TANGGAL

PEMERIKSAAN* NIK NAMA PASIEN*

3207132208950003 CICIH ST R

3207136307790001 CICIH

3207135206960001 SITI R

3207135011870001 SITI S

3207135505520002 SACI

3207135209680002 CUCU

3207136409680001 ENOH H

3207134107520060 UNI

3207131107630001 DASMA

3207130803720001 UJAT

3207130407690001 PULUNG

3207130107700005 JAKARIA

3207134508420001 JENAB

3207135209660001 ANAH

3207132208950003 ODI R

3207131506760001 WAHYO

3207130310820001 SUDIN

3207135210830002 ENCUM

3207134801860001 SITI M

3207131006580001 MUSLIH

3207135504570003 CARSIH

3207132403910001 UPEN S

3207134706740001 WIWI

3207134409720001 CIMAH

3207131006820003 JAJA
3207134301740002 MARIAM

3207135409860001 LOMRAH

3207130404770002 KOMARUDIN

3207132703820001 SUDIRMAN

3207131208670002 ABDUL R

3207130708760001 KARSA

3207131612810001 MUHLISIN

3207096703960001 TITA T

3207131206690007 BUDIMAN

3207130302810001 IWAN W

3207135210890005 MAMAN A

3207130703690005 USMAN

3207132305760002 DEDI S

3207131311780001 OCIM

3207105311900005 IMAS

3207132008780001 KARSA

3207130811820002 WAWAN

3207131205700007 SALIM

3201194806790001 JUHATI

3603175108633002 AMAH

3207131001780001 SARTA

3207134505870002 TINI

3207134602750002 LILIS

3207136009790001 TITI

3207136003880002 MARYAM

3207131710749001 RUSIH

3207136011840001 NIA

3207134203780001 AAN

3207135904610001 NEMAH
3207134101750004 CUCUM

3207134709000001 AMELIA

3207134905790001 TATI

3207135408800001 ETI

3201126602850003 IIS

3207131006570003 JUNAN

3207135101730001 UMRIAH

3207132525560003 DARSIH

3207131011520002 DADAN

3207135204630001 UUM

3207135709730002 OCOH

3207130903560001 SUHERMAN

3207130910590001 SUKAYA

3207135607440002 ARIMAH

3207135205650007 IMIN

3207135107780001 ODAH

3207135106750001 EMIN

3207135011730002 SAWI

3207131107450003 EMED

3207134507510001 JUMSAH

3207131411520001 SUKIM

3207135205440002 SUNARSIH

3207131512520001 SOMA

3207130802760001 KAMIN

3207136711450001 ATING

3207130409760001 DARSO

3207131811830001 NANDI

3207121508920004 NURDIN

3207108409830001 RIANTO
3207130504620001 ABDUL H

3207130708750001 DARSO

3207134607580001 KOMARIAH

3207135506770001 SITI R

3207131205660005 UDIWA

3207130907580001 SARMAN

3207131805520001 MISRAN

3207130603800001 OMON

3207131704640001 AHMAD

3207131705690001 ATIM

3207131006470001 HERTUMAN

3207136705590001 IYOM

3207131712730002 DEDE S

3207130602640001 RAHILI

3207136109610001 ANAH

3207134307710001 ETIN

3207131604430001 A SARWIJA
 IDENTITAS PESERTA POSBINDU

PROVINSI ASAL PASIEN

(JIKA TIDAK DIISI AKAN
TANGGAL LAHIR * JENIS KELAMIN * MENGIKUTI PROVINSI
PUSKESMAS)

