Màster Universitari en Psicologia General Sanitària

Mòdul IV. Avaluació i Intervenció en Salut Mental en Adults

PROTOCOL UNIFICAT
PER AL TRACTAMENT

TRANSDIAGNÒSTIC
DELS TRASTORNS EMOCIONALS

Natxo Garrido
Octubre 2019
LECTURES

LECTURA OBLIGATÒRIA
 Estudi de cas
 Boisseau CL, Farchione TJ, Fairholme CP, Ellard KK, & Barlow
DH (2010). Cogn Behav Pract, 17(1): 102-113.

LECTURA OPTATIVA
 Comparació amb programes de tractament específics
 Barlow et al. (2017). The Unified Protocol for Transdiagnostic
Treatment of Emotional Disorders Compared With Diagnosis-
Specific Protocols for Anxiety Disorders. JAMA Psychiatry,
74(9): 875-884.
MODELS TRANSDIAGNÒSTICS:
JUSTIFICACIÓ

 Polèmica entre models categorials i dimensionals

 Avantatges dels models categorials:

 Models simples
 Tractaments basats en l’evidència, tractaments eficaços

 Inconvenients dels models categorials

 Els pacients no “encaixen” al 100%
 Elevada comorbiditat, sobretot dins de la mateixa esfera
psicopatològica
 Dificultats en la formulació de casos complexos
MODELS TRANSDIAGNÒSTICS:
JUSTIFICACIÓ

 Els models transdiagnòstics busquen una integració dels

models categorials i dimensionals

 Entenen els trastorns mentals a partir de processos cognitius

i conductuals causals i/o mantenidors comuns

 Baixa especificitat de les intervencions

 Tractament psicològic sobre un trastorn específic produeix

certa milloria en altres trastorns amb qui comparteixen
mecanismes comuns

 Elaboració d’intervencions focalitzades sobre els processos

subjacents i no sobre els diagnòstics específics
 Publicacions PubMed
"Transdiagnostic treatment"
90

80

70

60

50

40

30

20

10

0
TRACTAMENT TRANSDIAGNÒSTIC TCA
TRACTAMENT TRANSDIAGNÒSTIC TCA
Fairburn et al. 2003

Preocupació pes/alimentació Insatisfacció corporal

R B V

Infrapès

Mood Baixa Dificultats

Perfeccionisme
Intolerance Autoestima Interpersonals
 ALGUNS PROCESSOS TRANSDIAGNÒSTICS
Processos Autors Trastorns

Pànic, trastorns d’ansietat,

Sensibilitat a l’ansietat Reiss i McNally 1985
depressió, addiccions
Intolerància a la TAG, TOC, trastorns d’ansietat,
Ladoucer 1999
incertesa depressió, TCA
Pànic, trastorns d’ansietat,
Por a la mort Iverach 2014 depressió, hipocondria,
somatització, TOC, TEPT

Trastorns d’ansietat, depressió,

Perfeccionisme Shafran 2007
TCA, dismorfofòbia, TOC

TLP, addiccions, TCA, trastorns

Disregulació emocional Hervás i Vázquez 2003 d’ansietat, depressió, tr.
conversius-dissociatius, TDAH

...
TRASTORNS EMOCIONALS. QUINS?
Pànic +/-
agorafòbia

Hipocondria Fòbia Social

Trastorns
Dissociatius Ansietat
Generalitzada

Depressió
TEPT
Unipolar

TOC
TRASTORNS EMOCIONALS. QUINS?
Pànic +/-
agorafòbia

Hipocondria Fòbia Social

ASPECTES COMUNS:

- Resposta emocional
excessiva o
inapropiada
Trastorns
Dissociatius Ansietat - Dificultats regulació
Generalitzada emocional
- Sensació
d’incontrolabilitat

Depressió
TEPT
Unipolar

TOC
TRASTORNS EMOCIONALS:
ASPECTES TRANSDIAGNÒSTICS
 Constructes o dimensions comuns en els trastorns
emocionals
 Sensibilitat a l’Ansietat: por als símptomes d’ansietat;
vulnerabilitat cognitiva per a tots els trastorns
d’ansietat i depressius
 Afectivitat negativa elevada: factor general comú en
trastorns d’ansietat i depressió; neuroticisme; Sistema
d’Inhibició Conductual
 Afecte positiu baix: factor específic dels trastorns
depressius; Sistema d’Activació Conductual
 Hiperactivació fisiològica: factor específic dels trastorns
d’ansietat
 Disregulació emocional: estratègies desadaptades per
regular les emocions (excés de control, evitació, etc.)
ALGUNS MODELS TEÒRICS ESPECÍFICS:
FÒBIA SOCIAL
Situació
social
Dèficit en
Expectatives HHSS
negatives

