‫تكليف خاص‬

‫أنا الموقع أسفله ‪ .................................‬الساكن حاليا‬

‫‪................................................................................................................................‬‬
‫‪............................................................................‬‬

‫‪ .......................‬الحامل للبطاقة الوطنية عدد‬

‫اشهد على نفسي بأنني أعطي تفويضا خاصا للسيد ‪ ...........................‬الحامل للبطاقة الوطنية‬
‫‪...........................................................‬عدد ‪ ..................‬الساكن‬

‫و دلك قصد تمثيلي و النيابة عني و تقديم اإليضاحات و اإلفادات و الوثائق أمام جميع الجهات التي‬
‫تطلب دلك منها الخبير أو المحكمة و كل ما يتعلق بتزويد الجهات المعنية بجميع المعلومات المتعلقة‬
‫بالملف ‪ .‬و الذي يتعذر علي الحضور إلى‪....................‬للقيام بدلك شخصيا نظرا لعدة ظروف‬

‫‪.‬شخصية و خاصة‬

‫‪.‬‬

‫و حرر بحسن نية‬