KHUYEÁN CAÙO 2008 CUÛA HOÄI TIM MAÏCH HOÏC VIEÄT NAM

VEÀ CHÆ ÑÒNH

ÑAËT MAÙY TAÏO NHÒP
Trưởng ban soạn thảo: GS.TSKH. Nguyeãn Maïnh Phan
Các ủy viên: TS.BS. Toân Thaát Minh
TS.BS. Taï Tieán Phöôùc
BS. Buøi Nguyeãn Höõu Vaên
BS. Ñoã Vaên Böûu Ñan

TOÅNG QUAN
Trong nhöõng naêm gaàn ñaây, ngaønh Tim maïch hoïc noùi chung vaø ngaønh Nhòp hoïc noùi
rieâng ñaõ coù nhöõng böôùc phaùt trieån voâ cuøng to lôùn. Soá löôïng beänh nhaân caàn ñaët maùy taïo nhòp
khoâng ngöøng gia taêng. Maùy taïo nhòp (MTN) theo ñoù cuõng ngaøy caøng ñöôïc chæ ñònh roäng
raõi, vöôït ra ngoaøi khuoân khoå caùc tröôøng hôïp nhòp chaäm nhö suy nuùt xoang, bloác nhó thaát…,
môû roäng cho caùc tröôøng hôïp beänh lyù nhö beänh cô tim phì ñaïi, beänh cô tim daõn nôû.
Khuyeán caùo laàn naøy cuûa Hoäi Tim Maïch Hoïc Vieät Nam ñöôïc soaïn chuû yeáu döïa treân
khuyeán caùo caäp nhaäp veà ñaët maùy taïo nhòp vaø thieát bò choáng loaïn nhòp cuûa ACC/
AHA/NASPE 2002. Phaàn chæ ñònh daønh cho beänh cô tim daõn nôû ñöôïc caäp nhaät töø khuyeán
caùo veà chaån ñoaùn vaø ñieàu trò suy tim maïn tính ôû ngöôøi tröôûng thaønh cuûa ACC/AHA 2005.
Tuøy theo möùc ñoä ñaày ñuû cuûa chöùng cöù maø khuyeán caùo ñöôïc phaân thaønh caùc nhoùm nhö
sau:
Nhoùm I: Vieäc söû duïng maùy taïo nhòp ñöôïc chaáp nhaän roäng raõi vaø ñöôïc uûng hoä bôûi nhieàu
nghieân cöùu vaø y vaên ñaõ ñöôïc coâng boá.
Nhoùm II: Maùy taïo nhòp ñöôïc chæ ñònh thöôøng xuyeân, coù chöùng cöù uûng hoä, tuy nhieân coøn coù
quan ñieåm traùi ngöôïc nhau veà lôïi ích.
Nhoùm IIa: Nhieàu chöùng cöù chöùng toû lôïi ích cuûa vieäc söû duïng maùy taïo nhòp.
Nhoùm IIb: Ít chöùng cöù chöùng toû lôïi ít cuûa vieäc söû duïng maùy taïo nhòp.
Nhoùm III: Vieäc söû duïng maùy taïo nhòp khoâng coù lôïi vaø trong moät soá tröôøng hôïp coù theå coù
haïi.
Khuyeán caùo chæ coù tính chaát höôùng daãn, vieäc aùp duïng treân töøng ngöôøi beänh cuï theå
hoaøn toaøn phuï thuoäc vaøo söï phaân tích, ñaùnh giaù cuûa baùc só laâm saøng. Tröôùc khi quyeát ñònh
maùy taïo nhòp thaät söï caàn thieát cho beänh nhaân, baùc só caàn phaûi xem xeùt ñaùnh giaù beänh nhaân
treân nhieàu phöông dieän nhö tuoåi taùc, beänh lyù ñi keøm, tính chaát taïm thôøi hoaëc vónh vieãn cuûa
roái loaïn nhòp, beänh nguyeân….

217
KHUYEÁN CAÙO 2008 VEÀ CAÙC BEÄNH LYÙ TIM MAÏCH & CHUYEÅN HOÙA

1. BLOÁC NHÓ THAÁT MAÉC PHAÛI ÔÛ NGÖÔØI LÔÙN

Bloác nhó thaát thöôøng ñöôïc phaân loaïi thaønh ñoä I, ñoä II vaø ñoä III (bloác nhó thaát hoaøn
toaøn). Veà maët giaûi phaãu hoïc, bloác nhó thaát ñöôïc chia thaønh bloác treân, trong hoaëc döôùi boù His.
Bloác nhó thaát ñoä I ñöôïc ñònh nghóa laø söï keùo daøi baát thöôøng cuûa ñoaïn PR (treân 200ms).
Bloác nhó thaát ñoä II ñöôïc chia thaønh type I vaø type II. Bloác nhó thaát ñoä II type I ñöôïc ñaëc
tröng baèng ñoaïn PR keùo daøi daàn tröôùc khi coù moät soùng P bò bloác vaø thöôøng ñi keøm vôùi phöùc
boä QRS heïp. Bloác nhó thaát ñoä II type II ñöôïc ñaëc tröng bôûi ñoaïn PR coá ñònh tröôùc vaø sau
nhòp bò bloác vaø thöôøng ñi keøm vôùi phöùc boä QRS roäng. Khi daãn truyeàn nhó thaát xaûy ra theo
kieåu 2:1 thì khoâng theå xeáp loaïi chính xaùc laø type I hoaëc type II, maëc duø ñoä roäng QRS coù theå
gôïi yù. Bloác nhó thaát ñoä II cao ñoä laø bloác 2 hay nhieàu soùng P lieân tieáp, nhöng vaãn coù soùng P
daãn. Bloác nhó thaát ñoä III laø maát hoaøn toaøn daãn truyeàn nhó thaát.
Beänh nhaân bò baát thöôøng daãn truyeàn nhó thaát coù theå coù trieäu chöùng hoaëc khoâng. Quyeát
ñònh ñaët maùy taïo nhòp phuï thuoäc phaàn lôùn vieäc coù hay khoâng coù trieäu chöùng do nhòp tim
chaäm gaây ra.
Nhieàu nghieân cöùu chöùng toû raèng taïo nhòp vónh vieãn caûi thieän soáng coøn ôû nhöõng beänh
nhaân bloác nhó thaát ñoä III, ñaëc bieät laø khi ñaõ xaûy ra ngaát (1-6). Trong khi ñoù raát ít baèng chöùng
cho thaáy maùy taïo nhòp caûi thieän soáng coøn ôû nhöõng beänh nhaân bloác nhó thaát ñoä I ñôn thuaàn.
Bloác nhó thaát ñoä II type I thöôøng laø do chaäm daãn truyeàn xaûy ra ngay taïi nuùt nhó thaát.
Bôûi vì nhöõng tröôøng hôïp naøy thöôøng ít tieán trieån thaønh bloác nhó thaát cao ñoä (7-9), cho neân
thöôøng khoâng coù chæ ñònh taïo nhòp tröø phi beänh nhaân coù trieäu chöùng. Ngöôïc laïi, bloác nhó
thaát ñoä II type II thöôøng xaûy ra döôùi nuùt (trong hoaëc döôùi boù His), ñaëc bieät laø khi phöùc boä
QRS roäng. Nhöõng beänh nhaân naøy thöôøng coù trieäu chöùng, tieân löôïng keùm vaø thöôøng tieán
trieån thaønh bloác nhó thaát hoaøn toaøn (7,9,10). Nhö vaäy bloác nhó thaát ñoä II type II coù QRS roäng
chöùng toû tình traïng beänh lyù daãn truyeàn lan roäng vaø coù chæ ñònh taïo nhòp ngay caû khi khoâng
coù trieäu chöùng. Tuy nhieân khoâng phaûi luoân xaùc ñònh ñöôïc vò trí bloác nhó thaát neáu khoâng
khaûo saùt ñieän sinh lyù, bôûi vì bloác nhó thaát ñoä II type I coù theå laø döôùi nuùt ngay caû khi QRS
heïp (11-13). Neáu bloác nhó thaát ñoä II type I coù QRS heïp hoaëc roäng ñöôïc xaùc ñònh laø bloác trong
hoaëc döôùi His khi khaûo saùt ñieän sinh lyù, thì neân xeùt chæ ñònh ñaët maùy taïo nhòp.
Ñoâi khi gaéng söùc coù theå gaây ra bloác nhó thaát. Neáu khoâng phaûi do thieáu maùu cuïc boä cô
tim, bloác nhó thaát trong tröôøng hôïp naøy thöôøng laø do beänh lyù heä thoáng His-Purkinje vaø
thöôøng coù tieân löôïng keùm. Do ñoù caàn chæ ñònh ñaët maùy taïo nhòp. Ngöôïc laïi, ngöng xoang
keùo daøi vaø bloác nhó thaát coù theå xaûy ra trong hoäi chöùng nguû ngöng thôû. Khi khoâng coù trieäu
chöùng, caùc baát thöôøng naøy coù theå hoài phuïc ñöôïc vaø khoâng caàn ñaët maùy taïo nhòp.
Noùi chung, khi quyeát ñònh ñaët maùy taïo nhòp caàn xem xeùt bloác nhó thaát coù vónh vieãn
hay khoâng. Nhöõng nguyeân nhaân gaây bloác nhó thaát taïm thôøi, nhö roái loaïn ñieän giaûi, vieâm
nhieãm … caàn ñöôïc ñieàu chænh tröôùc.

