TANGGAL PEMERIKSAAN*

NIK NAMA PASIEN*

03-01-2022 1906054310670001 Sumini

03-01-2022 Dianti Sari
03-01-2022 1906014110800004 Rostiana
03-01-2022 1906015402670004 Rahmiati
03-01-2022 1906014808640002 Delina
03-01-2022 1906054412800001 Yunita
03-01-2022 1906016707680002 Suriani
03-01-2022 1906015411680002 Sri Mulyani
03-01-2022 1906016904740002 Minarsih
03-01-2022 1906016009740003 Rokaya
03-01-2022 1906016111680003 Rostiamada
03-01-2022 Sumaryana
03-01-2022 1906016903770001 Umi Salama
03-01-2022 1906014305980002 Filenda
03-01-2022 1906016707730005 Elkanita
03-01-2022 1906014806650004 Sari Narulita
03-01-2022 1906011806730001 Hairani
03-01-2022 1906015209780003 Yanti
03-01-2022 1906016406930002 Sutri Manggela
03-01-2022 1906016001980005 Belga. N
03-01-2022 Irma Handayani
03-01-2022 1906014505880003 Silvia
03-01-2022 1901025311860001 Maulita Sari
03-01-2022 1906014707810005 Rina Adriyanti
03-01-2022 1906014909960005 Eviani
03-01-2022 2102086101980003 Kurnia
03-01-2022 1906016510810002 Sadaniati
03-01-2022 1906016307790006 Neli Susanti
03-01-2022 1906016907820006 Siti Mariam
03-01-2022 1906051010780002 Surahman
03-01-2022 1906011606660005 Yusman Irwandi
03-01-2022 1906012401930003 Legi Saputra
03-01-2022 1906014601900002 Ida Fitriani
03-01-2022 1906055502930001 Seri Maryanti
03-01-2022 1906015805860005 Mardiana
03-01-2022 1906016108780004 Sudiartini
05-01-2022 1906014504930001 Nopita Sari
05-01-2022 1906055006740001 Norma Nengsih
05-01-2022 1906016805850002 Moraidah
05-01-2022 1906014406830004 Lis Sudiana
05-01-2022 1906015707770001 Balti
05-01-2022 1906014609000002 Selly. A
05-01-2022 3217075012720014 Cici Nurhayati
05-01-2022 1906016511760005 Darnia
05-01-2022 1906014306670004 Sarmi
05-01-2022 1906015604690002 Jinem
05-01-2022 1906017004770003 Arneti
05-01-2022 1906016010900005 Nani Sugiarti
05-01-2022 1906014207660002 Asira
05-01-2022 Losa Lasmita
05-01-2022 Yuwana
05-01-2022 1906014209870003 Rospita
05-01-2022 1906015908850002 Heni Agustina
05-01-2022 Rosilawati
05-01-2022 Aisah
05-01-2022 1906014903680002 Baniah
05-01-2022 Junaini
05-01-2022 1906016903730002 Rozana
05-01-2022 1906014601770004 Viya Yanti Mala
05-01-2022 1906015208830002 Rachmawati
05-01-2022 1906044311790002 Yettie Andriani
05-01-2022 1906016303750007 Nani Musuma
05-01-2022 1906016109790004 Umi Kalsum
08-01-2022 Ega Kumalasari
08-01-2022 Sari Devi
08-01-2022 Novianti
08-01-2022 Ely Apriyanti
08-01-2022 Trysia Meitiana
08-01-2022 Ahir Apriani
08-01-2022 Mauya Sari
08-01-2022 Devi
08-01-2022 Nofi Listiana
08-01-2022 Susanti
08-01-2022 Ice Puspita. S
08-01-2022 Tri Lestari
08-01-2022 Erika Febby. W
08-01-2022 Nirmala Sari
08-01-2022 Ellyandi. N
08-01-2022 Sastriati
08-01-2022 Listi
08-01-2022 Juwita Sari
08-01-2022 Sahtia
08-01-2022 Umi Sunarsi
08-01-2022 Rinanda. O
08-01-2022 Anti Putri. P
08-01-2022 1906045312970003 Dissi
08-01-2022 Sutini
08-01-2022 Darlela
08-01-2022 Karmila
08-01-2022 Ernawati
08-01-2022 190601661940002 Ayi Sispita
08-01-2022 Fera
08-01-2022 Agus Tiana
08-01-2022 Nora
08-01-2022 Ayu Lestari
08-01-2022 Seli Yanti
08-01-2022 Bela Paprika
08-01-2022 Eka Kurnia. W
08-01-2022 Ely Kusniar
08-01-2022 Dita
 IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS

