PORT Pee CY hci ACTA WA LONDRES, RUMecanica en el tratamiento de ortodoncia y la aparatologia de arco recto John C. Bennett, LDS, DOrth Londres, RU Richard P. McLaughlin pps San Diego, California EEUU Asesor Cientifico Editorial Profesor Antonio Bascones Catedratico del Departamento de Medicina y Cirugia Bucofacial Universidad Complutense de Madrid, Espana Revisores Técnicos Dr. Juan Canut Dr. Javier Canut Wolfe PublishingEs una publicacion de | Mosby Primera edicién espafiola de la primera edicién en inglés Copyright © 1994, Mosby, Divisién de Times Mirror de Espafia, S. A. ISBN: 84-8086-086-3 Traduccién y produccidn editorial: Diorki, Servicios Integrales de Edicion. General Moscard6, 30. Madrid Titulo original: Orthodontic Treatment Mechanics and the Preadjusted Appliance Copyright © MCMXCIII, Wolfe Publishing and imprint of Mosby-Year Book Europe Ltd. ISBN de la edicién en inglés: 0-7234-1906-X Esta publicacion no se podra reproducir, almacenar en sistemas de recuperacion, transmitir en forma alguna, por medio mecanico, electrénico, fotocopiador, grabador u otro, ni en su totalidad ni en parte, sin autorizacion escrita del editor, o se cumplan las previsiones de la Copyright Act 1956 (debidamente modificada), o con alguna licencia que permita una copia limitada emitida por la Copyright Licensing Agency, 33-34 Alfred Place, Londres, WC1E7DP. El infractor puede incurrir en responsabilidad penal y civil. NA Mosby Luisa Fernanda, 25 Division de Times Mirror de Espafia, S. A. 28008 Madrid Impreso en Gran Bretafia - Printed in England Impresion: BPCC Hazell Books, Aylesbury. England Depdsito Legal:_ Indice analitico BEE te rres3 ee os0n0snscssnsasssscassussseesssonsscssesecessesssasssnsssors 7 MUMECTEVOS ssscssssosesscessssiecsnssessscssseccnacsscsusensnsesecnsueses 8 MtrOducciOn ....sssessssssssesssssssesssscessesessssssssvssesssaesessecssssueessnsssee 9 2 Mecdnica del tratamiento: un nuevo abordaje (Caso SB) ..cescecscessssesesssees eon he 3 Seleccion del aparato: especificaciones recomendadas ....cce:sessesssessesessssessssssececeeecece a AY 4 Variedades del APATALO ...esecsserssesenssorssecssseessecssnecsssecsnscsesscsssvesusecsasesssecssseceascssssensseceusessuvansessenvesenyeees 47 ) Fase de preparaciOn .......sssssesssssesessssesessssssssssssstssseessessteussisesasessgunssssstasasitisasissuseseeeesseeec tela) 5 Transicién del arco de canto a los sistemas de aparato preajustado (Caso MB) ......cccscesssesseesseees 65 / Control del anclaje durante el nivelado y la alineacin (Caso MIM). ssssissscvsevesnavsemncrraseessciesmveee 89 3 Tratamiento del aumento de la sobremordida (Caso CE) sssvssisssswsscsseavssecescccvecrsbsac’eae) Aish en 119 9 Reduccion del resalte (Casos JS Y CD) cc seasincsucsonsusscceacssavitevasasccoenansoercaosendTianenseievievisaceasll eee 141 Métodos de cierre de espacios (Caso KL) ..esseessssssssssssesssssssesssnsessssssssssasassssesissasisesasseeesssee 183 Finalizacion y detallado (Casos IH y BS) ...ssssosssssssssssssesssssssssssssessnusssssssssasessssassusessesusssseesse 207 2 Tratamiento conservador (Casos JT y WD) sssssssssessecssssscssssessssscssnsssssssssssscasessssesssssuassssesasssvssennuecceesPrologo En los tiltimos 30 afios se han producido numerosos cambios que han afectado en profundidad a la Ortodoncia. Entre ellos se en- ‘cuentran la introduccién de adhesién directa y de materiales de ‘cementado mas eficaces, el empleo de bracket de ceramica o de zaliro y la puesta a punto de arcos de alambre mas versatiles y ‘efectivos, por citar solo algunos. No obstante, lo que sin duda ha supuesto una auténtica revolucién ha sido el descubrimiento de os sistemas de aparatos preajustados. Antes de 1970, se realizaban algunos ajustes menores con apa- ‘tatos (inclinacién de los brackets para reducir al minimo la nece- sidad de curvaturas de segundo orden), pero sélo a partir de la yaloracién y medida por Lawrence F. Andrews de los modelos nor- males de estudio no ortodénticos y de la consecutiva creacién del ‘aparato Straight-Wire® del propio Andrews, se dispuso de un sis- ‘tema tridimensional complejo y refinado. La introduccién de este iparato afect6 al ortodoncista en dos sentidos. Primero, atenuaba necesidad de que el ortodoncista se ocupara de aspectos tales mmo la colocacién de los dientes y la alineacién del arco en cada “caso, con aparatos insuficientes. Segundo, ofrecia la posibilidad de cambiar la mecdnica del tratamiento de forma significativa, ‘cambio que constituye el tema principal de este libro y que se de- sarrolla con detalle en el capitulo 2. _ Desde el principio, los autores quieren hacer constar lo que de- ean conseguir con este texto. El tratamiento ortodéncico puede di- Vidirse en consideraciones intra-arcada e inter-arcada. Los aspectos intra-arco incluyen todas las maniobras implicadas en la alineacion y mantenimiento de la denticion en cada arcada itaria dada. Por tanto, engloban factores como posicionamien- de los brackets, colocaci6n y retirada del arco, posicionamiento e sistemas de fuerza dentro de cada arcada, asi como otras me- das, tales como toma de modelos, cuidados de higiene oral, de- leccién de cavidades y de bandas sueltas, etc. Las consideraciones inter-arcada entraftan el desafio, mucho mas dificil, de situar las arcadas dentarias superior e inferior en los tres planos del espacio dentro del complejo facial de modo que resulten estéticos, articularlas adecuadamente durante la oclusion céntrica estatica, que funcionen desde esta posicién estatica sin in- erferir durante los movimientos laterales o protrusivos, y permi- tir que los c6ndilos asienten en una posicion en la que sus cen- se unan con los de las cavidades glenoideas. En consecuen- las consideraciones inter-arcada comprenden factores como arrollo, crecimiento y manejo de patrones esqueléticos y den- farios verticales, horizontales y laterales. El objetivo principal de este texto es analizar una serie de con- sideraciones de tipo intra-arcada, mas que de tipo inter-arcada. A 0 largo del libro se encuentran andlisis sobre distintos aspectos sistema de aparatos preajustados y de colocacién del mismo. También aparecen observaciones sobre las seis etapas del trata- miento ortod6ncico, que implican esencialmente comentarios in- tra-arcada. El capitulo acerca de la reduccién del resalte introduce el concepto de tratamiento inter-arcada, pero el andlisis de este as- pecto es somero y no intenta servir como estudio completo de este complejo y apasionante tema. En resumen, la intencién principal de los autores es presentar una via activa y eficaz para abordar la mecAnica intra-arcada. Esta, a su vez, permitir a los ortodoncis- tas interesarse por estudios inter-arcadas. En su momento se estudian los tratamientos con y sin extrac- ciones, pero se hace hincapié en el primero, ya que la mecdnica de estos casos suele ser mas compleja. Esto no quiere decir que los autores traten mas casos con extraccién que sin ella; de hecho, se intenta el tratamiento sin extracciones siempre que sea posible, y los autores tratan de esta manera un porcentaje de casos mucho mas elevado. El libro no aporta una comparacién entre los sistemas de apa- rato ortodéncico preajustado, dado que en su via de estudio des- de el método estandar hasta el aparato preajustado, los autores han utilizado solamente el aparato Straight-Wire® de Andrews y, por tanto, no se pretende hacer comparaciones entre este aparato y los demas. No obstante, es oportuno sefialar que dicho aparato Straight-Wire®, a diferencia de otros de su estilo, se desarrollé so- bre una sélida base cientifica, la de medidas normales no ortod6n- cicas realizada por Andrews en los primeros aiios setenta. El doc- tor Andrews establecié entonces que para transferir exactamente sus medidas normales no ortodéncicas a un aparato ortodéncico era necesario incorporar fuerza de torsi6n en la base de los brac- kets en vez de en la cara anterior de éstos. También observé que era indispensable formar contornos compuestos en la base de los mismos, y que esos dos datos permitian una igualacién de ranu- ras a nivel con el aparato. Estos rasgos estan ausentes en la ma- yoria de los sistemas de aparato preajustado y de ahi que su exac- titud sea cuestionable. Los autores han observado que en el trata- miento de numerosos casos ortod6ncicos registrados durante 15 afios, el aparato Straight-Wire® cumple lo que promete en cuanto a alineaci6n intra-arcada. Finalmente, los autores quieren expresar su gratitud a dos per- sonas. En primer lugar, Lawrence F. Andrews, por su esfuerzo para la puesta a punto del aparato Straight-Wire®, asi como por la orientacion clinica que ha ofrecido a lo largo de muchos afios. En segundo lugar, a Maurice Berman, por su contribucién