Мініінвазивна операція у лікуванні деформації реберної дуги

Wenlin Wang

Department of Chest Wall Surgery, Guangdong Second General Provincial Hospital, Guangzhou 510317, P.R.China

Резюме. Деформація реберної дуги є однією з деформацій грудної клітки, але вона завжди розглядалася як
частина інших складних деформацій. Колишні хірургічні методи для такої деформації є лише пов'язаними
процедурами, які не підходять для деформації реберної дуги як самостійної нозології. У нашій клінічній
практиці ми зіткнулися з великою кількістю пацієнтів з ізольованими деформаціями реберної дуги. Для
лікування цього особливого виду деформації ми розробили мінімально інвазивну процедуру.

Ключові слова. Деформація реберної дуги, мініінвазивна операція

ВСТУП. Серед усіх видів деформацій грудної клітки найбільш поширеними видами є лійкоподібна та
кілевидна [1]. Інші деформації рідко згадуються; деформація реберної дуги є однією із них. Цей вид
деформації визначається з обох боків і може бути різної форми (рис. 1). Крім того, вона завжди вважалася
частиною інших складних вад розвитку, тому її лікували лише симультанними операціями частина хірургів [2].
, 3]. У перших варіантах операції Равіча метод полягав у локальному видаленні реберних хрящів і пришиванні
решти реберної дуги до грудини [1]. У 2016 році Парк та його колеги [2] запропонували додаткову техніку
«магічної струни» для корекції виступу реберної дуги в операції "сендвіча", яка була розроблена для складних
вад грудної клітки. Хоча ця методика може усунути виступ, вона не може бути використана для лікування
ізольованої деформації реберної дуги. У нашій клінічній практиці ми зіткнулися з великою кількістю пацієнтів
із ізольованою деформацією реберної дуги. Для лікування цієї особливої деформації ми розробили
мінімально інвазивну операцію. Нижче наводиться ознайомлення із цією процедурою.

ТЕХНІКА. Пацієнт перебуває в положенні лежачи на спині з відведеними руками. Виконуємо два поздовжні
розрізи шкіри з обох сторін грудної стінки на рівні реберної дуги. Розрізи розташовані поблизу середньої
пахвової лінії, довжиною близько 2см. Підшкірну клітковину і м'язи стінки грудної клітки відокремлюють, а
потім один або два тунелі виконуємо від розрізу до середньої лінії тіла, безпосередньо над реберною дугою.
Тунель проходить через оболонку прямого черевного мязу поблизу середньої лінії і з'єднується з тунелем на
іншій стороні грудної стінки. Для пацієнтів з м'яким переднім випинанням достатньо лише одного тунелю (рис.
1А, В). Для пацієнтів із великим виступом по площі або в поєднанні з депресією грудної стінки (рис. 1С)
необхідні два тунелі, а відстань між тунелями визначається відповідно до масштабу деформації. Фіксуючі
сталеві дроти розміщуються навколо ребер в тунелі, поблизу передньої пахвової лінії і пахвової серединної
лінії (рис. 2А, В). Для деформації в поєднанні з депресією внутрішній сталевий дріт розміщується в нижній
частині депресії (рис. 2 C, D). Сталеву пластину вводять у тунель. Після того, як асистент вправляє випнуту
реберну дугу, сталева пластина фіксується послідовно. Дроти поблизу середньої лінії закріплюються першими,
після чого затягуються дроти на обох кінцях пластини. Для простих деформацій пластину можна закріпити
одразу. Для деформації з латеральною депресією спочатку піднімається депресія, а потім фіксується до
пластини. М'язи і підшкірну тканину ушивають, а кінці пластини ретельно розміщають у підмязевому тунелі .
Після закриття розрізу операція завершується (Фіг.3)
Рисунок 1: Три форми незалежних деформацій реберної дуги. (A) Виступ великої площі. (B) Місцеве
випинання. (C) Комбіновані мальформації.