PEREMPUAN Jawa_Barat

PEREMPUAN Jawa_Barat

PEREMPUAN Jawa_Barat

PEREMPUAN Jawa_Barat

PEREMPUAN Jawa_Barat

PEREMPUAN Jawa_Barat

PEREMPUAN Jawa_Barat

PEREMPUAN Jawa_Barat

LAKI-LAKI Jawa_Barat

LAKI-LAKI Jawa_Barat

LAKI-LAKI Jawa_Barat

LAKI-LAKI Jawa_Barat

PEREMPUAN Jawa_Barat

PEREMPUAN Jawa_Barat

LAKI-LAKI Jawa_Barat

LAKI-LAKI Jawa_Barat

LAKI-LAKI Jawa_Barat

PEREMPUAN Jawa_Barat

PEREMPUAN Jawa_Barat

LAKI-LAKI Jawa_Barat

PEREMPUAN Jawa_Barat

LAKI-LAKI Jawa_Barat

PEREMPUAN Jawa_Barat

PEREMPUAN Jawa_Barat

LAKI-LAKI Jawa_Barat
Jawa_Barat

Jawa_Barat

Jawa_Barat

Jawa_Barat

Jawa_Barat

Jawa_Barat

Jawa_Barat

Jawa_Barat

Jawa_Barat

Jawa_Barat

Jawa_Barat

Jawa_Barat

Jawa_Barat

Jawa_Barat

Jawa_Barat

Jawa_Barat

Jawa_Barat

Jawa_Barat

Jawa_Barat

Jawa_Barat

Jawa_Barat

Jawa_Barat

Jawa_Barat

Jawa_Barat

Jawa_Barat

Jawa_Barat

Jawa_Barat

Jawa_Barat

Jawa_Barat
Jawa_Barat

Jawa_Barat

Jawa_Barat

Jawa_Barat

Jawa_Barat

Jawa_Barat

Jawa_Barat

Jawa_Barat

Jawa_Barat

Jawa_Barat

Jawa_Barat

Jawa_Barat

Jawa_Barat

Jawa_Barat

Jawa_Barat

Jawa_Barat

Jawa_Barat

Jawa_Barat

Jawa_Barat

Jawa_Barat

Jawa_Barat

Jawa_Barat

Jawa_Barat

Jawa_Barat

Jawa_Barat

Jawa_Barat

Jawa_Barat

Jawa_Barat

Jawa_Barat
Jawa_Barat

Jawa_Barat

Jawa_Barat

Jawa_Barat

Jawa_Barat

Jawa_Barat

Jawa_Barat

Jawa_Barat

Jawa_Barat

Jawa_Barat

Jawa_Barat

Jawa_Barat

Jawa_Barat

Jawa_Barat

Jawa_Barat

Jawa_Barat

Jawa_Barat
IDENTITAS PESERTA POSBINDU

KOTA/KAB. ASAL PASIEN

(JIKA TIDAK DIISI AKAN
MENGIKUTI PROVINSI ALAMAT* NO.TELP/HP
PUSKESMAS)