218
 Khuyeán caùo 2008 cuûa Hoäi Tim maïch hoïc Vieät Nam veà chæ ñònh ÑAËT MAÙY TAÏO NHÒP

Khuyeán caùo taïo nhòp vónh vieãn ñoái vôùi bloác nhó thaát maéc phaûi ôû ngöôøi lôùn
Nhoùm I
1. Bloác nhó thaát ñoä III vaø ñoä II cao taïi baát kyø vò trí giaûi phaãu naøo, coù keøm theo moät
trong nhöõng ñieàu kieän sau:
a. Nhòp tim chaäm coù trieäu chöùng (bao goàm suy tim) ñöôïc nghó laø do bloác nhó
thaát.
b. Caùc loaïi loaïn nhòp vaø beänh lyù khaùc caàn phaûi ñieàu trò thuoác maø caùc thuoác ñoù
laøm nhòp tim chaäm coù trieäu chöùng.
c. Coù baèng chöùng voâ taâm thu keùo daøi  3 giaây hoaëc baát kyø nhòp thoaùt naøo <
40 laàn/phuùt ôû beänh nhaân khoâng trieäu chöùng, luùc thöùc.
d. Sau caét ñoát boä noái nhó thaát.
e. Bloác nhó thaát sau phaãu thuaät maø khoâng hy voïng phuïc hoài.
f. Beänh thaàn kinh cô coù bloác nhó thaát, nhö beänh roái loaïn tröông löïc cô, hoäi
chöùng Kearns-Sayre, loaïn döôõng Erb, vaø beänh teo cô xöông maùc, coù hay
khoâng coù trieäu chöùng, bôûi vì khoâng theå tieân löôïng tröôùc tieán trieån cuûa beänh
lyù daãn truyeàn nhó thaát.
2. Bloác nhó thaát ñoä II baát keå type hay vò trí naøo cuûa bloác, coù keøm theo nhòp tim
chaäm coù trieäu chöùng.
Nhoùm IIa
1. Bloác nhó thaát ñoä III ôû baát kyø vò trí giaûi phaãu naøo, vôùi nhòp thaát trung bình luùc thöùc
 40 laàn/p, ñaëc bieät neáu coù tim to hay roái loaïn chöùc naêng thaát traùi.
2. Bloác nhó thaát ñoä II, type II, khoâng trieäu chöùng, QRS heïp. Khi bloác nhó thaát ñoä II,
type II coù QRS roäng, ñaët maùy taïo nhòp trôû thaønh khuyeán caùo nhoùm I.
3. Bloác nhó thaát ñoä II type I, khoâng trieäu chöùng vôùi vò trí bloác ngay taïi boù His hoaëc
döôùi boù His ñöôïc phaùt hieän khi khaûo saùt ñieän sinh lyù do moät chæ ñònh khaùc.
4. Bloác nhó thaát ñoä I hoaëc ñoä II coù trieäu chöùng töông töï nhö trieäu chöùng cuûa hoäi
chöùng maùy taïo nhòp.
Nhoùm IIb
1. Bloác nhó thaát ñoä I naëng (PR >0.3 giaây) ôû nhöõng beänh nhaân coù roái loaïn chöùc
naêng thaát traùi vaø trieäu chöùng suy tim sung huyeát, laø nhöõng ngöôøi maø khoaûng
daãn truyeàn nhó thaát ngaén hôn ñem laïi söï caûi thieän veà huyeát ñoäng, ñöôïc giaû ñònh
laø do giaûm aùp löïc ñoå ñaày nhó traùi.
2. Beänh thaàn kinh cô nhö roái loaïn tröông löïc cô, hoäi chöùng Kearns-Sayre, loaïn
döôõng Erb, vaø beänh teo cô xöông maùc coù bloác nhó thaát ôû baát kyø ñoä naøo (keå caû
bloác nhó thaát ñoä I), coù hay khoâng coù trieäu chöùng, bôûi vì khoâng theå tieân löôïng
tröôùc tieán trieån cuûa beänh lyù daãn truyeàn nhó thaát.
Nhoùm III
1. Bloác nhó thaát ñoä I khoâng trieäu chöùng
2. Bloác nhó thaát ñoä II type I khoâng trieäu chöùng vôùi vò trí bloác treân boù His, hoaëc
khoâng bieát laø ngay taïi boù His hay döôùi boù His.

219
KHUYEÁN CAÙO 2008 VEÀ CAÙC BEÄNH LYÙ TIM MAÏCH & CHUYEÅN HOÙA

3. Bloác nhó thaát coù hy voïng hoài phuïc vaø/hoaëc ít coù khaû naêng taùi phaùt (ví duï: ngoä
ñoäc thuoác, beänh Lyme, hay trong luùc thieáu oxy trong hoäi chöùng nguû ngöng thôû
khoâng coù trieäu chöùng).
2. BLOÁC HAI BOÙ VAØ BLOÁC BA BOÙ MAÏN TÍNH
Veà maët giaûi phaãu hoïc, heä thoáng daãn truyeàn döôùi nuùt nhó thaát ñöôïc chia laøm hai nhaùnh
laø nhaùnh traùi vaø nhaùnh phaûi. Nhaùnh traùi laïi chia thaønh hai phaân nhaùnh traùi tröôùc vaø traùi sau.
Nhö vaäy nhaùnh phaûi, phaân nhaùnh traùi tröôùc vaø phaân nhaùnh traùi sau taïo thaønh 3 boù nhaùnh
döôùi nuùt. Bloác hai boù xaûy ra khi coù baèng chöùng ñieän taâm ñoà cuûa roái loaïn daãn truyeàn hai boù
nhaùnh. Bloác boù nhaùnh thay ñoåi laø tình traïng bloác ôû caû 3 boù nhaùnh xaûy ra treân caùc ñieän taâm
ñoà lieân tieáp. Chaúng haïn nhö khi thì bloác nhaùnh phaûi khi thì bloác nhaùnh traùi, hoaëc khi thì
bloác nhaùnh phaûi keøm bloác phaân nhaùnh traùi tröôùc khi thì bloác nhaùnh phaûi keøm bloác phaân
nhaùnh traùi sau. Bloác ba boù laø bloác xaûy ra ôû caû 3 boù nhaùnh, coù theå cuøng luùc hoaëc khoâng. Bloác
boù nhaùnh thay ñoåi cuõng thoûa tieâu chuaån naøy. Bloác ba boù naøy cuõng ñöôïc duøng ñeå moâ taû bloác
nhó thaát ñoä I keøm bloác hai boù.
Beänh nhaân coù caùc baát thöôøng ñieän taâm ñoà treân vaø coù bloác nhó thaát cao ñoä coù trieäu
chöùng thöôøng coù tæ leä töû vong cao vaø tæ leä ñoät töû cao (2,14). Ngaát thöôøng xaûy ra ôû beänh nhaân
bò bloác hai boù. Moät soá taùc giaû ñeà nghò raèng beänh nhaân bloác hai boù khoâng trieäu chöùng coù
ñoaïn HV daøi (ño ñöôïc khi khaûo saùt ñieän sinh lyù) neân ñöôïc xeùt chæ ñònh ñaët maùy taïo nhòp,
ñaëc bieät khi HV  100ms (15,16).
Khuyeán caùo taïo nhòp vónh vieãn ñoái vôùi bloác hai boù vaø bloác ba boù maïn tính
Nhoùm I
1. Bloác hai boù hoaëc bloác ba boù keøm bloác nhó thaát ñoä III töøng luùc
2. Bloác hai boù hoaëc bloác ba boù keøm bloác nhó thaát ñoä II type II
3. Bloác boù nhaùnh thay ñoåi
Nhoùm IIa
1. Ngaát khoâng chöùng toû ñöôïc laø do bloác nhó thaát, nhöng ñaõ loaïi tröø caùc nguyeân
nhaân khaùc, ñaëc bieät laø nhòp nhanh thaát.
2. Tình côø phaùt hieän ñöôïc ñoaïn HV  100ms khi khaûo saùt ñieän sinh lyù ôû nhöõng
beänh nhaân khoâng trieäu chöùng.
3. Tình côø phaùt hieän ñöôïc bloác döôùi boù His khoâng sinh lyù khi kích thích nhó trong
luùc khaûo saùt ñieän sinh lyù.
Nhoùm IIb
Beänh thaàn kinh cô nhö roái loaïn tröông löïc cô, hoäi chöùng Kearns-Sayre, loaïn döôõng
Erb, vaø beänh teo cô xöông maùc coù bloác boù nhaùnh ôû baát kyø ñoä naøo, coù hay khoâng
coù trieäu chöùng, bôûi vì khoâng theå tieân löôïng tröôùc tieán trieån cuûa beänh lyù daãn truyeàn
nhó thaát.
Nhoùm III
Bloác hai boù hoaëc ba boù maø khoâng coù bloác nhó thaát hoaëc khoâng coù trieäu chöùng