al de- sarrollo de las seis etapas del tratamiento ortodéncico referido al sistema de aparatos preajustados. El Dr. Berman trabajé codo con codo con los autores durante los seis primeros afios de desarrollo conceptual y sin su ayuda este libro no habria llegado a realizarse.Agradecimientos Los autores quieren expresar su reconocimiento a las siguientes personas que han contribuido a la produccién de este libro: Su- san Howes, por la preparaci6n y procesado del texto; John Mole- naar, Dr Maurice Berman y Moira Brown, por muchos de los esquemas y dibujos; Dr Hugo Trevisi de Presidente Prudente, Bra- sil, por sus ideas y comentarios utiles en el tema de cierre de es- pacios; Samuels, Rudge y Mair, por las graficas del Capitulo 1 También damos las gracias a nuestro editor jefe, Jonathan wis, y al editor del Journal of Clinical Orthodontics por su autori cién para publicar algunos textos y esquemas que habjan aparec do previamente en esta revista.1. INTRODUCCION ‘undamento histérico lasta mediados los ajios setenta, casi toda la terapéutica de apa- ito fijo se valfa de brackets de arco de canto estdndar, en forma encilla o doble, con una base del bracket de 90° y angulaciones i la ranura del mismo. Para conseguir resultados suficientes se im que el ortodoncista realizara una dobladura del arco de Este método presentaba dos desventajas importantes: Las dobleces del arco exigian mucho tiempo y resultaban tedio- sas. Incluso en manos de un profesional con experiencia, los, ajustes eran imprecisos y dificultosos y requerian horas de aten- cin adicional en la consulta, Las limitaciones del sistema de brackets y la gran habilidad re- querida por parte del ortodoncista ocasionaron numerosos ca- Sos mal tratados, en los que los resultados con frecuencia pare- cian «artificiales». Los molares no estaban en una relacién de Clase I verdadera y a los incisivos superiores les faltaba accion de torsion. De hecho, la oclusién resultante tenia mas la apa- riencia de «una ortodoncia bonita» que de una dentadura natu- ral agradable. Ademés, la estabilidad a largo plazo de la alinea- cién de los dientes se veia comprometida por la imposibilidad de establecer una relacién dentaria idénea. fueron poniendo a punto e introduciendo otras técnicas orto- mcicas: por ejemplo, el sistema de Begg, creado en Adelaida, istralia, que fue muy utilizado durante los afios sesenta y seten- Sus desventajas eran similares a las del método de correccién arco de canto estandar, puesto que implicaba curvaturas exten- s del alambre, y la falta de control detallado en el sistema de ele- ntos de presién se reflejé en la calidad de los resultados obte- los por todos los especialistas, incluso los ms expertos. 2 Resultado de un arco de canto estandar tipico; se observa entre un 10% y un 20% de infratratamiento en la relacién de los molares y en la torsion de los incisivos, 3 Etapa final de tratamiento de Berg; obsérvese la cantidad de curvatura del alambre requerida.INTRODUCCION El aparato Straight-Wire®: primera época En este panorama, el Dr. Lawrence F.’ Andrews cre el aparato Straight-Wire®, que se difundié mucho a mediados de los afios se- tenta y fue acogido por los clinicos como un avance radical, por- que ofrecia la doble ventaja de requerir menos moldeado del alam- bre y de mejorar la calidad en los casos finalizados. Por primera vez, un sistema parecia liberar a los especialistas de la esclavitud de doblar alambres. Si la fase final del tratamiento era menos gra- vosa para el paciente y el ortodoncista, quiz la calidad ultima me- jorara de forma considerable, evitandose asi ese 20% de casos en los que el tratamiento resultaba insuficiente. Los resultados iniciales con el aparato Straight-Wire® fueron de- cepcionantes, lo que desencaden6 numerosas criticas. Los clinicos no habian entendido que un sistema de brackets no constituye per se una terapéutica. Los brackets y los tubos s6lo son palancas so- fisticadas, un método de sujecién sobre la superficie labial de los dientes que controla por ello una fuerza aplicada sobre dicha su perficie. La fuerza en si se genera mediante alambres y bracket y es ahi, en el area de la mecanica del tratamiento, donde se ori ginan los problemas. La mecanica antigua y las fuerzas de palanca intensas, desarra lladas por los brackets de arco de canto estandar, no podian trans ferirse sin mas a los nuevos y sofisticados sistemas de bracket. Di manera especial, era frecuente observar un efecto de «montaii Tusa», con una rapida e indeseable acentuacién de la sobre mordida. Otra alteracién frecuente se daba en la zona de los premolare: y los caninos, que tendian a la inclinaci6n y rotacién en los espa cios de extraccién. Este movimiento dentario indeseado retardab: el tratamiento de tal manera que la teGrica ventaja ofrecida pore nuevo sistema se esfumnaba de forma lastimosa. , 4-6 La secuencia de estas imagenes muestra un efecto de «montafia rusa» que se esta desarrollando en un tratamiento inicial con aparato preajusta- do. La profundiz. indeseada de la mordida se debia al exceso de fuer- za secundario al intento de transferir la mecanica y los niveles de fuerza propios del arco de canto estandar al nuevo sistema de brackets.s ultimos afios setenta dos posibles salidas. La adoptada por'Andrews (y mas tar- Roth) consistié en mantener los mismos niveles de fuerza mecanica de tratamiento, pero introduciendo aspectos nue- en el sistema de brackets a fin de evitar los cambios indesea- es. Se introdujo una torsién extra en los brackets de los incisi- v 'y algunas modificaciones antiinclinaci6n y antirrotacién en los los caninos, premolares y molares. Estas fueron las series de ackets de «extraccién» o de «traslacién», algunas de las cuales aron mas tarde para dar lugar al aparato de Roth existia otra alternativa, que fue la seguida por los autores e libro y que implicaba el abandono de la mecanica de tra- ento tradicional. Exigia reconsiderar el sistema de liberacién fuerza total, pensando en una nueva generacién de brackets. tequeria tiempo, a diferencia de la alternativa consistente en ar dichos brackets, que podia llevarse a cabo rapidamen- sistema de niveles de fuerza sélo podria desarrollarse so- una pauta clinica de ensayo y error, durante varios afios y con achos centenares de casos. La presente obra muestra una revi- 1 detallada del enfoque terapéutico elegido por los autores, tal no se encuentra en 1992, tras 12 afios de desarrollo. En la ac- id, muchos colegas han adoptado este método de tra- iento. INTRODUCCION La técnica se ofrece como una modalidad de tratamiento para el especialista comprometido en la prdctica diaria de la ortodoncia cli- nica. En el ambiente de la clinica privada se exige una eficacia sis- tematica para lograr resultados constantes de buena calidad. Aun- que este texto en gran parte es te6rico, se ha complementado con informes de casos detallados paso a paso, para demostrar la mecé- nica en accién y subrayar la facilidad del tratamiento, su eficacia y la alta calidad constante de los casos finalizados. Se ha incluido un gran numero de fotografias en color para enriquecer y clarifi- car el texto, aunque las limitaciones de espacio permiten sélo la inclusién de un corto namero de casos clinicos. Los ortodoncistas suelen tener un talante independiente y a me- nudo quieren experimentar o variar las técnicas recomendadas, en busca de mejores resultados. Los autores se permiten recomendar a todo colega que adopte este método la conveniencia de evitar esta tentaciOn, al menos durante 3 afios. A lo largo de los tiltimos 12 aftos, se han evaluado clinicamente casi todas las variantes ima- ginables y este texto representa la mejor de las opciones. Es de esperar que los que comiencen a emplear esta técnica la acepten inicialmente de forma global e incluyan todos los detalles recomendados, antes de intentar sus propias variaciones. Los de- talles son importantes y es aconsejable seguir con cuidado los pro- tocolos de tratamiento prescrito, si se quieren obtener todos los be- neficios de este método. 7 Andrews puso a punto el Aparato Straight-Wire® con torsi6n, in- clinacion e «in-out» incluidos en cada soporte. Se utilizé mucho en los afios setenta y se basé en las medidas cientificas tomadas en 120 casos normales no ortodéncicos. 