Borang dan dokumen lengkap hendaklah

email ke (UP:Pegawai Perhubungan Pelajar

UPSI (MCS) mcs.upsi@gmail.com

BORANG PERMOHONAN/APPLICATION FORM

SARJANA PENDIDIKAN/MASTER OF EDUCATION
(PESISIR-MOD CUTI SEKOLAH/OFFSHORE SCHOOL HOLIDAY
MODE)
A: Profil/ Profile
Nama Penuh/ Full Name: Nur Aqilah Binti Mufadhil Jantina/ Gender:
Lelaki/ Male
Perempuan/ Female
Tarikh Lahir/ Date of Birth (dd/mm/yy): 04/08/1998 Bangsa/ Race: Melayu No. Kad Pengenalan/ IC No: Status Kahwin/ Marital
Status:
980804-02-6676
Agama/ Religion: Islam Bujang/ Single

Berkahwin/ Married

Tempat Lahir/ Place of Birth: Hospital Kuala Nerang Negeri Lahir/ State of Birth: Negara Lahir/ Country of Birth: Warganegara/ Citizen:
Kedah Malaysia Malaysia
Alamat Surat-menyurat/ Postal Address: No. 45, Taman Kemangi, 06300 Kuala Nerang, Kedah

No. Tel. Bimbit/ Handphone No. (1): 011-54148041 Email 1: aqilahm98@gmail.com

No. Tel. Bimbit/ Handphone No. (2): 019-4437726 Email 2:

No. Tel Pejabat/ Office Tel No: 03-51915090

B: Maklumat Kewangan/ Financial Information

Pendapatan Isi Rumah/
Household Income (RM)
RM 2391.94
Bilangan Tanggungan / No. Sokongan Kewangan / Financial Support
Of Dependency
Biasiswa/ Scholarship Loan Bank/ Bank Loan
Tiada Biasiswa HLP/ Scholarship HLP Pembiayaan Sendiri / Self Financial
Lain-lain / Other

C: Maklumat Sekolah/ School Information

Nama Sekolah / School Name : Maktab Mahmud Alor Setar

Keputusan SPM/ SPM Result : 1A+, 4A, 1A-, 3B+,1B, 1C+ Keputusan Bahasa Melayu/ Bahasa Melayu Result Keputusan Bahasa Inggeris/ English Result
(SPM) : B+ (SPM) : B

D: Kelayakan Akademik/ Academic Qualification *(Sertakan Skrol dan Transkrip lengkap setiap maklumat)
Ijazah Sarjana Muda/ Bachelor’s Degree Lain-lain/ Other
Institusi (Nama Universiti)/ Institution (Name of
University) IPG Kampus Pulau Pinang

Nama Ijazah/ Name of

Degree Programme Ijazah Sarjana Muda Perguruan Dengan Kepujian Kelas
Contoh: Ijazah Sarjana Muda Sistem Maklumat
Example: Bachelor of Information System
Kedua Atas Matematik Pendidikan Rendah

Pengkhususan/ Specialization
Matematik

Tahun Masuk/ Year In: (2016 -2021) - 3.63 Tahun Masuk/ Year In:
GRED / CGPA
Tahun Masuk/ Year In: Tahun Masuk/ Year In:

Page 1 -drsv2
E: Kemasukan/ Intake
PILIHAN AMBILAN/ INTAKE OPTION:
Sila tanda hanya SATU sahaja/ Please tick ONE
only
September 2022 ( / ) September 2023 ( )

F: Program/ Programme
Sila pilih 2 program sahaja dan tulis dengan rujukan nombor 1 dan 2 (1 adalah pilihan pertama)/ Please choose only 2 programmes and write your
preference with numbers 1 and 2 (1 being your first choice):

Program/ Programme Pilihan/ Program/ Programme Pilihan/ Program/ Programme Pilihan/

