FORMULARIO UNICO DE AFILIACION Y REGISTRO DE NOVEDADES AL SGSSS (Re. DE RADICACION_) ( FECHA RADICACION) ECOOPSOS [ rrr rr L.DATOS DEL TRAMITE (Lea nstruccones ques encoentran nex al ormalaro ans de dligencaroy Pama Tipe de Tame To de Afiacde cat Cree oe te) A.Astinin (Tv. Repre de Novator) [m cotecien (J ¢:trtincionn D. Dect sabi ©) Tipe de Ads Tipo de Conrnee or ‘A.Catnte (] 8. cabera de Fania (7) nenesiio (F) | A.Depeniite J 9. tntepeniems (3) c.rensonato (| insets) ‘A. AFILIACION {L. DATOS BASICOS DE IDENTIFICACION (del cotizanteo cabeza de familia) Aplin» Nombres Poze ae a Apis ! Pine sai Sede Noses 7 ips domes de aenTaR Nace de decent de ToCoad | 9 Sew Fria Nace Femenino(} Masco) petepe} psp ay i. DATOS COMPLEMENTARIOS Toe Fi Diaper To Fest TEN Grape de potion pa Te PON MO) conden 1 OP C4 Co TE Aad eRe Laberles-ARL | Thamar de Peso Tagan Be 0 Conlon TR I | za wane | vow mi | ss | oa IV. DATOS DE IDENTIFICACION DE LOS MIEMBROS DEL NUCLEO FAMILIAR Datos bisicos de ldentfiacin del cinyuge o compafer(a) permanent cotizante Feneioo( J Mascaan TS Apliory NembresCompleor a Sapte | intro Sepa nt [Tip documento de Laing | 1 Namo de documents de Teaidad” | HL Sexo ‘Bos tals de ec de on bestia yt wind ional Ti Apetiesy nombres compton ‘rime pai, Segundo Aplio Pranes nombre ny FAV eto URC a dss ‘Teeooo Pj yf Ceaar (Rrepwewepetn oP) ‘Seleccion dela EPS primaria e a vwetiane super. dB) ‘DATOS DE IDENTIFICACION DEL EMPLEADOR Y OTROS APORTANTES DE LAS ENTIDADES RENPONGABLESDELA ARILIACION COLECTIVA, NSTITUCIONAL O DEOFICIO Numer de: ecumetn Ge iatcacin Ti de aperane pd pons 30 Uhicciie Dense Ta Co gin seine Depress RC-ABDOETB, REPORTE DE NOVEDADES rigun4e? a0 Tipo de Nvedad Co Matis sto iis de ates (2H Vince sn dad rcp reli lino clave. 22. comesin dito isos de Hei, O12 Dewi de nn ead tori pr reir afiacones cles Ds. Acatizctndocanet de identi. Dis mitts CA Résimen Coat +. rca y orci os complmenarin. Di Regimen Sutsidindo stein de rc na EPS Cts tino A.M Résinen ésico _] Dip vite Réinen 1. 6 Reinscripetin en i EPS. 11s Reporte de Falecimiento >t eer de fin adnan Dts repre detrmite depen ceamie Ct. retin teen de fin cone D7 repre eta cd de Pe Pesonade oso de rts boo ads cence par ct Cte repre da ead et Peasant 2 10-Termiacin dereaci laberal opera dea concones aa seguir cotzate ‘VI DATOS PARA EL REPORTE DE LANOVEDAD. a: Datorbascos do entcacion ines Sopot Ata ! rine ee | ts ote sae Fahad Nace esta Numero de documento de denidad | Femerinof Movoto J} pty Pp pp PtP 44. Motive detraiado | 6, Caja de Compeasaion FanillaoFazndor de Pealones cosioo J ‘VII, DECLARACIONES ¥ AUTORIZACIONES, [Detain de dependencin conics dls benefcos alas acim. [E+ ean deo obliga eee a Réginen Conte, Exel ode cei [Ds estes de exten de ons re mayor caf qi pin ce de noma gu srs a smi Sean +. betaine oneal cotta de il, enero iid dona cn un Titan Peo de Servicio de Sl 10. atarincin pra que a EPS slice yobteng dios y copia de historia inca dl etzantocabea defi des benefiriow oligo adiionales 7s. arin pra qu PS repr nfs ts ree de