Usia (Tahun) : Jenis Kelamin : Pengalaman Informasi Sumber Informasi
Kesehatan Reproduksi : Kesehatan Reproduksi : 1 = 16 – 17 1 = Laki – laki 1 = Tidak Pernah 1 = Orang Tua 2 = 18 – 19 2 = Perempuan 2 = Pernah Sekali 2 = Media Massa 3 = ≥ 20 3 = Lebih dari sekali 3 = Teman 4 = Sekolah
Pengalaman Informasi Sumber Informasi
Seksual Menyimpang : Seksual Menyimpang : 1 = Tidak Pernah 1 = Orang Tua 2 = Pernah Sekali 2 = Media Massa 3 = Lebih dari sekali 3 = Teman 4 = Sekolah