220
 Khuyeán caùo 2008 cuûa Hoäi Tim maïch hoïc Vieät Nam veà chæ ñònh ÑAËT MAÙY TAÏO NHÒP

3. BLOÁC NHÓ THAÁT SAU NHOÀI MAÙU CÔ TIM

Chæ ñònh taïo nhòp vónh vieãn ôû beänh nhaân bloác nhó thaát sau nhoài maùu cô tim phaàn lôùn
tuøy vaøo söï hieän dieän cuûa khieám khuyeát daãn truyeàn trong thaát. Chæ ñònh trong tröôøng hôïp
naøy khoâng nhaát thieát phuï thuoäc vieäc coù trieäu chöùng hay khoâng. Ngoaøi ra, vieäc ñaët maùy taïo
nhòp taïm thôøi ôû beänh nhaân nhoài maùu cô tim caáp khoâng ñoàng nghóa vôùi vieäc phaûi taïo nhòp
vónh vieãn.
Tieân löôïng cöïc kyø xaáu ôû nhöõng beänh nhaân coù bloác nhaùnh traùi keát hôïp vôùi bloác nhó
nhaát ñoä II cao ñoä hoaëc vôùi bloác nhó thaát ñoä III, vaø ôû nhöõng beänh nhaân coù bloác nhaùnh phaûi
keát hôïp vôùi bloác phaân nhaùnh traùi tröôùc hoaëc bloác phaân nhaùnh traùi sau (17-20).
Maëc duø bloác nhó thaát xaûy ra trong nhoài maùu cô tim thaønh döôùi coù döï haäu veà laâu daøi
toát, tæ leä soáng coøn trong beänh vieän cuõng bò giaûm, baát keå vieäc taïo nhòp taïm thôøi hoaëc vónh
vieãn trong tröôøng hôïp naøy (21-24). Tuy nhieân, khoâng neân ñaët maùy taïo nhòp neáu bloác nhó thaát
trong luùc nhoài maùu cô tim ñöôïc hy voïng laø seõ töï heát hoaëc khoâng aûnh höôûng xaáu ñeán tieân
löôïng laâu daøi, nhö trong tröôøng hôïp nhoài maùu cô tim thaønh döôùi.
Khuyeán caùo taïo nhòp vónh vieãn ñoái vôùi bloác nhó thaát sau giai ñoaïn caáp cuûa
nhoài maùu cô tim
Nhoùm I
1. Bloác nhó thaát ñoä II ôû heä thoáng His-Purkinke vôùi bloác nhaùnh hai beân hoaëc bloác
nhó thaát ñoä III ôû taïi vaø döôùi heä His-Purkinje.
2. Bloác nhó thaát döôùi nuùt cao ñoä thoaùng qua (ñoä II-III) vaø keát hôïp vôùi loác nhaùnh.
Neáu vò trí bloác khoâng roõ, caàn phaûi khaûo saùt ñieän sinh lyù.
3. Bloác nhó thaát ñoä II hay III coù trieäu chöùng vaø keùo daøi.
Nhoùm IIb
Bloác nhó thaát ñoä II hay ñoä III vôùi vò trí bloác taïi nuùt
Nhoùm III
1. Bloác nhó thaát thoaùng qua maø khoâng coù khieám khuyeát daãn truyeàn trong thaát.
2. Bloác nhó thaát thoaùng qua maø khoâng coù bloác phaân nhaùnh traùi tröôùc.
3. Bloác phaân nhaùnh traùi tröôùc maéc phaûi maø khoâng coù bloác nhó thaát.
4. Bloác nhó thaát ñoä I keùo daøi keát hôïp bloác nhaùnh ñaõ coù töø laâu hoaëc khoâng xaùc ñònh
ñöôïc thôøi gian.
4. ROÁI LOAÏN CHÖÙC NAÊNG NUÙT XOANG (RLCNNX)
Roái loaïn chöùc naêng nuùt xoang (hoäi chöùng nuùt xoang beänh) duøng ñeå chæ moät nhoùm caùc
loaïi loaïn nhòp tim bao goàm nhòp chaäm xoang, ngöng xoang, bloác xoang nhó, vaø nhòp nhanh
treân thaát kòch phaùt xen keõ vôùi nhöõng giai ñoaïn nhòp nhaäm hoaëc thaäm chí laø voâ taâm thu (hoäi
chöùng nhòp nhanh nhòp chaäm). Beänh nhaân bò hoäi chöùng nhòp nhanh nhòp chaäm coù theå coù
trieäu chöùng do nhòp nhanh kòch phaùt hoaëc nhòp chaäm hoaëc caû hai. Caàn phaûi chöùng toû coù söï
töông quan giöõa trieäu chöùng cuûa beänh nhaân vaø roái loaïn nhòp baèng caùch söû duïng ñieän taâm

221
KHUYEÁN CAÙO 2008 VEÀ CAÙC BEÄNH LYÙ TIM MAÏCH & CHUYEÅN HOÙA

ñoà, theo doõi ñieän taâm ñoà 24h (Holter ECG), hoaëc maùy ghi bieán coá (event recorder) ñöôïc
caáy vaøo ngöôøi beänh nhaân. Ñoâi khi raát khoù chöùng minh söï töông quan naøy vì caùc côn loaïn
nhòp chæ xaûy ra töøng luùc. Trong phoøng khaûo saùt ñieän sinh lyù, coù theå xaùc ñònh baát thöôøng
chöùc naêng nuùt xoang baèng caùch chöùng toû coù söï keùo daøi thôøi gian hoài phuïc nuùt xoang hoaëc
keùo daøi thôøi gian daãn truyeàn xoang nhó. Tuy nhieân, vieäc söû duïng khaûo saùt ñieän sinh lyù ñeå
ñaùnh giaù roái loaïn chöùc naêng nuùt xoang bò haïn cheá do tính nhaïy caûm vaø ñaëc hieäu cuûa phöông
phaùp naøy.
Roái loaïn chöùc naêng nuùt xoang coù theå bieåu hieän döôùi daïng giaûm khaû naêng ñaùp öùng
nhòp khi gaéng söùc. Maùy taïo nhòp coù chöùc naêng ñaùp öùng nhòp mang laïi lôïi ích cho nhoùm
beänh nhaân naøy nhôø phuïc hoài nhòp tim sinh lyù khi hoaït ñoäng theå löïc (25-27).
Nhòp chaäm xoang ñöôïc xem nhö laø daáu hieäu sinh lyù ôû caùc vaän ñoäng vieân, nhöõng
ngöôøi naøy thöôøng coù nhòp tim 40-50 laàn/phuùt khi nghæ luùc thöùc vaø coù theå coù nhòp tim luùc nguû
khoaûng 30 laàn/phuùt, keøm nhöõng khoaûng ngöng xoang hoaëc bloác nhó thaát ñoä II type I taïo ra
nhöõng khoaûng ngöng xoang keùo daøi ñeán 2.8 giaây (28-30). Nhöõng daáu hieäu naøy laø do taêng
tröông löïc phoù giao caûm.
Khuyeán caùo taïo nhòp vónh vieãn ñoái vôùi roái loaïn chöùc naêng nuùt xoang
Nhoùm I
1. RLCNNX vôùi baèng chöùng nhòp chaäm coù trieäu chöùng, bao goàm nhöõng khoaûng ngöng
xoang thöôøng xuyeân gaây ra trieäu chöùng. ÔÛ moät soá beänh nhaân nhòp tim chaäm laø
do vieäc ñieàu trò laâu daøi caùc loaïi thuoác thieát yeáu vôùi lieàu löôïng khoâng theå thay
theá ñöôïc.
2. Giaûm khaû naêng ñaùp öùng nhòp coù trieäu chöùng.
Nhoùm IIa
1. RLCNNX xaûy ra moät caùch töï nhieân hay laø do haäu quaû cuûa vieäc ñieàu trò thuoác
thieát yeáu, coù nhòp tim nhoû hôn 40 laàn/phuùt, vaø coù söï lieân heä roõ reät giöõa trieäu
chöùng vaø nhòp chaäm, nhöng söï hieän dieän thaät söï cuûa nhòp chaäm laïi khoâng coù
chöùng cöù.
2. Ngaát khoâng roõ nguyeân nhaân, nhöng söï baát thöôøng traàm troïng chöùc naêng nuùt
xoang ñöôïc phaùt hieän khi khaûo saùt ñieän sinh lyù.
Nhoùm IIb
Beänh nhaân coù trieäu chöùng nheï, nhòp tim luùc thöùc thöôøng xuyeân treân 40 laàn/phuùt
Nhoùm III
1. RLCNNX ôû beänh nhaân khoâng trieäu chöùng, bao goàm nhöõng beänh nhaân coù nhòp
chaäm xoang <40 laàn/phuùt do haäu quaû cuûa vieäc ñieàu trò thuoác laâu daøi.
2. RLCNNX ôû beänh nhaân coù trieäu chöùng gôïi yù nhòp tim chaäm, nhöng laïi coù baèng
chöùng chöùng toû khoâng lieân quan nhòp tim chaäm.
3. RLCNNX vôùi nhòp tim chaäm coù trieäu chöùng do ñieàu trò thuoác khoâng thieát yeáu.