11Paciencia del ortodoncista a técnica correcta para aplicar un aparato preajustado supone un imiento suave y progresivo desde una posici6n erronea a otra eal, Esto deberia lograrse de una forma «vectorial», mediante el raslado de cada diente y de su raiz a la posicién correcta. tLos movimientos dentarios indeseables, como un exceso de in- inacion de la corona, impediran lo citado anteriormente; por tan- 9, vale més que el ortodoncista maneje fuerzas ligeras y evite los ntentos de acelerar el proceso. ante el nivelado y Ia alineacién, es necesario resistir la tenta- i6n de «sustituir» los alambres, ya que los casos clinicos eviden- in un progreso mayor si dichos alambres no se cambian con de- isiada frecuencia. En el cierre de espacios, el médulo elastico sobre el tirante no de- era distenderse mas alla del doble de su tamafio normal. Por lo eneral, no suele ser util incrementar la fuerza mediante el uso le dos médulos o de otro mecanismo excepto, a veces, al final de ta fase del proceso. ante la finalizacién, a veces se tiende a cesar el tratamiento le forma demasiado precoz. La oclusién casi siempre continta me- mando durante unos 3 meses, si se reactivan pacientemente los | aparato se disefié al_principio para el sistema 0,022 y parece ue funciona mejor asi. Muchos ortodoncistas que empezaron con |0,018 han adoptado mis tarde el 0,022, al constatar que el ma- or tamafio de ranura resultaba mejor (8). Las principales venta- de este sistema parecen ser: as de tratamiento reducidas, sobre todo en las fases de a. La ranura mayor permite mas libertad para los alam- bres de comienzo y ayuda a mantener niveles de fuerza ligeros. os alambres de trabajo con forma rectangular pueden ser de 0,019/0,025; parece que dan buen resultado durante la mecéni- ca de deslizamiento y proporcionan un buen control de sobre- mordida, Con la ranura de 0,018, el alambre de trabajo princi- es normalmente de 0,017/0,025, mis flexible, y por ello nuestra una deflexién y una friccin mayores durante el cierre de espacios con mecanismos de deslizamiento (9). 2. MECANICA DEL TRATAMIENTO: UN NUEVO ABORDAJE 6B (et i Ranura 0,018 8 Esquema que muestra el alambre inicial de 0,015 0,025 0,025 9 El alambre rectangular de trabajo de 0,019/0,025 es mas rigi- do que el de 0,017/0,025 y proporciona un mejor control du- rante el cierre de espacios. 13MECANICA DEL TRATAMIENTO: UN NUEVO ABORDAJE Brackets de la Serie de Extraccion Andrews sugiri6 diversos tipos de brackets como un desarrollo ul- terior del aparat® Straigh-Wire® basico, a los que llam6 brackets de «extraccién» o de «traslacién». Estos elementos representaban variaciones de inclinaci6n, torsién y rotacion, disefiadas para sa- tisfacer las necesidades de determinados casos. Se recomendaron en especial para contrarrestar los cambios de inclinacin y rota- cién durante el movimiento dentario, en los casos de extraccion. Aunque los brackets de la «serie de extraccién» tienen algunas ventajas tedricas, se ha encontrado que las fuerzas suaves, com- binadas con los brackets recomendados en el capitulo 3, casi siem- pre cumplen los objetivos idéneos de tratamiento. La utilizacién 14 de los brackets de las series de extracci6n suponen tres desventa- jas principales: * Los vectores de fuerza indeseables (en especial la inclinacién de los caninos) aumentan en las etapas iniciales del tratamiento. * Cuando se aplican fuerzas ligeras, no es necesaria la hiper- correccién llevada a cabo en los brackets seriados de extracci6n. © Se necesita un aumento sustancial del ntimero de bandas y de brackets o incluso soldar los brackets en la consulta, con bas- tante riesgo de inexactitud.zos de palanca s brazos de palanca brindan una ventaja ‘mecdnica durante la accion de los caninos, debido a que el punto de aplicacién de fuerza se encuentra mas cerca del centro de resistencia del la practica, se utilizan menos de lo que podria esperarse y a Jos ortodoncistas partidarios del aparato Straight-Wire® pre- n evitar su empleo durante el primero y segundo aftos. Si se a utilizar, la fuerza no debe aplicarse hasta haber logrado un completo del bracket en un alambre redondo de 0,018. Las de retraccion elastica deben ser ligeras (maximo 100 Gm) el bracket debe fijarse con una ligadura de alambre. La mecénica recomendada requiere slo una retraccion minima s caninos, no desde los incisivos laterales, sino sdlo lo bas- para permitir una buena alineacién de los seis dientes ante- ares. Estos se mueven entonces como un todo, con una mecani- deslizamiento y de movimiento dentario de grupo (11). Esta traccién minima de los caninos se logra a menudo mediante la- da de retraccion, de ahi que los autores no utilicen brazos de MECANICA DEL TRATAMIENTO: UN NUEVO ABORDAJE 10 Brazos de potencia. 11 11 Los caninos se retrajeron solo lo suficiente para permitir la alineacion de los dientes anteriores. A esta medida le siguié un movimiento de grupo y una mecani- . ca de deslizamiento. 15MECANICA DEL TRATAMIENTO; UN NUEVO ABORDAJE Arcos de iniciacion 12 13 16 12 Los «dobleces distales» por detras de los molares superiores embanda- dos més distalmente estableceran el control de los incisivos superiores durante el nivelado y la alineacién con alambres trenzados. 13 Los «dobleces distales» durante el nivelado y alineacién tardios con alambres redondos son curvaturas simples, realizadas tras ablandar el alambre, y no circulos como se apli- can con los alambres trenzados. Los recomendados son de trenzado multihebra de 0,015 o 0,0175. Al iniciar el tratamiento las fuerzas deben ser muy ligeras y orien- tadas a reducir al minimo la demanda de anclaje. Se ha encontra- do que la colocaci6n inicial de alambres de acero de 0,014 0 0,016 aporta fuerzas demasiado intensas. ‘Pueden utilizarse alambres de niquel-titanio, pero son muy ca- ros y con frecuencia se tiende a superexpandirlos més alla de las formas en primarias de arcada, debido a su flexibilidad. Esto pue- de producir cambios indeseados en la forma del arco. Se reco- mienda contornear los arcos iniciales en la forma adecuada, antes de su colocacién. En muchos casos, es Gtil doblar los extremos de estos alambres en pequefios circulos inmediatamente distales al tubo molar (sobre todo en la arcada superior) para limitar la lon- gitud del arco durante las maniobras de nivelado y alineacién, Es- tas «retrocurvaturas» se describen con detalle en el capitulo 7. 14 «Dobleces distales» durante el tratamiento inicial.Cn nnn eatne SAE ENUEN TO: UN NUEVO ABORDAJE Colocacién de brackets y bandas El aparato Straigh-Wire® constituye un sistema refinado y preci- So, precisién que debe también acompanar a la colocacién del mis- mo. Debe dedicarse mucho tiempo a resolver este posicionamien- to de la forma mas exacta posible, porque la meticulosidad en esta fase se reflejara mas tarde en la calidad del resultado y en la efi- cacia del tratamiento. Si durante éste se comprueba que un brac- ket o una banda estan colocados de forma incorrecta, debe recti- ficarse su posicion, en lugar de realizar dobleces del alambré. Hay tres momentos favorables para ello: 18 © Antes de rebasarse la fase de alambre redondo de 0,014 de ni- velado y alineacién. Dicho alambre puede utilizarse con efica- cia para «fijar» los dientes en la Posicin corregida y el bracket puede reposicionarse en la visita siguiente. * Cuando erupcionen dientes de nueva aparicién, como los cani- 18 Este canino ha erupcionado lo suficiente para re- nos y los segundos molares. En esta fase es necesario omitir el cibir un bracket. En esta visita sera preciso recurrir a alambre flexible y conviene cambiar cualquier bracket inco- un alambre flexible y pueden también recolocarse las rrecto. bandas o brackets mal situados. Sien una visita de ajuste normal, el paciente llega con una ban- da o bracket suelto y los dientes con una Posicion desviada. 19 Este paciente vino a la consulta con un bracket suelto y los dientes desplazados fuera de su alineacin, En esta visita deberia también corregirse la posicién de todos los brackets situados erroneamente. 18MECANICA DEL TRATAMIENTO: UN NUEVO ABORDAJE Bandas y cementados En general, se recomienda que en los casos habituales (20) se apli- uen bandas a los molares y a los premolares, y se cementen los y los incisivos. Para garantizar una colocacién exacta de bandas, es indispensable la separacion. Es posible cementar ets sobre los premolares, pero casi siempre las bandas son S fuertes y mas exactas. En los adultos, en los que el acceso es bueno y los dientes tienen coronas clinicamente maduras, a veces ipreferible el cementado de los premolares, sobre todo en los ca- 9s conservadores (21). Resultara util aplicar bandas a los caninos ptados y utilizar ganchos linguales para ayudar al control de la fotacién. Conviene conservar un pequefio depésito de bandas de sivos, superiores e inferiores, pues a veces se necesitan para entes fuertemente restaurados o coronados (22). Del mismo modo, si se ha perdido un bracket cementado a un incisivo infe- quiz sea conveniente aplicar una banda para evitar asi la ne- ad de rebajar el tamafio del alambre. 20 20 Los molares y los premolares aparecen embandados nor- malmente y los incisivos y los caninos, cementados, segtin el tratamiento habitual para los pacientes mas jévenes. 