PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI UTARA DINAS KETENAGAKERJAAN Jalan Guru Mangaloksa, TARUTUNG KEPUTUSAN KEPALA DINAS KETENAGA KERJAAN KABUPATEN TAPANULI UTARA NOMOR : 0(7 TAHUN 2022 TENTANG PENETAPAN STANDAR PELAYANAN PADA DINAS KETENAGAKERJAAN KABUPATEN TAPANULI UTARA KEPALA DINAS KETENAGAKERJAAN KABUPATEN TAPANULI UTARA Menimbang: a. Bahwa dalam rangka + mewujudkan _penyelenggaraan pelayanan publik sesuai dengan asas penyelenggaraan pemerintahan yang baik dan guna mewujudkan kepastian hak dan kewajiban berbagai pihak yang terkait dengan penyelenggaraan pelayanan, setiap _penyelenggaraan pelayanan publik wajib menetapkan Standar Pelayanan; b. Bahwa mengacu kepada Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi No 17 Tahun 2021 tentang Penyetaraan Jabatan Administrasi Kedalam Jabatan Fungsional . Bahwa untuk memberikan acuan dalam penilaian ukuran kinerja dan kualitas penyelenggaraan sebagaimana dimaksud huruf a, maka perlu ditetapkan Standar Pelayanan pada Dinas Ketenagakerjaan Kabupaten Tapanuli Utara; Mengingat: 1. Undang-Undang Nomor 13 Tahun 2003 tentang Ketenagakerjaan _( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 39, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4279) 2. Undang - Undang Nomor 39 Tahun 2004 tentang Penempatan dan Perlindungan Tenaga Kerja Indonesia di Luer Negeri Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 433, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4445); 3. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 112, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5038); Scanned with CamScannerUndang-Undang Nomor 43 Tahun 2009 tentang Kearsipan ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2000 Nomor 152 , Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5071); Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 82, Tambahan Negara Republik Indonesia Nomor 5234); Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 23 tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679); Peraturan Pemerintah Nomor 28 Tahun 2012 tentang Pelaksanaan Undang - Undang Nomor 43 Tahun 2009 tentang Kearsipan ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 53, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5286); Peraturan Pemerintah Nomor 96 Tahun 2012 tentang Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 215, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5357); Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor 15 Tahun 2014 tentang Pedoman Standar Pelayanan; Peraturan Pemerintah Nomor 18 Tahun 2016 tentang Perangkat Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 114, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5887); Peraturan Daerah Kabupaten Tapanuli Utara Nomor 50 Tahun 2016 tentang Kedudukan Susunan, Susunan Organisasi, Tugas dan Fungsi serta Tata Kerja Dinas Ketenagakerjaan Kabupaten Tapanuli Utara ; Scanned with CamScannerMEMUTUSKAN Menetapkan KESATU Menetapkan Standar Pelayanan pada Dinas Ketenagakerjaan Kabupaten Tapanuli Utara, sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini KEDUA : Standar Pelayanan Dinas Ketenagakerjaan Kabupaten Tapanuli Utara dimaksud dalam diktum KESATU meliputi ruang lingkup: 1, Pelayanan Pembuatan Ak-I 2, Pelayanan Rekomendasi Pembuatan Pasport CPMI KETIGA ‘Standar Pelayanan sebagaimana terlampir dalam Lampiran Keputusan ini wajib dilaksanakan oleh Penyelenggara/pelaksana dan sebagai acuan dalam penilaian kinerjapelayanan