222
 Khuyeán caùo 2008 cuûa Hoäi Tim maïch hoïc Vieät Nam veà chæ ñònh ÑAËT MAÙY TAÏO NHÒP

5. PHOØNG NGÖØA VAØ CHAÁM DÖÙT CAÙC LOAÏI LOAÏN NHÒP NHANH BAÈNG CAÙC
TAÏO NHÒP
Trong moät soá tình huoáng, maùy taïo nhòp coù theå höõu ích trong vieäc ñieàu trò caùc beänh
nhaân bò nhòp nhanh thaát vaø treân thaát coù trieäu chöùng (31-40). Taïo nhòp coù theå höõu ích trong
vieäc phoøng ngöøa vaø chaám döùt caùc loaïi loaïn nhòp naøy. Caùc loaïi nhòp nhanh do voøng vaøo laïi
nhö cuoàng nhó, nhòp nhanh kòch phaùt treân thaát, nhòp nhanh thaát coù theå chaám döùt baèng caùch
kích thích theo chöông trình hoaëc kích thích töøng chuoãi ngaén (burst pacing). Caùc thieát bò
choáng loaïn nhòp naøy coù theå phaùt hieän nhòp nhanh vaø töï ñoäng kích hoaït moät chuoãi taïo nhòp.
Phoøng ngöøa loaïn nhòp baèng caùch taïo nhòp ñaõ ñöôïc chöùng minh trong moät soá tröôøng
hôïp. ÔÛ moät soá beänh nhaân coù hoäi chöùng QT daøi, nhòp nhanh thaát phuï thuoäc khoaûng nghæ
(pause-dependent) coù theå ñöôïc ngaên ngöøa baèng caùch taïo nhòp lieân tuïÏc (41). Taïo nhòp phoái
hôïp vôùi thuoác öùc cheá beâta laøm ruùt ngaén khoaûng QT vaø giuùp ngöøa ñoät töû (42,43) & Caáy maùy
chuyeån nhòp phaù rung (ICD) phoái hôïp taïo nhòp nhanh hôn nhòp beänh nhaân ñöôïc xem xeùt chæ
ñònh ôû nhöõng beänh nhaân nguy cô cao.
Taïo nhòp thaát ñoàng boä vôùi nhó coù theå ngaên ngöøa taùi phaùt nhòp nhanh treân thaát do voøng
vaøo laïi maëc duø kyõ thuaät naøy hieám khi ñöôïc söû duïng töø khi coù phöông phaùp caét ñoát baèng
catheter. ÔÛ nhöõng beänh nhaân rung nhó phuï thuoäc nhòp chaäm, taïo nhòp nhó coù theå höõu hieäu
trong vieäc giaûm taàn soá taùi phaùt rung nhó (38).
Khuyeán caùo taïo nhòp vónh vieãn nhaèm töï ñoäng phaùt hieän vaø taïo nhòp ñeå
chaám döùt côn nhòp nhanh
Nhoùm I
Khoâng coù chæ ñònh
Nhoùm IIa
Nhòp nhanh treân thaát taùi phaùt coù trieäu chöùng chaám döùt ñöôïc baèng caùch taïo nhòp,
trong nhöõng tröôøng hôïp maø caét ñoát baèng catheter vaø/hoaëc thuoác thaát baïi trong
vieäc kieåm soaùt loaïn nhòp.
Nhoùm IIb
Nhòp nhanh treân thaát taùi phaùt hoaëc cuoàng nhó chaám döùt ñöôïc baèng caùch taïo nhòp
thay cho vieäc duøng thuoác hoaëc caét ñoát.
Nhoùm III
1. Nhòp nhanh thöôøng taêng toác hoaëc chuyeån thaønh rung thaát do taïo nhòp.
2. Söï hieän dieän ñöôøng daãn truyeàn phuï coù khaû naêng daãn truyeàn xuoâi nhanh, coù
hoaëc khoâng tham gia vaøo cô cheá cuûa côn nhòp nhanh.

Khuyeán caùo taïo nhòp vónh vieãn ñeå phoøng ngöøa côn nhòp nhanh
Nhoùm I
Nhòp nhanh thaát phuï thuoäc khoaûng nghæ, coù hoaëc khoâng coù QT daøi, maø hieäu quaû
cuûa vieäc taïo nhòp ñaõ ñöôïc chöùng minh roõ raøng.

223
KHUYEÁN CAÙO 2008 VEÀ CAÙC BEÄNH LYÙ TIM MAÏCH & CHUYEÅN HOÙA

Nhoùm IIa
Beänh nhaân coù hoäi chöùng QT daøi baåm sinh nguy cô cao.
Nhoùm IIb
1. Nhòp nhanh treân thaát do voøng vaøo laïi nhó thaát hoaëc voøng vaøo laïi taïi nuùt nhó thaát
khoâng ñaùp öùng vôùi thuoác hoaëc caét ñoát.
2. Phoøng ngöøa rung nhó taùi phaùt, coù trieäu chöùng vaø trô vôùi thuoác ôû nhöõng beänh
nhaân coù RLCNNX keøm theo.
Nhoùm III
1. Ngoaïi taâm thu thaát thöôøng xuyeân hoaëc phöùc taïp maø khoâng coù nhòp nhanh thaát
khoâng keùo daøi vaø khoâng coù hoäi chöùng QT daøi.
2. Nhòp nhanh thaát daïng xoaén ñænh do nhöõng nguyeân nhaân coù theå hoài phuïc ñöôïc.
6. TAÊNG NHAÏY CAÛM XOANG CAÛNH VAØ NGAÁT DO NGUYEÂN NHAÂN THAÀN KINH
TIM
Hoäi chöùng xoang caûnh taêng nhaïy caûm ñöôïc ñònh nghóa laø ngaát hoaëc tieàn ngaát do ñaùp
öùng phaûn xaï quaù möùc khi kích thích xoang caûnh. Ñaây laø moät nguyeân nhaân ít gaëp cuûa ngaát.
Coù hai thaønh phaàn cuûa phaûn xaï:
1. ÖÙc cheá tim: do taêng tröông löïc phoù giao caûm vaø bieåu hieän baèng vieäc laøm chaäm
nhòp xoang hay keùo daøi khoaûng PR vaø bloác nhó thaát cao ñoä, coù theå rieâng reõ hoaëc keát
hôïp vôùi nhau.
2. ÖÙc cheá maïch: do giaûm hoaït ñoäng giao caûm daãn ñeán maát tröông löïc maïch maùu vaø
tuït huyeát aùp. Taùc ñoäng naøy khoâng phuï thuoäc vaøo söï thay ñoåi nhòp tim.
Tröôùc khi chæ ñònh taïo nhòp vónh vieãn, thaày thuoác phaûi xaùc ñònh söï ñoùng goùp töông ñoái
cuûa hai thaønh phaàn treân ñoái vôùi trieäu chöùng cuûa töøng beänh nhaân. Ñaùp öùng quaù möùc ñoái vôùi
kích thích xoang caûnh ñöôïc ñònh nghóa laø voâ taâm thu do ngöng xoang hoaëc bloác nhó thaát
keùo daøi > 3 giaây, hoaëc giaûm huyeát aùp gaây trieäu chöùng roõ reät, hoaëc caû hai (44). Voâ taâm thu
trong voøng 3 giaây khi xoa xoang caûnh ñöôïc xem laø trong giôùi haïn bình thöôøng.
Ñoái vôùi caùc beänh nhaân coù ñaùp öùng öùc cheá tim quaù möùc ñoái vôùi kích thích xoang caûnh,
taïo nhòp vónh vieãn coù hieäu quaû trong vieäc giaûm trieäu chöùng (45,46).
Ngaát do nguyeân nhaân thaàn kinh tim vaø hoäi chöùng thaàn kinh tim ñeà caäp ñeán moät nhoùm
caùc beänh caûnh laâm saøng maø trong ñoù vieäc khôûi kích caùc phaûn xaï thaàn kinh gaây ra côn tuït
huyeát aùp töï giôùi haïn ñaëc tröng bôûi nhòp tim chaäm vaø daõn maïch ngoaïi vi (47). Ngaát do nguyeân
nhaân thaàn kinh tim chieám 10-40% caùc tröôøng hôïp ngaát. Ngaát do pheá vò (vasovagal) laø moät
danh phaùp duøng ñeå chæ moät trong nhöõng beänh caûnh laâm saøng thöôøng gaëp nhaát trong nhoùm
ngaát do nguyeân nhaân thaàn kinh tim. Beänh nhaân thöôøng coù tieàn trieäu buoàn noân vaø vaõ moà hoâi,
vaø coù theå coù tieàn caên gia ñình coù beänh naøy. Caùc côn ngaát coù theå ñöôïc khôûi kích do ñau, lo
laéng, stress, hoaëc ôû nôi ñoâng ngöôøi. Beänh nhaân khoâng coù beänh lyù tim thöïc theå. Caàn loaïi tröø
caùc nguyeân nhaân khaùc cuûa ngaát nhö taéc ngheõn buoàng toáng thaát traùi, loaïn nhòp chaäm vaø loaïn
nhòp nhanh. Traéc nghieäm baøn nghieâng coù theå giuùp cho vieäc chaån ñoaùn.
224
 Khuyeán caùo 2008 cuûa Hoäi Tim maïch hoïc Vieät Nam veà chæ ñònh ÑAËT MAÙY TAÏO NHÒP

