FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN

Posyandu/Pos Pelayanan BIAN lainnya : PUSKESMAS KUPANG KOTA

Desa/kelurahan : BONIPOI
Tanggal : 18/05/2022

Jenis
No. Nama Anak NIK Kelamin Tempat Lahir Tgl lahir Umur Alamat No.Hp
(L/P)

a b c d e f g h i
1 An. Christin Tino 0000000000000000 P Kupang 4/1/2018 4 Merdeka

2 An. Alfano Salosa 0000000000000000 L Kupang 2/27/2019 3 Merdeka

3 An. Fildan Oematan 0000000000000000 L Kupang 6/10/2020 2 Merdeka

4 An. Johannes Bumalere 5371060402110001 L Kupang 2/4/2011 11 Merdeka

5 An. Diamitroy Manu Kale 5371067011190002 P Kupang 11/30/2019 2 Merdeka

6 An. Elya Manu Kale 5371062005150002 L Kupang 5/20/2015 7 Merdeka

7 An. Aquinsa Soewardi 0000000000000000 P Kupang 10/5/2020 1 Merdeka

8 An. Grisman 0000000000000000 L Kupang 8/20/2018 3 Merdeka

9 Jovanka Lidia 5371045606860004 P Kupang 11/15/2020 1 Nunleu

10 Matsema Sugiarto 0000000000000000 L Kupang 5/25/2020 2 Bonipoi

11 Enslin Koro 5371040709150011 L Kupang 7/13/2021 1 Oetete

12 Agnes Evelin 5371032112074234 P Kupang 2/22/2021 1 Fatululi

13 Alif Alfarizi 5371062304200001 L Kupang 4/23/2020 2 Solor

14 Hilya Nafisa 5371066511210003 P Kupang 11/25/2021 0 Bonipoi

15 Adzril Alfarizi 5371041602160010 L Kupang 10/12/2020 1 Solor

16 Putra Alogi R 5371042905170001 L Kupang 5/29/2017 5 Solor

17 Raysa Umar 0000000000000000 L Kupang 12/17/2021 0 Solor

18 Alvaro Waang 5371035102930001 L Kupang 9/6/2021 0 Solor

19 Chasie Mboik 5371024602220001 P Kupang 2/6/2022 0 Kolhua

20 Vania Lidju 5371055212199001 P Kupang 12/12/2021 0 Fontein

21 Carolina Purekiolon 5371025212210002 P Kupang 12/12/2021 0 Oetete

22 Grasiela Lapaimali 5371012304190008 P Kupang 1/19/2022 0 Fatufeto

23 Adelrieka Markus 0000000000000000 P Kupang 5/3/2020 2 Kelapa Lima

24 Milano Tael 0000000000000000 L Kupang 8/2/2021 1 Penkase

25 Aldrich 5371016506000004 L Kupang 8/9/2021 1 Nunhila

26 Dorathy Lapamali 5371015701200002 P Kupang 1/17/2020 2 Nunhila

27 Ivona Imanuela 5371034809980001 P Kupang 8/15/2021 0 Air Mata

28 Adnan Thiar H. R. L 5371062506160001 L Kupang 6/25/2016 6 Bonipoi

29 Arlangga Butu H. R. L 5371060208190001 L Kupang 8/2/2019 3 Bonipoi

30 Jasmine S. N. H Anin 0000000000000000 P Kupang 2/18/2022 0 Bonipoi

31 Muhammad F. Febrianto 5371060702150000 L Kupang 2/7/2015 7 Bonipoi

32 Humairah F. Ramadan 0000000000000000 P Kupang 12/21/2021 0 Bonipoi

33 Kenzo J. A. M Re Mooy 5371061109170001 L Kupang 9/11/2017 4 Bonipoi

34 Gavariel Deason Lay 5371042905200001 L Kupang 5/25/2020 2 Bonipoi

35 Brayan William Lay 5371042408180001 L Kupang 8/24/2018 3 Bonipoi

36 Nilam Indriani Rahaya 5371064212160003 P Kupang 12/2/2016 5 Bonipoi

37 Queen Alesia Jacob 5371064512170002 P Kupang 12/5/2018 3 Bonipoi

38 Aditysha Azzahra Alfatunissa 5371067000320001 L Kupang 3/30/2020 2 Bonipoi