Ansietat Activació
d’execució fisiològica

Conductes Augment
d’evitació / autoconsciència
seguretat
ALGUNS MODELS TEÒRICS ESPECÍFICS:
TRASTORN DE PÀNIC
Activació EE interns
fisiològica o externs

Biaixos
cognitius
Vulnerabilitat
Percepció bio/psicològica
d’amenaça +
Estrés psicològic

Conductes Crisi Conductes

d’evitació d’ansietat de seguretat

Disminució
ansietat
MODEL TRANSDIAGNÒSTIC DE BARLOW
PER ALS TRASTORNS EMOCIONALS

 Model de TRIPLE VULNERABILITAT

Vulnerabilitat biològica Genètica; estructures corticals

generalitzada i subcorticals

Experiències primerenques
que generen estats afectius
Vulnerabilitat psicològica negatius i un sentit
generalitzada d’incontrolabilitat (percepció
d’amenaça)

Experiències d’aprenentatge
que identifiquen determinats
Vulnerabilitat psicològica estímuls (situacions, objectes
específica o estats interns) com a
potencialment perillosos
MODEL TRANSDIAGNÒSTIC DE BARLOW
PER ALS TRASTORNS EMOCIONALS

 Model de TRIPLE VULNERABILITAT

Vulnerabilitat biològica
generalitzada Predisposició o increment del
risc de patir ansietat i/o
depressió davant determinats
Vulnerabilitat psicològica estressors
generalitzada

Predisposició a patir
ansietat davant estímuls
Vulnerabilitat psicològica
específics (símptomes
específica
físics, avaluació social,
pensaments intrusius, etc.)
MODEL TRANSDIAGNÒSTIC DE BARLOW
PER ALS TRASTORNS EMOCIONALS

 Principis psicopatològics subjacents als trastorns

emocionals:

 Atenció autofocalitzada
Avaluacions errònies de
sobreestimació davant senyals
 Percepció d’incontrolabilitat de perill interns o externs

 Tendències a l’acció: conductes desadaptatives que

reforcen i mantenen les emocions negatives

 Evitació: conductes d’evitació d’estímuls interns o

externs percebuts com a amenaçants
DIFERENTS PROGRAMES DE TRACTAMENT
TRANSDIAGNÒSTIC PER ALS TR. EMOCIONALS

 Coordinated Anxiety Learning and Management

(CALM)
(M. Craske, P.P. Roy-Byrne, U. Califòrnia i U. Washington)

 Wellbeing Program
(G. Andrews, Universitat Nova Gal·les del Sud, Austràlia)

 Protocol Unificat (PU)

(D.H. Barlow, Universitat de Boston)

 TCC transdiagnòstica per a l’Ansietat

(P.J. Norton, Universitat de Houston)

 False Safety Behaviors Elimination

(N.B. Schmidt, Universitat de Florida)
PROTOCOL UNIFICAT TRACTAMENT
TRANSDIAGNÒSTIC TRASTORNS EMOCIONALS

TRACTAMENT
ENTREVISTA REGULACIÓ
COGNITIVO
MOTIVACIONAL EMOCIONAL
CONDUCTUAL

PROTOCOL UNIFICAT (PU)

MANUAL DE REFERÈNCIA

David H. Barlow
Center for Anxiety
and Related
Disorders
Boston University

2011 2015
CONDICIONS D’APLICACIÓ DEL PU

12-18 sessions

1 hora / sessió
3 – 6 mesos

Individual 12 – 18 hores

Freqüència
setmanal
ESTRUCTURA DE LES SESSIONS

* Revisió tasques per a casa

* Presentació conceptes clau

* Exercicis específics

* Ús de registres

* Resum de la sessió

* Tasques per a casa

* Registre setmanal d’escales d’ansietat i estat d’ànim

(OASIS i ODSIS)
 EFICÀCIA DEL PROTOCOL UNIFICAT (PU)
 Diversos estudis controlats aleatoritzats, amb resultats
positius:

 Resultats positius respecte a grup control llista d’espera en estudi

aleatoritzat (Farchione et al., 2012)
 Els resultats es mantenen a llarg termini (18 mesos) (Bullis et al.,
2014)

 Resultats positius també en població adolescent (Queen et al., 2014)