Vai troø cuûa taïo nhòp vónh vieãn trong ngaát do nguyeân nhaân thaân kinh keøm theo nhòp
tim chaäm ñaùng keå hoaëc voâ taâm thu coøn nhieàu tranh caõi. Maùy taïo nhòp 2 buoàng, ñöôïc chæ
ñònh döïa treân keát quaû traéc nghieäm baøn nghieâng, coù theå hieäu quaû trong vieäc giaûm trieäu chöùng
neáu beänh nhaân coù ñaùp öùng öùc cheá tim ñoùng vai troø chuû yeáu trong vieäc gaây ra ngaát (48).
Khuyeán caùo taïo nhòp vónh vieãn ñoái vôùi hoäi chöùng taêng nhaïy caûm xoang
caûnh vaø ngaát do nguyeân nhaân thaàn kinh tim
Nhoùm I
Ngaát taùi phaùt do kích thích xoang caûnh; ñeø nheï leân xoang caûnh gaây ra voâ taâm thu
keùo daøi >3 giaây khi beänh nhaân khoâng söû duïng baát cöù thuoác gì laøm öùc cheá nuùt
xoang hay nuùt nhó thaát.
Nhoùm IIa
1. Ngaát taùi phaùt maø khoâng coù bieán coá khôûi phaùt roõ vaø coù ñaùp öùng öùc cheá tim quaù
möùc.
2. Ngaát do nguyeân nhaân thaàn kinh tim taùi phaùt vaø coù trieäu chöùng roõ raøng keøm
theo nhòp tim chaäm töï nhieân hay trong luùc laøm nghieäm phaùp baøn nghieâng.
Nhoùm III
1. Ñaùp öùc öùc cheá tim quaù möùc khi kích thích xoang caûnh maø khoâng coù trieäu
chöùng hay coù nhöõng trieäu chöùng mô hoà nhö choùng maët, choaùng vaùng.
2. Ngaát taùi phaùt, choaùng vaùng, hay choùng maët maø khoâng coù ñaùp öùng öùc cheá tim
quaù möùc.
3. Ngaát do pheá vò maø coù theå traùnh ñöôïc caùc taùc nhaân khôûi kích.
7. TAÏO NHÒP VÓNH VIEÃN ÔÛ TREÛ NHOÛ, TREÛ VÒ THAØNH NIEÂN VAØ BEÄNH NHAÂN
MAÉC BEÄNH TIM BAÅM SINH
Chæ ñònh ñaët maùy taïo nhòp vónh vieãn ôû treû nhoû, treû vò thaønh nieân vaø ngöôøi treû maéc
beänh tim baåm sinh coù theå ñöôïc chia thaønh: nhòp chaäm xoang coù trieäu chöùng, hoäi chöùng nhòp
nhanh nhòp chaäm, bloác nhó thaát ñoä III baåm sinh, bloác nhó thaát ñoä II cao ñoä hoaëc ñoä III do
phaãu thuaät hoaëc do maéc phaûi. Maëc duø nhöõng chæ ñònh toång quaùt cho maùy taïo nhòp ôû treû em
töông töï nhö ôû ngöôøi tröôûng thaønh, nhöng coù moät soá chuù yù quan troïng sau. Thöù nhaát, ngaøy
caøng nhieàu beänh nhaân maéc beänh tim baåm sinh phöùc taïp ñöôïc phaãu thuaät söûa chöõa taïm thôøi.
ÔÛ nhöõng beänh nhaân naøy do nhöõng baát thöôøng veà maët sinh lyù ñi keøm vôùi suy giaûm chöùc
naêng thaát traùi coù theå daãn ñeán vieäc coù trieäu chöùng ôû nhöõng taàn soá tim chaäm maø ôû ngöôøi bình
thöôøng khoâng gaây ra trieäu chöùng. Do ñoù, chæ ñònh ñaët maùy taïo nhòp ôû nhöõng beänh nhaân naøy
caàn phaûi döïa treân moái töông quan giöõa trieäu chöùng vaø nhòp tim chaäm moät töông ñoái hôn laø
döïa vaøo taàn soá tim tuyeät ñoái. Thöù hai, taàm quan troïng cuûa nhòp tim chaäm thuoäc vaø o tuoåi;
chaúng haïn nhö nhòp tim 45laàn/phuùt coù theå laø bình thöôøng ôû treû vò thaønh nieân, nhöng laïi laø
raát chaäm ôû treû sô sinh hoaëc nhuõ nhi.

225
KHUYEÁN CAÙO 2008 VEÀ CAÙC BEÄNH LYÙ TIM MAÏCH & CHUYEÅN HOÙA

Nhòp tim chaäm coù trieäu chöùng ñöôïc xem laø chæ ñònh ñaët maùy taïo nhòp, vôùi ñieàu kieän laø
caùc nguyeân nhaân khaùc gaây ra trieäu chöùng ñaõ ñöôïc loaïi tröø. Caùc nguyeân nhaân khaùc bao goàm
ñoäng kinh, ngöng thôû, hay nguyeân nhaân thaàn kinh tim.
Hoäi chöùng nhòp nhanh nhòp chaäm (nhòp chaäm xoang xen keõ vôùi cuoàng nhó hoaëc nhòp
nhanh nhó do voøng vaøo laïi) laø moät vaán ñeà ngaøy caøng gia taêng ôû nhöõng beänh nhaân treû sau
phaãu thuaät beänh tim baåm sinh. Roõ raøng vieäc söû duïng laâu daøi caùc thuoác kieåm soaùt cuoàng nhó
nhö sotalol, amiodarone hoaëc quinidine coù theå gaây ra nhòp chaäm coù trieäu chöùng hoaëc laøm
gia taêng nguy cô loaïn nhòp thaát vaø thaäm chí laø ñoät töû. Do vaäy, ôû nhöõng beänh nhaân treû coù hoäi
chöùng nhòp nhanh nhòp chaäm, taïo nhòp vónh vieãn caàn ñöôïc xem xeùt nhö laø moät trò lieäu hoã
trôï.
Chæ ñònh taïo nhòp vónh vieãn ôû beänh nhaân treû bò bloác nhó thaát hoaøn toaøn baåm sinh tieáp
tuïc môû roäng nhôø vaøo nhöõng hieåu bieát veà baûn chaát töï nhieân cuûa beänh lyù, tieán boä veà maët kyõ
thuaät vaø phöông phaùp chaån ñoaùn. Moät soá nghieân cöùu cho thaáy maùy taïo nhòp coù theå caûi thieän
soáng coøn daøi haïn vaø phoøng ngöøa bieán coá ngaát ôû nhöõng beänh nhaân bloác nhó thaát hoaøn toaøn
baåm sinh khoâng trieäu chöùng (49,50).
Vieäc keát hôïp taïo nhòp vaø öùc cheá beâta ñeå phoøng ngöøa trieäu chöùng ôû nhöõng beänh nhaân
maéc hoäi chöùng QT daøi baåm sinh ñöôïc uûng hoä bôûi moät soá nghieân cöùu quan saùt (42,51,52).
Nhöõng beänh nhaân bò bloác nhó thaát vónh vieãn sau phaãu thuaät maø khoâng ñöôïc ñaët maùy
taïo nhòp coù tieân löôïng raát xaáu. Bloác nhó thaát ñoä II cao ñoä hoaëc ñoä II keùo daøi 7-14 ngaøy sau
phaãu thuaät tim ñöôïc xem laø chæ ñònh ñaët maùy taïo nhòp nhoùm I. Vieäc caàn thieát ñaët maùy taïo
nhòp ôû nhöõng beänh nhaân bò bloác nhó thaát cao ñoä thoaùng qua vaø toàn taïi bloác hai boù thì khoâng
coù baèng chöùng vöõng chaéc.
Khuyeán caùo taïo nhòp vónh vieãn ñoái vôùi treû em, treû vò thaønh nieân vaø beänh
nhaân maéc beänh tim baåm sinh
Nhoùm I
1. Bloác nhó thaát ñoä II cao ñoä hoaëc ñoä II keøm theo nhòp tim chaäm coù trieäu chöùng,
roái loaïn chöùc naêng taâm thaát, hoaëc cung löôïng tim thaáp.
2. Roái loaïn chöùc naêng nuùt xoang coù töông quan vôùi trieäu chöùng trong luùc coù nhòp
chaäm khoâng töông thích vôùi tuoåi beänh nhaân. Ñònh nghóa nhòp chaäm thay ñoåi tuøy
theo tuoåi cuûa beänh nhaân vaø nhòp tim döï kieán.
3. Bloác nhó thaát ñoä II cao ñoä hay ñoä III maø khoâng hy voïng hoài phuïc hoaëc keùo daøi ít
nhaát 7 ngaøy sau phaãu thuaät tim.
4. Bloác nhó thaát ñoä III baåm sinh vôùi nhòp thoaùt coù QRS roäng, ngoaïi taâm thu thaát
phöùc taïp, hoaëc roái loaïn chöùc naêng taâm thaát.
5. Bloác nhó thaát ñoä III baåm sinh ôû treû nhuõ nhi coù taàn soá thaát < 50-55 laàn/phuùt hoaëc
coù beänh tim baåm sinh vaø taàn soá thaát < 70 laàn/phuùt.
6. Nhòp nhanh thaát keùo daøi phuï thuoäc khoaûng nghæ, coù hoaëc khoâng coù QT daøi, maø
taïo nhòp tim chöùng toû coù hieäu quaû.
Nhoùm IIa
226
 Khuyeán caùo 2008 cuûa Hoäi Tim maïch hoïc Vieät Nam veà chæ ñònh ÑAËT MAÙY TAÏO NHÒP

