Së GD-§T B¾c Ninh Céng hoµ x· héi chñ nghÜa ViÖt Nam

Trêng THPT Chuyªn B¾c Ninh Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

---------------------------- --------------------------------

§¬n xin ë B¸N tró n¨m häc 2017 - 2018

KÝnh göi: Ban gi¸m hiÖu trêng THPT Chuyªn B¾c Ninh.

Tªn em lµ: ............................................ Nam/N÷: ................. Sinh ngµy........... th¸ng .......... n¨m .............

Lµ häc sinh líp: ....................................................... N¨m häc: 20............... - 20................

Thuéc ®èi tîng u tiªn: ...........................................................................................................................................

Chç ë hiÖn nay cña gia ®×nh:

..................................................................................................................................

Hé khÈu thêng tró: ....................................................................................................................................................

- Hä tªn Cha: .................................................................. NghÒ nghiÖp:

.................................................................

N¬i ë: .................................................................... Sè ®iÖn tho¹i: ..............................................................................

- Hä tªn MÑ: ................................................................... NghÒ nghiÖp:

.................................................................

N¬i ë: .................................................................... Sè ®iÖn tho¹i: ..............................................................................

§Ò nghÞ nhµ trêng xÐt cho em ®îc vµo ë b¸n tró t¹i trêng. Em xin cam ®oan thùc
hiÖn ®Çy ®ñ c¸c qui ®Þnh ë b¸n tró vµ néi qui cña nhµ trêng. NÕu vi ph¹m em xin
chÞu mäi h×nh thøc kØ luËt theo quy ®Þnh cña nhµ trêng.

Em xin ch©n thµnh c¶m ¬n!

ý kiÕn cña phô huynh häc sinh B¾c Ninh, ngµy ......... th¸ng .......... n¨m 2017
(Cho ý kiÕn, KÝ vµ ghi hä tªn) Ngêi lµm ®¬n
 Ký x¸c nhËn cña GVCN Ký, duyÖt cña Ban gi¸m hiÖu

Theo dâi qu¸ tr×nh ë néi tró

- Ngµy vµo KNT: Phßng ë:

- Ngµy, th¸ng, n¨m: ChuyÓn phßng, khen thëng, kû luËt:

- Ngµy ra KNT: Lý do:

B¾c Ninh, ngµy ........... th¸ng ........... n¨m ...............
C¸n bé qu¶n sinh
(KÝ vµ ghi râ hä tªn)