oleh pimpinan penyelenggara, aparat pengawasan dan masyarakat dalam penyelenggaraan pelayanan publik KEEMPAT Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan dan akan ditinjau kembali apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapan ini Ditetapkan —_: di Tarutung N SIMANJUNTAK PEMBINA UTAMA MUDA NIP 19640201 199303 1 005 Scanned with CamScannerLampiran Surat Keputusan Nomor :0lt Tanggal FU Seann0y Jove TIM PENGELOLA PELAYANAN PUBLIK DINAS KETENAGAKERIAAN KABUPATEN TAPANULI UTARA, Penanggung Jawab + Drs. Rapiddin Sormin, MM. Pelaksana = Belman Nainggolan, ST = Louis MTambunan, S.kom Ditetapkan di: Tarutung Pada Tanggal : 1} Jaewe?12022 Pen (MA MUDA NIP, 196402011993031005 Scanned with CamScannerLAMPIRAN - | SURAT KEPUTUSAN KEPALA DINAS KETENAGAKERJAAN KAB. TAPANUL! UTARA NOMOR I? TAHUN 2022 TENTANG : STANDAR PELAYANAN DINAS KETENAGAKERJAAN KABUPATEN TAPANULI UTARA 1. GAMBARAN UMUM Dinas Ketenagakerjaan Kabupaten Tapanuli Utara merupakan Nomenklatur baru di Pemerintahan Kabupaten Tapanuli Utara, yang sebelumnya hanya merupakan satu Bidang pada Dinas Sosial Tenaga Kerja dan Transmigrasi dan sebagai penerapan Undang Undang No 23 Tahun 2014 maka Dinas Ketenagakerjaan Kabupaten Tapanuli Utara, terbentuk ‘Tahun 2017 Dinas Ketenagakerjaan Kabupaten Tapanuli Utara merupakan unsur pelaksana satu Unit Pelaksana Teknis yakni urusan pemerintahan bidang ketenagakerjaan, dan memil Balai Latihan Kerja Tarutung . Dinas Ketenagakerjaan dipimpin oleh Kepala Dinas yang berkedudukan di bawah dan bertanggung jawab kepada Bupati Kabupaten Tapanuli Utara melalui Sekretaris Daerah Dinas Ketenagakerjaan Kabupaten Tapanuli Utara berlokasi JI.Guru Mangaloksa Tarutung. Setelah menjadi Dinas Ketenagakerjaan Kabupaten Tapanuli Utara Sumber Daya Manusia yang bertugas di Kantor Dinas Ketenagakerjaan Kabupaten Tapanuli Utara sebanyak 30 orang terdiri dari 23 Orang PNS dan 7 orang Non PNS Data Kepegawaian berdasarkan Pangkat/Golongan NO GOL JUNLAR KETERANGAN 7 | Golongan IV 6 Orang 2 | Golongan Ill 76 Orang 3 | Golongan I T Orang 4 |Golongan! = Orang 5 | Non PNS 7 Orang JUMLAH 30 Orang I. Dasar Hukum Penyelenggaraan operasional Dinas Ketenagakerjaan Kabupaten Tapanuli Utara berdasarkan pada: 1. Undang-Undang Nomer 8 Drt Tahun 1956 tentang Pembentukan Daerah Otonom Kota’Kota Besar Dalam Lingkungan Daerah Propinsi Sumatera Utara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1956 Nomor 50, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 1092); Scanned with CamScanner10. 1 12. Undang - Undang Nomor 39 Tahun 2004 tentang Penempatan dan Perlindungan Tenaga Kerja Indonesia di Luar Negeri Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 133, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4445); Undang - Undang Nomor 25 Tahun 2008 tentang Pelayanan Publik (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 112, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5038); Undang - Undang Nomor 43 Tahun 2009 _ tentang Kearsipan ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2000 Nomor 152 Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5071) Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 82, Tambahan Negara Republik Indonesia Nomor 5234); Undang ~ Undang Nomor § Tahun 2014 tentang Aparatur Sipil Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 6. ‘Tambahan Negara Republik Indonesia Nomor 5494); Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang- Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua Atas Undang- Undang Nomor 23 tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5879); Peraturan Pemerintah Nomor 28 Tahun 2012 tentang Pelaksanaan Undang - Undang Nomor 43 Tahun 2009 tentang Kearsipan ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 53, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5286); Peraturan Pemerintah Nomor 96 Tahun 2012 tentang Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 215, ‘Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5357); Peraturan Pemerintah Nomor 18 Tahun 2016 tentang Perangkat Daerah ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 114, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5887); Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor 15 Tahun 2014 tentang Pedoman Standar Pelayanan; Peraturan Daerah Kabupaten Tapanuli Utara Nomor 50 Tahun 2016 tentang Kedudukan Susunan, Susunan Organisasi, Tugas dan Fungsi serta Tata Kerja Dinas Ketenagakerjaan Kabupaten Tapanuli Utara. Scanned with CamScannerIN, Sarana, prasarana Sarana, prasarana, dan/atau fasilitas yang ada disesuaikan dengan standar pelayanan pada Dinas Ketenagakerjaan Kabupaten Tapanuli Utara, fasilitas pelayanan yang sudah dapat dilekukan di Dinas Ketenagakerjaan Kabupaten Tapanuli Utara adalah 1. Pelayanan Pembuatan Ak-1 2. Pelayanan Pembuatan Rekomendasi Pembuatan Pasport TK! IV. Kompetensi Pelaksana ‘Sumber Daya Manusia ( SDM ) di Dinas Ketenagakerjaan Kabupaten Tapanuli Utara telah menjalani berbagai diklat, tamatan dari berbagai disiplin ilmu di bidang atau yang sudah disetarakan dengan Diklat ketenagakerjaan yaitu D3,S1,S2, V. Satuan Pengawas Internal (SPI) Dilakukan oleh pimpinan secara berjenjang : - Kepala Dinas - Sekretaris - Kepala Bidang - Kepala Seksi/Jabatan Fungsional VI. Jaminan pelayanan Jaminan pelayanan yang dimaksudken adalah jaminan terhadap kualitas pelayanan dan perlekuan standar pelayanan yang sama kepada semua pengguna jasa pelayanan ,Dinas Ketenagakerjaan Kabupaten Tapanuli Utara berupaya meningkatken pelayanan yang sudah ada, dengan cara mengikut sertakan pegawel untuk mengikuti diklat-diklat dan sosialisasi tentang Standar Pelayanan. VIL. Jaminan keamanan dan keselamatan pelayanan Jaminan keamanan dan keselamatan pelayanan di Dinas Ketenagakerjaan bahwa setiap anggota dan pengunjung Dinas Ketenagakerjaan mempunyai hak yang sama untuk dilayani apabila telah sesuai dengan syarat dan ketentuannya yaitu cepat, tepat dan hasilnya dapat dipertanggung jawabkan. Vill. Evaluasi kinerja Pelaksana Pelaksanaen evaluasi kinerja dilakukan secara berkala dalam satuan waktu, Dinas Ketenagakerjaan melakukan evaluasi kinerja dilakukan sebulan sekali dan disesueikan dengan penilaian kinerja terhadap setiap pegawai. Ditetapkan i Tarutung. a 1022 s DINAS KETENAGAKERJAAN EN TAPANULI UTARA, PEMBINA UTAMA MUDA NIP 19640201 199303 1 008 Scanned with CamScannerLAMPIRAN = Il SURAT KEPUTUSAN KEPALA DINAS KETENAGAKERJAAN KABUPATEN TAPANULI UTARA NOMOR ~ : If TAHUN 2022 TENTANG STANDAR PELAYANAN DI DINAS KETENAGAKERJAAN KABUPATEN TAPANULI UTARA. STANDAR PELAYANAN No. Dok Revisi PELAYANAN PEMBUATAN AK-I_ | Tal Efektif ‘| Komponen Standard Pelayanan yang terkait dengan penyampaian pelayanan { Service Delivery ) yang meliputi : NO| KOMPONEN URAIAN Pas Photo 3x4, 2 Lembar (bebas warna) Foto Copy KTP Domisili Kab.Tap.Utara Foto Copy Izajah Terakhir Foto Copy Kartu Keluarga Domisili Kab.Tap.Utara Memiliki Email Sendiri Diurus