KOTA/KAB. ASAL PASIEN

PROVINSI ASAL PASIEN (JIKA (JIKA TIDAK DIISI AKAN
TANGGAL LAHIR * JENIS KELAMIN * TIDAK DIISI AKAN MENGIKUTI
PROVINSI PUSKESMAS) MENGIKUTI KAB.KOT
PUSKESMAS)

03-10-1967 PEREMPUAN Kepulauan_Bangka_Belitung Kab. Belitung Timur

25-12-1963 PEREMPUAN Kepulauan_Bangka_Belitung Kab. Belitung Timur
01-10-1980 PEREMPUAN Kepulauan_Bangka_Belitung Kab. Belitung Timur
14-02-1967 PEREMPUAN Kepulauan_Bangka_Belitung Kab. Belitung Timur
08-08-1964 PEREMPUAN Kepulauan_Bangka_Belitung Kab. Belitung Timur
04-12-1980 PEREMPUAN Kepulauan_Bangka_Belitung Kab. Belitung Timur
27-07-1968 PEREMPUAN Kepulauan_Bangka_Belitung Kab. Belitung Timur
14-11-1968 PEREMPUAN Kepulauan_Bangka_Belitung Kab. Belitung Timur
29-04-1974 PEREMPUAN Kepulauan_Bangka_Belitung Kab. Belitung Timur
20-09-1974 PEREMPUAN Kepulauan_Bangka_Belitung Kab. Belitung Timur
21-11-1968 PEREMPUAN Kepulauan_Bangka_Belitung Kab. Belitung Timur
08-04-1977 PEREMPUAN Kepulauan_Bangka_Belitung Kab. Belitung Timur
29-03-1977 PEREMPUAN Kepulauan_Bangka_Belitung Kab. Belitung Timur
03-03-1998 PEREMPUAN Kepulauan_Bangka_Belitung Kab. Belitung Timur
27-07-1973 PEREMPUAN Kepulauan_Bangka_Belitung Kab. Belitung Timur
08-06-1965 PEREMPUAN Kepulauan_Bangka_Belitung Kab. Belitung Timur
18-06-1973 LAKI-LAKI Kepulauan_Bangka_Belitung Kab. Belitung Timur
02-09-1978 PEREMPUAN Kepulauan_Bangka_Belitung Kab. Belitung Timur
24-08-1993 PEREMPUAN Kepulauan_Bangka_Belitung Kab. Belitung Timur
20-01-1998 PEREMPUAN Kepulauan_Bangka_Belitung Kab. Belitung Timur
08-04-1989 PEREMPUAN Kepulauan_Bangka_Belitung Kab. Belitung Timur
05-05-1988 PEREMPUAN Kepulauan_Bangka_Belitung Kab. Belitung Timur
13-11-1986 PEREMPUAN Kepulauan_Bangka_Belitung Kab. Belitung Timur
07-07-1981 PEREMPUAN Kepulauan_Bangka_Belitung Kab. Belitung Timur
09-09-1996 PEREMPUAN Kepulauan_Bangka_Belitung Kab. Belitung Timur
21-01-1998 PEREMPUAN Kepulauan_Bangka_Belitung Kab. Belitung Timur
25-10-1981 PEREMPUAN Kepulauan_Bangka_Belitung Kab. Belitung Timur
23-07-1979 PEREMPUAN Kepulauan_Bangka_Belitung Kab. Belitung Timur
29-07-1982 PEREMPUAN Kepulauan_Bangka_Belitung Kab. Belitung Timur
10-10-1978 LAKI-LAKI Kepulauan_Bangka_Belitung Kab. Belitung Timur
16-06-1966 LAKI-LAKI Kepulauan_Bangka_Belitung Kab. Belitung Timur
21-01-1993 LAKI-LAKI Kepulauan_Bangka_Belitung Kab. Belitung Timur