Kab. Ciamis

Kab. Ciamis

Kab. Ciamis

Kab. Ciamis

Kab. Ciamis

Kab. Ciamis

Kab. Ciamis

Kab. Ciamis

Kab. Ciamis

Kab. Ciamis

Kab. Ciamis

Kab. Ciamis

Kab. Ciamis

Kab. Ciamis

Kab. Ciamis

Kab. Ciamis

Kab. Ciamis

Kab. Ciamis

Kab. Ciamis

Kab. Ciamis

Kab. Ciamis

Kab. Ciamis

Kab. Ciamis

Kab. Ciamis

Kab. Ciamis
Kab. Ciamis

Kab. Ciamis

Kab. Ciamis

Kab. Ciamis

Kab. Ciamis

Kab. Ciamis

Kab. Ciamis

Kab. Ciamis

Kab. Ciamis

Kab. Ciamis

Kab. Ciamis

Kab. Ciamis

Kab. Ciamis

Kab. Ciamis

Kab. Ciamis

Kab. Ciamis

Kab. Ciamis

Kab. Ciamis

Kab. Ciamis

Kab. Ciamis

Kab. Ciamis

Kab. Ciamis

Kab. Ciamis

Kab. Ciamis

Kab. Ciamis

Kab. Ciamis

Kab. Ciamis

Kab. Ciamis

Kab. Ciamis
Kab. Ciamis

Kab. Ciamis

Kab. Ciamis

Kab. Ciamis

Kab. Ciamis

Kab. Ciamis

Kab. Ciamis

Kab. Ciamis

Kab. Ciamis

Kab. Ciamis

Kab. Ciamis

Kab. Ciamis

Kab. Ciamis

Kab. Ciamis

Kab. Ciamis

Kab. Ciamis

Kab. Ciamis

Kab. Ciamis

Kab. Ciamis

Kab. Ciamis

Kab. Ciamis

Kab. Ciamis

Kab. Ciamis

Kab. Ciamis

Kab. Ciamis

Kab. Ciamis

Kab. Ciamis

Kab. Ciamis

Kab. Ciamis
Kab. Ciamis

Kab. Ciamis

Kab. Ciamis

Kab. Ciamis

Kab. Ciamis

Kab. Ciamis

Kab. Ciamis

Kab. Ciamis

Kab. Ciamis

Kab. Ciamis

Kab. Ciamis

Kab. Ciamis

Kab. Ciamis

Kab. Ciamis

Kab. Ciamis

Kab. Ciamis

Kab. Ciamis
 STATUS GOLONGAN
STATUS PENDIDIKAN PEKERJAAN PERKAWINAN DARAH

SD/SLTP MENIKAH

SD/SLTP MENIKAH

SD/SLTP MENIKAH

SD/SLTP MENIKAH

SD/SLTP MENIKAH

SD/SLTP MENIKAH

SD/SLTP MENIKAH

SD/SLTP MENIKAH

SD/SLTP MENIKAH

SD/SLTP MENIKAH

SD/SLTP MENIKAH

SD/SLTP MENIKAH

SD/SLTP MENIKAH

SD/SLTP MENIKAH

SD/SLTP MENIKAH

SD/SLTP MENIKAH

SD/SLTP MENIKAH

SD/SLTP MENIKAH

SD/SLTP MENIKAH

SD/SLTP MENIKAH

SD/SLTP MENIKAH

SD/SLTP MENIKAH

SD/SLTP MENIKAH

SD/SLTP MENIKAH

SD/SLTP MENIKAH
SD/SLTP MENIKAH

SD/SLTP MENIKAH

SD/SLTP MENIKAH

SD/SLTP MENIKAH

SD/SLTP MENIKAH

SD/SLTP MENIKAH

SD/SLTP MENIKAH

SD/SLTP MENIKAH

SD/SLTP MENIKAH

SD/SLTP MENIKAH

SD/SLTP MENIKAH

SD/SLTP MENIKAH

SD/SLTP MENIKAH

SD/SLTP MENIKAH

SD/SLTP MENIKAH

SD/SLTP MENIKAH

SD/SLTP MENIKAH

SD/SLTP MENIKAH

SD/SLTP MENIKAH

SD/SLTP MENIKAH

SD/SLTP MENIKAH

SD/SLTP MENIKAH

SD/SLTP MENIKAH

SD/SLTP MENIKAH

SD/SLTP MENIKAH

SD/SLTP MENIKAH

SD/SLTP MENIKAH

SD/SLTP MENIKAH

SD/SLTP MENIKAH
SD/SLTP MENIKAH

SD/SLTP MENIKAH

SD/SLTP MENIKAH

SD/SLTP MENIKAH

SD/SLTP MENIKAH

SD/SLTP MENIKAH

SD/SLTP MENIKAH

SD/SLTP MENIKAH

SD/SLTP MENIKAH

SD/SLTP MENIKAH

SD/SLTP MENIKAH

SD/SLTP MENIKAH

SD/SLTP MENIKAH

SD/SLTP MENIKAH

SD/SLTP MENIKAH

SD/SLTP MENIKAH

SD/SLTP MENIKAH

SD/SLTP MENIKAH

SD/SLTP MENIKAH

SD/SLTP MENIKAH

SD/SLTP MENIKAH

SD/SLTP MENIKAH

SD/SLTP MENIKAH

SD/SLTP MENIKAH

SD/SLTP MENIKAH

SD/SLTP MENIKAH

SD/SLTP MENIKAH

SD/SLTP MENIKAH

SD/SLTP MENIKAH
SD/SLTP MENIKAH

SD/SLTP MENIKAH

SD/SLTP MENIKAH

SD/SLTP MENIKAH

SD/SLTP MENIKAH

SD/SLTP MENIKAH

SD/SLTP MENIKAH

SD/SLTP MENIKAH

SD/SLTP MENIKAH

SD/SLTP MENIKAH

SD/SLTP MENIKAH

SD/SLTP MENIKAH

SD/SLTP MENIKAH

SD/SLTP MENIKAH

SD/SLTP MENIKAH

SD/SLTP MENIKAH

