‫شماره‪:‬‬

‫تاريخ‪:‬‬ ‫درخواست پذیرش واحد فناور‬

‫پيوست‪:‬‬

‫‪ -1‬مشخصات واحد فناور (شرکت‪ /‬هسته)‪:‬‬

‫زمينه تخصصي فعاليت‪:‬‬ ‫نام واحد‪:‬‬

‫تاريخ ثبت‪/ / :‬‬ ‫شماره ثبت‪:‬‬ ‫‪ ‬ثبت‌شده‬ ‫‪ ‬ثبت‌نشده‬ ‫وضعيت حقوقي واحد‪:‬‬

‫‪ ‬مسئوليت محدود‬ ‫‪ ‬تضامني‬ ‫‪ ‬تعاوني‬ ‫‪ ‬سهامي خاص‬ ‫نوع واحد‪:‬‬

‫كد ملي‪:‬‬ ‫نام و نام خانوادگي مسئول واحد (مديرعامل)‪:‬‬

‫كدپستي(‪10‬رقمي)‪:‬‬ ‫نشاني پستي‪:‬‬

‫تلفن محل کار ‪:‬‬ ‫تلفن تماس‪:‬‬

‫تلفن همراه‪:‬‬ ‫رايانامه (‪:)Email‬‬

‫نمابر ‪:‬‬ ‫وبگاه( ‪:)Web Site‬‬

‫در پاسخ دادن به سؤاالت‪ ،‬به نکات زير توجه نماييد ‪:‬‬
‫‪ ‬طرح بايد محصولي را معرفي نمايد‪ .‬محصول مي‌تواند فيزيکي (سخت‌افزاري) يا در قالب خدمت باشد‪ .‬ه دف از حض ور در دوره‌ي‬
‫رشد به توليد انبوه رساندن موضوع ايده (محصول) است‪.‬‬
‫‪ ‬محدوده‌ي مورد پوشش طرح به صورت واضح و بدون ابهام بيان شود‪.‬‬
‫‪ ‬فرآيند توليد محصول یا فرآیند ارائه خدمت تخصصی واضح بيان شود‪.‬‬
‫‪ ‬موضوع طرح بايد‪:‬‬
‫قابليت وارد شدن به فرآيند رشد (در ابتداي دوره) و دستيابي به رشد منطقي (مطابق با برنامه‌ي زمان‌بندي ط رح) در پاي ان دوره‌ي رشد را‬ ‫‪‬‬
‫داشته باشد‪.‬‬
‫بازار مشخص‪ ،‬قابل دستيابي و با بازده اقتصادي منطقي داشته باشد‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫قابليت توليد درآمد اقتصادي کافي براي فعاليت مستقل (خارج از مرکز رشد) همراه با سود منطقي را داشته باشد‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫تکراري نباشد‪ .‬نوعي نوآوري بايد در طرح وجود داشته باشد‪ .‬از دي دگاه فرآيند توليد محص ول‪ ،‬ن وآوري مي‌تواند در من ابع‪ ،‬فرآيند توليد يا‬ ‫‪‬‬
‫محصول رخ ده د‪ .‬از دي دگاه مح دوده‌ي تولي د‪ /‬مص رف محص ول‪،‬توليد محص ولي که مش ابه خ ارجي دارد اما در داخل توليد نمي‌ش ود (يا‬
‫احتماالٌ مصرف داخلي را تأمين نمي‌کند) نيز مي‌تواند نوآوري در نظر گرفته شود‪.‬‬
‫اگر چه فع اليت در مرکز رشد آميخته با تحقيق اس ت‪ ،‬اما در مرکز رشد فرص تي ب راي تحقيق در م ورد امکان‌پ ذير ب ودن موض وع ط رح‬ ‫‪‬‬
‫وج ود نخواهد داش ت‪ .‬ش روع ک ار ترجيحا با در اختي ار داش تن نم ونه‌ي اوليه‌ي محص ول آغ از مي‌ش ود‪ .‬در غ ير اين‌ص ورت بايد ح داقل‬
‫اطالعات فني طرح در حد توليد نمونه‌ي اوليه در اختيار متقاضي باشد‪.‬‬
‫‪ -2‬مشخصات طرح (ايده محوري)‪:‬‬

‫‪ 2-1‬عنوان ايده محوري‬

‫به فارسي‬

‫به انگليسي‬

‫‪ 2-2‬کليدواژگان‬

‫به فارسي‬

‫به انگليسي‬

‫‪ 2-3‬محور ايده‪:‬‬
‫‪ ‬فناوري‬
‫‪ ‌‬ساير(با ذكر مورد)‪:‬‬ ‫‪ ‬فناوری اطالعات و‬
‫ارتباطات‬

‫صفحه‪ 1 :‬از ‪5‬‬

 ‫شماره‪:‬‬
‫تاريخ‪:‬‬ ‫درخواست پذیرش واحد فناور‬
‫پيوست‪:‬‬

‫‪ ‬علوم اجتماعي‬
‫‪ ‬برنامه‌ريزي شهري‪/‬‬
‫‪ ‬علوم قرآني‬ ‫‪ ‬زبان خارجه‬ ‫‪‬گردشگري‬
‫روستايي‬
‫‪ ‬مديريت سيستم‬ ‫‪ ‬مديريت بازرگاني‬ ‫‪ ‬مديريت اجرايي‬ ‫‪‬توليد محتواي كتاب‬
‫‪ ‬ساير(با ذكر مورد)‪:‬‬

