinh cho
phù hợp.Trong quá trình mổ, hậu phẫu diễn biến tốt bệnh nhân có thể ra viện 24-36
giờ sau mổ và trở lại sinh hoạt bình thường sau 7-10 ngày.
8. Biến chứng sau mổ.
* Chảy máu.
Tỉ lệ chảy máu sau mổ cắt túi mật nội soi ổ phúc mạc từ 0,08-0,3%. Nguồn
chảy có thể từ hố túi mật, thành bụng hoặc từ một mạch máu lớn khác. Biểu hiện
trên lâm sàng của hội chứng xuất huyết nội sau mổ. Trong trường hợp chảy máu
xảy ra sau khi bệnh nhân đã xuất viện thường có tỉ lệ tử vong cao. Trong hầu hết
các trường hợp chảy máu sau mổ nặng cần phải xử lý bằng mổ bụng.
* Dò mật sau mổ.
Theo các thống kê của nhiều tác giả cho thấy tỉ lệ biến chứng này từ 0,2-
1,5%. Nguyên nhân là do tuột clip ống túi mật, hoại tử đầu ống túi mật hoặc tổn
thương đường mật chính trong quá trình bóc tách nhưng không phát hiện được
trong mổ. Khi đặt dẫn lưu dưới gan sẽ thấy mật dò qua ống dẫn lưu. Nếu số lượng
dịch mật dò ra ít và không có biểu hiện viêm phúc mạc mật hoặc tắc mật thì nên
tiếp tục theo dõi và cho bệnh nhân nằm đầu thấp vì dò có thể tự liền. Nếu dịch mật
dò nhiều qua ống dẫn lưu, có biểu hiện viêm phúc mạc mật hoặc tắc mật tốt nhất
nên mổ mở lại sớm để tìm ra nguyên nhân và xử lý.
Khi không có dẫn lưu ổ phúc mạc bệnh nhân có biểu hiện dấu chứng của
viêm phúc mạc mật hoặc tắc mật kết hợp với các xét nghiêm. Cận lâm sàng đặc
biệt siêu âm và chụp cắt lớp vi tính ổ bụng thường cho thấy có dịch dưới cơ hoành
hoặc dịch tự do trong ổ phúc mạc, cũng có thể chụp đường mật ngược dòng
(ERCP) để có thể xác định vị trí tổn thương. Nên tiến hành chọc hút dịch ổ phúc
mạc dưới màng siêu âm để xác định là dịch mật, nhằm đưa ra cách xử lý.
Nếu tổn thương là đường dò nhỏ từ ống túi mật không có tổn thương đường
mật chính. Nếu phát hiện sớm có thể mổ lại bằng nội soi ổ phúc mạc để hút sạch
dịch mật đọng, kẹp hoặc thắt lại ống túi mật. Cũng có thể đặt Stent dẫn lưu đường
mật qua cơ Oddi với nội soi ngược dòng để làm giảm áp đường mật và chọc hút,
dẫn lưu dịch mật qua da dưới hướng dẫn siêu âm hoặc cắt lớp vi tính. Thường chỗ
dò mật sẽ tự liền sau 2 tuần.
Khi bệnh nhân trở lại muộn với bệnh cảnh viêm phúc mạc mật cần mổ mở,
hút rửa sạch ổ phúc mạc, tùy theo thương tổn gây dò mật để có biện pháp xử lý chỗ
dò, cần đặt dẫn lưu ổ phúc mạc tốt.
* Tắc mật sau mổ.
Thường do chít hẹp đường mật.
Nếu tắc mật sớm sau mổ thường do kẹp clip, thắt hoặc cắt vào đường mật
chính. Chẩn đoán xác định với soi, chụp đường mật ngược dòng. Khi phát hiện tổn
thương cần phải mổ mở lại sớm để xử lý.
Nếu tắc mật muộn sau mổ thường là do chít hẹp đường mật một phần do kẹp
clip, do khâu một phần ống mật chủ hoặc cũng có thể do sẹo xơ sau bỏng đường
mật do dao điện.
Bệnh nhân có thể có biểu hiện lâm sàng của thương tổn đường mật nhưng
không phát hiện được trong mổ sau nhiều ngày hay nhiều tháng tùy theo dạng và
mức độ tổn thương. Một số bệnh nhân có vàng da tăng dần và chỉ đau nhẹ, một số
khác có biểu hiện của cơn đau quặn gan, nhiễm trùng đường mật do tắc mật. Nên
chờ đến khi đường mật ngoài gan đủ giãn có đường kính khoảng từ 1cm để mổ lại
nối mật ruột.
9. Cắt túi mật nội soi trong viêm túi mật cấp.
Trước đây, viêm túi mật cấp là một chống chỉ định của phẫu thuật cắt túi
mật nội soi. Tuy nhiên, do phẫu thuật viên ngày càng quen dần với kỹ thuật mổ
này nên càng ngày các tổn thương do viêm túi mật không còn là chống chỉ định
trong cắt túi mật nội soi nữa. Tuy nhiên, cần phải biết một số khó khăn có thể gặp
phải khi cắt túi mật nội soi trong các trường hợp viêm túi mật cấp để có thể xử lý
và cần sẳn sàng chuyển sang mổ mở khi thấy cuộc mổ tiến triển không thuận lợi.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Trần Bình Giang, Tôn Thất Bách (2005), “Phẫu thuật cắt túi mật qua nội
soi”, Phẫu thuật nội soi ổ bụng, Nhà xuất bản Y học, 14, 309 - 327.
2. Phạm Như Hiệp, Nguyễn Văn Liễu, Nguyễn Hải Thanh (1999), "Phẫu thuật
cắt túi mật nội soi tại Bệnh viện Trung ương Huế", Báo cáo Khoa học Đại
hội Ngoại khoa Việt Nam lần thứ 10, 103 - 107.
3. Nguyễn Văn Liễu (2006), “Ngiên cứu ứng dụng điều trị cắt túi mật bằng
phương pháp phẫu thuật nội soi tại Bệnh viện Trường Đại học Y Khoa Huế,
Tạp chí Y học Thực hành, 559, 186 - 191.
4. Nguyễn Văn Liễu, Nguyễn Đoàn Văn Phú, Nguyễn Hữu Trí, (2008),
“Nghiên cứu ứng dụng điều trị cắt túi mật bằng phương pháp phẫu thuật nội
soi tại Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế (qua 1257 trường hợp)”, Y
học Thành phố Hồ Chí Minh, tập 12, số 4, trang 220-224.
5. Văn Tần và cs (2002), "Biến chứng cắt túi mật qua nội soi ổ bụng", Y học
Thành phố Hồ Chí Minh, tập 6, số 2, 147 - 157.
6. Ahrendt S. A. , Pitt H. A. (2004), “Biliary Tract”, Text book of Surgery 52,
1597 - 1621.
7. Bailey R. W. and Gluck E. S. (1995) "Cholecystectomy", Complication of
Laparoscopic Surgery, 6, (1995), 161 - 183.
8. Farquarson E. L. (1972), "The Gallbladder, The Bile ducts and The
Pancreas", Text book of Operative Surgery, 20, 583 - 614.
9. Hermann R. E., Vogt D. P., Chung R. S. (1998), "Biliary System", Surgery a
Problem-Solving Approach, 35, 1515 - 1558.
10.Hunter J. G. (1997) "Laparoscopic Cholecystectomy, Intraoperative
cholangiography, and Common bile duct Exploration" Mastery of Surgery,
98, 1098 - 1108.
11.Greenfield L. J. (2001), "Gallbladder and Biliary Tract", Surgery Scientific
Principles and Pratice, 39, 1003 - 1061.
12.Schwartz S. I. (1999) "Gallbladder and Extrahepatic Biliary System",
Principles of Surgery, 29, 1383 - 1393.
 ĐIỀU TRỊ THỦNG Ổ LOÉT DẠ DÀY-TÁ TRÀNG BẰNG
PHẪU THUẬT NỘI SOI Ổ PHÚC MẠC