 S’obté milloria també en la qualitat de vida dels pacients, i
aquesta està relacionada amb la reducció de la clínica ansiosa i
depressiva (Gallagher et al., 2013)
 EFICÀCIA DEL PROTOCOL UNIFICAT (PU)
 Diversos estudis controlats aleatoritzats, amb resultats
positius:
 Disminueix tant la freqüència de les emocions negatives com la
reactivitat a aquestes emocions (Sauer-Zavala et al., 2012)
 Disminueix la sensibilitat a l’ansietat (Boswell et al., 2013)
 Resultats positius per als trastorns d’ansietat també en format
grupal (Osma et al., 2018; Reinholt et al., 2017; Laposa et al.,
2017)
 Resultats similars als programes de TCC específics per a diferents
trastorns emocionals (Barlow et al., 2017)
 Primers resultats positius en altres trastorns: dismòrfic corporal
(Mohajerin et al., 2018), intestí irritable (Mohsenabadi et al.,
2018), insomni (Doos Ali Vand et al., 2018)
MÒDULS DE TRACTAMENT DEL PU
Nº sessions

MÒDUL 1 Motivació i compromís 1

MÒDUL 2 Les emocions 1-2

MÒDUL 3 Entrenament en consciència emocional 1-2

MÒDUL 4 Avaluació i reavaluació cognitiva 1-2

MÒDUL 5 Evitació emocional i CIE 1-2

MÒDUL 6 Tolerància de les sensacions físiques 1

MÒDUL 7 Exposició interoceptiva i situacional 4-6

MÒDUL 8 Manteniment i prevenció de recaigudes 1

1. MOTIVACIÓ I COMPROMÍS
recaiguda

precontemplació
remissió

contemplació

manteniment
preparació
per a l’acció
acció

Model Transteòric del Canvi (Prochaska i DiClemente, 1986)

1. MOTIVACIÓ I COMPROMÍS
ENTREVISTA MOTIVACIONAL

- Empatia
- Escolta activa
- Generar discrepància
- Afavorir discurs del canvi (motius pel canvi)
- Establiment d’objectius realistes i planificació

BALANÇ DECISIONAL
Beneficis del canvi Beneficis del no-canvi
Costos del no-canvi Costos del canvi
2. ENTENDRE LES EMOCIONS
 Mòdul psicoeducatiu sobre les emocions
 Components de la resposta emocional

Cognitiu

Conductual Fisiològic
3. ENTRENAMENT EN CONSCIÈNCIA
EMOCIONAL

 Diferenciant emocions primàries i reaccions secundàries

 Observant les emocions d’una forma més objectiva

 Entrenament en consciència emocional sense jutjar

 Importància de centrar-se en el present

 Exercicis específics per practicar a la sessió i per practicar

diàriament a casa

 Ús d’autorregistres
4. REESTRUCTURACIÓ COGNITIVA

Cognitiu

Conductual Fisiològic

AVALUACIÓ AUTOMÀTICA REAVALUACIÓ COGNITIVA

4. REESTRUCTURACIÓ COGNITIVA
AVALUACIÓ AUTOMÀTICA REAVALUACIÓ COGNITIVA

 Hi ha una influència recíproca entre pensaments i emocions

 A l’avaluació cognitiva automàtica destaquen 2 errors

cognitius freqüents en pacients amb trastorns emocionals:
 Sobreestimació de la probabilitat
 Catastrofització

 Tècnica de la fletxa descendent per identificar avaluacions

automàtiques

 Exercici de la imatge ambígua...

4. REESTRUCTURACIÓ COGNITIVA
AVALUACIÓ AUTOMÀTICA REAVALUACIÓ COGNITIVA

 L’objectiu de la reavaluació cognitiva és incrementar la flexibilitat

en l’avaluació de les situacions: buscar interpretacions alternatives
 Estratègies de reavaluació cognitiva:
 Càlcul de la probabilitat de sobreestimació
 Descatastrofització
 Pensaments intrusius (obsessius): per ex., pensaments repetitius
sobre la possibilitat de fer algun acte horrorós o reprovable
 En aquest cas, reestructurar la interpretació del què significa
tenir aquest pensament
4. REESTRUCTURACIÓ COGNITIVA
 Preguntes que poden ajudar en la reavaluació:

➢ Quines evidències tens d’això?