21 21 En los adultos, a menudo se cementan los brackets premo- lares, sobre todo en los tratamientos sin extraccién. 22 wt 5 22 Las bandas de los incisivos inferiores son utiles para los dientes con restauraciones importantes 0, a veces, como con- tinuacién de la pérdida de un bracket cementado.MECANICA DEL TRATAMIENTO: UN NUEVO ABORDAJE Alambres redondos de acero inoxidable 23 Los alambres redondos Special Plus de A. J. Wilcock se han mos- trado eficaces en los calibres 0,014, 0,016, 0,018 y 0,020. 20 Los alambres redondos utilizados de forma habitual son los de 0,014, 0,016, 0,018 y 0,020, y se aplican en la fase de nivelado y alineacién, entre alambres trenzados y rectangulares de 0,019/0,025. Los alam- bres australianos de A. J. Wilcock son especialmente eficaces cuando hay problemas de sobremordida, pero cualquier alambre inoxidable de alta calidad puede resultar sateefacite: Es Util flamear los extremos distales 3 mm, antes de su coloca- cién, para permitir «dobleces distales» que garantizan la comodi- dad del paciente y limitan la longitud del arco en el nivelado y ali- neaci6n. Se utilizan cuando se desea mantener o disminuir la lon- gitud citada, p°-~rno.para aumentarla, como es el caso de la sasion para *-athanienito no extractivo. El ablandamiento de to, > ss) salu 2s redondos permite también la dimi- Nacion _ a* visitas peiouales de: sjuste;MECANICA DEL TRATAMIENTO: UN NUEVO ABORDAJE 0 del alambre rectangular |tamafio preferido para utilizarse como tnico en un tratamiento jormal es el de 0,019/0,025. Se han evaluado alambres més an- hos y de mayor didmetro, que aportan un control mayor, pero menos eficaces para la mecdnica de deslizamiento, aunque los ipos de 0,0215/0,028 rectangulares de acero o niquel-titanio de- ben tenerse en cuenta en las fases finales de tratamiento, para ob- er un maximo rendimiento de los brackets. normal cambiar a alambres rectangulares de 0,019/0,025, 4 semanas después de la colocacién de los alambres de 0,018 o En los casos que requieren mucho nivelade ~*ineaci6n, tal vez ea aconsejable dejar en posicién los ala 1,020 més tie xs 90, para permitir una transicién més f» wis ‘sesba det an 24 24 Aproximadamente 10° de in- clinaci6n. 26 Disposicién real en el momento de la coloca- cin del alambre rectangular, con una inclinacién todavia no corregida en X y en Y. mostrado ventaja alguna en cambiar demasiado pronto de alam- bre redondo o rectangular. En teoria, hay aproximadamente 10° de «holgura» o de «juego» entre el alambre de 0,019/0,025 y la ranura del bracket de 0,022 (24), aunque en la prdctica clinica dicho alambre da un resultado mejor de lo esperado. Esto se debe probablemente a la inclinacién residual que permanece sin corregir en el momento de la coloca- cién del alambre rectangular. Por tanto, la situaci6n que muestra el esquema 26 parece representar con mayor exactitud lo que ocurre cuando se colocan por primera vez los alambres rec- tangulares. Dichos alambres recién colocados empiezan a aplicar una fuer- za de torsién en X e Y, ligera y cémoda para el paciente. 25 25 Disposicién teérica en el momento de la colocacién del alambre rectangular. 27 27 El alambre rectangular colocado de nuevo aplica una fuerza de torsién en los puntos X e Y. Las fuerzas son sua- ves, cOmodas para el paciente.MECANICA DEL TRATAMIENTO: UN NUEVO ABORDAJE Pinzas para el uso de ligaduras Es légico que el ortodoncista espere el mejor rendimiento posible de un sistema de brackets exacto y preciso. Para la insercién del alambre en las etapas iniciales del trata- miento, casi siempre se usan médulos elastoméricos, que reducen los niveles de fuerza y estimulan el movimiento libre de los dien- tes. Dichos médulos pueden ser «trabajados» un poco con el vas- tago antes de su colocaci6n, para facilitar su manejo. Se ha popu- larizado el empleo de médulos coloreados entre los pacientes j6- venes, lo que a veces ayuda a conseguir una buena higiene oral si 28 Los médulos pueden moldearse en el vastago antes de su colocacién para facilitar el manejo. 30 Alicates de ligadura de Coon. 22 se les dice «De acuerdo, puedes tener adornos de colores siempr que te cepilles bien los dientes», cuando se utilizan médulos elé: ticos durante el primer o segundo mes, normalmente se coloca alambres rectangulares. Pasado este tiempo, pueden emplearse al cates de ligadura metilica de 0,010, para garantizar una sujecié més positiva del alambre en la ranura del elemento de fijaci6r Asimismo, durante las fases de cierre del tratamiento, los result dos casi siempre mejoran si se mantiene el aparato en posicion o 3 meses mis y se ligan de nuevo cada mes los brackets. 29 Los médulos coloreados son preferidos por los pacientes mas jévene y pueden proponerse como un incentivo para la buena higiene dental. 31 La fijacion con ligadura metilica utilizando alicates de Coon favorec la eficacia del sistema de soportes.MECANICA DEL TRATAMIENTO: UN NUEVO ABORDAJE ia de arco estandarizada ensable utilizar una forma de arco'adecuada. La utiliza- 38 mm 32 autores se amplia ligeramente en la regién bicuspidea KS — ermitir movimientos funcionales adecuados y es bastante si- forma «Roth». de arco mostrada en la ilustraci6n 32 se lleva aplican- ica unos 12 aitos. Se ha mostrado adecuada en mas del 26 mm > los casos y ha necesitado un ligero ajuste en el 20% res- = . La modificacion a menudo consiste sdlo en un cambio de flo, manteniéndose la misma forma (33, 34). 2) 32 Forma de arco estandar que muestra las posiciones medias para soldar los. ganchos en el alambre rectangu- lar. Esta forma, no modificada, se utiliza en mas del 80% de los casos. ? 33 34 34 Forma de arco estandar menos 5%. 33 Forma de arco estandar mas 5%.MECANICA DEL TRATAMIENTO: UN NUEVO ABORDAJE Control de la rotacién Es fundamental que la rotacién dental se controle, a poder ser sin doblar el alambre. Los brackets son de tipo «gemelo» y esto per- mite un control bastante bueno desde-el lado bucal. De forma adi- cional, pueden utilizarse ganchos linguales 0 cufas. Los ganchos linguales son utiles para controlar la rotacion de los molares, los premolares y los caninos, mientras que las cufias 35 Las cufias metalicas de Steiner son eficaces en todos los dientes, ex- cepto donde el bracket lleva incluido un componente grande de inclina- cion. La cua se coloca antes o después de la insercién del alambre; en este caso, se habia colocado antes. Estas cufias metalicas no se deterioran tanto como las de goma y rara vez necesitan ser repuestas. 37 Las cuftas de rotacion de goma funcionan muy bien con el aparato Streight-Wire®, independientemente de la inclinacion de que se las haya dotado. Se adicionan a un ala del bracket antes de la colocacién del alambre. 24 metalicas de Steiner son eficaces para todos los dientes, salvo don- de el soporte tenga un notable componente de inclinacién inclui- do. En los caninos e incisivos laterales superiores, por ejemplo, las cufias metalicas no son eficaces; en los inferiores, para una efi- cacia 6ptima, hay que reducir un ala de la cufia de Steiner. 36 ~ CORTAR AQUI CON TWJERAS 36 Es util reducir un ala de la cufia de Steiner para emplearia en los incisivos inferiores, como apare- ce aqui. 38 Cuando se coloca una cufia de rotacion de goma en el ala de un brac- ket es indispensable asegurarse de que la otra esta firmemente sujeta con una ligadura metilica.anica de deslizamiento fa de las principales ventajas del aparato Straight-Wire® es que fa un verdadero alineamiento de las ranuras, lo que permite, a ez, una mecanica de deslizamiento y un movimiento en gru- de los dientes (39). El cierre de espacios se consigue mediante @ wretroligadura» que libere una fuerza entre el bracket de los es (primero o segundo) y el gancho de alambre soldado. médulo elastico normal se distiende hasta dos veces su ta- Ta alineacion a nivel de las ranuras permite la mecdnica de desliza- niento y el movimiento de grupo de los dientes. Un ejemplo de retroligadura para el cierre de espacios inferiores, con bdulo en el gancho del alambre. Se han utilizado modulos coloreados mayor claridad, aunque lo normal es que sean grises. El fundamento Elnivel de fuerza son iguales que en la figura 40. MECANICA DEL TRATAMIENTO: UN NUEVO ABORDAJE mafio en reposo y para él hay dos disposiciones comunes (40, 41). Con frecuencia surge la cuestion de por qué no distender sim- plemente una cadena de médulos de gancho a gancho. Se han in- tentado éste y otros muchos métodos, pero una cadena no propor- ciona una fuerza precisa, es mas dificil de limpiar y a veces se cae. Es recomendable llevar a la practica uno de los métodos de retro- ligadura mostrados aqui (v. también 43 y 44, en la pag. sig.). 