24-01-1990 PEREMPUAN Kepulauan_Bangka_Belitung Kab. Belitung Timur
15-02-1993 PEREMPUAN Kepulauan_Bangka_Belitung Kab. Belitung Timur
18-05-1986 PEREMPUAN Kepulauan_Bangka_Belitung Kab. Belitung Timur
10-08-1978 PEREMPUAN Kepulauan_Bangka_Belitung Kab. Belitung Timur
05-04-1993 PEREMPUAN Kepulauan_Bangka_Belitung Kab. Belitung Timur
10-06-1974 PEREMPUAN Kepulauan_Bangka_Belitung Kab. Belitung Timur
28-05-1985 PEREMPUAN Kepulauan_Bangka_Belitung Kab. Belitung Timur
04-06-1983 PEREMPUAN Kepulauan_Bangka_Belitung Kab. Belitung Timur
17-07-1977 PEREMPUAN Kepulauan_Bangka_Belitung Kab. Belitung Timur
06-09-2000 PEREMPUAN Kepulauan_Bangka_Belitung Kab. Belitung Timur
10-12-1972 PEREMPUAN Kepulauan_Bangka_Belitung Kab. Belitung Timur
25-11-1976 PEREMPUAN Kepulauan_Bangka_Belitung Kab. Belitung Timur
03-06-1976 PEREMPUAN Kepulauan_Bangka_Belitung Kab. Belitung Timur
16-04-1969 PEREMPUAN Kepulauan_Bangka_Belitung Kab. Belitung Timur
30-03-1977 PEREMPUAN Kepulauan_Bangka_Belitung Kab. Belitung Timur
20-10-1990 PEREMPUAN Kepulauan_Bangka_Belitung Kab. Belitung Timur
02-07-1966 PEREMPUAN Kepulauan_Bangka_Belitung Kab. Belitung Timur
11-10-1984 PEREMPUAN Kepulauan_Bangka_Belitung Kab. Belitung Timur
10-06-1977 PEREMPUAN Kepulauan_Bangka_Belitung Kab. Belitung Timur
02-09-1987 PEREMPUAN Kepulauan_Bangka_Belitung Kab. Belitung Timur
19-08-1985 PEREMPUAN Kepulauan_Bangka_Belitung Kab. Belitung Timur
20-05-1992 PEREMPUAN Kepulauan_Bangka_Belitung Kab. Belitung Timur
20-08-1976 PEREMPUAN Kepulauan_Bangka_Belitung Kab. Belitung Timur
17-03-1968 PEREMPUAN Kepulauan_Bangka_Belitung Kab. Belitung Timur
07-10-1975 PEREMPUAN Kepulauan_Bangka_Belitung Kab. Belitung Timur
29-03-1972 PEREMPUAN Kepulauan_Bangka_Belitung Kab. Belitung Timur
06-01-1977 PEREMPUAN Kepulauan_Bangka_Belitung Kab. Belitung Timur
12-08-1983 PEREMPUAN Kepulauan_Bangka_Belitung Kab. Belitung Timur
03-11-1979 PEREMPUAN Kepulauan_Bangka_Belitung Kab. Belitung Timur
23-03-1975 PEREMPUAN Kepulauan_Bangka_Belitung Kab. Belitung Timur
11-09-1979 PEREMPUAN Kepulauan_Bangka_Belitung Kab. Belitung Timur
07-12-1988 PEREMPUAN Kepulauan_Bangka_Belitung Kab. Belitung Timur
29-06-1994 PEREMPUAN Kepulauan_Bangka_Belitung Kab. Belitung Timur
28-11-1993 PEREMPUAN Kepulauan_Bangka_Belitung Kab. Belitung Timur