Khoa Ngoại tiêu hóa – BV Đại học Y Dược Huế

1. SƠ LƯỢC LỊCH SỬ
Năm 1987, Mouret P báo cáo trường hợp cắt túi mật thành công lần đầu tiên
tại Lyon (Pháp), mở đường cho sự phát triển của phẫu thuật nội soi.
Năm 1990, Mouret báo cáo năm trường hợp thủng ổ loét dạ dày-tá tràng đầu
tiên được điều trị bằng phẫu thuật nội soi với kỹ thuật không khâu sử dụng mạc nối
lớn và keo sinh học để bịt kín lỗ thủng. Nathason cùng năm đã công bố báo cáo
khâu lỗ thủng tá tràng bằng phẫu thuật nội soi.
2. CHUẨN BỊ BỆNH NHÂN
Ngoài những xét nghiệm thông thường chuẩn bị cho bệnh nhân trước mổ
cấp cứu, cần làm thêm
- Điện tâm đồ, chụp phim phổi cho những bệnh nhân trên 50 tuổi.
- Đặt thông mũi - dạ dày và hút
- Đặt thông tiểu
- Truyền dịch và kháng sinh
- Cho thuốc giảm đau, nhất là khi phải chờ phòng mổ
3. BỐ TRÍ PHÒNG MỔ
3.1 Phương tiện và dụng cụ (hình 1 và 2)
- Ống soi nghiêng 30, kìm kẹp kim, que gạt vén gan, máy hút và tưới rữa
lưu lượng tốt

(H1) Dàn máy mổ nội soi (H2) Dụng cụ mổ nội soi

3.2 Vô cảm
- Mê nội khí quản
- Đặt ống thông mũi - dạ dày và ống thông bàng quang
3.3 Tư thế bệnh nhân
Tuỳ theo tác giả mà có cách đặt tư thế bệnh nhân khác nhau
- Bệnh nhân nằm ngữa, hai chân dạng một góc 90
Hoặc
- Bệnh nhân nằm ngữa , hai chân khép, tay trái khép sát thân
Trong quá trình mổ có thể thay đổi tư thế bệnh nhân theo yêu cầu để dễ dàng
xử lý lỗ thủng và súc rửa hút sạch toàn bộ ổ bụng.
3.4 Vị trí phương tiện và kíp phẫu thuật (Hình 3)
Tuỳ theo tác giả mà bố trí vị trí của phương tiện và của kíp phẫu thuật có
khác nhau:
- Kíp mổ gồm 3 người, phẫu thuật viên chính, phẫu thuật viên phụ và dụng
cụ viên. Phẫu thuật viên chính đứng bên phải bệnh nhân, phẫu thuật viên
phụ đứng bên trái bệnh nhân, dụng cụ viên đứng bên trái bệnh nhân kế
dưới phẫu thuật viên phụ. Dàn máy mổ nội soi đặt phía trên bên phải
bệnh nhân, bàn dụng cụ đặt dưới chân bệnh nhân.

Gây mê
Dàn máy

PTV
PTV phụ chính
Bệnh nhân

Dụng cụ
viên

Bàn dụng cụ
Hình 3 Bố trí dàn máy và kíp mổ
 - Dàn máy nội soi đặt ngang vị trí vai phải của bệnh nhân. Nếu có thể một
màn hình phụ đặt bên trái. Phẫu thuật viên đứng giữa hai chân bệnh nhân.
Người phụ và dụng cụ viên đứng bên phải bệnh nhân.
- Hoăc dàn máy nội soi đặt ngang vị trí vai phải của bệnh nhân. Bàn dụng
cụ đặt phía dưới chân bệnh nhân. Phẫu thuật viên và người phụ đứng bên
trái bệnh nhân, dụng cụ viên đứng bên phải bệnh nhân.
3.5 Kỹ thuật
3.5.1 Vị trí các trocar
Có nhiều cách đặt trocar, số lượng và vị trí các trocar tuỳ theo tác giả
+ Sử dụng 4 trocar gồm 2 trocar 10 mm và 2 trocar 5 mm, vị trí các trocar
được sắp xếp để thuận lợi cho thao tác trong bụng (hình 5)
Trocar thứ nhất (10 mm) đặt ngay dưới rốn, dùng để đưa ống soi vào. Đặt
trocar thứ nhất theo phương pháp mở của Hasson (Hình 4). Hoặc có thể bơm hơi ổ
phúc mạc trước nhờ kim Veress. Đặt trocar thứ nhất theo phương pháp mở của
Hasson qua nhiều tổng kết cho thấy an toàn và nhanh chóng hơn. Bơm hơi đến áp
lực 12 mm Hg, đưa ống kính soi vào bụng quan sát qua trocar thứ nhất và lần lượt
đặt tiếp một trocar 5 mm ngay dưới mũi kiếm xương ức dùng cho ống hút rửa và
dụng cụ kẹp kéo dạ dày bộc lộ lỗ thủng, trocar thứ 3 (10 mm) đặt cạnh bên phải
rốn và trocar thứ 4 (5 mm) đặt cạnh bên trái rốn trên đường giữa đòn, được dùng
cho dụng cụ khâu cột.

(Hình 4) Đặt trocar đầu tiên theo phương pháp mở của Hasson
 (Hình 5) Vị trí các trocar (theo WebSurg)

+ sử dụng 4 trocar gồm 3 trocar 10 mm và 1 trocar 5 mm. Trocar đầu tiên

(10 mm) dành cho ống soi đặt cạnh rốn. Trocar 10 mm đặt bên trái mũi ức dành
cho que gạt để vén dây chằng tròn và mặt dưới gan phải lên để bộc lộ mặt trước dạ
dày và môn vị hành tá tràng. Trocar 10 mm để thao tác đặt ở trên đường giữa đòn
bên trái dưới bờ sườn 5 cm và trocar trợ giúp 5mm đặt ở đường nách trước ngang
rốn.
+ Sử dụng 3 trocar gồm 1 trocar 10 mm và 2 trocar 5 mm. Trocar 10 mm
dùng cho ống soi được đặt ngay dưới rốn theo phương pháp mở của Hassan.
Trocar 5 mm được đặt trên đường giữa xương đòn, bên trái cao trên rốn khoảng 2
cm và bên phái dưới rốn khoảng 2 cm.
3.5.2 Đánh giá tình trạng ổ phúc mạc
Quan sát tình trạng ổ phúc mạc là yếu tố quan trọng quyết định có hay
không tiếp tục phẫu thuật qua nội soi. Tình trạng ổ phúc mạc liên quan đến thời
gian từ lúc thủng cho đến lúc mổ, cũng như lượng thức ăn từ dạ dày đổ vào khoang
phúc mạc. Đánh giá tình trạng ổ phúc mạc xem ruột có quá chướng làm cản trở
thao tác, mức độ bẩn, giả mạc, nhiễm trùng trong ổ phúc mạc. Nếu đánh giá thấy
khó có khả năng xử lý qua nội soi thì quyết định mở bụng ngay thì này.
3.5.3 Tìm và đánh giá tình trạng lỗ thủng
Thường lỗ thủng nằm ở mặt trước hay trên của hành tá tràng hay là môn vị,
hiếm hơn là ở tiền môn vị. Lỗ thủng ở dạ dày ít gặp hơn, thường gặp ở bờ cong
nhỏ hoặc đáy vị. Lỗ thủng ở tá tràng gặp thường xuyên hơn lỗ thủng ở dạ dày từ 8-
10 lần. Việc tìm lỗ thủng đôi khi gặp khó khăn, vì vậy sẽ được hỗ trợ bởi dụng cụ
vén gan hay dụng cụ kẹp kéo dạ dày vì đa số trường hợp lỗ thủng được che khuất
dưới gan. Lỗ thủng thường được giả mạc bịt lại. Để xác định chính xác lỗ thủng
đôi khi cần đưa vào một miếng gạc nhỏ để chùi giả mạc hay đầu kẹp đưa vào lỗ
thủng. Đánh giá tình trạng lỗ thủng như đường kính lỗ thủng (kích thước lỗ thủng
được ước lượng bằng dụng cụ mổ cở 5 mm), độ xơ chai, ảnh hưởng tới các cơ
quan khác: gây rúm hẹp tá tràng, bị bịt hay thủng vào các cơ quan lân cận. Với
thủng dạ dày thì cần làm sinh thiết bờ ổ loét làm xét nghiệm mô học để loại trừ khả
năng ác tính. để xác định khả năng hẹp môn vị dựa vào các dấu hiệu như dạ dày có
giãn to không, có nhiều thức ăn cũ trong bụng và tính chất dịch trong ổ phúc mạc,
tình trạng xơ chai của ổ loét, biến dạng chung quanh ổ loét. Điều này phụ thuộc
nhiều vào kinh nghiệm của phẫu thuật viên.
3.5.4 Rửa ổ phúc mạc
Rửa nhằm mục đích làm sạch các dịch bẩn, giả mạc, các mẫu thức ăn.
Thường được thực hiện với máy bơm hút tự động, khi không có máy bơm rửa tốt.
Việc bơm nước được thay bằng chai dịch chuyền treo ở trên cao chảy vào bụng
nhờ áp lực. Lượng nước rửa phụ thuộc vào tình trạng ổ phúc mạc bị bẩn nhiều hay
ít.
Phải đặc biệt chú ý đến vùng trên và dưới gan, các rãnh đại tràng, dưới cơ
hoành trái và tiểu khung.
Rửa ổ phúc mạc được tiến hành từng 1/4 vùng của ổ phúc mạc, và để giúp
cho thuận lợi cần thay đổi tư thế bệnh nhân bằng cách quay bàn mổ nâng đầu cao,
hạ đầu thấp, nghiêng phải, nghiêng trái.