‫‪ 2-4‬شرح مختصري از طرح (حداكثر در ‪ 12‬سطر)‪:‬‬

‫‪ 2-5‬مشخصات فنی طرح (ويژگي‌های محصول)‪:‬‬

‫‪ 2-6‬روش توليد محصول يا ارائه خدمت‪:‬‬

‫‪ 2-7‬آيا نمونه داخلي يا خارجی اين محصول در كشور موجود است؟(شرح دهيد)‬

‫‪ 2-8‬ميزان پيشرفت طرح‪:‬‬

‫‪ ‬نمونه‌سازی‬ ‫‪ ‬تدوين دانش‌ فنی‬ ‫‪ ‬تعريف ايده و طراحی محصول‬

‫‪ ‬بازاريابي و جذب مشارکت مالي‬ ‫‪ ‬توليد نيمه‌صنعتی‬ ‫‪ ‬تدوين طرح تجاری‬

‫‪ ‬ساير(با ذكر مورد)‪:‬‬

‫‪ 2-9‬معرفی بازار هدف و مشتريان‪:‬‬

‫‪ 2-10‬معرفی رقبا و مزايای رقابتی و ميزان عرضه در بازار‪:‬‬

‫‪ 2-11‬مشخصات برجسته محصول‪:‬‬

‫‪ 2-12‬نوآوري‌هاي‌ موجود در محصول‪:‬‬

‫‪ 2-13‬گواهينامه‌ها و تاييديه‌های کسب‌شده محصول‪:‬‬

‫‪ -3‬مشخصات گروه‌ کاري‪:‬‬

‫‪ 3-1‬مشخصات فردي‪:‬‬

‫وضعيت‬ ‫همکاري‬ ‫نوع‬ ‫در‬ ‫سمت‬ ‫تجربه‬ ‫محل اخذ‬

‫امضا‬ ‫تلفن‬ ‫نظام‬ ‫سال‬ ‫واحد‬ ‫کاري‬ ‫آخرين‬ ‫رشته‬ ‫مدرک‬ ‫نام و نام‬ ‫ردي‬
‫‌وظيفه‬ ‫تولد‬ ‫٭‬
‫فناور‬ ‫(زمينه‌هاي‬ ‫مدرک‬ ‫ملي تحصيلي تحصيلي‬ ‫كد‬ ‫خانوادگي‬ ‫ف‬
‫نيمه وقت‬ ‫تمام وقت‬ ‫تخصصي)‬

‫‪1‬‬

‫‪2‬‬

‫صفحه‪ 2 :‬از ‪5‬‬

 ‫شماره‪:‬‬
‫تاريخ‪:‬‬ ‫درخواست پذیرش واحد فناور‬
‫پيوست‪:‬‬

‫‪3‬‬

‫‪4‬‬

‫٭‪‬شامل مدير عامل‪ -‬عضو هيات مديره‪ -‬سهامدار‪ -‬همكار‬

‫‪ 3-2‬تجربه گروه‌کاري (اجرايي‪ ،‬پژوهشي)‪:‬‬

‫وضعيت‬ ‫اعتبار طرح‬

‫خاتمه‬ ‫شروع‬ ‫(ميليون‬ ‫کارفرما‬ ‫مجري‬ ‫فعاليت‬ ‫رديف‬
‫متوقف‬ ‫يافته‬ ‫خاتمه‬ ‫جاري‬ ‫لاير)‬

‫‪1‬‬

‫‪2‬‬

‫‪3‬‬

‫‪4‬‬

‫‪5‬‬

‫‪6‬‬

‫‪7‬‬

‫‪8‬‬

‫‪9‬‬

‫‪10‬‬

‫صفحه‪ 3 :‬از ‪5‬‬

 ‫شماره‪:‬‬
‫تاريخ‪:‬‬ ‫درخواست پذیرش واحد فناور‬
‫پيوست‪:‬‬

‫‪ 3-3‬دوره‌‌هاي گذرانده‌شده در زمينه كارآفريني (مديريت مالي‪ ،‬بازاريابي و ‪:)...‬‬

‫ارائه گواهي‬ ‫امكان‬

‫برگزاري‬ ‫زمان‬ ‫ساعت‬ ‫ميزان‬ ‫برگزاركننده‬ ‫شركت‌كننده‬ ‫عنوان‬ ‫رديف‬
‫خير‬ ‫بلي‬