07-05-1978 PEREMPUAN Kepulauan_Bangka_Belitung Kab. Belitung Timur
19-05-1994 PEREMPUAN Kepulauan_Bangka_Belitung Kab. Belitung Timur
30-04-1997 PEREMPUAN Kepulauan_Bangka_Belitung Kab. Belitung Timur
25-03-1998 PEREMPUAN Kepulauan_Bangka_Belitung Kab. Belitung Timur
06-07-1996 PEREMPUAN Kepulauan_Bangka_Belitung Kab. Belitung Timur
26-02-1998 PEREMPUAN Kepulauan_Bangka_Belitung Kab. Belitung Timur
24-06-1980 PEREMPUAN Kepulauan_Bangka_Belitung Kab. Belitung Timur
13-03-1990 PEREMPUAN Kepulauan_Bangka_Belitung Kab. Belitung Timur
17-05-1989 PEREMPUAN Kepulauan_Bangka_Belitung Kab. Belitung Timur
25-02-1998 PEREMPUAN Kepulauan_Bangka_Belitung Kab. Belitung Timur
06-06-1995 PEREMPUAN Kepulauan_Bangka_Belitung Kab. Belitung Timur
28-03-1989 PEREMPUAN Kepulauan_Bangka_Belitung Kab. Belitung Timur
29-06-1986 PEREMPUAN Kepulauan_Bangka_Belitung Kab. Belitung Timur
19-06-1991 PEREMPUAN Kepulauan_Bangka_Belitung Kab. Belitung Timur
08-02-1987 PEREMPUAN Kepulauan_Bangka_Belitung Kab. Belitung Timur
20-01-2004 PEREMPUAN Kepulauan_Bangka_Belitung Kab. Belitung Timur
27-07-1991 PEREMPUAN Kepulauan_Bangka_Belitung Kab. Belitung Timur
26-10-2000 PEREMPUAN Kepulauan_Bangka_Belitung Kab. Belitung Timur
30-07-1996 PEREMPUAN Kepulauan_Bangka_Belitung Kab. Belitung Timur
13-12-1997 PEREMPUAN Kepulauan_Bangka_Belitung Kab. Belitung Timur
15-05-1995 PEREMPUAN Kepulauan_Bangka_Belitung Kab. Belitung Timur
04-07-1996 PEREMPUAN Kepulauan_Bangka_Belitung Kab. Belitung Timur
27-08-1998 PEREMPUAN Kepulauan_Bangka_Belitung Kab. Belitung Timur
14-08-1990 PEREMPUAN Kepulauan_Bangka_Belitung Kab. Belitung Timur
26-01-1994 PEREMPUAN Kepulauan_Bangka_Belitung Kab. Belitung Timur
21-08-1991 PEREMPUAN Kepulauan_Bangka_Belitung Kab. Belitung Timur
14-08-1988 PEREMPUAN Kepulauan_Bangka_Belitung Kab. Belitung Timur
04-11-1999 PEREMPUAN Kepulauan_Bangka_Belitung Kab. Belitung Timur
22-10-1994 PEREMPUAN Kepulauan_Bangka_Belitung Kab. Belitung Timur
31-10-1998 PEREMPUAN Kepulauan_Bangka_Belitung Kab. Belitung Timur
14-06-2000 PEREMPUAN Kepulauan_Bangka_Belitung Kab. Belitung Timur
29-06-1975 PEREMPUAN Kepulauan_Bangka_Belitung Kab. Belitung Timur
09-12-1983 PEREMPUAN Kepulauan_Bangka_Belitung Kab. Belitung Timur
22-12-1993 PEREMPUAN Kepulauan_Bangka_Belitung Kab. Belitung Timur
RTA PUSKESMAS