langsung yang bersangkutan tanpa diperwakilkan 7, _| Persyaratan PaRONG| 2. | Prosedur Pemeriksaan berkas oleh Pemohon |) _Penyuluh Usaha Mandiri dan Teknologi Tepat Guna ‘Wawancara Oleh Pejabat Pengentrian data ke Fungsional Pengantar Kesja dan Aplikasi Ak-L Pejabat Fungsional Penguji Keselamatan dan Kesehatan Kerja ¥ Pencetakan Menyerahkan Kartu Ak-I Kartu Ak-I Keterangan 4.Pemohon 2_Pemeriksaan berkas oleh staf Bidang Penempatan 3. Wawancara oleh Pejabat Fungsional Pengantar Kerja dan Pejabat Fungsional Penguji Keselamatan dan Kesehatan Kerja 4,Pengentrian data ke Aplikasi Ak-1 5.Pencetakan Kartu Ak-! 6. Menyerahkan kartu Ak-1 30 menit dalam keadaan jaringan internet lancar 3._| Waktu pelayanan Biaya arif Gratis Produk layanan _| Kartu Ak-I ofa) Scanned with CamScannerp_| Komponen Standard Pelayanan yang terkait dengan proses pengelolaan pelayanan (Manufacturing ) yang meliput No| KOMPONEN URAIAN 7. |Dasar Hukum | 7. Undang-Undang Nomor 13 Tahun 2003 tentang Ketenagakerjaan ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 39, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4279); 2. Undang - Undang Nomor 39 Tahun 2004 tentang Penempatan dan Perlindungan Tenaga Kerja Indonesia di Luar Negeri Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 133, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4445); 3. Peraturan Pemerintah Nomor 96 Tahun 2012 tentang Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 218, ‘Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5357) 4. Peraturan Pemerintah Nomor 18 Tahun 2016 tentang Perangkat Daerah ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 114, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5887) 5. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Nomor 15 Tahun 2014 tentang Pedoman Standar Pelayanan 6. Peraturan Daerah Kabupaten Tepanuli Utara Nomor 50 Tahun 2016 tentang Tentang Kedudukan Susunan,Susunan Organisasi, Tugas dan Fungsi serta Tata Kerja Dinas Ketenagakerjaan Kabupaten Tapanuli Utara. ‘Sarana dan Prasaranadan | 1. Jaringan Internet ataufasiitas |2 ATK 3. Komputer 4 Printer | Kompatenet | 1. Kualifikasi pendidikan : minimal SLTA Sederajat Pelaksana 2, Menguasai komputer; ( Memahami pengoperasian aplikasi Ak-!). 3. Menguasai tata bahasa yang baik 7] Pengawas Pengawasan dilakakan oleh atasan langsung secara Internal berjenjang 3 | Jamar pelaksana eouee Scanned with CamScannerJaminan 7 Welaksanakan layanan sesuai dengan standar Pelayanan yang telah ditetapkan 2 Petugas penyelenggaraan layanan memiliki kompetensi yang memadai dan santun 3 Pelayanan diberikan secara cepat, tepat agar tercapai_hasil yang sesuai yang diinginkan Jaminan keamanan dan Kartu Ak-| berlaku secara Nasional dan Pencaker langsung terdaftar secara Nasional di Seluruh wilayah keselamatan _| Negara RI melalui aplikasi Karirhub, Evaluasi Dilaksanakan monitoring dan evaluasi kinerja minimal kinereja 4 (satu) bulan sekali pelaksana Scanned with CamScannereS STANDAR PELAYANAN Nor Dek, REKOMENDASI PASPOR CPMI Re Tal Efektif ‘4 | Komponen Standar Pelayanan yang terkait dengan penyampaian pelayanan ( Service Delivery ) yang meliputi : NO | KOMPONEN URATAN 1. | Persyaratan T.Pas photo 3x4, 2 lembar (bebas wana) 2.Foto copy ktp domisili kab.tap.utara 3.Surat pengantar rekrut (spr) dari dinas tenaga kerja propinsi sumatera utara 4.Demand letter attacment 5.Foto copy izajah terakhir 6.Foto copy kartu keluarga domisili kab.tap.utara 7.Surat persetujuan