39 Ahmad D. Ramadan 5371412604207899 L Kupang 4/26/2020 2 Bonipoi

40 Fitria Ramadani H.R Lely 5371065008120001 P Kupang 8/10/2012 9 Bonipoi

41 Ivory A. Nuraini 5371064610180002 P Kupang 10/6/2018 3 Bonipoi

42 Adeeva C.A Arba 5371067103170002 P Kupang 3/31/2017 5 Bonipoi

43 Thufay Ami El. Fatih 5371061605160001 L Kupang 5/16/2016 6 Bonipoi

44 Devano 5371060107210001 L Kupang 7/1/2021 10 bln Solor

45 Quinnsha Diana 1408035708210002 p Kupang 8/17/2021 9 Solor

46 Afnan Nizar 5371060606200003 L Kupang 6/6/2020 2 Solor

47 Abida Alfathunisa 5371065502180002 P Kupang 2/15/2018 4 Solor

48 Afira Fitriani 5371065606190001 P Kupang 6/16/2019 3 Solor

49 Masha Asyifa 5371065603170003 P Kupang 3/16/2017 5 Solor

50 Junior Bida 5371062506190003 L Kupang 6/25/2019 3 Solor

51 Muh Sultan L Kupang 5/8/2020 2 Solor

52 El Barak Aleksan 5371062504160000 L Kupang 4/25/2016 6 Solor

53 El Fandry Arkana 5371062104180001 L Kupang 11/27/2021 6 Solor

54

55

56

57

58

59

60

61

62

63

64

65

66

67

68

69

70

71

72

73

74

75

76
77

78

79

80

81

82

83

84

85

86

87

88

89

90

91

92

93

94

95

96

97

98

99

100

101

102

103
104

105

106

107

108

109

110

111

112

113

114

115

116

117

118

119

120

121

122

123

124

125

126

127

128

129

130
131

132

133

134

135

136

137

138

139

140

141

142

143

144

145

146

147

148

149

150

151

152

153

154

155

156

157
158

159

160

161

162

163

164

165

166

167

168

169

170

171

172

173

174

175

176

177

178

179

180

181

182

183

184
185

186

187

188

189

190

191

192

193

194

195

196

197

198

199

200

201

202

203

204

205

206

207

208

209

210

211
212

213

214

215

216

217

218

219

220

221

222

223

224

225

226

227

228

229

230

231

232

233

234

235

236

237

238
239

240

241

242

243

244

245

246

247

248

249

250

251

252

253

254

255

256

257

258

259

260

261

262

263

264

265
266

267

268

269

270

271

272

273

274

275

276

277

278

279

280

281

282

283

284

285

286

287

288

289

290

291

292
293

294

295

296

297

298

299

300

301

302

303

304

305

306

307

308

309

310

311

312

313

314

315

316

317

318

319
320

321

322

323

324

325

326

327

328

329

330

331

332

333

334

335

336

337

338

339

340

341

342

343

344

345

346
347

348

349

350

351

352

353

354

355

356

357

358

359

360

361

362

363

364

365

366

367

368

369

370

371

372

373
374

375

376

377

378

379

380

381

382

383

384

385

386

387

388

389

390

391

392

393

394

395

396

397

398

399

400
401

402

403

404

405

406

407

408

409

410

411

412

413

414

415

416

417

418

419

420

421

422

423

424

425

426

427
428

429

430

431

432

433

434

435

436

437

438

439

440