STATUS
ALAMAT* NO.TELP/HP PEKERJAAN
PENDIDIKAN

Sukamandi
Sukamandi
Sukamandi
Sukamandi
Sukamandi
Sukamandi
Sukamandi
Sukamandi
Sukamandi
Sukamandi
Sukamandi
Sukamandi
Sukamandi
Sukamandi
Sukamandi
Sukamandi
Sukamandi
Sukamandi
Sukamandi
Sukamandi
Sukamandi
Sukamandi
Sukamandi
Sukamandi
Sukamandi
Sukamandi
Sukamandi
Sukamandi
Sukamandi
Sukamandi
Sukamandi
Sukamandi
Sukamandi
Sukamandi
Sukamandi
Sukamandi
Mempaya
Mempaya
Mempaya
Mempaya
Mempaya
Mempaya
Mempaya
Mempaya
Mempaya
Mempaya
Mempaya
Mempaya
Mempaya
Mempaya
Mempaya
Mempaya
Mempaya
Mempaya
Mempaya
Mempaya
Mempaya
Mempaya
Mempaya
Mempaya
Mempaya
Mempaya
Mempaya
Air Kelik
Air Kelik
Air Kelik
Air Kelik
Air Kelik
Air Kelik
Air Kelik
Air Kelik
Air Kelik
Air Kelik
Air Kelik
Air Kelik
Air Kelik
Air Kelik
Air Kelik
Air Kelik
Air Kelik
Air Kelik
Air Kelik
Air Kelik
Air Kelik
Air Kelik
Air Kelik
Air Kelik
Air Kelik
Air Kelik
Air Kelik
Air Kelik
Air Kelik
Air Kelik
Air Kelik
Air Kelik
Air Kelik
Air Kelik
Air Kelik
Air Kelik
Air Kelik
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA

STATUS
GOLONGAN DARAH RIWAYAT 1 RIWAYAT 2
PERKAWINAN
AB
AB
O
B
AB

A
A
O

AB
O
AB
AB
B
O
O
O
O
B
B
AB
A
A
A
O
O
B
B
B
O
A

A
A
O
O
A
B
B
O
O
AB
B
B
A
B
B
A

B
AB
A
B
AB
A
O
O
B
MENULAR PADA KELUARGA RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

RIWAYAT 3 RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3

 FAKTOR RISIKO

POLA MAKAN
KURANG AKTIFITAS
MEROKOK
FISIK GULA BERLEBIHAN GARAM BERLEBIHAN

YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
RISIKO TEKANAN DARAH

POLA MAKAN
KONSUMSI
LEMAK KURANG MAKAN BUAH SISTOL
ALKOHOL
BERLEBIHAN DAN SAYUR

TIDAK TIDAK TIDAK 130

TIDAK YA TIDAK 169
TIDAK YA TIDAK 142
TIDAK TIDAK TIDAK 212
TIDAK TIDAK TIDAK 173
TIDAK YA TIDAK 117
TIDAK YA TIDAK 159
TIDAK TIDAK TIDAK 188
TIDAK YA TIDAK 150
TIDAK YA TIDAK 130
TIDAK YA TIDAK 119
TIDAK TIDAK TIDAK 132
TIDAK TIDAK TIDAK 181
TIDAK YA TIDAK 119
TIDAK YA TIDAK 184
TIDAK TIDAK TIDAK 152
TIDAK TIDAK TIDAK 130
TIDAK YA TIDAK 126
TIDAK TIDAK TIDAK 150
TIDAK YA TIDAK 113
TIDAK YA TIDAK 111
TIDAK YA TIDAK 138
TIDAK YA TIDAK 106
TIDAK YA TIDAK 156
TIDAK TIDAK TIDAK 129
TIDAK TIDAK TIDAK 105
TIDAK TIDAK TIDAK 118
TIDAK TIDAK TIDAK 113
TIDAK TIDAK TIDAK 155
TIDAK TIDAK TIDAK 115
TIDAK TIDAK TIDAK 109
TIDAK TIDAK TIDAK 133
TIDAK TIDAK TIDAK 118
TIDAK TIDAK TIDAK 126
TIDAK YA TIDAK 128
TIDAK TIDAK TIDAK 120
138
136
120
127
167
103
138
143
163
161
129
117
138
126
174
114
127
105
131
111
121
135
148
137
113
172
115
119
113
128
146
120
115
137
120
98
150
105
116
130
120
147
112
98
116
112
114
110
97
130
108
130
118
130
127
134
134
132
127
133
116
188
126
130
TEKANAN DARAH IMT