1. Hoäi chöùng nhòp nhanh nhòp chaäm caàn ñieàu trò choáng loaïn nhòp laâu daøi vôùi caùc
thuoác khaùc ngoaøi digitalis.
2. Bloác nhó thaát ñoä III baåm sinh sau 1 tuoåi vôùi nhòp thaát trung bình < 50 laàn/p, coù
nhöõng khoaûng ngöng ñoät ngoät vôùi nhòp thaát baèng hai hoaëc ba laàn ñoä daøi chu kyø
cô baûn, hay keøm theo trieäu chöùng do keùm ñaùp öùng nhòp.
3. Hoäi chöùng QT daøi vôùi bloác nhó thaát 2:1 hoaëc ñoä III.
4. Nhòp chaäm xoang khoâng trieäu chöùng ôû treû em coù beänh tim baåm sinh phöùc taïp
coù nhòp tim luùc nghæ döôùi 40 laàn/phuùt hoaëc coù nhöõng khoaûng ngöng nhòp thaát >
3 giaây.
5. Beänh nhaân coù beänh tim baåm sinh vaø huyeát ñoäng bò giaûm do nhòp chaäm xoang
hay maát ñoàng boä nhó thaát.
Nhoùm IIb
1. Bloác nhó thaát ñoä III thoaùng qua sau phaãu thuaät ñaõ hoài phuïc trôû laïi nhòp xoang
nhöng coøn toàn taïi bloác 2 boù.
2. Bloác nhó thaát ñoä III baåm sinh ôû treû nhuõ nhi, treû nhoû, treû vò thaønh nieâ n, ngöôøi treû
khoâng trieäu chöùng coù nhòp tim chaáp nhaän ñöôïc, QRS heïp, vaø chöùc naêng thaát
traùi bình thöôøng.
3. Nhòp chaäm xoang khoâng trieäu chöùng ôû treû vò thaønh nieân coù beänh tim baåm sinh
vôùi nhòp tim luùc nghæ < 40 laàn/phuùt hoaëc coù nhöõng khoaûng ngöng nhòp thaát > 3
giaây.
4. Beänh thaàn kinh cô vôùi bloác nhó thaát baát keå möùc ñoä naøo (keå caû bloác nhó thaát ñoä
I), coù hay khoâng coù trieäu chöùng, vì coù theå khoâng tieân löôïng ñöôïc tieán trieån cuûa
beänh lyù daãn truyeàn nhó thaát.
Nhoùm III
1. Bloác nhó thaát thoaùng qua sau phaãu thuaät nhöng daãn truyeàn nhó thaát ñaõ trôû laïi
bình thöôøng.
2. Bloác hai boù khoâng trieäu chöùng sau phaãu thuaät, coù hay khoâng coù bloác nhó thaát ñoä
I.
3. Bloác ñoä II type I khoâng trieäu chöùng.
4. Nhòp chaäm xoang khoâng trieäu chöùng ôû treû vò thaønh nieân coù khoaûng RRR daøi
nhaát < 3 giaây vaø nhòp tim toái thieåu treân 40 laàn/phuùt.
8. TAÏO NHÒP ÑOÁI VÔÙI BEÄNH CÔ TIM PHÌ ÑAÏI
Moät soá nghieân cöùu khoâng phaân nhoùm ngaãu nhieân tröôùc ñaây ñaõ cho thaáy coù söï giaûm
cheânh aùp qua buoàng toáng thaát traùi vaø caûi thieän trieäu chöùng khi taïo nhòp hai buoàng vaø caøi ñaët
thôøi gian nhó thaát ngaén (short AV delay) ôû nhöõng beänh nhaân coù beänh cô tim phì ñaïi taéc
ngheõn (53-56). Moät nghieân cöùu coù phaân nhoùm ngaãu nhieân (57) khoâng chöùng toû ñöôïc coù söï caûi
thieän chaát löôïng soáng khi taïo nhòp.
Hieän taïi khoâng coù döõ lieäu chöùng toû vieäc taïo nhòp coù theå thay ñoåi dieãn tieán laâm saøng
cuûa beänh lyù hoaëc caûi thieän soáng coøn hay chaát löôïng soáng. Do ñoù, vieäc ñaët thöôøng quy maùy
227
KHUYEÁN CAÙO 2008 VEÀ CAÙC BEÄNH LYÙ TIM MAÏCH & CHUYEÅN HOÙA

taïo nhòp 2 buoàng ôû taát caû beänh nhaân beänh cô tim phì ñaïi taéc ngheõn coù trieäu chöùng khoâng
ñöôïc uûng hoä. Nhöõng beänh nhaân coù theå höôûng lôïi nhieàu nhaát laø nhöõng ngöôøi coù cheânh aùp
qua buoàng toáng thaát traùi cao ( > 30mmHg khi nghæ hoaëc >50mmHg khi laøm nghieäm phaùp
gaéng söùc) (56,58-60). ÔÛ nhöõng beänh nhaân nhieàu trieäu chöùng, phaãu thuaät caét vaùch lieân thaát hoaëc
huûy vaùch lieân thaát baèng coàn trong thoâng tim neân ñöôïc chæ ñònh thay cho taïo nhòp 2 buoàng.
Ñoái vôùi beänh nhaân maéc beänh cô tim phì ñaïi taéc ngheõn coù nguy cô ñoät töû cao vaø coù chæ ñònh
ñaët maùy taïo nhòp roõ raøng, thaày thuoác neân caân nhaác lôïi ích laâu daøi cuûa vieäc ñaët ICD, ngay caû
khi tình traïng beänh nhaân khoâng ñoøi hoûi ñaët ICD vaøo thôøi ñieåm ñoù.
Khuyeán caùo taïo nhòp ñoái vôùi beänh cô tim phì ñaïi
Nhoùm I
Chæ ñònh nhoùm I ñoái vôùi roái loaïn chöùc naêng nuùt xoang hoaëc bloác nhó thaát nhö ñaõ
noùi ôû treân.
Nhoùm IIb
Beänh cô tim phì ñaïi coù trieäu chöùng, khaùng trò vôùi thuoác vaø coù taéc ngheõn buoàng
toáng thaát traùi ñaùng keå khi nghæ hoaëc khi laøm nghieäm phaùp gaéng söùc.
Nhoùm III
1. Beänh nhaân khoâng coù trieäu chöùng hoaëc kieåm soaùt ñöôïc baèng thuoác.
2. Beänh nhaân coù trieäu chöùng nhöng khoâng coù baèng chöùng taéc ngheõn buoàng toáng
thaát traùi.
9. TAÏO NHÒP ÑOÁI VÔÙI BEÄNH CÔ TIM DAÕN NÔÛ
Moät vaøi nghieân cöùu quan saùt cho thaáy coù söï caûi thieän nheï khi taïo nhòp 2 buoàng vaø caøi
ñaët thôøi gian nhó thaát ngaén ôû nhöõng beänh nhaân maéc beänh cô tim daõn nôû trô vôùi ñieàu trò
thuoác (61-64). Veà maët lyù thuyeát, thôøi gian nhó thaát ngaén coù theå toái öu hoùa ñoàng boä nhó thaát vaø
thôøi gian ñoå ñaày thaát. ÔÛ nhöõng beänh coù khoaûng PR keùo daøi >200ms, thôøi gian ñoå ñaày taâm
tröông coù theå ñöôïc caûi thieän khi taïo nhòp 2 buoàng vaø caøi ñaët thôøi gian nhó thaát ngaén (65).
Trong moät nghieân cöùu (62), ruùt ngaén thôøi gian nhó thaát laøm cung löôïng tim taêng 38% so vôùi
tröôùc khi chöa taïo nhòp coù PR trung bình laø 283ms. Tuy nhieân, hieän taïi chöa coù döõ lieäu cho
thaáy lôïi ích laâu daøi cuûa ñaët maùy taïo nhòp 2 buoàng treân nhoùm beänh nhaân naøy vaø do ñoù chöa
coù söï ñoàng thuaän veà chæ ñònh naøy.
30-50% beänh nhaân bò suy tim sung huyeát coù khieám khuyeát daãn truyeàn trong thaát
(66,67)
. Nhöõng baát thöôøng daãn truyeàn naøy tieán trieån theo thôøi gian, ñöa tôùi söï co thaét khoâng
ñoàng boä cuûa taâm thaát ñaõ bò suy yeáu, vaø laø yeáu toá tieân löôïng töû vong ñoäc laäp (68). Hieän nay,
chöa coù söï ñoàng thuaän veà tieâu chuaån xaùc ñònh söï maát ñoàng boä taâm thaát, thôøi gian QRS >
120ms vaãn ñöôïc taïm duøng ñeå xaùc ñònh nhöõng beänh nhaân coù maát ñoàng boä taâm thaát, maëc duø
tieâu chuaån naøy khoâng hoaøn toaøn chính xaùc.
Taïo nhòp hai buoàng thaát (coøn goïi laø lieäu phaùp taùi ñoàng boä cô tim) coù theå ñem laïi söï co
thaét ñoàng boä cuûa taâm thaát, ruùt ngaén thôøi gian QRS, giaûm söï maát ñoàng boä trong thaát vaø giöõa
hai thaát. Taïo nhòp hai buoàng thaát ñöôïc chöùng toû caûi thieän cung löôïng tim, giaûm khaùng löïc