3.5.5 Các phương pháp đóng kín lỗ thủng

Có nhiều kỹ thuật khác nhau được dùng để đóng kín lỗ thủng ổ loét dạ dày-
tá tràng bằng phẫu thuật nội soi. Tựu trung có hai phương pháp đóng kín lỗ thủng
không khâu và khâu lỗ thủng.
3.5.5.1 Phương pháp đóng kín lỗ thủng không khâu
+ Rửa và dẫn lưu ổ phúc mạc
Phương pháp này được Walsh và cộng sự báo cáo năm 1993. Sau khi lỗ
thủng được khẳng định là đã được bít kín, các tác giả không can thiệp đến lỗ thủng,
chỉ rửa ổ phúc mạc và dẫn lưu ổ phúc mạc. Trong trường hợp lỗ thủng không được
mạc nối lớn bịt kín bệnh nhân sẽ được chuyển sang mổ mở để khâu lỗ thủng.
+ Đắp mạc nối
Đắp mạc nối lớn lên lỗ thủng sau đó dùng keo sinh học đính lại.
Dùng clip bấm dính mạc nối vào mặt dạ dày-tá tràng đắp kín lỗ thủng
(Darzi-1993)
+ Nút keo gelatin
Tate JJ và Dawson JW thực hiện năm 1993, phương pháp này có thời gian
mổ ngắn hơn các phương pháp khác.
3.5.5.2 Đóng kín lỗ thủng bằng cách khâu
+ Khâu lỗ thủng
Sau khi bộc lộ rõ lỗ thủng, đánh giá chính xác vị trí kích thước và mô dạ
dày-tá tràng xung quanh lỗ thủng. Khâu lỗ thủng bằng chỉ Vicryl 2.0, chỉ liền kim
dài khoảng 15 cm. Khâu một lớp toàn thể qua từng bờ của lỗ thủng, cột bằng nơ
trong cơ thể. Thông thường chỉ cần sử dụng một mũi khâu hình chữ X với các
trường hợp mô xung quanh lỗ thủng mềm mại và đường kính lỗ thủng không quá
lớn. Hoặc sử dụng nhiều mũi khâu rời nếu lỗ thủng lớn. Không nên sử dụng cột nơ
ngoài cơ thể vì tình trạng bờ lỗ thủng viêm bở dễ bị xé rách.
+ Khâu lỗ thủng + phủ mạc nối lớn
Nếu mô xung quanh lỗ thủng xơ chai hay lỗ thủng lớn , để bảo đảm kết quả
phẫu thuật nhiều phẫu thuật viên thích đắp mạc nối lớn lên trên chỗ khâu. Có nhiều
cách đắp mạc nối, tuỳ thuộc vào thói quen của phẫu thuật viên. Sau khi cột xong
các mũi, chỉ tách các sợi chỉ ra chèn mạc nối lớn vào giữa và cột lại. Hoặc khâu
kéo đắp mạc nối lớn vào lỗ thủng.
+ Khâu lỗ thủng + chèn mạc nối lớn (Graham patch repair)
Tương tự như khâu lỗ thủng đơn thuần, sau khi khâu qua hai bờ của lỗ
thủng, mạc nối lớn được chèn vào giữa và các nút chỉ được buộc lại.
3.5.5.3 Đóng kín lỗ thủng bằng các vật liệu khác
+Dùng dây chằng liềm
Trong trường hợp mạc nối lớn nhỏ, dây chằng liềm đã được sử dụng để đóng
kín lỗ thủng dạ dày-tá tràng.
+ Dùng dây chằng tròn
Năm 1995 Costalat báo cáo sử dụng dây chằng tròn để bít lỗ thủng. Dây
chằng tròn được cắt gần rốn, sau đó phẫu tích lên sát chỗ nó đổ vào gan.
3.5.5.4.Dẫn lưu lỗ thủng
3.5.6 Dẫn lưu ổ phúc mạc (Hình 6)
Dẫn lưu ổ phúc mạc thường được khuyến cáo. Tuy nhiên một vài tác giả
khuyên không nên dẫn lưu ổ phúc mạc. Nói chung đa số trường hợp thì nên dẫn
lưu dưới gan, một số trường hợp ổ phúc mạc quá bẩn thì có thể thêm một dẫn lưu ở
túi cùng Douglas, hoặc trong một số trường hợp lỗ thủng nhỏ, khâu đảm bảo và ổ
phúc mạc tương đối sạch thì có thể không cần dẫn lưu.

(Hình 6) Dẫn lưu ổ phúc mạc

4. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BIẾN CHỨNG THỦNG Ổ LOÉT DẠ DÀY-TÁ

TRÀNG BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI
Nhiều nghiên cứu đã cho thấy tính khả thi và hiệu quả của phẫu thuật nội soi
điều trị biến chứng thủng ổ loét dạ dày-tá tràng.
Tuy nhiên, để đánh giá những ưu điểm của phẫu thuật nội soi so với mổ mở
cần phải tham khảo các nghiên cứu so sánh. Cho đến nay chỉ có ít nghiên cứu so
sánh kết quả điều trị biến chứng thủng ổ loét dạ dày-tá tràng bằng phẫu thuật nội
soi và mổ mở. Phương pháp nghiên cứu và đặc điểm bệnh nhân của các nghiên cứu
so sánh kết quả của phẫu thuật nội soi và mổ mở được thể hiện ở bảng dưới đây:
Những kết luận sau đây được ghi nhận trong nhiều báo cáo: mổ nội soi khâu
thủng dạ dày-tá tràng sử dụng thuốc giảm đau sau mổ ít hơn, nhiễm trùng vết mổ
và tỷ lệ tử vong thấp hơn, nhưng tỷ lệ mổ lại cao hơn. Những ưu điểm khác như là
để lại sẹo ít hơn do bản chất phẫu thuật ít xâm nhập cũng được ghi nhận, thời gian
nằm viện ngắn hơn, thời gian quay trở lại làm việc cũng ngắn hơn. Người ta cũng
tin rằng tỷ lệ dính sau mổ cũng như là thoát vị vết mổ ít hơn.
 Cở Tuổi
Tác giả Năm Nước PPNC PPPT
mẫu TB
Tiến cứu Nội 34 38
Mehendale et al. 2002 Ấn Độ Không ngẫu soi 33 34
nhiên Mở
Tiến cứu Nội 63 54
Hông
Siu et al. 2002 Ngẫu nhiên soi 58 56
kông
Mở
Hồi cứu Nội 16 49
Michelet et al. 2000 Ý Cas đối chứng soi 14 70
Mở
Tiến cứu Nội 20 62
Robertson et al. 2000 Anh & Úc Không ngẫu soi 16 55
nhiên Mở
Tiến cứu Nội 17 69
Bergamaschi et al. 1999 Na uy Không ngẫu soi 62 74
nhiên Mở
Tiến cứu Nội 30 42
Katkhouda et al. 1999 Hoa kỳ Không ngẫu soi 16 39
nhiên Mở
Hồi cứu Nội 11 39
Kok et al. 1999 Brunei Cas đối chứng soi 20 41
Mở
Hồi cứu Nội 25 69
Naesgaard et al. 1999 Na uy Cas đối chứng soi 49 70
Mở
Hồi cứu Nội 10 66
Johansson et al. 1996 Thuỵ điển Cas đối chứng soi 17 64
Mở
Tiến cứu Nội 24 52
Hông
Lau et al. 1996 Ngẫu nhiên soi 21 51
kông
Mở
Hồi cứu Nội 18 50
Miserez et al. 1996 Đức Cas đối chứng soi 16 42
Mở
Hồi cứu Nội 15 46
So et al. 1996 Singapore Cas đối chứng soi 38 58
Mở
Hồi cứu Nội 11 40
Matsuda et al. 1995 Nhật Cas đối chứng soi 4 50
Mở
4.1 Tỷ lệ chuyển sang mổ mở
Tỷ lệ chuyển sang mổ mở trong những nghiên cứu hồi cứu dao động từ 0%
đến 30%, còn trong những nghiên cứu tiến cứu có thể lên đến 60%.
Các nguyên nhân chuyển mổ hở bao gồm:
Không tìm ra lỗ thủng là lý do thường gặp nhất để chuyển sang mổ mở.
Lỗ thủng có kích thước lớn.
Lỗ thủng xơ chai và bờ mủn nát, thủng kết hợp với chảy máu, huyết động
không ổn định liên quan đến bơm hơi ổ phúc mạc.
Yếu tố liên quan đến sự tiến triển của viêm phúc mạc, với sự chậm trễ giữa
khởi phát và phẫu thuật được xem là yếu tố chính dẫn đến chuyển sang mổ mở.
Thủng ổ loét tá tràng mặt sau được báo cáo là nguyên nhân dẫn đến chuyển sang
mổ mở với tỷ lệ từ 12,5% - 33%.
4.2 Biến chứng sau mổ
4.2.1 Viêm phổi
Viêm phổi là biến chứng sau mổ hay gặp nhất. Nói chung không có sự khác
nhau về tỷ lệ viêm phổi giữa hai nhóm mổ nội soi và mổ mở trong điều trị biến
chứng thủng ổ loét dạ dày-tá tràng.
4.2.2 Nhiễm trùng vết mổ.
Sau nhiễm trùng phổi, nhiễm trùng vết mổ là biến chứng hay gặp nhất đối
với mổ mở khâu thủng dạ dày-tá tràng. Phân tích đa biến đã chứng minh rằng mổ
nội soi có tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ thấp hơn so với mổ mở. Điều này đã làm giảm
biến chứng thoát vị vết mổ trong tương lai.
4.2.3 Dò chỗ khâu
Dò chỗ khâu sau mổ là một trong những biến chứng thường gặp nhất, tỷ lệ
dò dao động trong khoảng từ 1,5 - 16%, tuy nhiên tỷ lệ dò chỗ khâu lên đến 16%
chỉ gặp ở báo cáo bít lỗ thủng bằng cách sử dụng nút keo gelatin.
Nhiều tác giả cho rằng dò chỗ khâu liên quan rất nhiều đến kỹ thuật và
phương pháp bịt kín lỗ thủng
4.2.4 Áp-xe tồn dư trong ổ phúc mạc
Những biến chứng khác thường gặp là: áp xe tồn dư, dò ra ngoài và chảy máu.
4.2.5 Liệt ruột sau mổ kéo dài
Phân tích của nhiều tác giả cho thấy mổ nội soi có tỷ lệ liệt ruột sau mổ kéo
dài ít hơn so với mổ mở.
4.2.6 Mổ lại
Mổ lại được báo cáo với tỷ lệ thay đổi từ 0% đến 10%. Tỷ lệ mổ lại chung
đối với phẫu thuật nội soi là 3,7%, trong khi đó tỷ lệ này là 1,9% đối với mổ mở.
Dò chỗ khâu là nguyên nhân chính dẫn đến mổ lại.
4.3 Tỷ lệ tử vong
Tỷ lệ tử vong chung đối với phẫu thuật nội soi là 4,8%.
4.4 Thời gian nằm viện
Tất cả nghiên cứu đều cho thấy rằng thời gian nằm viện đối với mổ nội soi
đều ngắn hơn hoặc bằng với mổ mở.

5. CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG TRƯỚC MỔ ĐỐI VỚI MỔ NỘI SOI ĐIỀU
TRỊ BIẾN CHỨNG THỦNG Ổ LOÉT DẠ DÀY-TÁ TRÀNG
Hầu hết các nghiên cứu hồi cứu cũng như tiến cứu đều đưa ra các yếu tố liên
quan đến thất bại đối với mổ nội soi như sau
- Sốc khi nhập viện (huyết áp tối đa <80 -100 mmHg)
- Thời gian từ lúc thủng đến lúc nhập viện >24 giờ
- Xuất huyết tiêu hoá kèm theo
- Có bệnh toàn thân nặng
- Tuổi lớn hơn 70 (75)
- ASA III-IV
- (APACHE)II = 5
- Kinh nghiệm của phẫu thuật viên
6. CHỈ ĐỊNH
+Chỉ định thích hợp cho mổ nội soi là những trường hợp có thời gian từ lúc
thủng đến lúc mổ dưới 24 giờ. Đây cũng là thời gian vàng cho những can thiệp
triệt để vừa điều trị thủng vừa điều trị nguyên nhân gây ra thủng.
+ Không nên chọn mổ nội soi cho những trường hợp
- Có choáng trước mổ (là một chống chỉ định tương đối).
- Có kèm theo hẹp môn vị hay xuất huyết tiêu hóa.
 - Có bệnh lý nội khoa nặng đi kèm. Chống chỉ định vì những biến đổi về
hô hấp và tuần hoàn khi bơm hơi vào khoang phúc mạc có thể làm nặng
thêm tình trạng chung của bệnh. Đây là chống chỉ định tuyệt đối.
- Có tiền sử mổ bụng (tương đối).
- Trong lúc mổ nội soi, nếu nghi ngờ thủng do ung thư dạ dày hoặc khoang
bụng quá bẩn khó rửa sạch qua nội soi thì nên chuyển mổ mở. Xác định
nguyên nhân thủng là ung thư không phải là dễ dàng, phải nghĩ đến khi ổ
loét có vị trí ở dạ dày, bờ lỗ thủng sượng cứng nhất là có hình ảnh thâm
nhiễm của mô ung thư ra đến lớp thanh mạc. Hiện nay đa số ổ loét không
phải ở vị trí môn vị hay tiền môn vị thì thường là ung thư. Đối với lỗ
thủng nằm ở mặt sau nhiều tác giả khuyên nên chuyển sang mổ mở.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Trần Bình Giang. (2003), Khâu thủng ổ loét dạ dày-tá tràng qua soi ổ bụng,
Phẫu thuật nội soi ổ bụng, Chương 17, tr: 349-355
2. Bergamaschi R., Marvik R. Johnsen G., Thoresen J.E., Ystgaard B.,
Myrvold H.E., (1999), “Open versus laparoscopic repair of perforated peptic
ulcers”, Surg Endosc, 13, p: 679–682
3. Costalat G., Alquier Y. (1995), “Combined laparoscopic and endoscopic
treatment of perforated gastroduodenal ulcer using the ligamentun terres
hepatis (LTH)”, Surg. Endo; 9, p: 677-679.
4. Darzi A., Cheshire N.J., Somers S.S. et al., (1993), “Laparoscopic omental
patch repair of perforated duodenal ulcer with an automated stapler”,
Br.J.Surg; 80 (12), p: 1552
5. Druart M..L, Vanhee R., et al. (1997), “Laparoscopic repair of perforated
duodenal ulcer - a prospective multic center clinical trial”, Surg Endosc-
Ultras, 11, p: 1017-1020.
6. Hasson H.M, Rotman C., et al., (2000), “Open laparoscopy: 29 years
experience. Obstetric and gynecology, 96, p: 736-766.
7. Kok K.Y., Mathew V.V., Yapp S.K., (1999), “Laparoscopic omental patch
repair for perforated duodenal ulcer”, Am Surg, 65, p: 27–30.
8. Lagoo S., Ross L., Mc Mahon R.L., et al. (2002), “The sixth decision
regarding perforated duodenal ulcer”. J S L S; 6, p: 359-368.
9. Lau H. (2004), “Laparoscopic repair of perforated duodenal ulcer: a meta-
analysis”, Surg.Endosc; 18, p: 1013-1016.
10. Lau WY, Leung KL, et al. (1996), “A randomised study comparing
laparoscopic versus open repair of perforated peptic ulcer using suture or
sutureless technique”, Ann Surg, 224, p: 131-138.
11. Lee FY, Leung KL, Lai BS et al. (2001), “Selection of patients for
laparoscopic repair of perforated peptic ulcer”, Br.J.Surg, 88, p: 133-136.
12. Lee K.H., Chang H.C., Lo C.J., (2004), “Endoscope-assited laparoscopic
repair of perforated peptic ulcers”, Am Surg ; 70, p: 352-356.
13. Malkov I.S., Zaynutdinov A.M., et al., (2004), “Laparoscopic and
endoscopic management of perforated duodenal ulcers”, Am Coll Surgeons,
Vol 198, No.3, 352-355.
14. Mehandale V.G., Shenoy S.N., Joshi A.M., Chaudhari N./C., (2002),
« Laparoscopic versus open surgical closure of perforated duodenal ulcers :
a comparative study », Indian J Gastroenterol, 21, p : 222-224.
15. 27. Platell C., Papadimitriou J.M., Hall J.C., (2000), “The influence of
lavage on peritonitis”, J.Am.Coll.Surg, 191, p: 672-680.
16. Robertson G.S., Wemyss-Holden S.A., Maddern G.J., (2000),
“Laparoscopic repair of perforated peptic ulcers: the role of laparoscopy in
generalised peritonitis”, Ann R Coll Surg Engl, 82, p: 6–10.
17. Seelig M.H., Seelig S.K., Behr C., Schonleben K., (2003), “Comparison
between open and laparoscopic technique in the management of perforated
gastroduodenal ulcers”, J Clin Gastroenterol, 37(3), p:226-229.
18. Siu WT, Chau CH, Law BK et al., (2004), “Routine use of laparoscopic
repair for perforated peptic ulcer”, Br.J.Surg, 91, p: 481-484.
19. Siu W.T., Leong H.T., Law B.K., Chau C.H., Li A.C., Fung K.H., Tai Y.P.,
Li M.K., (2002) “Laparoscopic repair for perforated peptic ulcer: a
randomized controlled trial”, Ann Surg, 235, p: 313–319.
 CÁC TAI BIẾN VÀ BIẾN CHỨNG TRONG PHẪU THUẬT
NỘI SOI.

