1.

Personalia Gegevens aanvrager

Naam + Voorletters
Adres
Postcode en plaats
Geb. datum en plaats
Tel. Nummer
Emailadres

2. Inkomensgegevens (indien werkend)

Werkgever
Plaats
Functie omschrijving
Bruto salaris / uitkering € per maand
Vast contract O bepaalde tijd O onbepaalde tijd

3. Inkomensgegevens indien (ook) studerend

Studie
Jaar
Garantstelling mogelijk?
Hoogte studiefinanciering € per maand

4. Overige zaken

Huisdieren Ja / nee nl:

Gezinssamenstelling Alleenstaand / samenwonend / met kinderen
Voor hoeveel personen Aantal volwassenen:
zoekt u woonruimte Aantal kinderen:
Reden van aanvraag
(bv verbouwing, huis verkocht,
andere baan etc.)

Roken Ja / nee
Hobby’s
Hierbij onderteken ik deze verklaring en bevestig ik deze naar waarheid te hebben ingevuld en
geef ik akkoord dat bovengenoemde gegevens worden besproken met de eigenaar van de woning
indien ik een woning wil huren via Domica Amersfoort. De gegevens welke na akkoord van de
verhuurder aangeleverd worden zullen bovenstaand bevestigen en niet afwijken. Indien dit wel
het geval is zal dit worden gezien als fraude en zullen eventueel gemaakte kosten in rekening
worden gebracht bij mij als huurder (administratie en handelingskosten).

Voor akkoord:

Datum :______________________________________

Handtekening :______________________________________