40 Un ejemplo de retroligadura para el cierre de espacios inferiores, con el médulo en el gancho molar. Se ha utilizado un médulo coloreado para mayor claridad, pero normalmente se utilizan médulos grises. 42 Pedir al paciente que cambie a diario los elasticos para el cierre de es- pacios, como sucede en el tratamiento de Begg, Fase II, supone confiar en una buena colaboracién por su parte, lo que no siempre se da.INFORME CLINICO SB Un caso de extraccién de cuatro bicuspideos de Clase IMECANICA DEL TRATAMIENTO: UN NUEVO ABORDAJE Esta muchacha de 15 afios vino a la consulta con un patr6n den- tal y esquelético de Clase I. Mostraba una altura facial inferior nor- mal, con protrusién moderada de los incisivos superiores e infe- riores, manifestada por la separacién de los labios en reposo. Habjia un apifiamiento moderado en los segmentos anteriores su- perior e inferior y, por tanto, se decidi6 extraer los cuatro prime- ros premolares. El caso se trat6 como una situacién de anclaje minimo, sin utili- zar aparato de traccién extraoral, arcos linguales ni barras pa- latinas. 28 55MECANICA DEL TRATAMIENTO: UN NUEVO ABORDAJE 48 54 57 ETAPA DE NIVELADO INICIAL 1 Brackets en todos los dientes posibles 2 Aparato estandar (0,022) 3 Retroligaduras a caninos a Apoyo del anclaje 4 Alambre inicial 15 TF a Dobleces distales para incisivos b Paciencia: fijar coronas, dejar mover las raices 5 Secuencia de alambres a 15 1F 17 TF b 0,014 0,016 0,018 0,020 redondosMECANICA DEL TRATAMIENTO: En ambos arcos se utilizaron dobleces distales y los caninos se con- trolaron mediante retroligaduras. Después de 2 meses de tratamiento, con alambres redondos de 0,014 en posicién. Se mantienen los dobleces distales y las retroligaduras para con- trolar los incisivos y los caninos. Después de 3 meses de tratamiento. 30 : UN NUEVO ABORDAJE 58 61MECANICA DEL TRATAMIENTO: UN NUEVO ABORDAJEMECANICA DEL TRATAMIENTO: UN NUEVO ABORDAJE 69 En posicion, un alambre rectangular de 0,019/0,025 superior, con 72 ligaduras distales pasivas. En el arco inferior, un alambre redon- do nivela y alinea de forma continua, sin ligaduras distales, para evitar una retraccién de los caninos por fuera de los incisivos laterales. 75 Comienzo del cierre de espacios superior e inferior con ligaduras 7 distales activas a médulos elasticos, utilizando los ganchos sobre los alambres rectangulares. 32MECANICA DEL TRATAMIENTO: UN NUEVO ABORDAJEMECANICA DEL TRATAMIENTO: A los 14 meses de tratamiento con cierre de espacios continuado. Las visitas de ajuste son cortas en esta fase. Normalmente, un médulo elastico es suficiente, pero a veces pue- den utilizarse dos. Las imagenes oclusales muestran el efecto de la mecanica de des- lizamiento y evidencian un cierre de espacios eficaz. Los segun- dos molares se embandaran mas tarde, después del cierre de espacios. Al completarse el cierre de espacios, se utilizan ligaduras distales pasivas para mantener dichos espacios cerrados. Sobre las ligadu- tas distales pueden colocarse médulos, para estabilizarlas y favo- tecer la higiene oral. UN NUEVO ABORDAJE 80 83 88MECANICA DEL TRATAMIENTO: UN NUEVO ABORDAJEMECANICA DEL TRATAMIENTO: UN NUEVO ABORDAJEMECANICA DEL TRATAMIENTO: UN NUEVO ABORDAJE A los 19 meses de tratamiento activo. Habia llevado un retenedor de Hawley superior nocturno y otro inferior fijo. El color amarillo del incisivo inferior es un efecto de la fotografia y el diente estaba bastante sano.los de la década de los setenta, los autores han tra- el desarrollo y puesta a punto de una mecanica de tra- 0 adecuada para la nueva generacién de aparatos preajus- arco de canto. En 1989, se publicé en el Journal of Clinical ontics' un informe preliminar sobre este tipo de mecanica. s desarrollaban un abordaje mecanico eficaz y estable- de fuerza ideales, los autores utilizaron al principio el 9 Straight-Wire® estandar,? asi como varios tipos de brac- variantes de los tubos de este aparato. La utilizacién de lia gama de brackets y tubos en numerosas situaciones ha permitido el desarrollo de un sistema de aparato que trado una eficacia maxima con la mecanica recomenda- de entrar en una descripcién detallada de este sistema, algunos comentarios acerca de la concepcién del to original de «alambre recto» estandar era un disposi- control de maloclusién de cardcter hibrido, con inclina- sion y medidas linguales y labiales prefabricadas, en fun- una serie de 120 modelos de estudio no tratados, pero 0 «normales».’ Presentaba asimismo algunos rasgos se- sobreafiadidos para facilitar el tratamiento y su mane- un sistema de identificacién, incremento de las aletas gin- 112 Los patrones normales no ortodéncicos se obtuvieron de sujetos con bases dentarias anchas y redondeadas. 3. SELECCION DEL APARATO: ESPECIFICACIONES RECOMENDADAS givales, tubos convertibles y bases contorneadas de los soportes. Después de utilizar el aparato durante algun tiempo, se evidencia- ron tres hechos importantes: * Los 120 modelos normales no ortodéncicos mostraron en gene- ral bases dentales anchas y redondeadas y las medidas prome- dio fueron adecuadas para los casos con estructura 6sea subya- cente de este tipo. Por el contrario, en muchos casos ortod6n- cicos los huesos maxilar y mandibular estaban estrechados. © Aunque casi todos los dientes de los pacientes presentaban una forma cercana a la de los modelos de estudio no tratados, en al- gunos casos hubo que realizar dobleces en el alambre durante las etapas de finalizacion del tratamiento 0 el desarrollo de brac- kets adicionales, con variaciones en la cuantia de la inclinacién, la torsién y la compensaci6n labial y lingual. * Las medidas del aparato estandar se basaban en posiciones es- taticas del diente y no controlaban de forma suficiente en todos los casos la compensaci6n requerida durante el movimiento den- tario de una posici6n a otra. Como resultado de estos factores, se prepararon brackets adicionales para complementar 0 repo- ner el aparato estandar de alambre recto. 113 113 Muchos casos ortodéncicos se pre- sentan con huesos maxilar y mandibu- lar estrechados. 41SELECCION DEL APARATO Desarrollo de los brackets En el transeurso del tiemps, la gama de bratkets ha ide amplian- dose para satisfacer las necesicades de diversas orteduncistas con distintos métodos mecénicos de tratamiento, Ademas de la demanda de variaciones en las especificaciones de estos brackets (inclinacién, torsiém ¥ labieingual), crecieron las exigencias relativas al cambio de formas, diseios ¢ incluso ma- teriales, Lo que poco antes era un sistema simple de brackets de una aleta fue desarrallindose en manos de los uauarins del sistema, Factores de seleccién del aparato Con esta amplia variedad de brackets, la area de selecciunar el sistema de aparato maa apropiado resulta ui portante decision, es preciso tener en cuenta los factores guientes: * La necesidad de un tamafia practica y¥ econdmica * La mecdnica de tratamiento y los niveles de fuerza aplicados du- tante el mise, * La intencién por parte del ortoduncista de practicar dobleces en los alambres durante las etapas de finalizacion, o por el contra Fio, la colocacién de brackets alternatives para evilar la necesi- dad de dichos dobleces, Los autores han empleado mucho tempo y esluerzn en evaluar el Histema que resulta mas adecuado para sui mecanica. Esta seccién describe con detalle uno que puede servir de base a lus especia- listas que quieran utilizar la misma mecanica, al tiempo que [os facilita la seleccién entre la gama un tanto desconcertanke de borac- kets disponibles. Los autores aceptan que algunas de las uspecili- caciones recomendadas podrian variarse o sustituirse sin menos- cabe de la eficacia del trabajo mecanico. Sin embangu, la experien- cia ha demostrado que los detalles som importantes ¥ que alguns Tasgos clave tienen que considerarse como esenciales * Tamafio de ranura de (1,022/0,028, ® Sistema de brackets gemelos * Todos Ing brackets deben corresponder a la corona, con tarsin en la base, 42 La solicitud de un bracket mas P&ueTia ¥ mas comodo condujo ala ereacidin de los brackets «Attract» ¥ «Minitwins, mientras que la exigencia adicional de brackets mas estéticns desembocé en la puesta a punto de los brackets «Starfires, Hoy en dia, el orteden cista tiene la oportunidad de combinar un conjunto de aparains que satisfaga sus necesidades pricticas de mecdnica de tratamien- toy cumpla al mismo tiempo con las privridades uspecilicas de cada paciente. * Los tubos de Ins primeros molares deben ser convertibles, * Cada fijacién del primer y el segunda molar han de tener un Ranch. * Un tubo para traccion extranral de 0,045 ha de situarse un la en- tia en el primer molar superior. Hay un sistema de identifieacién para los brackets de los incist