E Nama i Umur No. RM Jenis Kel Ruang / Kelas VII. FORM ASUHAN KEFARMASIAN BAGI APOTEKER Masuk tgl : Keluar tg : PUSKESMAS| 1. DATA PASIEN Nama Tempat, tar.rgal lahir (Umar Alamat lengkap Status Pasien ‘Umum / Jamkesmnas / Jamkesda / Askes / Jenis Kelamin Lip BB/TB gl... Pendidikan SD/ SMP/ SMA/ Diploma/ PT/ lain-lain Pekerjaan : Status Pe:sawinan Kawin/ Tidak kawin/ Janda’ Duda Agama Islam / Kristen / Katolik / Hindu / Budba Gol. Darah A/B/AB/O Riwayat penyakit yang pemah diderita Riwayat Alergi Obat Diagnosa Awal Pengobatan awal yang sudah diberikan_: {No ‘Nama Obat Dosis ‘Cara Penggunaan_| Waktu Pemberian | jee) Il. DATA KLINIS Data Klinis| ia ang pentin, I. DATA LABORATORIUM Data Lab (yang penting) RM 13 [hel eelsMsi (Nama: [Umur LJenis Kel | Ruang / Kelas : KARTU CATATAN PENGOBATAN Puskesnes Nama Ps en Umur Diagnoss | win INFO YANG DIBERIKAN T6L NAMA OBATDAN DOSIS | JUMLAH SIGNA PEMBERIAN | (Car@ pemakaian,Interaksi obat, Efek samping, Penyimpanan, dll) RM 14eo {Nama | Umur: —_[No. RM [Jenis Kz Ruang / Kelas LEMBAR MONITORING OBAT PASIEN Puskeser Nama Pn Umur Diagnos as KODE | No. | HARI&TGL | MASA URAIAN MASALAH REKOMENDASU SARAN TINDAK LANJUT LAR | Rae po Taras ar Toca a 3 oe eer 1 Gornbe ay 1. nis dope no Lins penberan tn degan ares Mengetabui Apoteker yang menangani Kepala Puskesmas