228
 Khuyeán caùo 2008 cuûa Hoäi Tim maïch hoïc Vieät Nam veà chæ ñònh ÑAËT MAÙY TAÏO NHÒP

maïch maùu heä thoáng, giaûm aùp löïc bôø mao maïch phoåi, taêng huyeát aùp, vaø giaûm ñoä naëng hôû
van hai laù (69-71).
Lieäu phaùp taùi ñoàng boä cô tim ñem laïi söï caûi thieän coù yù nghóa chaát löôïng soáng, giaûm
möùc ñoä suy tim, taêng khaû naêng gaéng söùc vaø taêng phaân suaát toáng maùu ôû caùc beänh nhaân suy
tim coù maát ñoàng boä thaát traùi (72). Gaàn ñaây, trong moät nghieân cöùu phaân nhoùm ngaãu nhieân coù
kieåm chöùng so saùnh trò lieäu noäi khoa toái öu vôùi trò lieäu noäi khoa toái öu keát hôïp taùi ñoàng boä
cô tim, taùi ñoàng boä cô tim laøm giaûm 37% tæ leä töû vong do nguyeân nhaân baát kyø hoaëc nhaäp
vieän vì moät bieán coá tim maïch lôùn (coù yù nghóa thoáng keâ) (73). Trong nghieân cöùu naøy, tæ leä töû
vong toaøn boä ñöôïc giaûm 36% vaø tæ leä nhaäp vieän do suy tim giaûm 52% ôû nhoùm beänh nhaân
ñöôïc taùi ñoàng boä cô tim. Nhö vaäy, coù baèng chöùng maïnh meõ uûng hoä vieäc söû duïng lieäu phaùp
taùi ñoàng boä ôû nhöõng beänh nhaân suy tim NYHA IIII-IV duø ñaõ ñöôïc ñieàu trò noäi khoa toái öu,
vaø coù maát ñoàng boä cô tim (bieåu hieän baèng QRS > 120ms)
Khuyeán caùo taïo nhòp ñoái vôùi beänh cô tim daõn nôû
Nhoùm I
1. Chæ ñònh nhoùm I ñoái vôùi roái loaïn chöùc naêng nuùt xoang hoaëc bloác nhó thaát nhö
ñaõ noùi ôû treân.
2. Beänh nhaân coù phaân xuaát toáng maùu  35%, nhòp xoang, phaân ñoä NYHA III-IV
duø ñaõ ñöôïc ñieàu trò noäi khoa toái öu, coù maát ñoàng boä cô tim, ñöôïc ñònh nghóa laø
QRS >120 ms, neân ñöôïc taïo nhòp 2 buoàng thaát, tröø khi coù choáng chæ ñònh.
Nhoùm III
1. Beänh cô tim daõn nôû khoâng coù trieäu chöùng.
2. Beänh cô tim daõn nôû coù trieäu chöùng ñöôïc ñöa trôû veà khoâng trieäu chöùng nhôø
ñieàu trò thuoác.
3. Beänh cô tim thieáu maùu cuïc boä khi tình traïng thieáu maùu cuïc boä coù theå can thieäp ñöôïc
10. TAÏO NHÒP TRONG NHÖÕNG TÌNH HUOÁNG ÑAËC BIEÄT
Caùc khuyeán caùo taïo nhòp tim sau phaãu thuaät gheùp tim
Nhoùm I (Khoâng coøn duøng nöõa)
Roái loaïn nhòp chaäm coù trieäu chöùng/maát khaû naêng phaùt nhòp khoâng mong ñôïi
Nhoùm IIb
Roái loaïn nhòp chaäm coù trieäu chöùng /maát khaû naêng phaùt nhòp khoâng mong ñôïi maëc
duø coù theå chæ thoaùng qua nhöng cuõng coù theå keùo daøi vaøi thaùng caàn phaûi can thieäp
(Möùc ñoä chöùng cöù: C)
Nhoùm III
Roái loaïn nhòp chaäm khoâng trieäu chöùng sau phaãu thuaät gheùp tim

TAØI LIEÄU THAM KHAÛO

229
KHUYEÁN CAÙO 2008 VEÀ CAÙC BEÄNH LYÙ TIM MAÏCH & CHUYEÅN HOÙA

1. Abraham WT, Fisher WG, Smith AL, et al (2002). Cardiac resynchronization in chronic heart
failure. N Engl J Med 2002;346:1845-53.
2. Attuel P, Pellerin D, Mugica J, Coumel P (1988). DDD pacing: an effective treatment modality
for recurrent atrial arrhythmias. PACE Pacing Clin Electrophysiol 1988;11:1647-54.
3. Auricchio A, Sommariva L, Salo RW, Scafuri A, Chiariello L (1993). Improvement of cardiac
function in patients with severe congestive heart failure and coronary artery disease by dual
chamber pacing with shortened AV delay. PACE Pacing Clin Electrophysiol 1993;16:2034-43.
4. Barold SS, Wyndham CR, Kappenberger LL, Abinader EG, Griffin JC, Falkoff MD (1987).
implanted atrial pacemakers for paroxysmal atrial flutter: long-term efficacy. Ann Intern Med
1987;107:144-9.
5. Benditt DG, Ferguson DW, Grubb BP, et al (1996). Tilt table testing for assessing syncope.
American College of Cardiology. J Am Coll Cardiol 1996;28:263-75.
6. Blanc JJ, Etienne Y, Gilard M, et al (1997). Evaluation of different ventricular pacing sites in
patients with severe heart failure: results of an acute hemodynamic study. Circulation
1997;96:3273-7.
7. Brecker SJD, Xiao HB, Sparrow J, Gibson DG (1992). Effects of dual chamber pacing with
short atrioventricular delay in dilated cardiomyopathy.Lancet 1992;340:1308-12.
8. Brignole M, Menozzi C, Gianfranchi L, Oddone D, Lolli G, Bertulla A (1991). Neurally
mediated syncope detected by carotid sinus massage and head-up tilt test in sick sinus
syndrome. Am J Cardiol 1991;68:1032-6.
9. Cleland JG, Daubert JC, Erdmann E, et al (2005). The effect of cardiac resynchronization on
morbidity and mortality in heart failure. N Engl J Med 2005;352:1539-49.
10. Clemmensen P, Bates ER, Califf RM, et al (1991). Complete atrioventricular block
complicating inferior wall acute myocardial infarction treated with reperfusion therapy. Am J
Cardiol 1991;67:225-30.
11. Click RL, Gersh BJ, Sugrue DD, et al (1987). Role of invasive electrophysiologic testing in
patients with symptomatic bundle branch block. Am J Cardiol 1987;59:817-23.
12. Daubert C, Mabo P, Berder V (1990). Arrhythmia prevention by permanent atrial
resynchronization in advanced intra-atrial block. Eur Heart J 1990;11:237-42.
13. Den Dulk K, Bertholet M, Brugada P, et al (1984). Clinical experience with implantable
devices for control of tachyarrhythmias. PACE Pacing Clin Electrophysiol 1984;7:548-56.
14. DePasquale NP, Bruno MS (1973). Natural history of combined right bundle branch block and
left anterior hemiblock (bilateral bundle branch block). Am J Med 1973;54:297-303.
15. Dhingra RC, Denes P, Wu D, Chuquimia R, Rosen KM (1974). The significance of second
degree atrioventricular block and bundle branch block: observations regarding site and type of
block. Circulation 1974;49:638-46.
16. Domenighetti G, Perret C (1980). Intraventricular conduction disturbances in acute myocardial
infarction: short- and long-term prognosis.Eur J Cardiol 1980;11:51-9.
17. Donmoyer TL, DeSanctis RW, Austen WG (1967). Experience with implantable pacemakers
using myocardial electrodes in the management of heart block. Ann Thorac Surg 1967;3:218-
27.
18. Donoso E, Adler LN, Friedberg CK (1964). Unusual forms of seconddegree atrioventricular
block, including Mobitz type-II block, associated with the Morgagni-Adams-Stokes syndrome.
Am Heart J 1964;67:150-7.

230
 Khuyeán caùo 2008 cuûa Hoäi Tim maïch hoïc Vieät Nam veà chæ ñònh ÑAËT MAÙY TAÏO NHÒP

19. Dorostkar PC, Eldar M, Belhassen B, Scheinman MM (1999). Long-term follow-up of patients
with long-QT syndrome treated with betablockers and continuous pacing. Circulation
1999;100:2431-6.
20. Doval HC, Nul DR, Grancelli HO, Perrone SV, Bortman GR, Curiel R (1994). Randomised
trial of low-dose amiodarone in severe congestive heart failure: Grupo de Estudio de la
Sobrevida en la Insuficiencia Cardiaca en Argentina (GESICA). Lancet1994;344:493-8.
21. Dreifus LS, Michelson EL, Kaplinsky E (1983). Bradyarrhythmias: clinical significance and
management. J Am Coll Cardiol 1983;1:327-38.
22. Dubois C, Pieùrard LA, Smeets JP, Carlier J, Kulbertus HE (1989). Longterm prognostic
significance of atrioventricular block in inferior acute myocardial infarction. Eur Heart J
1989;10:816-20.
23. Edhag O, Swahn A (1976). Prognosis of patients with complete heart block or arrhythmic
24. Eldar M, Griffin JC, Van Hare GF, et al (1992). Combined use of beta adrenergic blocking
agents and long-term cardiac pacing for patients with the long QT syndrome. J Am Coll Cardiol
1992;20:830-7.
25. Eldar M, Griffin JC,Abbott JA, et al (1987). Permanent cardiac pacing in patients with the long
QT syndrome. J Am Coll Cardiol 1987;10:600-7.
26. Erwin JP, Nishimura RA, Lloyd MA, Tajik AJ (2000). Dual chamber pacing for patients with
hypertrophic obstructive cardiomyopathy: a clinical perspective in 2000. Mayo Clin Proc
2000;75:173-80.
27. Fananapazir L, Cannon RO, Tripodi D, Panza JA (1992). Impact of dualchamber permanent
pacing in patients with obstructive hypertrophic cardiomyopathy with symptoms refractory to
verapamil and beta-adrenergic blocker therapy. Circulation 1992;85:2149-61.
28. Fananapazir L, Epstein ND, Curiel RV, Panza JA, Tripodi D, McAreavey D (1994). Long-term
results of dual-chamber (DDD) pacing in obstructive hypertrophic cardiomyopathy: evidence
for progressive symptomatic and hemodynamic improvement and reduction of left ventricular
hypertrophy. Circulation 1994;90:2731-42.
29. Fisher JD, Johnston DR, Furman S, Mercando AD, Kim SG (1987). Long-term efficacy of
antitachycardia pacing for supraventricular and ventricular tachycardias. Am J Cardiol
1987;60:1311-6.
30. Freidberg CK, Donoso E, Stein WG (1964). Nonsurgical acquired heart block. Ann N Y Acad
Sci 1964;111:835-47
31. Gadboys HL, Wisoff BG, Litwak RS (1964). Surgical treatment of complete heart block: an
analysis of 36 cases. JAMA 1964;189:97-102
32. Gammage M, Schofield S, Rankin I, Bennett M, Coles P, Pentecost B (1991). Benefit of single
setting rate responsive ventricular pacing compared with fixed rate demand pacing in elderly
patients. PACE Pacing Clin Electrophysiol 1991;14:174-80.
33. Goldberg RJ, Zevallos JC, Yarzebski J, et al (1992). Prognosis of acute myocardial infarction
complicated by complete heart block (the Worcester Heart Attack Study). Am J Cardiol
1992;69:1135-41.
34. Hayes DL, Barold SS, Camm AJ, Goldschlager NF (2000). Evolving indications for permanent
cardiac pacing: an appraisal of the 1998 American College of Cardiology/American Heart
Association Guidelines. Am J Cardiol 1998;82:1082-6, A6.

