ቁጥር-

--
--
--
--
--
--
--
--
--

ቀን
፡-….
/….
./
…….ዓ.
ም

በአቃቂቃሊቲክ/
ከተማ አስተዳደር
ለወ/
…..ወ/
ኩ/ም/
ቅርን
ጫ ፍጽ/
ቤት
ጉዳዩ፡
-መሸኛመስጠትንይመለክታል
 የመሸኛጠያቂዉ ስም -
ላሌሳራጋሳባቃላ
 የጋብቻሁኔ
ታ-ያለገባ
 የእናትስም-ጫ ልቱኦልጂራ
 ብሔር-ኦሮሞ
 የትውልድዘመን
-01/
01/
1990ዓ.
ም
 የትውልድቦታ-ም/
ሸዋ፤
ወረዳምደቀኝ፤
ቀበሌአርፊን
ጆገላን
 ወረዳዉንየለቀቀበትምክን
ያት-ስራፊለጋ
 ወረዳዉንየለቀቀበትጊዜ-….
/….
./
….ዓ.
ም
 ዜግነ
ት-ኢትዮጵያዊ
 የቤትሁኔ
ታ-ጥገኛ
 ስራ-ስራፈላግ
በወረዳችንነዋርየነ
በሩመሆናችዉ እየገለጽንይህንንመሸኛስን
ሰጠቸዉ በእናን
ተበኩል
አስፈላጊንትብብረእንድታዳረጉላቸዉ እን
ጠይቃለን
፡፡