LINGKAR
PEMERIKSAAN GULA
TINGGI PERUT(CM)
DIASTOL BERAT BADAN (KG)
BADAN(CM)

87 148 61 89 145
94 144 44 79 78
78 156 67 89 111
85 152 37 54 124
102 160 76 87 71
80 156 78 102 101
99 149 62 89 96
109 159 73 89 132
94 155 56 80 96
89 145 55 83 94
75 158 50 70 123
80 147 56 79 98
92 151 58 87 114
76 149 54 79 140
119 148 69 87 140
90 152 46 69 79
80 153 69 89 122
80 157 74 89 90
105 160 72 91 93
75 163 66 80 78
70 148 59 78 76
89 160 87 98 85
70 160 60 77 96
104 158 77 92 82
80 155 48 67 80
79 158 52 69 67
74 157 76 86 90
78 152 71 95 100
100 159 81 97 100
75 166 64 84 90
71 171 51 71 75
73 170 64 75 98
80 157 72 90 76
81 163 62 90 304
87 159 58 84 78
100 154 79 102 84
100 168 83 98 92
 99 138 46 76 126
82 142 69 90 96
79 150 67 96 152
117 148 68 87 95
73 148 52 81 86
99 162 74 92 90
93 145 64 85 92
107 152 70 96 90
105 140 66 100 103
77 148 50 80 103
80 146 50 70 89
69 148 62 80 123
80 151 71 92 100
96 147 62 91 293
75 145 60 81 100
94 144 71 97 92
81 144 51 72 103
88 151 80 99 198
70 150 48 76 110
76 154 53 75 140
78 148 60 85 404
86 147 62 90 97
84 153 74 97 141
73 150 61 81 71
116 156 82 98 84
84 169 74 94 78
71 153 64 94 106
81 149 81 112 365
77 147 59 84
94 142 60 104 78
80 142 59 94 85
75 151 74 97 97
88 144 51 87 79
90 150 53 81 82
65 145 40 67 86
70 147 39 73 98
72 148 51 85 152
60 155 45 76 80
88 153 61 94 132
62 157 48 73 73
99 154 69 95 88
79 150 59 85 72
68 150 46 79 85
71 149 73 109 66
78 148 41 73 99
 71 148 48 85 77
70 145 66 95 85
67 146 43 68 70
89 153 58 80 78
75 162 48 70 76
90 157 67 92 360
175 162 94 107 89
89 157 63 62 107
82 157 70 100 102
80 142 69 92 78
82 147 61 96 80
79 155 65 96 85
84 156 54 81 75
98 149 48 71 103
80 150 53 81 79
120 151 67 96 85
83 157 63 92 101
79 150 66 93 79
 DIAGNOSIS

RUJUK RS
DIAGNOSIS 1 DIAGNOSIS 2
GNOSIS

KONSELING,
TERAPI FARMAKOLOGI INFORMASI DAN
EDUKASI KESAHATAN
DIAGNOSIS 3
 GANGGUAN PENGLIHATAN
KATARAK KELAINAN REFRAKS
MATA KANAN MATA KIRI RUJUK RS MATA KANAN
 GANGGUAN INDERA

KELAINAN REFRAKSI CURIGA TULI KONGENITAL

MATA KIRI RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI
ERA

GANGGUAN PENDENGARAN
KONGENITAL (OMSK/CONGEK)
RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS
 PEMERIKSAAN IV

PEMERIKSAAN IVA
SERUMEN
HASIL IVA
TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS
 PEMERIKSAAN IVA & SADANIS FORM UBM

PEMERIKSAAN IVA PEMERIKSAAN SADANIS

TINDAK LANJUT IVA TINDAK LANJUT KONSELING

HASIL SADANIS
POSITIF SADANIS
 FORM UBM

CAR RUJUK UBM KONDISI