Khoa Ngoại tiêu hóa – BV Đại học Y Dược Huế

Phẫu thuật qua nội soi được cả các thấy thuốc và bệnh nhân nhanh chóng
chấp nhận là do mang lại nhiều lợi ích như giảm đau sau mổ, thời gian nằm viện
ngắn, nhanh chóng trả người bệnh trở lại làm việc. Trên thực tế, phẫu thuật qua soi
ổ phúc mạc đã thay thế phẫu thuật cắt túi mật mở. Nhờ hệ thống hình ảnh và dụng
cụ mổ nội soi ngày càng được cải thiện tốt hơn nên đã tạo ra nhiều khả năng có thể
cho phép thực hiện nhiều loại phẫu thuật khác trong ổ bụng và ổ phúc mạc bằng
nội soi.
Tuy nhiên, khi phẫu thuật nội soi ngày càng được ứng dụng rộng rãi thì
người ta cũng dần dần thấy được những nguy cơ và tai biến của nó. Vì vậy, trước
khi quyết định thực hiện một phẫu thuật nội soi cần phải cân nhắc giữa lợi ích
mang lại và các biến chứng gây ra do kỹ thuật và dụng cụ mổ nội soi.
Tỷ lệ nguy cơ so với lợi ích cần được phân tích cho mỗi trường hợp mổ nội
soi và các nguy cơ phải được so sánh với các nguy cơ của phẫu thuật mở. Sự phân
tích này cho thấy một thực tế là nguy cơ sẽ lớn hơn ở phẫu thuật viên mới có ít
kinh nghiệm hay khi loại phẫu thuật mới được thực hiện.
Những tai biến kỹ thuật xảy ra với phẫu thuật nội soi là do nhiều yếu tố.
Thay đổi rõ ràng nhất là trường mổ không quen khác với mổ mở do hình ảnh quan
sát chỉ ở không gian hai chiều không có chiều sâu, hình ảnh bị phóng đại. Người
phẫu thuật viên phải phụ thuộc vào rất nhiều các thiết bị phức tạp như ống soi,
camera, bộ xử lý hình ảnh, màn hình… và chỉ một trong chuỗi các thiết bị này trục
trặc là có thể làm cuộc mổ không thực hiện được.
Nguyên nhân thứ hai liên quan với dụng cụ phẫu thuật. Hầu hết các phẫu
thuật viên chưa quen với những thao tác khi sử dụng dụng cụ dùng trong mổ nội
soi. Độ dài của dụng cụ và việc thực hiện các thao tác qua một điểm vào nhỏ trên
thành bụng làm giới hạn hoạt động của dụng cụ và giảm cảm giác xúc giác.
Những biến chứng của phẫu thuật qua nội soi ổ phúc mạc có thể chia ra
thành những biến chứng liên quan tới bơm khí khoang phúc mạc, tư thế bệnh nhân
hay do dụng cụ.
Một số biến chứng đặc trưng cho từng loại phẫu thuật riêng biệt đã được
trình bày kỹ ở các chương nói về phẫu thuật đó.
1. Tỷ lệ biến chứng chung.
 Tỷ lệ biến chứng thực sự của phẫu thuật nội soi ở bụng và ngực cho tới nay
rất khó đánh giá chính xác. Một phần do phẫu thuật mới được áp dụng trong một
thời gian chưa lâu, mặt khác hầu hết các nghiên cứu là các thống kê hồi cứu.
Tuy nhiên, cho tới nay đã có thể định hịnh được những loại biến chứng
thường gặp trong phẫu thuật nội soi.
Một thống kê lớn thực hiện tại Hoa Kỳ cho thấy số các loại biến chứng gặp
trong phẫu thuật nội soi như sau (bảng 1):

Bảng 1. Các loại biến chứng gặp trong phẫu thuật nội soi
Biến chứng Tỷ lệ phần
trăm
Biến chứng do bơm khí ổ phúc mạc 0,7
Chảy máu 0,6
Thủng tạng 0,3
Biến chứng do dao điện 0,2
Nhiễm trùng 0,1
Tổn thương ruột < 0,1
Ngừng tim < 0,1
Tỷ lệ chuyển mở bụng 0,6