441

442

443

444

445

446

447

448

449

450

451

452

453

454
455

456

457

458

459

460

461

462

463

464

465

466

467

468

469

470

471

472

473

474

475

476

477

478

479

480

481
 482

483

484

485

486

487

488

489

490

491

492

493

494

495

496

497

498

499

500

Jumlah vaksin (vial) dan logistik yang digunakan

Pelarut
Jenis logistik ADS 0,5 ML DPT-HB-HIB OPV OPV IPV Campak Dropper
Rubela

Jumlah

Catatan
* Tuliskan alasan jika anak tidak bisa diimunisasi dan rencana jadwal pemberian imunisasi susulan pada kolom keterangan
AN HASIL PELAYANAN
Nama petugas : BIDAN
Puskesmas : KUPANG KOTA
Kabupaten : KOTA KUPANG
Imunisasi Kejar
(Ya = 1, Tidak=0) Ket** (bila anak
mendapatkan dosis kedua/
Tgl Terakhir keetiga/ keempat OPV/
NIK Ibu Nama Ibu Vaksin Campak Rubela Penta saat BIAN, maka
COVID-19 (Ya=1, Tidak=0) DPT-HB- tetap dicatat namun tidak
OPV IPV dimasukkan sebagai
Hib cakupan BIAN)

j k l m n o p q
5302065003950003 Ny. Metrin Kause 1

5371045904940008 Ny. Margaretha Salosa 1

0000000000000000 Ny. Fransiska Oematan 1

5371035710800002 Ny. Paulina Bumalere 1

5371035501770002 Ny. Yohana Manu Kale 1

5371035501770002 Ny. Yohana Manu Kale 1

0000000000000000 Ny. Imelda Soewardi 1

0000000000000000 Ny. Griseldis 1

0000000000000000 Sonya Bani 1

0000000000000000 Elisabet Lamen 1

0000000000000000 Sonya Belang 1

0000000000000000 Lidurina N 1 1

0000000000000000 Bela 1

0000000000000000 Hulya Nafisa 1

0000000000000000 Siti Indawati 1

0000000000000000 Siti Indawati 1

0000000000000000 Lindia Sari 1 1

0000000000000000 Febri Ekiemus 1

0000000000000000 Sivey Chelinamiu 1 1

0000000000000000 1

0000000000000000 Theodora F. Moy 1

0000000000000000 Nofriana Menulangga 1 1

0000000000000000 Venti Lado 1

0000000000000000 Angraini V L 1

0000000000000000 Maria Cantika 1

0000000000000000 Nofriana Menulangga 1

0000000000000000 Sofia M Kodo 1

5371064504860002 Suryani Ali H. R. L 1

5371064504860001 Suryani Ali H. R. L 1

8101176802980004 Febri A. M. R Ningrum 1

5371031603800005 Anggga Subagyo 1

5371016401880007 Irawati A. Dika 1

0000000000000000 Hartini G. Mooy 1

5371036112960003 Zubaidah Rajab 1

5371036112960003 Zubaidah Rajab 1

0000000000000000 Angga Subagyo 1

5371035310930002 Gracia O. Jacob 1

5371036103000009 Safa Nabila Putri 1

3314034708780006 Tarmini 1

5371064504860002 Suryani A. Ratuloly 1

5371035508900002 Gusminati 1

5371035304800009 Sundari Cahyani 1

5371016401880007 Irawati A. Dika 1

5371060107210001 marlina 1

1306105905940001 Year Sahara 1

5371067103890001 1

5371067103890001 1

1
1

1
n logistik yang digunakan

ADS 0,5 ML CAMPAK RUBELA OPV ADS 5 ML Safety BoxPen Marker

 FORMAT REKAPITULASI HASIL PELAYANAN BULAN IMUNISASI ANAK NASIONAL
Desa/kelurahan : Periode
Puskesmas : Nama petugas
Isilah pada kolom yang berwarna