vos, los canines ¥ los premolares, consiatente en un punto en le aleta gingivedental para los sliperiores ¥ Uta raya para los inferio. res, ¥ todos los brackets de los segundos Bremolares tienen una Cri vn sus aletas mesiogingivales, Los brackets llevan un elemen- tu de «in-out», que expresa el distinto espesor de los dientes. Por lo general se utilizan retroligaduras para retraer las caninos silo ja distancia suficiente que permita la alineacién de Ins 6 dientes anteriores y, par tanto, se excluyen los brazos de palanca, Durante ¢l tratamiento, los autores han encontrado er los segun- dos molares inferiores una tendencia constante a deslizarse en sentido lingual cuando sv utilizan brackets 2/-31 o incluso 2/=20, Kate deslizamiento molar puede derivarse de trey causas posibles: * Inexactitud de la altura del tubo entre los molares primero ¥ segundo, ® Efecto de la forma del arcu, si éata es demasiade estrecha en sen fide distal a Ios primeros molares inferintes, * Efecto »émbolo» de las cuispides de segundos molares Para controlar la torsién del segunda mular inferior sv considera Util el emplea de una espucificarian 2/10,sotacion 10: SELECTION ULL APARATO pecificaciones recomendadas Superiores Torsiin: T reliraadct it inclinasién, incinacion 69 i gual I 3 ‘3 ar 2-10 2-26 222 2-17 S11 2-6 26 B35 tual gual Tareisre Torsion- Tarsitre Tamisin inclnacion relrseo7 incliaaci¢r irclnacian ?SELECCION DEL APARATO Incisivos superiores e inferiores Razones para variar los valores normales no ortoddéncicos Incisivos superiores Especiizacisnes recomandadks 4 a 2 1 i Torsidn- inclinacion inclinacide ofa Si? 115-116 Este tipo de dobleces del alambre se precisan con menos frecuencia si en los incisives superiores e inferioe tes s¢ emplean brackels de la especificaciin recomendada en vez de los valores de las cifras no orlodéneicas. Espesticaciares mroamandadas Vaicres normals no ofedoqsieas Incisivos inferiores Enel curso de los afins, los autores han abseryada que ellos mis- mos vanadian torsiéin» a las alambres rectangulares en un gran porcentaje de casos, con intencién de conseguir torsién palatina de la raiz de lus incisivos inferiores, como muestra la figura ante- qior. Varianda en 1 la torsidn del bracket superior en el incisive central y 7* en el lateral, y en 5" la torsién del bracket inferior, se reduce la necesidad de doblez del alambre. Estus brackets sun es pecialmente utiles para el control de resaltes iniciales de mas de 10 mm, Jas maloclusiones de Clase Il, division 2, y para el beatae miento habitual que pretenda un resultada final con una disere- pancia de base dental Clase Il residual. Los autores aceptan que a menudo habré que ajustar la torsitin de bos incisivus en los alame bres rectangulares sin correspondencia con la expecificacién del bracket, porque al comienzo del tratamiento es imposible prede- cir con exactitud las necesidades de torsién que pueden surgir al cabo de 1B meses.SFLECCIOW DEE, APARATO? oy segundo molares superiores para variar los valores normales, no ortodoncicos Primero y segundo molares superiores 7 6 5 4 3 Tarsinne inclnacin 5-4 Torsicr= incinacicen 5-9 es )( oi fotachan 10 rolacien 10 114 Los molares euperiores estin ermbanda- 118 dos normalmente. Si se usan brackets 5-9, #8 preciso colocar las bandas a 5° de lag cus- pides bucales, a fin de conseguir que las alas de los brackets queden paralelas al eal de Jos dientes. Las bandas mi esta posiclin y por lo general c= dificil earlas asi. 5/-9 af-9 rotacedn 10 rotacion 10 19 Les autores prefieren utilizar brackets 119 O/-9 y colocar las bandas molares paralelas a las cospides bueales de los molares, por- r —F que log brackets se fijan mucho mejor en k esta posicién. Asi se consigue la inclinacién Nae de 5° adecuada.SELECCION DF) APARATO Segundo molar inferior Razones para variar los valores normales no ortodoncicos 120) Exoecticacianes recamencares Vales nonrales 2-35 na ortochinciges Tension inclreacd Durante cl tratamiento, los autores han encontrade en los segun- dos molares inferiores una tendencia constant: a deslizarse en senticn lingual cuando se utilizan brackets 2/-31 9 ineluse 2-21. Este deslizamiento molar puede derivarse de tres causas posibles: * Inexactitud de la altura del tubo entre los mulares primero y segundo. * Efecto de la forma del aree, $i ésta es demasiade estrecha en sen- lide distal a los primeros molares inferiones. ® Efecto «tmbolo» de las cispides de segundos molares. Para controlar la torsidn del segundo molar inferior se considera il el empleo de una especificacian 2/-10, 122 Este tendencia a tumarse de los seguocos molares inferiores puede contolarse utilizando brackets de especificacion 2/-10,4, VARIEDADES DEL APARATO z es mas habitual el tratamiento ortodéncica de nifios que empitzan su correct dentaria antes de los 14 ames En estos casos, es necesario llevar el mejor control posi- a obtener un resultado de buena calidad en un plazo ra- ente corto; Ins autores recomiendan el usc de aparatos metalicos, como se ha descrito en el capitule 3. En algu- fal vee haya prioridades distintas, por lo que deben presentes otrug brackets alternatives, cuya-eleccién depen- no de estos factures: ia clinica, Quiza el ortoconcista desee cambiar la pres- para favorecer la mecanica de tratamiento planiticada it al minimo los dobleces del alambre. a del paciente. A veces es el sujeto el que prefiere un mas comodo o mas estélico. meias clinicas propuso una pauta de aparato shotalmente programa- que, clegido entre un margen relativamente amplia de 6, s¢ adapta a la medida de cada paciente un sistema izade de brackels gemelus, La intencién cle eate modelo un bracket que permita completar el tratamiento hasta dentaria completa de unce dobleces del alambre real- dacién de Andrews supone la maxima representa- a epreferencia clinica». Requiere una cuidadosa planifica- il tratamiento y la seleccidin individualizada de los brackets tolocar ef aparato ¥ empezar los movimientos dentarias, la idea de que se necesitarin muy pocos dobleces del para lograrlos, Pese a su lOgica, este mélodo en principio Deberian equilibrarse los deseos del paciente y las necesidades de un contra! suficiente, toda vez que la elecciém de unos brackets mas pequefios « mas vstéticos entrafia una reduecion del control dentario. En los casos complicados, esto a su vez puede dilatar la duracién del tbatamiento, amenazar de algin modo el resultado fi- nal o ambas cosas, en comparacién con los posibles logras de los soparkes pemelos normales, Es indispensable comentar y explicar al paciente todo esto antes de iniciar el tratamiento. En log casas mids graves, cumo los que requieren cirugia ortognatica, el orte- doncista debe insistir con firmeza en el control maximo y utilizar brackets metalicos gemelos. Los brackets mas cémodos o mas es étioos pueden tomarse en consideracién en los casos mas faciles, sobre toda en los de no extraccién ¥ que no requieren rokaciones de control ni grandes variaciones de torsion, ideal no ha tenido una acogida uninime, por dos razones. Prime ra, no ha demostrade predecir el crecimiento con exactitud o pre ver de manera correcta las necesidades de torsisin para algunos ca- sos con una antelacién de unos 14-24 meses. begundy, en la prac- tica cotidiana resulta dificil conservar la amplia gama de brackets y soldarlos a las bandas o cementarlos a los dientes, Por tanto, al- gunos autores, come Roth, han especificada un bracket que Tesul- 1a buena en un elevado porcentaje de los casos en que se aplica su Mecanica de tratamiento ¥ han aceptado la necesidad de elec- tuar algunus dobleces del alambre. Bn la mayoria de los tratamien- tos habituales, se ha optade por trabajar con los brackets descri- tos en el capitulo 3, sin olvidar las variantes siguientes, cuya uti- lidad depende de la naturaleza de la maloclusidn inicial. 