➢ Què ha passat altres vegades en aquesta situació?
➢ Pot haver-hi alguna altra explicació?
➢ Quina és la probabilitat real que això passi?
➢ Què és el pitjor que podria passar?
➢ Has pogut afrontar-ho abans això?
➢ ...
o Ús d’autorregistres
5. EVITACIÓ EMOCIONAL

Cognitiu

Conductual Fisiològic
5. EVITACIÓ EMOCIONAL
 Els pacients amb trastorns emocionals acostumen a utilitzar
estratègies d’evitació emocional (sobretot d’emocions
negatives, però també pot ser d’emocions positives)

 L’evitació emocional queda reforçada negativament

 Acostuma a incrementar la freqüència i intensitat dels

pensaments i emocions que es pretenen eliminar

 L’evitació IMPEDEIX l’habituació, l’extinció de la resposta,

la modificació de les creences disfuncionals, el
desenvolupament d’un sentit de control i autoeficàcia

 És important, i de vegades no és fàcil pels pacients,

diferenciar quines conductes d’evitació són adaptatives i
quines no
5. EVITACIÓ EMOCIONAL

Evitació cognitiva:

Conductes Distracció
d’evitació: Evitar recordar
No contacte ocular Evitar converses sobre
ferides
No beure cafeïna
Evitar estar “sense fer res”
No exercici físic
No tocar llocs públics
Conductes de
seguretat:
Portar mòbil a sobre
Portar medicació a sobre
Posar-se ulleres de sol
Portar ampolla aigua
5. EVITACIÓ EMOCIONAL

Estímuls interns
+
o externs Ansietat

-
-

Conductes d’evitació
Conductes impulsades per
Evitació cognitiva
l’emoció (CIE)
Conductes de seguretat

ABANS de l’emoció DESPRÉS de l’emoció

negativa negativa
6. CONSCIÈNCIA I TOLERÀNCIA DE LES
SENSACIONS FÍSIQUES
Cognitiu

Conductual Fisiològic

 Les emocions influeixen en les sensacions físiques, i

aquestes en les emocions
 L’objectiu és prendre consciència de les sensacions físiques,
fent una interpretació més objectiva o neutra de les
mateixes
 Ús d’exercicis d’inducció de sensacions físiques per
incrementar tolerància, modificar creences errònies i reduir
patrons d’evitació
6. CONSCIÈNCIA I TOLERÀNCIA DE LES
SENSACIONS FÍSIQUES

 Exposició interoceptiva. Objectiu: provocar deliberadament

les sensacions físiques que generen ansietat

EXERCICIS EXPOSICIÓ
SENSACIONS FÍSIQUES
INTEROCEPTIVA

o Mareig o inestabilitat ✓ Hiperventilació

o Dificultats per respirar
o Desorientació
o Augment ritme cardíac
o Augment calor corporal
o Sensació de calor intensa
o Debilitat o formigueig
o ...
✓ Respirar a través d’una canya
✓ Fer voltes sobre un mateix
✓ Córrer en el mateix lloc
✓ Pujar escales corrent
✓ Portar roba abric
✓ Tensió de tots els músculs
✓ ...
7. EXPOSICIÓ INTEROCEPTIVA I SITUACIONAL
 Objectiu: posar en pràctica les habilitats apreses en els
mòduls anteriors

Habilitats apreses EXPOSICIÓ EMOCIONAL

✓ Centrar-se en l’emoció, sense

jutjar
✓ Identificar els 3 components ✓ Exposició situacional
de l’emoció • a la sessió
✓ Buscar reavaluacions més • In vivo
adaptatives
✓ Exposició en imaginació
✓ Afrontar i tolerar l’emoció
✓ Substituir les CIE per ✓ Exposició interoceptiva
conductes més adaptatives
8. PREVENCIÓ DE RECAIGUDES

 Repassar i reforçar habilitats apreses

 Valorar els guanys aconseguits (motivacional)

 Anticipar possibles dificultats futures

 Mantenir la pràctica: exposició, evitar les conductes

d’evitació

 Situacions pendents d’afrontar: objectius a mig-llarg

termini

 Preparar la finalització del tractament

CONCLUSIONS I VALORACIÓ CRÍTICA DEL PU

 Disposem de suficient evidència sobre l’eficàcia d’aquest

tractament?
 Quines novetats aporta als tractaments psicològics basats
en TCC de què ja disposàvem?

 Hi ha components del tractament que siguin més rellevants

que altres? En funció del trastorn específic?

 Per a quins trastorns emocionals sembla més indicat?

Quins trastorns emocionals podrien respondre pitjor a
aquest tractament?

 ...