Sasaran dan Cakupan Imunisasi Kejar Sasaran dan cakupan imunisasi campak rubela
Usia 12 -<15 thn
Usia 12 - 59 bulan Usia 9-59 bulan Usia 5 - <7 thn Usia 7-<12 thn (bagi 5 Prov.)
NO Posyandu/Pos layanan
BIAN lainnya OPV IPV DPT-HB-Hib Campak Rubella Campak Rubela Campak Rubela Campak Rubela Total Sasaran Campak Total dimunisasi Campak Total
Rubella Rubella Cakupan
Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
Jumlah sasaran diimunisasi % sasaran diimunisasi % sasaran diimunisasi % sasaran diimunisasi % sasaran diimunisasi % sasaran diimunisasi % sasaran diimunisasi %

a b c d e f g h i j k l m n o p q r s t u v w x = l+o+r / l+o+r+u y = m+p+s / m+p+s+v

200 50 25.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 200 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
Total 200 50 25.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0.0%
 FORMAT REKAPITULASI LOGISTIK PUSKESMAS
Nama Provinsi :

Nama Kabupaten :
Nama Puskesmas :

Isilah Kolom yang berwarna!

OPV IPV DPT-HB-Hib Campak Rubela Jumlah Logistik yang digunakan
Posyandu/Pos Imunisasi
No. lainnya Indeks
Jumlah Vial Indeks Pemakaian Jumlah diimunisasi Jumlah Vial Jumlah Jumlah Vial
Jumlah diimunisasi
digunakan Vaksin digunakan
Pemakaian
diimunisasi digunakan
IP Jumlah diimunisasi Jumlah Vial IP Pelarut Dropper ADS 0,5 ML ADS 5 ML Safety Box Pen Marker
Vaksin

a b c d e f g h i j k l m n o p q r s t
100 10 10 30 10 3 50 40 1.25 #DIV/0! 4 5 4 5 7 3
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
TOTAL 100 10 10 30 10 3 50 40 1.25 0 0 #DIV/0! 4 5 4 5 7 3

Catatan :
IP = Jumlah yang diimunisasi/jumlah vial vaksin yang digunakan
 FORMAT REKAPITULASI LOGISTIK KABUPATEN
Nama Provinsi :

Nama Kabupaten/Kota:

Isilah Kolom yang berwarna!

OPV IPV DPT-HB-Hib Campak Rubela
No. Nama Puskesmas
Indeks
Jumlah Jumlah Vial Indeks Pemakaian Jumlah Vial Jumlah Jumlah Vial
Jumlah diimunisasi Pemakaian IP Jumlah diimunisasi Jumlah Vial
diimunisasi digunakan Vaksin digunakan diimunisasi digunakan
Vaksin

a b c d e f g h i j k l m
100 10 10 30 10 3 50 40 1.25
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
TOTAL 100 10 10 30 10 3 50 40 1.25 0 0

Catatan :
IP = Jumlah yang diimunisasi/jumlah vial vaksin yang digunakan
Campak Rubela Jumlah Logistik yang digunakan

IP Pelarut Dropper ADS 0,5 ML ADS 5 ML Safety Box Pen Marker

n o p q r s t
#DIV/0! 4 5 4 5 7 3
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0! 4 5 4 5 7 3
 FORMAT REKAPITULASI LOGISTIK PROV
Nama Provinsi :

Isilah Kolom yang berwarna!

OPV IPV DPT-HB-Hib
No. Kabupaten/Kota
Indeks
Jumlah Vial Indeks Pemakaian Jumlah Vial Jumlah Jumlah Vial
Jumlah diimunisasi Jumlah diimunisasi Pemakaian
digunakan Vaksin digunakan diimunisasi digunakan
Vaksin

a b c d e f g h i j
100 10 10 30 10 3 50 40
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
TOTAL 100 10 10 30 10 3 50 40

Catatan :
IP = Jumlah yang diimunisasi/jumlah vial vaksin yang digunakan
APITULASI LOGISTIK PROVINSI

T-HB-Hib Campak Rubela Jumlah Logistik yang digunakan

IP Jumlah diimunisasi Jumlah Vial IP Pelarut Dropper ADS 0,5 ML ADS 5 ML Safety Box Pen Marker

k l m n o p q r s t
1.25 #DIV/0! 4 5 4 5 7 3
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
1.25 0 0 #DIV/0! 4 5 4 5 7 3