4?VARIEDADES DEL APARATO 23 135 Resultado molar de Clase U, 126 Estos tubve tienen una netacitn distal de O° en eoimparicién con los IF de una preecripcidn normal. Son tiles cuando se trata un resultado molar de Clie I. Maloclusién que requiere un aparato de traccién extraoral Para aplicar un aparato de traccidin extraoral a los primeros Tes superiores, se requiere un tubo de 0,043 extra para el aoa terna. El tubo de traccién extravral es gingival para aplicar Ia za cerca del centro de resistencia del diente (123), Paralabios para la distalizacion de los molares inferiores Cuando se pretende utilizar un paralabios para ganar espacio arco inferior, es indispensable una sujecién especial para Ins menos molares inferiores, El tubo en 124 lleva un tubo extra p el paralabios, Resultado de Clase TT molar 5i se pretende tratar con un resultado de Clase II molar (par plo, después de la pérdida de dos premolares superiores sin taccién de premolar inferior), podra obtenerse la mejor oclusi aise permite que [ns primeros y segundos molares superiores fen en sentido mesial, Para garantizar unos desplazamientos la rales buenos tal vez se necesite un ajuste oclusal al finalizar el tamiento (125, 126).o de los patrones normales no orteddéncicos, que se to sujelos con arcadas anchas, el paciente ortodéncico fener las arcadas estrechas, con Ina caninos supe- apuntando en sentido bucal; para corregir este Tesultan tiles los brackets en caninos con torsién si inferior de -11", Ocurre con frecuencia que como ickebs de canines superiores con una eapecificaciin de torque Sesultar dtiles para el Latamiento de casos con hueso maxilar i: races de log caninos Henden a quedar fuera de la placa cor- espanjose, ¥ pueden morerse con mucha mis facilidad. Brackets ce toridn ~ 7° tinonjeso, ¥ pueden moverse mucho mis ficilmente, VARTEDADES DEL APARATO o mandibular estrecho, que necesita brackets diferentes en los caninos las coronas de los caninos estan orientadas en sentido palatino, las raices a veces tienden a quedarse situadas en senticlo labial. To- man entonces contacto con la lamina cortical bucal y son dificiles de retraer, Los brackets de canines con torsién cero estimulan a Jas raices a quedar més bien en el hueso esponjoso y permiten una retmaccién mas facil (v, 131-135 en la pag. sig,}, 128 he) 128 Los brackets de caninos inferiores con una especificaciin de torsidn lg Eee ser tiles en el tratamiento de log casos con hues mandibular estrecho, WY Brackets de torsion O° 0 Los brackets de canines superiones con torsadn OF ayudan a mantener las taices de los caninos fuera de la lamina cortical, enVARIEDADES DEL APARATO 131 1317-135 Muchos pacientes tienen los hueses maxilar y mandibular mucho mas estrechos que log normales no ortndéncicos«, En tales casos, los autores prefieren utilizar brackets de canine ee torus OF, 50la falta del incisivo lateral superior 6 incisivos laterales y se ha decidido cerrar el espacio, buen control de la torsidn de los caninos auperiv- ililizarse brackets con las dimensiones de los patro- oorndéncicos, pera rotades ISI, para cambiar la a +7° (136). Esta medida ayuda a desplazar en sen- sTaices de estos dientes. Conviene cambiar impre- a We 146 En el dibujo, el incisive lateral derecho superior esti ausente y el tratamiente implics @] clerre de espacios mediante el desplaza- rmivnite mesial del canino, Este bracket de car nino estindar s¢ ha girado 180F para dar +7° de torsiéin, en vex de -?, es superiores intruidas presentan necesidades especiales de torsidn duran- fin y el perfilado, A veces es atil colocar un bracket para propurcionar una torsién de ~10" (138), Came general, es imporiante no intentar mover estos inci- ‘Y¥ista orlusal de incisives laterales intruidos. Be- exiger un cuidado especial com control de VARTEDADES DEL APARATO siones con el paciente y con el odontélogo antes de decidirse a mo- ver un canino hasta que contacte con ur incisive central, ya que casi siempre estas piezas son de diferente color. Gi Ja raiz canina esta torsionada en sentido palatino, sucle me- jorarse la apariencia (137), y también es probable que se reduzca el riesgo de elongacién de la corona elinica a lo largo de la vida. 137 137 Es posible lograr una estética bastante agridable con tos caninos en contacto con los incisives centrales, sivos laterales en sentido labial hasta disponer de espacio suficien- te, pues de otra moda tienden a pivotar en el margen gingival, Ju que incrementa la necesiclad de la torsiéin (139). 1349 go \ GB 139 Bl bracket del incisive late tal derecho superior se ha gira- do 18tP para conseguir una Lor sign de =10r, 41FALMCOVILES WEL AP ALA TL Brackets Minitwin Son versiones mas pequefias de los brackets gemelns normales que tienen una forma romboidal. Su tamafo menor disminuye algo la posibilidad de control, pero en cambio pueden considerar- S€ mas estéticos y mas faciles de limpiar (140, 141). Los brackets Minitwin® pueden colaborar con fa higiene oral en los casoa de co- 10 Aparato Straight-Wire normal, Preferencias del paciente Soportes Attract® Este sistema de aleta sencilla es mucho mas comodo que el de ale- tas gemelas y tiene mejor apariencia. Bs bien aceptado por Ins pa- cientes y es mas facil de mantener limpio, Estus pequemios brac- kets ofrecen un control sustancialmente reducide y sélo pueden fenerse en cuenta para los casos sin necesidades especiales de ro- facién o de torsién, El caso del final del capitulo & muestra el usa de este sistema en un problema de proclinacién bimaxilar. Los ele- fonas clinicas pequefias o de problemas gingivales, ¥ existen delos para incisivos con las especificaciones recomendadas capitulo 3, Los brackets para caninos y premolares se fabric las mismas especificaciones. T41 Los mismos dientes con brackets Minitwin. mentos Attract” se indican en las preseripciones recome en el capitulo 3 para caninas, premolares e incisivas sup Para los incisivos inferiores se dispone de un bracket con clinacién de 2° y una torsién de =1°, o incluso puede pens un Comfort®, que presenta 2° de inclinacién y -5' de {en comparacién con los 2° de inclinacién ¥ -6' de torsidin t mendados en el capitulo 3),insisten a menudo en el uso de brackets transparer- 2 se dispone de ellos y dada su excelente apariencia im con las alternativas en acero inoxidable. ‘del bracket es mas fragil que el acero inoxidable y de cementado se Hleva a cabo a base de silane y no me- mecinica utilizada con Ja rejilla de Ja base sobre metilicos, La fragilidad y la diferencia del métoda de han planteado algunas dificultades a los artodoncistas, (poco van superandose. estéticos se utilizan sobre todo en los dientes Fron- ‘into, la mecdnica de destizamiento y el movimiento lades funciona bien, a pesar del aumento de jera aparecer en dichos brackets. ¢ utilizan brackets estéticos es util avanzar de forma wn acero redonde de 0,018 a otro rectangular de leande luego un alambre suave, mis flexible, Riste le ser de niquel-titanio de 0,018/0,025 0 incluso un trenzado, estéticas se presentan con unas guias, muy attiles wna colocaciém exacta {142}. Sin éstas suelen pro- tituides, debido a la transparencia del material del n se pone en contacto con Ja superficie dental. Se técnica meticulosa para reducir al minima cualquier de cementado; puede intentarse un grabado acl- reducido. actual, los autores utilizan alicates de descemen- is, dotados de un movimiento rotaciemal (143). Debe idado especial a retirar cualquier sobrante del ma- ado y a colocar las mandibulas de los alicates jus del diente con el bracket que lo sujeta (144). VARIEDADES DEL APARATO 142 142 Los brackets estéticos se presentan con médulns coloreados. 143 143 Alicates de descementade de brackets Starfire®, 144 Empleo de los alicates de descementade.fo de colocacion de bracket én de un aparato orlodéncicn es quiz’ el procedimien- A mas importante en el tratamiento de un paciente con ede maloclusién. A medida que se acercan las fases de 1, la colocaciin adecuada de estos brackets suele dar oclusiones bastante satisfactorias ¥ con poco esfuer- contario desemboca a menudo en situaciones que re- ing meses extra de finalizacién vy perfilade. En la prac: ica habitual, este tiempo y este esfuerzo adicionales poriantes y la dnica forma de evilarlos consiste en re rato antes de lograr los mejores resultados posibles, con de que los dientes «adquieran» una posicién satisfac- tras fases del tratamiento, el ortodoncista sv ve a veces forzar movimientos dentales artificiales. mato de arco de canto, el métoda mas comin de de- posicién adecuada para colocacién de los brackets im- BS le HS Brackets colocados a la misma destancia en mili- “metres de los bordes incisales sobre dientes de tama- fia: diferentes. Esto proporciona posiciones distintas de «in-out» ¥ torsién. cha eorna. 5. FASE DE PREPARACION Plicaba la medida desde la superficie oclusal o incisal de cada dien- te, Por ejemplo, loa brackets de Jos incisives superiores solian co- Jocarse 3mm por encima de los bordes incisales de los dientes. Cuando éstos eran anchos, se situaban en sentido mas incisal, que cuando eran pequerios. Esta variacidn de la posicim relativa del diente de un paciente aotro tenia por resultado cambios de la posicién «in-vut« del brac: ket y de la cantidad de torsion liberada por éste, dado que estaba colocade en una curvatura dental distinta. La posiciém mas fiable es-el centre de Ie corona clfnicg, que es comparativamenie el mismo mara ins poctenfes con dientes grandes o pequeiios. De aqui que esta posicion, recomendada por Andrews, se haya selecciunade coma punte de referencia horizontal para la calocacién de los brackets. Come linea de referencia vertical s¢ eligié el eje largo vertical de la corona clinica. 