‫‪1‬‬

‫‪2‬‬

‫‪3‬‬

‫‪4‬‬

‫‪ -4‬نوع فعاليت اصلي كه در مركز به آن خواهيد پرداخت‪:‬‬

‫‪ ‬تدوين طرح تجاری‬ ‫‪ ‬توليد محصول نمونه‬ ‫‪ ‬تدوين دانش فنی‬

‫‪ ‬ساير (با ذكر مورد)‬ ‫‪ ‬بازاريابي و جذب مشارکت مالي‬ ‫‪ ‬توليد نيمه‌صنعتی‬

‫‪ -5‬ارزيابي اقتصادي طرح‪:‬‬

‫‪ 5-1‬مدت زمان الزم‪:‬‬
‫‪ 5-2‬هزينه‌هاي مورد نياز‪:‬‬
‫‪ 5-3‬قيمت تمام‌شده محصول‪:‬‬
‫‪ 5-4‬ميزان فروش محصول‪:‬‬
‫‪ 5-5‬ميزان مشارکت مالي‪:‬‬
‫‪ 5-6‬ميزان اعتبار (وام) مورد نياز‪:‬‬
‫‪ -6‬خدمات مورد نياز‪:‬‬
‫‪ 6-1‬پشتيباني‬

‫‪ ‬خدمات آزمايشگاهي (با ذكر مورد)‬ ‫‪ ‬تجهيزات اداري‬ ‫‪ ‬مكان استقرار‬

‫‪ ‬خدمات كارگاهي (با ذكر مورد)‬ ‫‪ ‬خدمات حسابداري‬ ‫‪ ‬خدمات اداري (تايپ‪ ،‬تكثير و ‪)...‬‬

‫‪ ‬كامپيوتر و تجهيزات جانبي‬ ‫‪ ‬سالن شورا‬ ‫‪ ‬خدمات اطالع‌رساني‬

‫‪ ‬ساير (با ذكر مورد)‬

‫‪ 6-2‬آموزشي و مشاوره‌اي‬

‫‪ ‬امور بيمه‬ ‫‪ ‬امور مالي و حسابداري‬ ‫‪ ‬تدوين برنامه كاري (‪)Business Plan‬‬

‫‪ ‬امور حقوقي‬ ‫‪ ‬امور بازاريابي و فروش‬ ‫‪ ‬امور سرمايه‌گذاري و تامين سرمايه‬

‫‪ ‬دوره آموزش‬
‫‪ ‬امور قانوني‬ ‫‪ ‬امور مديريتي و منابع انساني‬
‫كارآفريني‬
‫‪ ‬ساير (با ذكر مورد)‬ ‫‪ ‬دوره آموزش مديريتي‬

‫‪ -7‬اعتبار مورد نياز‪:‬‬

‫مبلغ (ميليون لاير)‬ ‫عنوان‬ ‫رديف‬

‫پرسنلي‬ ‫‪1‬‬

‫صفحه‪ 4 :‬از ‪5‬‬

 ‫شماره‪:‬‬
‫تاريخ‪:‬‬ ‫درخواست پذیرش واحد فناور‬
‫پيوست‪:‬‬

‫تجهيزات سرمايه‌اي‬ ‫‪2‬‬

‫خدمات تخصصي و عمومي‬ ‫‪3‬‬
‫ساير‬ ‫‪4‬‬
‫مجموع‬

‫‪ -8‬اطالعات الزم جهت ارسال نسخه الكترونيكي ‪ /‬كاغذي كاربرگ "درخواست پذيرش واحد فناور"‪:‬‬

‫‪Web Site: http://stp.um.ac.ir/‬‬ ‫نشاني‪ :‬مشهد – ميدان آزادي – پرديس دانشگاه فردوسي مشهد – جنب دانشکده مهندسي‪ -‬مركز رشد دانشگاه‬
‫‪Email: stp@um.ac.ir‬‬ ‫كدپستي‪9177948974 :‬‬ ‫تلفن‪)0511( 8837380-90:‬‬

‫همراه اين درخواست موارد زير را ضميمه و مجموعه را به مرکز رشد تحويل نماييد‪:‬‬
‫رزومه‌ي افراد گروه کاری موسسین و همکاران اصلی (شامل تصوير شناسنامه‪ ،‬آخرین مدرک تحصیلی و سایر مدارک آموزشی مرتبط)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫تصوير مدارک ثبت شرکت‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫پيش‌قراردادها يا اعالم نياز مشتري‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫تصوير گواهينامه‌ها‪ ،‬تقديرنامه‌ها و مجوزها‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫اطالعات فنی محصول‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ساير مدارک که احتمال مي‌دهيد در بررسي طرح مؤثر باشد‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫نحوه آشنایی با مرکز رشد‪:‬‬

‫‪ ‬حضور مرکز و واحدهای فناور آن در‬ ‫‪ ‬اطالعیه‌ها و برنامه‌های‬

‫‪ ‬سایت‌های دیگر‬ ‫‪ ‬سایت کارآفرینی‬ ‫‪ ‬سایت مرکز‬
‫نمایشگاه‬ ‫مرکز‬

‫‪ ‬سایر (توضیح دهید)‬ ‫‪ ‬مراکز رشد و پارک‌های فناوری دیگر‬ ‫‪ ‬دوستان و آشنایان‬ ‫‪ ‬واحدهای فناور مستقر‬

‫‪----------------------‬‬
‫مدير عامل يا نماينده واحد فناور‬
‫امضا و تاريخ‬

‫صفحه‪ 5 :‬از ‪5‬‬