YÜKSEKTE ÇALIŞMA İZİN SIRA NO

İZİN FORMU TANZİM TARİHİ

GEÇERLİ İZİN TARİHİ GEÇERLİ İZİN SÜRESİ VE SAATİ

İŞİN YAPILACAĞI YER

İŞİ YAPACAK FİRMA MÜTEAHHİT ....................................................

SORUMLU AMİR ADI/SOYADI

TARİH / İMZA

ALAN AMİRİ ADI/SOYADI

TARİH-İMZA

İLGİLİ AMİR ADI/SOYADI EKİP AMİRİ ADI/SOYADI TELEFONU

TARİH-İMZA

SAĞLIK / İŞ GÜVENLİĞİ MÜT. PERSONEL SAYISI

ADI/SOYADI TARİH-İMZA MÜT. PERSONELİ AD/SOYAD ( Ekli liste olabilir)

GÜVENLİK

ADI/SOYADI TARİH-İMZA

ÇEVRE

ADI/SOYADI TARİH-İMZA

YAPILACAK İŞ/TANIMI

ÖNGÖRÜLEN RİSKLER

1 Yüksekten düşme sonucu yaralanma / ölüm 5 Su, buhar, elektrik tesisatı kaçakları sonucu ürün hasarı, üretim duruşu

2 Malzeme düşmesi/fırlaması sonucu yaralanma 6 Erişim araçlarının çarpması sonucu yaralanma, malzeme/sistem hasarı

3 Çökme, devrilme sonucu yaralanma, malzeme hasarı 7 Erişim araçlarının devrilmesi sonucu yaralanma / ölüm

4 Su, buhar, elektrik tesisatı kaçakları sonucu yaralanma 8 Toz, duman, buhar, gaz çıkışı
ALINMASI GEREKEN ÖNLEMLER / DÜZELTİCİ FAALİYETLER

LÜTFEN ARKA SAYFADAKİ KONTROL LİSTESİNİ DİKKATLE OKUYUNUZ VE TAMAMLAYINIZ

İŞİN UZAMASI / DEVREDİLMESİ İŞİN TAMAMLANMASI / İZNİN KAPATILMASI

GEÇERLİ TARİH/SÜRE SORUMLU PHILSA AMİRİ ADI/SOYADI - TARİH/İMZA

DEVREDEN ADI/SOYADI-İMZA

DEVRALAN ADI/SOYADI-İMZA

SORUMLU PHILSA AMİR ONAYI


....................................................
OYADI TELEFONU
İ AD/SOYAD ( Ekli liste olabilir)
u ürün hasarı, üretim duruşu
ma, malzeme/sistem hasarı
FORM KOD/NO
YÜKSEKTE ÇALIŞMA İZİN SIRA NO
İZİN FORMU TANZİM TARİHİ
KONTROL LİSTESİ EVET HAYIR
1 Çalışma izni alınmışmıdır
2 Yüksekte çalışılacak alan ön kontrolu yapıldımı
3 Yükseklik belirlendimi
4 Çalışma alanındaki malzeme/ekipman/sistem belirlendimi
5 Bu malzeme/ekipman/sistemin riskleri tayin edilmi
6 Bu risklere karşı gereken önlemler alındımı
7 Kullanılacak erişim araçları belirlendimi
8 Erişim araçları merdiven, platform, lift, iskele vb
9 Bu araçların son bakım kontrolleri yapılmışmıdır
10 Araçlar sağlam ve güvenli işler durumdamıdır
11 Erişim araçlarının devrilemeye karşı önlemleri alınmışmıdır
12 Erişim araçlarının güvenlik sistemleri faal durumdamıdır
13 Bu sistemler emniyet kilitleri, sinyaller, limit şalterler vb.
14 Araçları kullanacak personelin ehliyetleri varmıdır
15 Yüksekte çalışacak personel eğitimli ve tecrübelimidir
16 Personelinin sağlık durumları bu işe uygunmudur
17 Ağır ve tehlikeli işler Sağlık Raporları alınmışmıdır
18 Yüktekte çalışma ekip amiri kimdir, bu iş için yeterlimidir
19 Baret / emniyet kemeri/ emniyet gözlüğü / toz maskesi
20 Çelik burunlu, kaymaz ayakkabı / kaymaz eldiven
21 Tulum-iş elbisesi
22 Kullanılacak el aletleri ve yardımcı araç/gereç uygunmudur
23 Yardımcı araç/gereç düşmelere karşı korunmuş durumdamıdır
24 İskele malzeme ve montaj kontrolu yapılmış, onaylanmışmıdır
25 Çalışma alanına giriş/çıkış kontrol altına alındımı
26 Bariyer, ikaz şeridi, ikaz levhaları, ışıklı sinyaller tamammı
27 Bu işler sırasında sigara içmek, yemek içmek vb. Yasaktır
28 Bu işler sırasında el telefon/telsizleri ile konuşmak yasaktır
29 Çalışma alanındaki elektrik, basınçlı su, gaz, sıcak hava güvenlimidir
30 Gereken kısımlarda enerji kesilmiş , kilitleme/etiketleme yapılmışmıdır
31 Acil durum planı tüm personele anlatılmış ve belgelenmişmidir
32 Aydınlatma, havalandırma yeterlimidir, hava şartları uygunmudur
33
 34
35

MASI / İZNİN KAPATILMASI Yukardaki kontrolların dikkatle yapıldığını ve işaretlenmiş hususların gerçeğe uygun olduğunu beyan ve kabul ederim
A AMİRİ ADI/SOYADI - TARİH/İMZA KONTROL EDEN/SORUMLU PERSONEL ADI / SOYADI - TARİH/İMZA
AÇIKLAMA
un olduğunu beyan ve kabul ederim