mo(n(zo05i11) REPUBLIC OF SOUTH AFRICA IMPORTANT TO READ \Wite one capital eter per block (&) Mark with @ ross @) where applicable, (©) Dates shatbe waiteninyear, month ‘ana ay order. ko “The eye testis excluded, but willbe performed by the driving licence testing centre T]o[R iS] bv [raf register no verkeersregisterne. RSAID IRSAIO ereign 1D bulelandse 1D co. year mh Bo aay cag bw. REPUBLIEK VAN SUID-AFRIKA BELANGRIK OM TE LES (@) Sky eon nootetier per bokki, bv. (@) Trek 'n kruis (0) In die toepasive| rime (©) Datums word in jaar, maand en dag valgotae geskryt Die cogtosts Is uligesiut, mear sal deur die bestuursiisensie-| {oeissentrum gedoen word Type of acceptable identification marc wetn x). Identification number vais regiter no [etkeerscoaisterr foreign 1D butetandse 1D mee (ree DID ‘Sport aanvaarbare Mdentifxase (rmerk met) \dertithastenommer County of seve Lt To] tere van utreiking Indien butetandse 1D if foreign iD surname T Ven Taare rats ond frst ames not more tan 3) Heath Professions Council of South Attica registration number lAddress where notices must be i Subuts icuyiTown Telephone number Voorleters en voomname AGE ae aaa) (oogstons 3) Read vir Gescndheldsberoepe van Sula-Amika Tegistasienomme| Ares waa ennlgevinge| beteken moet wors Voorstad it StediDerp (postal code!oskode) “elefoonnorme| Type of acceptable identiiction (vate with) Ioonteation number Foraign io butetandse 1D EE ‘Soor aanvearbare identiikasie (merk met) Idenuinkasienomner Country of issue i freign ID Land van utreiking Indien buitelandse 1D [surname CRGIENC am] van nals and frst names B FY Vooreters en voomname frat mare than 3) (interes) aac) {¢hoogstens 3) cress wnere (AAT F 5 Aces waar ise, seng ates volar — ryt Vows eovn ia Hi EET sos's judgement onwhether the applicant [in respect ofthe folowing alsocders wil affect the applicant drive @ motor venice without endargering pu set. s0ekersetowstard met bavekking tot dle volgende ongestelcnade, dle sansooker se vermas om 'n molorvoe tug te bestuur sonder om die publek in gevaar te sll, sl beinvioed tthe answer to any ofthe above was “Yes” give full [2 Diabetes metltus (requiring medication). pe el Diabetes mellitus (venodig medikasie). " bs Teromeoss or any ter corona dsese 7B [Be] Torte onan roe ste e-Ressatnaystinton Tes [ay] Aseatngevantinsi im [ie J sgn ue pressure = re Hot boeing |e crepe macs wtrenenemacinases, [re Te Sep. vue ct annee mt ste ‘e |i [Mut ecisetesomitmessaiae codes Eg Sh wie tse sites ie (Oke J Lostor resin eed rnesng is snouts cues). [yup To Ja. verls van ghee etoete san gehootoetemoe sengeeer fe Me |° Sons I Srwasie use of oxcatng tquor ampnetamnes, [yes [o]h. oomatiegetukvan sterkarank antares dtm een narotes ray hatin ep, * sndergenoorewomente wags J. okt TTP] Anonoisme ie Lh \npaimertrtn ve ofan arn. hand: tges, ge et Aarasing vane get van am, hand of ver, ben : it + Lossotames eg fot armorhand, neestoraiia! te [yes ]aa7]k. Vers aan lees (bee, vos, am of hand, behoeRe ean hai be rcered) 1a [Me |" larsecemate oa solgelcken tc) |. Anyone disease ordain = rig ander sete of ngess " Indien dle antwoord op enige van die bostaande “Vat was, veskaf voleige bresoncerhede: Be Atos tie PF UNTSV zk ‘or purposes of deving @ motor Te YOST [DECLARATION eres ANE roe UE ERI he medial practioner. Ek die males praisyn le) declare te apicant, excusing he eye redcaty ont (©) verilasr die sansoeker, ae oogoes| mecies ongeskic Ugestul, vir doeleindes van ie bestuur joo, as vann motorveertaig, 08 (©) declare that all the particulars furnished by me in this form are tue and contest: and [c) cealso that 2 false deciration is Co) verkiaar dat alle besonderhede wa ‘deur my op tarde vorm versirekis ‘waar en Korekis; en PRA Wo (©) beset cath vals verklring| punishable with a fine or one year strafoaaris met'nboote of een jar imprisonment or both. evangenissrat of bide, Yi wlio DR. TSiiieehbeatH.1. Bsc Hou ees Rete us) ie Zone F Lebowakgomo