Choice Choice Choice
Psikologi Pendidikan/ Pengukuran dan Penilaian Fizik/ Physics
Educational Psycology Pendidikan/ Educational
Measurement and Evaluation
Pedagogi/ Pedagogy Bahasa Melayu/ Malay Language Kimia/ Chemistry
Nyatakan pengkhususan subjek:
..................................(Cth: P.Islam/ Sejarah)
Pengajian Kurikulum/ Curriculum Kesusteraan Melayu/ Malay Biologi/ Biology
Studies Literature
Nyatakan pengkhususan subjek:
.......................... (Cth: P.Islam/ Sejarah)
Teknologi Instruksional/ Pengajaran Bahasa Inggeris Matematik/ Mathematics
Instructional Technology sebagai Bahasa Kedua/ TESL
Pendidikan Awal Kanak-Kanak/ Muzik/ Music Ekonomi Rumah Tangga/ Household
Early Childhood Education Economy
Pendidikan Khas/ Special Pengurusan Pendidikan/ Teknologi Kejuruteraan/ Engineering
Education Management Education Technology
Pendidikan Sekolah Rendah/ Perakaunan/ Accounting Geografi/ Geography
Primary School Education 2
Sosiologi Pendidikan/ Multimedia/ Multimedia Sejarah /History
Educational Sociology
Pendidikan Matematik Sekolah Teknologi Maklumat/ Pendidikan Islam/ Islamic Education
Rendah/ Primary Mathematics Information Technology
Education 1
Pendidikan Sains Sekolah Sains Sukan/ Sports Sciences
Rendah/ Primary Science
Education

G: Pengalaman Kerja Selepas Bergraduasi/ Working Experience After Graduation *(Sertakan bukti setiap maklumat)

Nama Syarikat/ Sekolah/

Name of Company/
SK Alam Megah(3)
School:

Jawatan/ Position:
Guru
Alamat Majikan/ Employer No 2 Jalan Teluk Panglima
Address:
Garang 28/1, Seksyen 28 40400
Shah Alam Selangor

Tempoh/ Duration 2022 – Sekarang

(Tahun/Year: Dari - ke/
From – to)

Page 2-drsv2
H. Maklumat Waris/Ahli Keluarga/Contact Info

Nama Ibu/ Mother’s Name: Fauziah Binti Ibrahim

Nama Waris/Ahli
Keluarga/Suami/Isteri/ Contact
Name:
Alamat Waris/Ahli Keluarga/
Suami/Isteri/ Contact Address:
Mufadhil Bin Ismail Hubungan/ Relationship: Bapa No. Tel Bimbit Waris/ Ahli Keluarga/
Suami/Isteri/ Contact Handphone No:
0194437726
No. 45, Taman Kemangi,
06300 Kuala Nerang,
Kedah.

Pengakuan/ Acknowledgement

Saya mengakui semua maklumat yang diberikan dalam permohonan ini adalah benar. Pihak universiti mempunyai hak untuk
menolak permohonan ini atau membatalkan tawaran kemasukan jika terdapat maklumat yang diberikan tidak tepat semasa proses
permohonan/ I certify that all the information given in this application is correct. The university reserves the right to reject this
application or withdraw the offer of admission if any incorrect information given during the application process.

Tandatangan/ Signature :
Nama/ Name : Nur Aqilah Binti Mufadhil
Tarikh/ Date : 13.6.2022

Penting/ Important:
Permohonan yang maklumat yang tidak lengkap tidak akan diproses. Sila rujuk lampiran senarai semak/ Application with incomplete
information will not be processed. Please refer to the check-list attached.

I. Senarai semak Permohonan/ Application Check-list

Permohonan yang lengkap dan dokumen DISAHKAN perlu mengandungi item berikut (sila tanda)/A complete application package
should consist of the following items (please tick):

Salinan Ijazah/ Sijil/ Copies of Degree Scroll/Certificate

Salinan Kad Pengenalan/ Copies of Identity Card
Dokumen lain yang berkaitan/ Other relevant documents (jika ada/ if any)
Semua Salinan Akademik Transkrip /All copies of academic transcript(s)
Surat pengesahan jawatan/ surat tawaran penempatan/ surat tawaran bekerja/ Salinan e-operasi (sejarah perkhidmatan guru)
Gambar ukuran Passport/ Passport Picture
Bukti bayaran yuran proses RM 50.00/ Proof of processing fee RM 50.00 (Tidak dikembalikan/ non-refundable)

Borang dan dokumen lengkap hendaklah e-mel Payable to:

ke (UP:Pegawai Perhubungan Pelajar UPSI Account Name : UNI AKADEMIA
(MCS) mcs.upsi@gmail.com Bank : Bank Muamalat Malaysia Berhad
Account Number : 121 0000 123 1718

Page 3-drsv2