Рисунок 2: Введення у операцію. (А) Форми протрузії. Реберна дуга буде натиснута. (B) Результати натискання.
(C) Комбінована форма. Необхідна сила у двох напрямках. (D) Остаточні результати.
Рисунок 3: Ефекти операції. (A) Перед операцією. (B) Після операції

КОМЕНТАР. Деформація реберних дуг є поширеною вадою грудної стінки, яка часто розглядається як частина
інших грудних деформацій, але багато з наших пацієнтів мають ізольовану деформацію реберних дуг, і вони
часто мають сильне бажання до проведення операції [2, 3] . Існують три форми ізольованої деформації
реберних дуг: (1) протрузія великої площі (рис.1). Кісткові структури реберної дуги і бічні стінки грудної клітки
мають форму "схилу" до поверхні тіла і є вищими, ніж площина верхньої частини грудної клітки. Це найбільш
поширена форма; (2) локальне випинання (Рис.1В). Випинання обмежене реберною дугою, площа якої
обмежена, але деформація очевидна; і (3) комбіновані мальформації (рис. 1, с). Крім випинання реберної
дуги, бокова грудна стінка біля реберної дуги має западіння, що явно викривлює локальну конфігурацію
грудної стінки. Це рідкісна деформація, і вона досить складна. При деформації реберної дуги з іншими
аномаліями, такими як pectus excavatum і pectus carinatum, деформацію можна лікувати симультанно. Раніше
використовуваним методом була резекція реберної дуги, а потім з'єднання залишкових хрящових структур із
грудиною [1]. У 2010 році Bosgraaf і колега впровадили методику лікування деформації реберної дуги після
операції Nuss [3]. На відміну від традиційної операції Равіча, операція Nuss є мінімально інвазивною
операцією, але метод Босграфа усе ж передбачає резекцію хряжів реберних дуг, а сама операція не є
мінімально інвазивною, тому вона не є ідеальною методикою. Останнім часом Park впровадив техніку
"магічної струни" для лікування деформації реберних дуг, але вона була лише частиною операції "сендвіч",
призначеної для складних грудних деформацій [2]. У своїй техніці «магічна струна» проходила спочатку через
вершину виступу, а потім два кінці струни закріплювалися на обох кінцях сталевої пластини. Після затягування
струни виступ вправлявся вниз. Такий метод є ефективним у складних вадах розвитку і є мінімально
інвазивною процедурою, але це все ще додаткова процедура. Здається, важко виправити ізольовану
деформацію реберної дуги. До теперішнього часу не було жодного звіту про хірургічну операцію для
лікування ізольованої деформації реберної дуги. Наша техніка, орієнтована на ізольовану деформацію
реберної дуги, є мінімально інвазивним хірургічним методом, який призначений для використання
спеціальної сталевої пластини для корекції протрузії реберної дуги. Враховуючи, що деформація не є простим
виступом, деякі деталі операції були ретельно розроблені. Для пацієнтів з простим випинанням, чи то великі
за площею або локальніі, задовільні результати можуть бути досягнуті за допомогою сталевої дуги-пластини з
відповідною формою (рис. 2 А, В). Для комбінованої мальформації, яка має западіння грудної стінки поблизу
виступаючої реберної дуги, дно западини повинно бути підняте і закріплене до сталевої пластини, щоб досягти
задовільного ефекту (рис. 2 C, D). Для жорстких, великих за площею деформацій потрібні дві пластини. Наші
операції виконуються двома невеликими розрізами на бічній стінці грудної клітки. Оскільки розрізи короткі, а
їх розташування приховано, техніка має не тільки переваги малоінвазивної хірургії, а й ідеальний естетичний
ефект (рис. 3).До цих пір ми проводили цю процедуру у 9 пацієнтів, у тому числі 5 випадків випинання великої
площі, 2 випадки локальної протрузії та 2 випадки поєднаної мальформації. 6 пацієнтам встановлена одна
пластина, а 3 пацієнтам імплантовано 2 пластини. Після операції всі їхні деформації реберної дуги зникли, а
зовнішній вигляд нормалізувався. Ніяких ускладнень не сталося. Наш досвід показує, що цей метод є
ідеальною малоінвазивною хірургічною технікою для лікування деформацій реберних дуг.