dari orang tua yang diketahui oleh kepala desa dibubuhi materai 10.000 8 Surat perjanjian penempatan (kontrak) antara pemberi kerja dengan tenaga keria mengetahui dinas ketenagakerjaan dibubuhi materai 10.000 9.Memiliki email sendiri 10.Diurus langsung yang bersangkutan 2. | Prosedur Menerima ‘Memeriksa berkas dari berkas oleh Staff cPMI a Wawaneara Oleh Pejabat Fungsional Pengantar Kerja dan Pejabat Fungsional Ly Penguji Keselamatan dan Kesehatan Keria Entri data ke aplikasi Siskot Cetak Menyerahkan rekomendasi_ | >] Rekomendasi Pasport kepada CTKT Keterangan: 1.Menerima Berkas dari CPMI 2 Memeriksa berkas 3.Wawancara oleh Pejabat Fungsional Pengantar Kerja dan Pejabat Fungsional Penguji Keselamatan dan Kesehatan Kerja 4.Entri Data ke Aplikasi Siskot 5.Cetak Rekomendasi Pasport 6.Menyerahkan Rekomendasi kepada CPMI Waktu pelayanan 70 menit bila jaringan internet lancar Biaya [tariff Gratis Produk layanan Rekomedasi Pembuatan Pasport CPMI [el ayo Scanned with CamScannerPengelolaan pengaduan 1. Dinas Ketenagakerjaan Kab. Tap. Utara Scanned with CamScannerKomponen Standard Pelayanan yang terkait dengan proses pengelolaan B |pelayanan ( Manufacturing ) yang meliputi : NO| KOMPONEN KOMPONEN 1. |Dasar Hukum [1 Undang -Undang Nomor 43 Tahun 2004 tentang Dinas Ketenagakerjaan ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2017 Nomor 209, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4774); 2 Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 112, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5038) 3 Peraturan Pemerintah Nomor 96 Tahun 2012 tentang Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 215, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5357) 4 Peraturan Pemerintah Nomor 18 Tahun 2016 tentang Perangkat Daerah ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 114, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5887); 5 Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Nomor 15 Tahun 2014 tentang Pedoman Standar Pelayanan 6 Peraturan Daerah Kabupaten Tapanuli Utara Nomor §0 Tahun 2016 tentang Tentang Kedudukan Susunan,Susunan Organisasi, Tugas dan Fungsi serta. Tata Kerja Dinas Ketenagakerjaan Kabupaten Tapanuli Utara. 2._| Sarana dan 1 _Jaringan Internet Prasaranadan |2 ATK atau fasilitas [3 Komputer 4__ Printer 3. | Kompetensi 1 Kualifikasi pendidikan : minimal SLTA Sederajat Pelaksana 7%. Menguasai komputer, ( Memahami pengoperasian aplikasi Siskot). 3 Menguasai tata bahasa yang baik 4, |Pengawas Pengawasan dilakukan oleh alasan langsung secara Internal berjenjang & [Jinpelaksana | 2 Orang 6. | Jaminan 7 Melaksanakan layanan sesuai dengan standar Pelayanan yang. telah ditetapkan 2 Petugas penyelanggara layanan —memiliki kompetensi yang memadai dan san Scanned with CamScannerJaminan keamanan dan Rekomendasi Pasport sudah memiliki Barcode keselamatan Evaluasi kinereja Dilaksanakan monitoring dan evaluasi kinerja minimal 4 (satu) kali dalam satu bulan pelaksana Scanned with CamScannerPEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI UTARA DINAS KETENAGAKERJAAN Jalan Guru Mangaloksa. TARUTUNG MAKLUMAT PELAYANAN Kami siap memberikan Pelayanan sesuai dengan standar pelayanan dan apabila kami tidak memberikan pelayanan sesuai dengan standar yang telah ditetapkan, kami siap menerima sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan. Ditetapkan Di Tarutung IAN SIM: PEMBINA UTAMA MUDA NIP 19640201 199303 1 005 Scanned with CamScanner