2. Biến chứng liên quan tới bơm khí ổ phúc mạc

Để mổ qua nội soi ổ phúc mạc việc bộc lộc chủ yếu dựa vào việc bơm khí và
duy trì áp lực khí trong ổ phúc mạc ở mức độ đủ. Khi bơm khí vào sẽ làm tách rời
thành bụng với nội tạng ở trong, và ống soi cùng dụng cụ được đưa vào qua
khoảng trống. Mặc dù có thể gây ra thay đổi về sinh lý tuần hoàn và hô hấp, việc
bơm khí ổ phúc mạc không gây ra các tai biến ở hầu hết bệnh nhân.
Thường khí được sử dụng rộng rãi nhất để bơm vào ổ bụng là carbon
dioxide. Khi so sánh với khí trời, khí CO2 không duy trì sự cháy, do đó cho phép
sử dụng dao điện và laser, ngoài ra khí CO2 dễ dàng khuyếch tán vào máu nên làm
giảm nguy cơ tắc mạch do khí. Có thể chia các biến chứng liên quan tới bơm khí ổ
phúc mạc ra làm hai nhóm chính là biến chứng liên quan tới tim mạch và loại liên
quan tới hô hấp.
3. Biến chứng liên quan tới tim mạch
Các rối loạn tim mạch có thể xảy ra là hiện tượng tăng lưu lượng tim, tăng
áp lực tâm thu và áp lực tâm trương, giảm sức đề kháng của các mạch máu ngoại
vi.
- Ảnh hưởng tới nhịp tim
Các biến chứng tim mạch liên quan tới nhịp tim bao gồm các thay đổi trên
điện tâm đồ, rối loạn nhịp tim và ngừng tim.
 Rối loạn nhịp tim gặp ở 17% trường hợp. Các thay đổi chính trên điện tâm
đồ gồm chuyến trục trái, tăng độ sóng R và sóng T đảo ngược. Thường gặp nhịp
nhanh trên thất, giãn rộng phức hợp QRS và nhịp nhanh nút. Cơ chế của rối loạn
nhịp tim còn chưa rõ ràng. Có thể việc bơm khí ổ phúc mạc, gây mê và hiện tượng
kích thích giao cảm cùng có tác động. Một số nghiên cứu so sánh cho thấy tỷ lệ
thay đổi nhịp tim khi bơm khí nitrous oxyde thấp hơn khi so với bơm khí CO 2.
Ngoài ra phải kể tới tác động của thiếu oxy, kích thích dây thần kinh phế vị, thay
đổi tư thế bệnh nhân và loại thuốc gây mê sử dụng. Việc theo dõi chặt chẽ nồng độ
khí CO2 trong máu động mạch (PaCO2) để điều chỉnh kịp thời với mức độ thông
khí phù hợp là một biện pháp có hiệu quả kiểm soát tình trạng rối loạn tim mạch
trong mổ nội soi.
Nhịp tim chậm là biểu hiện hay gặp nhất của rối loạn nhịp tim (trong 30%
trường hợp) được cho là do căng thành bụng và kích thích phúc mạc dẫn tới giải
phóng hệ phó giao cảm. Khả năng khác gây ra chậm nhịp tim là mất phối hợp nhĩ
thất, nhịp thất và suy tâm thu. Rất may là tai biến ngừng tim rất hiếm xảy ra, chỉ
vào khoảng 0,03%.
- Tác động tới huyết động
Khi áp lực trong ổ phúc mạc vượt quá 20mmHg có thể làm tăng áp lực tĩnh
mạch trung ương, giảm lượng máu về tỉnh mạch trung ương và giảm cung lượng
tim. Sức cản hệ thống mạch máu cũng tăng lên do đè ép cơ học vào hệ thống mao
mạch tạng. Ngược lại, khi áp lực trong ổ phúc mạc tăng lên một ít có thể làm tăng
máu tĩnh mạch trở về do đè ép vào nội tạng và tĩnh mạch chủ.
Hạ huyết áp đột ngột là một tai biến có thể xảy ra trong mổ nội soi. Cần chẩn
đoán phân biệt giữa trụy mạch do ưu thán, phản xạ dây thần kinh phế vị, chảy máu,
tắc mạch do khí và đè ép tĩnh mạch chủ dưới do tăng áp lực trong ổ phúc mạc.
Phòng ngừa biến chứng này bằng cách đảm bảo áp lực trong ổ phúc mạc không
vượt quá mức cho phép, thông khí tốt và bù đủ khối lượng tuần hoàn. Khi huyết áp
tụt đột ngột cần ngay lập tức kiểm tra xem có chảy máu không, tháo bỏ ngay các
dụng cụ, lập tức tháo hết khí trong ổ bụng, đặt lại tư thế bệnh nhân về tư thế bình
thường và tìm các nguyên nhân để xử lý.
Tất cả những thay đổi huyết động này có thể tăng lên do thay đổi tư thế tối
đa thường sử dụng trong mổ nội soi ổ phúc mạc.
4. Biến chứng liên quan tới hô hấp
Những thay đổi hô hấp bao gồm giảm thể tích thỏ và dung tích cặn chức
năng do cơ hoành bị nâng cao. Sự nâng cao cơ hoành và các hậu quả sinh lý của nó
xảy ra lớn nhất khi bệnh nhân ở tư thế Trendelenburg thấp trong những trường
hợp mổ vùng chậu hông. Do đáy phổi bị xẹp có thể dẫn tới sự mất đồng bộ thông
khí tưới máu và có thể gây ra giảm thông khí. Những thay đổi này dẫn tới việc tăng
áp lực đường thở và giảm khả năng bù trừ của phổi. Hiện tượng ưu thán và hậu quả
là tình trạng toan máu hô hấp mức độ vừa do thấp thụ CO2 qua phúc mạc cũng xảy
ra. Những biến loạn này thường không có biểu hiện lâm sàng ở những bệnh nhân
không có bệnh lý về tim mạch hay hô hấp tiềm tàng nhưng có thể trở thành nguy
hiểm ở những người đã có sẵn bệnh lý tuần hoàn hay hô hấp. Trong hầu hết các
trường hợp, thông khí nhân tạo có thể điều chỉnh được những tác động này khi giữ
áp lực trong ổ phúc mạc ở mức giới hạn cho phép (thấp hơn 15mm Hg) sẽ giảm
các tác động tiêu cực.
Các biến chứng hô hấp có thể gặp là tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất
và phù phổi cấp.
Nếu tổn thương cơ hoành có thể gây tràn khí màng phổi hay tràn khí trung
thất (ví dụ trong khi phẫu thuật thực quản) hoặc cũng có thể tràn khí do thoát vị cơ
hoành hay thương tổn dị tật bẩm sinh của cơ hoành. Tràn khí màng phổi và trung
thất có khi không do tổn thương cơ hoành và có thể do khí thoát qua đường khoang
tổ chức sau phúc mạc. Do áp lực trong ổ phúc mạc tăng, khí có thể “tự phẫu tích”
qua tổ chức sau phúc mạc để vào trung thất hay khoang màng phổi. Hiếm khi tràn
khí trung thất gây ra ảnh hưởng tới huyết động.
Khi tràn khí không gây biến chứng, khí carbonic trong khoang màng phổi có
thể tự hết do khí CO2 dễ hấp thu qua màng phổi. Tràn khí màng phổi nhiều có thể
xử lý bằng cách chọc hút, ít có thể tự hết nhờ tính dễ hấp thu của CO2 vào trong
máu, hiếm khi phải dẫn lưu màng phổi. Tràn khí trung thất thường chỉ cần theo
dõi. Nên dùng kháng sinh trong giai đoạn có tràn khí.
Phù phổi cấp có thể xảy ra nhất là ở những bệnh nhân có bệnh lý tim phổi
tiềm tàng như suy tim, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. Cần phải biết rằng phù phổi
cấp có thể là biểu hiện đầu tiên của tắc mạch do khí.
Sự hấp thu của CO2 qua phúc mạc có thể gây ra ưu thán và toan chuyển
hóa. Ưu thán cũng có thể gây kích thích hệ thần kinh giao cảm, giải phóng các
cathecholamine làm tăng sức cản của hệ mạch máu, gây ra co mạch và hậu quả là
ảnh hưởng tới huyết áp. Tình trạng toan chuyển hóa gây ra những hậu quả khác, kể
cả làm xuất hiện sớm cơn kịch phát của bệnh hồng cầu liềm. Ở bệnh nhân không
có các rối loạn tim mạch hây hô hấp, toan chuyển hóa mức độ vừa thường được
chịu đựng tốt, và hiện tượng ưu thán có thể được giải quyết bằng tăng thông khí.
Với bệnh nhân bị bệnh phổi mạn tính hay bệnh tim mạch, ưu thán và toan chuyển
hóa có thể vẫn tồn tại dù đã xử lý chống ưu thán. Toan chuyển hóa có thể xẩy ra
khi bệnh nhân bị giảm khối lượng tuần hoàn (ví dụ khi soi ổ bụng chẩn đoán ở
bệnh nhân chấn thương bụng). Ở bệnh nhân mà toan chuyển hóa có thể gây ra
nguy cơ, cần theo dõi liên tục pH máu động mạch và PaCO2 trong quá trình bơm
khí ổ bụng và phải thay đổi chế độ thông khí phù hợp để điều chỉnh ưu thán và
toan chuyển hóa. Sau khi đã tháo hơi ra khỏi ổ phúc mạc, tình trạng ưu thán có thể
tồn tại tới 3 giờ do cơ hoành còn bị liệt hay do hấp thu lượng khí CO 2 còn lại. Để
ngăn cản tình trạng ưu thán do tái hấp thu, phải làm thoát hết khí trong ổ phúc mạc
khi kết thúc cuộc mổ và phải theo dõi bệnh nhân để phát hiện các dấu hiệu ưu thán.
5. Bơm khí vào khoang ngoài phúc mạc
Khi bơm khí mà đầu kim Veress nằm trong thành bụng có thể dẫn tới tràn
khí dưới da, đôi khi tràn rất nhiều. Thường hiện tượng này không gây ra hậu quả gì
nặng, hiếm khi gây ra tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất hay ưu thán. Vị trí
thường hay gặp là bơm khí vào khoang trước phúc mạc. Để giải quyết biến chứng
này, cần hút tới mức tối đa lượng khí đã bơm vào khoang ngoài phúc mạc và thực
hiện kỹ thuật mở để bơm khí vào ổ phúc mạc. Khi chọc kim Veress vào ruột sẽ làm
bơm khí vào trong ruột gây ra bụng chướng lệch. Nếu ruột quá giãn, nên chuyển
sang mổ mở.
6. Tắc mạch do khí
Tắc mạch do khí là một biến chứng hiếm gặp nhưng rất nguy hiểm của bơm
khí ổ phúc mạc. Nguyên nhân thường gặp gây tắc mạch do khí là bơm khí qua kim
Veress chọc vào một mạch lớn. Tắc mạch xảy ra do tiêm khí vào trong lòng mạch
máu. Điều này thường xảy ra lúc bắt đầu phẫu thuật, hậu quả của việc vị trí đầu
kim chọc bơm hơi nằm lạc chỗ. Một số trường hợp được cho là do khí lan tỏa qua
chỗ tổ chức được phẫu tích và tụ tập ở nhĩ phải gây ra tắc khí. Để gây ra tắc mạch
do khí, cần phải có một lượng đủ lớn khí CO2 bơm vào tĩnh mạch. Ví dụ khi lượng
khí bơm vào chỉ là 0,1 lít/phút thì thực tế cho thấy không gây ra hậu quả gì nặng
nề. Thông thường lưu lượng khí này vượt qua kim vào khoảng vài lít/phút. Lưu
lượng này vượt quá ngưỡng gây tử vong ở động vật thí nghiệm nhiều lần. Vì vây,
việc thử bơm khi để chắc chắn đầu kim đã nằm trong ổ bụng tự do trước khi nối
kim vào máy bơm khí là một thì thao tác rất quan trọng. Và khi bắt đầu bơm khí
phải để lưu lượng bơm ở mức thấp vào khoảng 1 lít/phút. Ngừng tuần hoàn sẽ xảy
ra gần như ngay tức khắc sau khi bơm khí vào tĩnh mạch hay trong trường hợp
hiếm gặp là bơm khí vào tĩnh mạch cửa thì xảy ra sau khoảng 30 phút. Khí bị tắc ở
hệ thống động mạch phổi sẽ gây ra rất nhiều hậu quả trên hệ thống tuần hoàn. Tắc
động mạch phổi sẽ gây ra giãn và suy tim phải. Tăng áp lực thất phải sẽ có thể gây
ra tắc thất trái do khí qua đường thông liên thất tiềm tàng tồn tại ở khoảng 20%
người khỏe mạnh. Tiếp đó, do lưu lượng tim trái giảm mạnh sẽ làm cho giảm tuần
hoàn vành và giảm áp lực động mạch. Cùng lúc suy tuần hoàn phổi sẽ nhanh chóng
gây ra thiếu oxy và tím tái. Ngoại trừ trường hợp tắc mạch do khí được chẩn đoán
ngay và áp dụng các biện pháp xử lý thích hợp thì các sự kiện xảy ra có tính dây
truyền nói trên sẽ nhanh chóng gây ra tử vong.
Tắc mạch do khí CO2 gây ra tụt huyết áp cấp và tiếng rung kiểu máy xay
lúa. Trong giai đoạn sớm khi xảy ra tắc mạch do khí có thể ngay thấy tiếng thổi
“mill wheel” ở tim vì vậy cần đặt một ống nghe trên vùng trước tim để nghe tiếng
tim khi bắt đầu bơm khí. Cũng có thể sủ dụng máy siêu âm Doppler để phát hiện
tai biến này. Sự giảm áp lực end-tidal của khí CO2 là một dấu hiệu sớm khác của
tắc mạch do khí ở động mạch phổi do tăng khoảng chết sinh lý. Cũng cần theo dõi
thường xuyên các dấu hiệu trên điện tâm đồ của tắc mạch do khí trong quá trình
bơm khí. Các dấu hiệu này là giản rộng khoảng QRS và tăng nhịp tim.
Có một số phương pháp đơn giản để giảm nguy cơ của tai biến tắc mạch do
khí. Xoa bóp tim ngoài lồng ngực làm các bọt khí lớn bị vỡ ra thành các bọt nhỏ
hơn có khả năng di chuyển ra các nhanh ngoại vi của động mạch phổi. Việc điều trị
bao gồm tháo khí ổ phúc mạc ra ngay lập tức và đặt bệnh nhân ở tư thế nằm
nghiêng trái sâu đầu thấp. Lật bệnh nhân sang tư thế này làm cho bọt khí thoát ra
khỏi đường bơm máu vào động mạch mà tập trung về phía tim qua tĩnh mạch trung
dùng catheter luồn vào buồng tim qua tĩnh mạch trung tâm để hút khí ra. Các kỹ
thuật này đã được thử nghiệm trên động vật và cho thấy có hiệu quả như nhau
trong ngăn ngừa tử vong do tắc mạch khí gây ra. Nếu tiếp tục bị tắc khí, có thể cần
mổ nhỏ xương ức và dẫn lưu khí ở động mạch phổi. Có trường hợp sử dụng kỹ
thuật bắc cầu tim phổi thành công điều trị tắc mạch do khí. Nguyên nhân khác của
suy tuần hoàn cấp cần được loại trừ kể cả chảy máu, tràn khí màng phổi, nhồi máu
cơ tim, tăng tiết phó giao cảm, loạn nhịp tim và sốc phản vệ. Cuối cùng có thể
dùng liệu pháp thở oxy dưới áp lực cao nhất là trong những trường hợp tắc mạch
do các khí không phải là khí CO2.
Tắc tĩnh mạch sâu là một nguy cơ lý thuyết. Trong một nghiên cứu, việc
đưa khí vào ổ phúc mạc thường xuyên làm giảm dòng chảy của tĩnh mạch đùi
chung, một tác động có thể chống lại bằng cách ép bằng bao áp lực trung bình
ngắt quãng vào chi dưới.
Tuy nhiên, nói chung nguy cơ tắc mạch sâu và tắc tĩnh mạch phổi có vẻ
không cao hơn ở mổ soi ổ bụng so với mổ mở. Chẩn đoán tắc mạch phổi có thể
khó vì các dấu hiệu xuất hiện có thể bị bỏ qua hay che lấp do mổ ở vùng dưới sườn
phải. Các biện pháp đề phòng như tập thở trước mổ, tiêm heparin dưới da, bơm ép
chi dưới ngắt quãng trong mổ cần chuẩn bị như trong mổ mở.
7. Biến chứng liên quan tới tư thế
Phẫu thuật vùng chậu hông có thể đòi hỏi tư thế Trendeleburg rất thấp để
làm cho mạc nối và ruột rơi khỏi vùng chậu hông. Để ngăn ngừa không cho bệnh
nhân trượt rơi khỏi bàn, cần phải cố định nhất là đỡ hai vai bệnh nhân vào bàn mổ.
Đã có những trường hợp.
- Thương tổn mạch máu
Chỗ chia đôi của động mạch chủ nằm ngay dưới vị trí rốn, vị trí đó và mạch
chậu là nơi bị tổn thương nhất. Tĩnh mạch chủ thường ít bị thương tổn hơn do nó
nằm ở phía sau bên so với động mạch chủ. Ở trẻ em và người gầy, các mạch này
chỉ nằm sau thành bụng trước 2,5 đến 3cm. Tỷ lệ tổn thương mạch máu do chọc
kim hay trocart vào khoảng 0,017 đến 0,05% và tỷ lệ tử vong từ 8,8 đến 13%.
Nguyên nhân chính gây tổn thương mạch máu lớn là do chọc trocart đầu tiên ở rốn,
do bơm khí ổ bụng không đủ (vì vậy thành bụng không căng), khi giãn cơ không
đủ (vì vậy thành bụng quá gần với mạch máu) và không chọc kim theo góc 450
(như vậy đường đi giữa thành bụng và mạch máu quá ngắn).
Chọc kim Veress vào mạch máu thường được chẩn đoán khi dùng bơm tiêm
hút. Mặc dù lỗ chọc vào bé và chảy máu ít có thể tự bịt lại nhưng nguy cơ tai biến
vẫn rất cao. Việc đánh giá kích thước và sự ổn định của khối máu tụ qua soi ổ phúc
mạc thường khó hơn ta tưởng. Một vết chọc vào tĩnh mạch chủ dưới có thể bị rách
rộng ra. Vết xuyên vào động mạch chủ hay động mạch chậu thường không tự bịt
lại nhất là ở người già. Vì vậy, nếu có nghi ngờ tốt nhất nên mở bụng để kiểm tra
kỹ vùng sau phúc mạc nếu có dấu hiệu đã chọc kim Veress vào mạch máu lớn.
Việc chậm trể trong chẩn đoán chảy máu sau phúc mạc sẽ làm tăng nguy cơ tử
vong.
Vết thương mạch máu lớn do trocart chọc vào thường thấy rõ chảy máu hay
tụt huyết áp không giải thích được. Nếu nghi ngờ tai biến này cần mở bụng ngay
lập tức. Do lỗ thủng, vết thương động mạch chủ có thể gây tử vong, thậm chí ngay
cả khi phát hiện và xử lý ngay. Trong hầu hết các trường hợp thường máu tụ lại sau
phúc mạc một thời gian trước khi vỡ vào ổ phúc mạc, điều đó cho phép có cơ hội
kiểm soát chảy máu nếu chẩn đoán được. Nếu không chẩn đoán sớm và tìm các
dấu hiệu xác định thì nguy cơ tử vong sẽ rất cao. Việc xử lý chỗ thương tĩnh mạch
trầm trọng có thể đòi hỏi thắt tĩnh mạch chủ dưới ở dưới chỗ đổ vào của tĩnh mạch
thận.
- Tổn thương ruột
Tỷ lệ thống kê tai biến tổn thương ruột từ 0,06 đến 0,14% và tỷ lệ chết vào
khoảng 5% của tổng số tai biến. Thường hay xảy ra việc chọc kim Veress vào ruột
nhưng do không có biến chứng và không đòi hỏi xử lý, tai biến này có thể không
được nhận ra và báo cáo. Nếu thương tổn do trocart thì phỉa mổ bụng ngay. Chẩn
đoán tai biến này nếu thấy dịch ruột chảy ra qua trocart hay nhìn thấy niêm mạc
ruột khi đưa ống soi vào. Cần kiểm tra kỹ ruột từ trên xuống dưới để tránh bỏ sót
những lỗ thủng kín đáo. Chính vì lý do này, không nên xử lý chỗ thủng bằng nội
soi.
Các loại kim chọc và trocart dùng một lần được thiết kế để hạn chế nguy cơ
gây thương tổn ruột, nhưng hiệu quả của những thiết bị ngày chưa được chứng
minh. Do đó, việc tuân thủ tốt kỹ thuật chọc kim và trocart là rất quan trọng.
Những yếu tố chính làm tăng nguy cơ thủng ruột là bụng sẹo mổ cũ, có tiền sử
viêm phúc mạc, ruột chướng hơi và khi bệnh ung thư có di căn. Khi có những yếu
tố nguy cơ này, tốt nhất nên dùng kỹ thuật mở (Hasson).
- Tổn thương tạng đặc và mạc treo
Có thể tổn thương lách, gan, ruột, dạ dày và mạc treo (hình 1). Ngoài tình
trạng chảy máu, việc bơm khí CO2 vào các cơ quan này có thể gây ra trụy tim
mạch do tắc mạch khí. Khi bệnh nhân có gan hay lách to, kỹ thuật thích hợp là đặt
trocart kiểu mở.
 Hình 1. Các tạng có thể bị thương tổn.
- Thương tổn bàng quang
Tổn thương bàng quang do chọc kim Veress hay trocart là rất hiếm, nó chỉ
gặp khi bàng quang căng. Biện pháp đề phòng là đặt ống thông làm xẹp bàng
hayquang. Nguy cơ tăng lên khi có mổ cũ ở bàng quang, bất thường giải phẫu bẩm
sinh hay có mổ cũ vùng dưới rốn (mổ đẻ). Biểu hiện của thủng bàng quang là hút
ra nước tiểu, đái ra khí hay đái ra máu. Khi chọc kim Veress thủng bàng quang chỉ
cần rút kim ra mà không phải xử lý gì đặc biệt. Tuy nhiên, khi lỗ thủng bàng quang
do chọc trocart vào thì phải xử lý khâu lại lỗ thủng và dẫn lưu bàng quang.
- Chảy máu thành bụng
Chảy máu có thể do tổn thương mạch máu thành bụng chỗ trocart chọc vào.
Tai biến này thường xảy ra khi đặt thêm trocart và có thể nhận biết khi thấy máu
nhỏ giọt từ trocart vào vùng mổ hay chảy máu từ lỗ trocart sau khi rút trocart ra.
Tai biến này có thể tránh được bằng cách soi qua thành bụng để nhận biết và tránh
chọc vào chỗ có mạch máu (nhất là động mạch thượng vị nông, thượng vị dưới
hoặc ở bệnh nhân có tuần hoàn bàng hệ trên thành bụng). Khi bệnh nhân tăng áp
lực tĩnh mạch cửa thường có nguy cơ chảy máu cao khi chọc trocart qua rốn. Do
đó, nên thực hiện kỹ thuật mở, cầm máu tỷ mỉ từng lớp một.
Hầu hết chảy máu từ lỗ trocart sẽ tự ngừng, nhưng nếu vẫn chảy cần cầm
máu bằng cách khâu hay đốt điện. Một số tác giả dùng cách đưa ống thông Foley
qua lỗ, bơm bóng của ống thông (50ml) ở trong ổ phúc mạc, kéo căng ở bên ngoài
để ép vào thành bụng. Có thể cần tới 30 phút hoặc hơn trước khi nới ống thông.
Nếu phương pháp này không thành công, có thể phải mở rộng vết rạch da để thắt
mạch máu chảy.
- Thoát vị qua lỗ trocart
Lỗ trocart có thể tạo ra lỗ thoát vị làm nghẹt ruột hay mạc nối như thoát vị
Richter. Rất hiếm trường hợp thoát vị qua lỗ 5 mm và ít khi qua lỗ 10 mm, nhưng
với lỗ 12 mm tỷ lệ thoát vị là 2% đặc biệt là ở phía dưới rốn. Biểu hiện bao gồm đau
và dấu hiệu tắc ruột non 3 đến 5 ngày sau mổ. Biến chứng này có thể ngăn ngừa
bằng cách khâu đúng kỹ thuật ở những lỗ trocart rộng, phải khâu hết các lớp của
thành bụng chứ không chỉ là lớp trên của thành bụng nhất là khi vết rạch ở bụng
dưới. Hơn nữa, khi rút trocart ra cần quan sát trực tiếp qua ống soi trong ổ phúc mạc
để đảm bảo ruột hay mạc nối không bị kéo vào vết mổ .
8. Tổn thương do dao điện hay laser
Dao diện và laser có thể gây tổn thương cho nội tạng hay mạch máu. Tổn
thương bỏng do tiếp xúc có thể gây thủng ruột hay làm chít hẹp đường mật. Trong
trường hợp điển hình, tổn thương mạch máu gây chảy máu ngay nhưng nó cũng có
thể dẫn tới giả phồng mạch muộn sau này. Tỷ lệ tai biến do dao điện laser không
khác nhau. Số lớn trong các thương tổn này có thể tránh được bằng cách sử dụng
thiết bị một cách đúng đắn (hình 2).