231
KHUYEÁN CAÙO 2008 VEÀ CAÙC BEÄNH LYÙ TIM MAÏCH & CHUYEÅN HOÙA

35. Herre JM, Griffin JC, Nielsen AP, et al (1985). Permanent triggered antitachycardia
pacemakers in the management of recurrent sustained ventricular tachycardia. J Am Coll
Cardiol 1985;6:206-14.
36. Hindman MC, Wagner GS, JaRo M, et al (1978). The clinical significance of bundle branch
block complicating acute myocardial infarction: indications for temporary and permanent
pacemaker insertion. Circulation 1978;58:689-99.
37. Hochleitner M, Hortnagl H, Fridrich L, Gschnitzer F (1992). Long-term efficacy of physiologic
dual-chamber pacing in the treatment of end-stage idiopathic dilated cardiomyopathy. Am J
Cardiol 1992;70:1320-5.
38. Johansson BW (1966). Complete heart block: a clinical, hemodynamic and pharmacological
study in patients with and without an artificial pacemaker. Acta Med Scand 1966;180(Suppl
451):1-127.
39. Kass DA, Chen CH, Curry C, et al (1999). Improved left ventricular mechanics from acute
VDD pacing in patients with dilated cardiomyopathy and ventricular conduction delay.
Circulation 1999;99:1567-73.
40. Kusumoto FM, Goldschlager N (1996). Cardiac pacing. N Engl J Med 1996;334:89-97.
41. Lie KL,Wellens HJJ, Schuilenburg RM (1976). Bundle branch block and acute myocardial
infarction. In: Wellens HJJ, Lie KI, Janse MD, editors. The Conduction System of the Heart:
Structure, Function and Clinical Implications. Philadelphia (PA): Lea & Febiger, 1976:662-72.
42. Linde C, Gadler F, Edner M, Nordlander R, Rosenqvist M, Ryden L (1995). Results of
atrioventricular synchronous pacing with optimized delay in patients with severe congestive
heart failure. Am J Cardiol 1995;75:919-23.
43. Linde-Edelstam C, Nordlander R, Pehrsson SK, Ryden L (1992). A double-blind study of
submaximal exercise tolerance and variation in paced rate in atrial synchronous compared to
activity sensor modulated ventricular pacing. PACE Pacing Clin Electrophysiol 1992;15:905-
15.
44. Maron BJ, Nishimura RA, McKenna WJ, Rakowski H, Josephson ME, Kieval RS (1999).
Assessment of permanent dual-chamber pacing asa treatment for drug-refractory symptomatic
patients with obstructive hypertrophic cardiomyopathy: a randomized, doubleblind, crossover
study (M-PATHY). Circulation 1999;99:2927-33.
45. McDonald K, McWilliams E, O’Keeffe B, Maurer B (1988). Functional assessment of patients
treated with permanent dual chamber pacing as a primary treatment for hypertrophic
cardiomyopathy. Eur Heart J 1988;9:893-8.
46. Meytes I, Kaplinsky E,Yahini JH, Hanne-Paparo N, Neufeld HN (1975). Wenckebach A-V
block: a frequent feature following heavy physical training. Am Heart J 1975;90:426-30.
47. Michaelsson M, Jonzon A, Riesenfeld T (1995). Isolated congenital complete atrioventricular
block in adult life: a prospective study. Circulation 1995;92:442-9.
48. Morady F, Higgins J, Peters RW, et al (1984). Electrophysiologic testing in bundle branch
block and unexplained syncope. Am J Cardiol 1984;54:587-91.
49. Moss AJ, Liu JE, Gottlieb S, Locati EH, Schwartz PJ, Robinson JL (1991). Efficacy of
permanent pacing in the management of high-risk patients with long QT syndrome. Circulation
1991;84:1524-9.
50. Moss AJ, Robinson J (1992). Clinical features of the idiopathic long QT syndrome. Circulation
1992;85(suppl I):I-140-4.
51. Naccarelli GV, Luck JC, Wolbrette DL, et al (1999). Pacing therapy for congestive heart
failure: is it ready for prime time? Curr Opin Cardiol 1999;14:1-3.
232
 Khuyeán caùo 2008 cuûa Hoäi Tim maïch hoïc Vieät Nam veà chæ ñònh ÑAËT MAÙY TAÏO NHÒP

52. Narula OS, Samet P (1970). Wenckebach and Mobitz type II A-V block due to block within the
His bundle and bundle branches. Circulation 1970;41:947-65.
53. Narula OS, Scherlag BJ, Samet P, Javier RP (1971). Atrioventricular block: localization and
classification by His bundle recordings. Am J Med 1971;50:146-65.
54. Nicod P, Gilpin E, Dittrich H, Polikar R, Henning H, Ross J Jr (1988). Long-term outcome in
patients with inferior myocardial infarction and complete atrioventricular block. J Am Coll
Cardiol 1988;12:589-94.
55. Nishimura RA, Hayes DL, Holmes DR, Tajik AJ (1995). Mechanism of hemodynamic
improvement by dual-chamber pacing for severe left ventricular dysfunction: an acute Doppler
and catheterization hemodynamic study. J Am Coll Cardiol 1995;25:281-8.
56. Nishimura RA, Trusty JM, Hayes DL, et al (1997). Dual-chamber pacing for hypertrophic
cardiomyopathy: a randomized, double-blind, crossover trial. J Am Coll Cardiol 1997;29:435-
41.
57. Penton GB, Miller H, Levine SA (1956). Some clinical features of complete heart block.
Circulation 1956;13:801-24.
58. Peretz DI, Gerein AN, Miyagishima RT (1973). Permanent demand pacing for hypersensitive
carotid sinus syndrome. Can Med Assoc J 1973;108:1131-4.
59. Peters RW, Scheinman MM, Morady F, Jacobson L (1985). Long-term management of
recurrent paroxysmal tachycardia by cardiac burst pacing. PACE Pacing Clin Electrophysiol
1985;8:35-44.
60. Petersen ME, Chamberlain-Webber R, Fitzpatrick AP, Ingram A, Williams T, Sutton R (1994).
Permanent pacing for cardioinhibitory malignant vasovagal syndrome. Br Heart J 1994;71:274-
81.
61. Ranganathan N, Dhurandhar R, Phillips JH, Wigle ED (1972). His Bundle electrogram in
bundle-branch block. Circulation 1972;45:282-94.
62. Ritter WS, Atkins JM, Blomqvist CG, Mullins CB (1976). Permanent pacing in patients with
transient trifascicular block during acute myocardial infarction. Am J Cardiol 1976;38:205-8.
63. Saksena S, Pantopoulos D, Parsonnet V, Rothbart ST, Hussain SM, Gielchinsky I (1986).
usefulness of an implantable antitachycardia pacemaker system for supraventricular or
ventricular tachycardia. Am J Cardiol 1986;58:70-4.
64. Saksena S, Prakash A, Hill M, et al (1996). Prevention of recurrent atrial fibrillation with
chronic dual-site right atrial pacing. J Am Coll Cardiol 1996;28:687-94.
65. Sholler GF,Walsh EP (1989). Congenital complete heart block in patients without anatomic
cardiac defects. Am Heart J 1989;118:1193-8.
66. Singh SN, Fletcher RD, Fisher SG, et al (1995). Amiodarone in patients with congestive heart
failure and asymptomatic ventricular arrhythmia: Survival Trial of Antiarrhythmic Therapy in
Congestive Heart Failure. N Engl J Med 1995;333:77-82.
67. Spurrell RA, Nathan AW, Camm AJ (1984). Clinical experience with implantable scanning
tachycardia reversion pacemakers. PACE Pacing Clin Electrophysiol 1984;7:1296-1300.
68. Sra JS, Jazayeri MR, Avitall B, et al (1993). Comparison of cardiac pacing with drug therapy in
the treatment of neurocardiogenic (vasovagal) syncope with bradycardia or asystole. N Engl J
Med 1993;328:1085-90.
69. Strasberg B, Amat-Y-Leon F, Dhingra RC, et al (1981). Natural history of chronic second-
degree atrioventricular nodal block. Circulation 1981;63:1043-9.

233
KHUYEÁN CAÙO 2008 VEÀ CAÙC BEÄNH LYÙ TIM MAÏCH & CHUYEÅN HOÙA

70. Symanski JD, Nishimura RA (1996). The use of pacemakers in the treatment of
cardiomyopathies. Curr Probl Cardiol 1996;21:385-443.
71. Talan DA, Bauernfeind RA, Ashley WW, Kanakis CJ, Rosen KM (1982). Twenty-four hour
continuous ECG recordings in long-distance runners. Chest 1982;82:19-24.
72. Toussaint JF, Lavergne T, Ollitraut J, et al (2000). Biventricular pacing in severe heart failure
patients reverses electromechanical dyssynchronization from apex to base. Pacing Clin
Electrophysiol 2000;23:1731-4.
73. Zipes DP. Second-degree atrioventricular block (1979). Circulation 1979;60:465-72.

234