alin o Gl pr de nove int de and lindo vier nade bio up fone reer. (se. utc page ES mans os dos eons dl coz 0 aa ean es bets liar ial, dau conlo prio nla Ley 181 de 2012 ye Dat 197 de 2013, ss. awurizacsn para que a EPS envi afrmacin a ooo elton oe celular come messes texto ‘YH FIRMAS ‘4 EL cotizantecabers de fala benefaro ‘5. Elempleadorapora ate entidad responsable dele aflacn eneetiva. Insteuclonal ode Of IX ANEXOs [sno cops dl documento deidenidnd: CN RO TL CC PA CB @D CS catides OOOOOO0O0 wal) 2 s7-cora de dcr npc pemnnet poc hn trict Oss. conn dt ssc de metmeni, od a Ext pba, acta comin ei jai qe laa nia marta scorn desea poo eta ji que delat vor, enki jai ne ele a separ de cacy asta plc act de cocina jul ue dare te i mail 60. cop de cet de adociba oat de ena del menor. 61. corn de a kena o saint de adn O62. Docunent en qu conse api dela pin ots, ol serifca de dfuniin de os pars ola decaracinsuserta pore cotimate sobre la ausecia de os os pas 6s. conn de antici de slo por pared Superitendaca Noi Sa 1) + cers de vic un id er pre ez icone cola. +s. cora de sto adtisiestvo o provide satis camps qu cst cial nero sone a ict ef, X. DATOS A SER DILIGENCIADOS POR LA ENTIDAD TERRITORIAL Dats de ISBEN Fea naa : ‘histo Se oa | | IIRUROE MENTE SIE MLSNI ENTE WIEN) 7 Datos del funcionario que reali la valdaein = ss (oes a ote deat “Firm delFonionaris L_l Numero document de denied ‘Observaciones: ‘Reeuerde que conf firma del formulario, ol afliado ranfiesta a veracdad del informacia repstaday dels declaeconescotenidas en el eapituo VI del formuario.INSTRUCCIONES DE DILIGENCIAMIENTO DEL FORMULARIO UNICO DE AFILIACION YY REGISTRO DE NOVEDADES AL SISTEMA ‘GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL, Lara ase on eso las 8 uy inpatate rel 9088S po pre su genome is {Birney ean ee overs eh cone Soneodaosy ops shsiusbnsdease dame encane2i00 ge oP xpd eS ime 6 aden: ser ue 8 EFS sing a Sinisteriseesuaissomee Fe deeb coos i chen FS. ‘scea face texas at anocin ec vote eames. mac arrtern conn ees earn © (en rss ovis be vrata a fa ops ‘overran 3 an ue Se als te CAMTULOLORTOSOELTRAMTE ont on tren aa dren taper, vant 9 ‘rewocer na eeamedern apn FORA {hico De AFLINGON Y REPORTED NOWEDADES rt So sagan pe toe, ses Gea te, pie ees nn cs can tee aceroserepersagnarecee, ‘poste flea suse = mans pt pomou we Sto Gove Sete Socd enScheS0885 enoaciande coco can ‘lamin ratcarosaoasond 18 Reponederovecnes: lea cua carps algincarisenlo cas cae, (ts conporstais cana cdot disalecneteaar, ‘sono orearos tds aco, neo sb [eerowssnreacanderorelorgodt 2 Tpodeattzcin Anse (Segatnds atlecerntiilpiescintosetentoceesers ‘veces. yrosboresdeosperar babes rahe, cae aly wa Xan cep uw coenpont: ata, cleo renga cuantountatdaintesnulecunmintie ‘Sasori angneeaneiors aera pons ‘ersooe 9 poo do nese SEBS ates do eosin, (ono vampeposres eon tuuote pare SBiserenooeenn, CcAntuion: (Gepanalrel pea cncolapanona iene ‘matt scarp comin fo escent ‘penanbbostacaavan leno aaa gaa hiae “amiss Especial’ ce Geoy Pasir 7 neice Panties Pranon Sas GPR ‘rpster oe tee anne & pores oreo & (ila oe co sean deel ca Seabourn anaes ge Teovnicoe ad yhspesinsertosvcos coarse {strain ceo do poe alos Toran ale undo ‘Mice eon bree cs elders Crit Fria eedotrone Tari a Poenoos Muna ‘Aline: Aenean unny,sgialiaftasinaspaecla nase ‘lzaoveogenConrbnoena Roger Sab ‘p04 sie Ha coninaX wep erespodens alacondctin ce en ‘lta uatlactnonperalanneas Cotas Aiea cintslaperenace sai oreatalareeés ‘Sst elsen sour Sora ines de Sere Soa eh SnussSssseednegmerouviasi, abe detail oe car paora ao ala 0 ee ‘Spa tanoeats epetscseteegoafo ra catese ‘Scotaniren tng subszae eee: Elaperon ee ltl der eles ‘Soaps rr sro area sun attra ‘mer Cane» in bern fs Rr Teode sot: HarccnuraRlsapatn econ: Dependant: Si clans Gee uv ened ret ‘Sin itr ycomparscon lpn sooes ned ns Inconel za ro et vr un onli ‘esorisuaebacn aly arta hooper age ee ‘evans ploranaen State Penna: Silt to pz deans yeleaed pats SSuteccnoaonsareaye ge Ego espacio agen por PS yoorxerde ‘cao de caanie este le bse ce ss oon ‘eve Sitatinersinveta octave: + Digadarosespasesetscipadply I corspoenuese ‘iis tasoy ce coicaece canplmenator ‘Sinatra ence ka Diners ce bcp elena» ators de Dinars cae cant vaste 8 ompasst 3 SS Sn. ta ee ‘ols aga’ scan cela aocun een 0 enon eestor on Ken oN os Serene auoeatines econ Sie ah rps My tin eat raXenelepil 0 as omar ce ences ndbecoustoncoeseaiecreonds aati sintucen aot antn ord ie Dien moins es pes y Hsbc ‘cramacineocatssotomlatoeasrcaspesottatcoe Sais igs cae cpus Vs an pas cos thowtars lnpeens quest ean om npr ce suvastertare cigs Severna ce mesarnson ‘Seen ata ccs on tron lei 3 Dice es oats $8 captio V mls 2 ead ‘ero colgasen aces dees Enel ‘Shuai tevin estes ep on on ‘cota + Hb co we X on ol ato ae decrasenesy ‘tirzatera ue eoapnon En cleats es cere Geoheondoprnmrarcerrmness Sy Dios af capi il man fms etl caro 95 ‘Epa pr Ea ab es tn ‘earinena evap alomaeande iene {Us} ico) ue sot 8 ion yf bros ee ‘respon Brose upc x caters cAPfruvon oatosessicos ne exmcacon(cleetzate Sestetes eta) Les dl isos efi sn aa qu pen ene ‘enters ntzamn seen ce ami sebsrconecr on at (Sicxumonocedoparacrdalcompea Saosso0 apaicosyrontes soe snare opass els cans cora:ernrs femalincagcono eon lnc ia Pimarpcin Sopraelio Sepndorore ‘pode document se ents [areata ns epee ue commer 4 coimte enclaves eonmscpuotb Nara scumento seria Exerc ue rte oo partons On 08 fepuibensdamanscme tigen courerode est ‘Senase egemsulesobse rene en seacs ola uo ngot assed docs nealhcabosotal (eioawgurabeamsce, Se Iona agin noma nec Fogate re te momen camo ges on dost de "ots ree ae, ‘capruLom paToSCOMNPLEMEXTARIOS sos percent: so is een ape prs care Ragan Cabs ype 9 eters celal on Rogns Sb ‘Snincorespts eds toatio cee rpstrel dg componderica aria on (sudo penoncarsagste den elcampapac en 00160 ETM [a na a {| Pega Ser as ce Pl) ts [regs sss “2 sense: prams ote agence sp analcse equ oman 2 ‘sheng we Gs ey cen Toca dscpueiet ericson xlnon6n Condclonsedcapsodne Merwesonuaxlnosoer ‘Tere ‘2. 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