LP/Am 17A

LEMBAGA PEPERIKSAAN
KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA IK
TUNTUTAN BAGI BAYARAN IKHTISAS H
SIJIL PELAJARAN MALAYSIA
Peperiksaan …………………….……………………………………… 2021
Tahun ………….
2. No. Kad Pengenalan:
-09-5029
1. Nama Penuh: ALI BIN MOHAMAD ALI
(Dalam Huruf Besar) 3. No. Fail Cukai Pendapatan:
SG 366

4. Jawatan: PEN. PENGARAH 5. Gred: DG 41 6. Gaji Pokok: 14044.73 7. No. Gaji: 10033 1255033
9. No Tel. Pej:
8. Alamat
Sektor IbuPenilaian
Pejabat/Sekolah:
Dan Peperiksaan, 04-9763068 10. No Akaun Bank:
Jabatan Pelajaran Perlis, 9.1 No Tel Bimbit: 0902-52-8 0902-0108622-52-8
Jalan Tun Abdul Razak, 019-
01990 Kangar. 9.2 No Faksimili
04-9769355 10.1 Nama Bank: CIMB

No 3,
11. Alamat Rumah: 9.3 Alamat e-mail:
Taman Kayang,
10.2 Caw. Bank: KANGAR
01000 KANGAR. ap@gmail.com

12. Nama Matapelajaran: - 13. Kod Kertas: - 14. No. Kod Pemeriksa: -
15. Nama Pusat/Tempat:
(Untuk diisi oleh semua pengawas) SMK TENGKU BUDRIAH 15.1 Bil. Calon : - 16. No. Pusat: RA 041
Kod Ringgit Sen
17. Bayaran Pengelola : PENGAWAS
17.1 Bayaran bagi lain-lain pelantikan RM ....................................................
17.2 Bayaran bagi Penyelia Kawasan/Penyelia Matapelajaran/Ketua Pengawas/Penolong Pengawas 04-976 3068
= RM 225.00 + S = RM 225.00 + 21 = RM 246.00 A 2 4 6 0 0
Jumlah Kecil ( 17.2 + 17.2 )

18. Bayaran Bagi Ahli Panel / Penggubal / Penyelaras / Pentaksir : B

19. Bayaran Pemeriksaan : CIMB

19.1 ………….Kertas jawapan telah diperiksa bagi mata pelajaran tersebut dengan kadar RM…………….......
Senaskah ( seperti dalam borang peruntukan pemeriksaan ) – RM ……………………..
19.1.1 ............ Kertas jawapan telah diperiksa bagi mata pelajaran tersebut dengan kadar RM……………......
Senaskah ( seperti dalam borang peruntukan pemeriksaan ) – RM ……………………..
19.2 ...............Kertas jawapan telah diperiksa semula bagi mata pelajaran tersebut dengan kadar RM……......
Senaskah ( seperti dalam borang penyelarasan pemeriksaan LP/AM 19) – RM ……………
19.2.1 ...............Kertas jawapan telah diperiksa semula bagi mata pelajaran tersebut dengan kadar RM…….....

Jumlah Kecil ( 19.1 + 19.2 ) C

20. Bayaran Ketua Pemeriksa / Ketua Pemeriksa Bersama :

20.1................Pasukan dibawah jagaan saya dengan kadar RM.............bagi setiap Pasukan – RM..................

20.2 Bayaran minima kepada pemeriksa mata pelajaran yang mempunyai seorang sahaja Pemeriksa
D
- RM..............................

21. Bayaran Ketua Pasukan :

E
..........Penolong Pemeriksa dibawah jagaan saya dengan kadar RM............bagi setiap Pen. Pemeriksa

Satu ratus empat puluh sembilan dan sen empat puluh

22. Jumlah Tuntutan Ringgit Malaysia: Dua Ratus Empat Puluh Enam sahaja.
lima 2 4 6 0 0
23. Saya mengaku bahawa butir-butir tersebut di atas
Satu ialah
ratus bayaran-bayaran
empat dan perbelanjaan
puluh sembilan tuntutan
dan sen empat yang sebenar.
puluh
lima 23 September 2010
……………………………………………………………………….
Alias bin Mohamad 30 Mac 2022
Tandatangan yang membuat tuntutan
(Nama:……………………………………………) Tarikh:………………………………
24. Saya mengesahkan bahawa tuntutan yang tersebut di atas adalah benar
UNTUK KEGUNAAN UNIT KEWANGAN LP

……………………………………………………………………….
Tandatangan ( )
Disemak oleh..............................................
Nama:
Tarikh.........................................................
Jawatan:**

Tarikh:…………………………….