SD/SLTP MENIKAH
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3

 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2
LAR PADA DIRI SENDIRI WAWANCARA
POL
KURANG
RIWAYAT 3 MEROKOK AKTIFITAS FISIK
GULA BERLEBIH
WAWANCARA TEKANAN DARAH
POLA MAKAN
KONSUMSI
ALKOHOL SISTOL
GARAM LEMAK KURANG MAKAN
BERLEBIH BERLEBIH BUAH DAN SAYUR

98

131

94

115

140

150

120

170

135

110

125

100

170

165

120

135

125

120

110

140

135

110

130

120

130
140

110

165

120

110

130

110

120

150

120

110

100

115

135

110

135

115

130

135

150

120

150

110

90

110

130

120

130

180
140

140

100

120

120

150

120

170

130

160

130

120

140

150

130

120

130

169

140

150

130

170

150

130

120

140

120

150

115
 90

100

140

110

130

145

110

125

150

130

150

130

140

90

120

120

160
TEKANAN DARAH IMT

LINGKAR PEMERIKSAAN
TINGGI BERAT BADAN PERUT(CM) GULA
DIASTOL BADAN(CM) (KG)

70 158 55 76 129

95 155 80 95 150

57 145 38 73 106

75 159 74 99 120

80 149 40 71 110

70 148 58 88 120

80 146 42 68 135

90 152 42 72 130

75 170 65 75 120

80 175 70 80 130

70 160 62 80 100

75 158 70 85 140

85 160 45 60 125

80 155 60 87 110

75 170 75 85 135

80 165 70 75 150

70 170 75 65 100

80 155 70 95 120

70 155 65 65 110

80 165 70 95 140

85 150 50 65 125

75 170 65 85 145

80 155 70 90 120

70 150 50 80 150

75 160 72 90 110
 70 150 40 70 110

70 155 65 70 100

75 175 70 95 135

80 170 75 80 120

70 150 60 80 100

80 165 60 80 120

75 150 65 75 155

80 165 80 90 130

85 150 65 75 115

70 170 70 85 125

75 170 65 75 100

80 178 65 80 95

80 160 70 95 150

75 160 75 98 130

70 157 68 85 120

80 165 73 93 100

80 165 73 93 100

85 170 75 95 140

80 145 56 90 125

85 168 75 99 100

75 165 65 78 150

80 160 50 75 125

75 150 55 85 100

70 156 75 95 100

75 156 70 96 110

100 156 39 62 117

80 151 59 80 114

90 148 49 73 92

100 151 60 92 337

 80 152 62 82 96

90 148 40 64 87

70 153 55 84 79

80 145 55 90 120

70 140 51 80 79

90 162 56 95 120

90 151 70 105 81

70 162 55 75 98

70 160 60 80 100

70 160 60 80 100

80 165 50 75 100

90 170 65 80 120

70 165 70 90 100

80 150 49 60 130

90 160 60 75 120

90 150 70 65 90

90 160 60 78 95

96 150 60 84 143

90 160 55 75 100

90 160 60 80 130

80 165 65 80 100

90 145 45 60 100

70 165 55 70 120

100 165 65 80 95

100 155 50 75 130

90 155 60 80 160

70 155 65 85 100

80 150 55 75 90

100 170 70 90 100

100 70 60 75 100

90 160 65 85 120

80 155 70 95 110

70 160 65 90 155

80 170 70 85 95

80 175 85 98 120

70 160 70 85 100

80 175 65 85 110

100 160 70 95 120

90 145 50 66 98

100 170 70 80 130

100 165 75 98 100

90 155 60 95 140

100 150 55 60 100

70 155 60 75 90

80 155 55 70 80

100 170 70 80 85
 GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENGELIHATAN
RUJUK
BENJOLAN PAYUDARA
PUSKESMAS
RUJUK
MATA KANAN MATA KIRI
PUSKESMAS

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENDENGARAN
EDUKASI
RUJUK
TELINGA KANAN TELINGA KIRI
PUSKESMAS

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA