INFORMACIJE O IZLOŽENOSTI BOLESTI COVID-19 (CORONAVIRUS)

Molimo vas da u nastavku ovog obrasca zaokruživanjem odgovora dostavite informacije koje mogu
ukazati da li ste bili izloženi bolesti COVID-19 (coronavirus)

1) Da li ste u prethodnih 14 dana boravili u zemlјama ili područjima u kojima je izuzetno velika stopa
zaraženih od bolesti COVID-19 (coronavirus)? (Kina, Iran, Italija, Južna Koreja, Španija...)

DA NE

2) Da li patite ili ste u prethodnih 14 dana patili od nekog od sledećih simptoma:

 Groznica DA NE
 Kašalј DA NE
 Problemi sa disanjem DA NE

3) Da li ste u prethodnih 14 dana Vi ili članovi Vašeg domaćinstva bili u kontaktu sa osobom za koju
je potvrđeno da je zaražena bolešću COVID-19 (coronavirus)?

DA NE

4) Mesto:

5) Datum:

Ime i prezime:

Potpis:

Safe Life d.o.o., Bulevar Mihajla Pupina 115E, 11070 Novi Beograd, Srbija, PIB: 107730780, MB: 20860448, broj računa: 2651110310000026-18 Raiffeisen banka
a.d. Beograd