Hình 2. Tổn thương do dao điện

9. Tổn thương do kẹp phẫu tích hay que gạt
Trong những phẫu thuật phức tạp qua nội soi ổ phúc mạc, khi sử dụng cần
que gạt để đẩy các cơ quan bộc lộ vùng mổ như gan, lách và ruột... Có thể chấn
thương xảy ra khi dùng lực quá mạnh. Các kẹp phẫu thuật (như kẹp Bobcock) đã
được thiết kế để kẹp ruột nhưng do cảm giác qua dụng cụ bị giảm, lực kẹp vào ruột
có thể quá mạnh gây ra rách. Thương tổn do xoắn là thương tổn hay gặp nhất có
thể ngăn ngừa bằng việc hiểu cơ chế gây ra và tránh những trường hợp đó. Cần
xem lại cấu tạo và việc sử dụng các dụng cụ này.
10. Biến chứng của clip
Clip tuột hay kẹp sai vị trí dẫn tới dò mật, chảy máu và tổn thương đường
ống mật. Nếu kéo vào clip hay phẫu tích ngay sát clip có thể làm clip sẽ bị tuột.
Cần kẹp clip chính xác và phải kiểm tra lại tất cả clip trước khi kết thúc cuộc mổ.
11. Nhiễm trùng vết mổ
Nhiễm trùng vết mổ hiếm gặp trong mổ nội soi, có lẽ do vết rạch nhỏ. Các
nghiên cứu đã chỉ ra là khí CO2 không hạn chế sự phát triển của vi khuẩn như lúc đầu
tưởng. Hiếm khi gặp áp xe vết mổ, thỉnh thoảng cũng có gặp hoại tử cân ngang sau
nội soi chẩn đoán. Nguy cơ nhiễm trùng vết thương có thể giảm thiểu bằng cách cho
các bệnh phẩm vào túi trước khi lấy ra ngoài. Việc cầm máu tốt để tránh gây ra máu
tụ thành bụng cũng là một biện pháp tốt.
Tóm lại, phẫu thuật nội soi ổ phúc mạc ngoài những tai biến và biến chứng
như mọi cuộc mổ truyền thống còn có những biến chứng riêng. Những biến chứng
này có thể đề phòng và giảm bớt được bằng cách đào tạo nghiêm túc và hiểu biết
cơ chế gây biến chứng. Tỷ lệ biến chứng chung chỉ có thể đánh giá được với thời
gian theo dõi lâu dài sau này.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Trần Bình Giang, Tôn Thất Bách (2005), “Phẫu thuật cắt túi mật qua nội
soi”, Phẫu thuật nội soi ổ bụng, Nhà xuất bản Y học, 14, 309 - 327.
2. Bailey R. W., Flowers J. L., (1995), “Complications Related to
Pneumoperitoneum”, Complications of Laparoscopic Surgery, 2, 26-57.
3. Zucker K. A., Martin D. T., Pegues R. F., (1995), “Complications of
Laparoscopic Instrumentation and Equipment”, Complications of
Laparoscopic Surgery, 3, 58-74.