146 a\es\ |* 146 Ulilizando el centro de la corona clinica se pro ducen variaclones en Ja altara del brac! nales al tamaio del diente, 147 El aparato se relaciona com la corona ¥ cada brac- kel se coleca con Las alas paralelas #l eje largo de dli-FASE DE PREPARACION Errores de colocacién de los brackets La colocacién demasiado gingival o incisal [=oclusal) de los brac- kets es quiz el error general mas frecuente. Muchas veces, cuan- do se coloca el aparato, los dientea no han hecho erupeién del todo y el ortedoncista tiene que imaginar dénde estaria el centro de Ja corona clinica si el diente hubiera erupcionado por comple to. Con la experiencia, estas inexactitudes se reducen al minimo (148) y resulta realmente surprendente la precisién que puede Ie- gata desatrollarse para imaginar el centro o punto media de la su- perficie dental. Errores verticales Errores de rotacion a ea Estos errores pueden producirse por no localizar con exactitud el eje largo vertical de Ja corona clinica o por no separar de forma clara este eje largo de las aletas del bracket. Es importante deter- minar con precisidin dicho eje en cada diente, sobre toda en los incisivos, ¥ descartar ef horde incisal, para evitar eslos errores rotacionales. Errores horizontales Debido al aplanamiento relative de las superticies de los incisivos ¥ de los molares, los errores horizontales pequefios no afectan de forma significativa a esos dientes, Kn cambio, como las superfi- cies faciales de log caninos y de los premolares son curvas, los errores horizontales en estos dientes deben evitarse. Para conse- guir una colocacién exacta de los brackets es imprescindible ob- servar directamente esos dientes desde la superficie facial y tam- bién desde la oclusal (145, 150). 148 _= No — ge - a Vista — -.Mo 148 Durante Ia colocacién del bracket es atl ver Ja superficie del diente desde un plano horizontal y mo desde arriba © des- de abajo. Esto contribuiri a evitar errores verticales. So Roy 149 Bs indispensable visualizar los diemtes anteriores dinectamente desde su cara fe cial para reducir los errores horizontales, 150 150 Debe vigilarse la pasiciin de los brac- kets de caninos y premolares com un es péculo desde una perspectiva oclusal para evitat errores herizantales.FASE DE PREPARACION en la colocacién de los brackets S superiores los errores horizontales no constituyen un proble- en log ineisives centrales, debido a sus superticies n cambio, es de suma importancia confirmar que tienen exactamente la misma longitud y evitar los . Uno que se comete com frecuencia consist: en demasiado cerca del borde incisal. Pueden erores rotacionales, que ocasiunan una incli- de uno o ambos incisivos. Este tipo de error casi ea que se ha fijado la posicién del bracket desele ¥ fio én el eje vertical largo de la corona. antes del cementado es indispensable contornear Jos brackets, si no estin adaptadas com exactitud a la I del diente y, asimismo, evitar cualquier exceso de Ta base del bracket. ales superiones mas frecuente es la colocacién del bracket dema- del borde incisal. Este sirve de guia al incisive lateral, en comparacién con el central y el colmillo. Una ex- este error es que los incisives laterales suelen tener pose definida ¥ son mas pequefivs que los centrales. cuando un bracket se coloca en el centre de la corona dientes, haya poca estructura dentaria entre el cen- y el borde incisal del diente, en comparacién con ental, 151 151 Bracket de incisive central trquierdo superiog bien colocado. Esta en el centro de la corona clinica, con sus alas paralelas al eje largo de dicha coruna, Cuando se presenta esta situacion, el bracket tiene que colocarse en un sentida ligeramente mas gingival que el centro de la corona clinica, para permitir una longitud adecuada de dicha corona. En Jos incisives laterales superiores pueden presentarse con frecuen- cia errores rolacionales porque a menudo es dificil ver bien el eje largo vertical de las coronas laterales, debido a su forma anormal. Los errores horizontales son infrecuentes, a menos que el incisive lateral tenga forma redondeada. S?FASE DE PREPARACION Caninos superiores 152 182 Bracket de conino derecho superior bien colocada. Al- gumas veers, cuando se colocan Ine brackets los caninos no han. erupeionado del todo y se tiende a situarlos en ama posicién demasiado incisal. Deberia tarnbién compro. barge la colocaciin de dichos brackets desce la cara inci- sal (oclusal) para garantisar le exactitud horizontal Es in- dispensable intenter que la posicién de estos brackets ela- ve sea In mas exacts posible, Premolares superiores 1353 38 153 Bracket de primer premolar superior situade coreclamente ¥ visto desde la cara oclusal. Cuando los caninos no han brotade del toda, lo que ceurre com frecuencia, se tiende a colocar el bracket de manera demasiado ir- cisal. Los errores horizontales se presentan con més frecuencia et estos dientes que en los incisivos, debido a su mayor cu Dichos errores pueden evilarse explorandy con el espejo desde superticie oclusal, Pueden darse también errores ratacionales, d bilo a Ja visualizacion imadecuada del eje largo vertical de | corona, Fn los casas en los que los premolares han brotade solo parcial mente puede ocurrir que los brackets se sitien en sentido den siado oclusal. Los errores horizuntales son tan frecuentes en les premolares primeru y segundo como en los caninos, dado que carillas faciales de todos ellos son curvas. La exactitud rotacio es, en general, buena, Sin embargo, al colocar bandas el seat premolar superior a veces falla, si dichas bandas no asientan de forma suficiente sobre [is superficie distal del diente,es superiores eolocan las bandas del primer molar superior es im- ‘txactitud rotacional, El surco bucal de este diente sir- telerencia vertical sobre la superficie facial de la ca- osurco normalmente forma un aéngulo de 3" con el pla- at de forma correcta un bracket con una inclinacién de a su sunco bucal, se necesita situar la banda mas sobre a que sobre la distal. Sin embargo, si se utiliza oe molar con una inclinacién de 0°, come se re- capitule 3, se puede colocar la banda del molar pa- 5 bucales de dicho diente y dicha banda se ajus- esta posicién, Los autores, pues, recomiendan el ‘inclinacién de or. al mas frecuente consiste a merude en situar el demasiado gingival. Esto produce una extru- molar superior en relacitm al primero y al segun- ‘La exactitud horizontal, por la general, es buena, rficie facial plana del diente, FASE DF PREPARACION Rotacion 10 Rotaaion 10 154 Sar” Neco og ong 154 Los autores prefieren utilizar los brackets de primero y segundo molar con, inclinacién &, que permite colocar lige- dura molares paralelas alas cispides de Jos molares, donde se fijan Thuy bien. 155 Una banda de primer molar sugerior bien colocada, vista des- de el plane bucal. La exactitud horizontal se consigue casi siem- pre, debido a la superficie bucal relativamente plana de les dien- tes. Los brackets de primer molar superior recomendados tenen una inclinacion O° y deben colocarse con la banda paralela a la cama oclusal del diente. El esrnalte parece igual en las cospides me sial y distal, algo mayur en la mesial, Se ve una cufta en el vanino inferior y retroliganduras pasivas en el superior ¢ inferior, que evi- tan la apertura de espacios, 155 59FASE DE PREPARACION Incisivos inferiores 156 Bracket de incisive central izquierdo inferior, bien situada. Caninos inferiores 147 Bricket de caning itquierde inferior, colocada comectamerte, visto desde el plane bucal para confirmar la exactitud vertical y ro tacional, Es correcta el ajuste con el eje large de la corona. 60 Hay cierta tendencia a colocar estos brackets demasiado cerca borde incisal, lo que preduce una ligera apertura de la mot en sentido anterior durante las fases de finalizacién del trata to, La exactitud horizontal, por lo general, es buena, debido al a namiento de la superficie facial de las coronas de estos diet Los errores de rotacién ocasionan espacios interprosdmales res que los normales entre los incisivos y la zona pingival equivocaciones pueden evitarse utilizando el eje largo de la na coma punto de referencia en lugar del borde incisal, Es indispensable evitar el error vertical de colocar el bracket de masiado cerca del borde incisal del diente, lo que conduce a un mardida algo abierta del camino durante las fases de finalizaci del tratamiento, Se precisa un cuidado especial con la exactitud: rizental, debido a que la curvatara de la superficie facial de los 6 ninos ¥ la posicidin de los brackets debe explorarse desde la oclusal. La exactitud rotacional en estas piezas dentales normal- mente es buena, ]