LAPORAN RUJUKAN KEGAWAT DARURATAN DAN NON KEGAWAT DARURATAN

UPT PUSKESMAS DTP MUNJUL KABUPATEN PANDEGLANG

PUSKESMAS : DTP MUNJUL
BULAN : MARET 2022
JENIS RUJUKAN
JENIS SPESIALISASI
NO NAMA PASIEN DIAGNOSA RUJUKAN NAMA FASILITAS RUJUKAN JUMLAH RUJUKAN
RUJUKAN RUJUKAN PASIEN RUJUKAN SPESIMEN RUJUKUAN ALAT
PENGETAHUAN/KONSULTASI

1 KEBIDANAN SAMSIAH KPD 4 HARI ü RSUD BERKAH PANDEGLANG

2 KEBIDANAN ARINAH OMA UTERI ü RSUD BERKAH PANDEGLANG
3 KEBIDANAN SITI LATIFAH G1P0A0 ATERM DENGAN HIPERTENSI ü RSUD BERKAH PANDEGLANG
4 KEBIDANAN SITI ANIA G1P0A0 ATERM DENGAN KALA 1 MEMANJANG ü RSUD BERKAH PANDEGLANG
5 KEBIDANAN NANI G3P2A0 ATERM KALA 1 FASE AKTIF DENGAN PRESBO ü RSUD BERKAH PANDEGLANG
6 UROLOGI JOHAR URINARYCALCULUS UNSPECIFIED ü RS SARI ASIH SERANG
7 JANTUNG DEDI MULYADI CONGESTIVE HEART FAILURE ü RSU BANTEN
8 ORTOPEDI SUPINAH OTHER ARTHROSIS ü RS SARI ASIH SERANG
9 PARU ENONG WINARSIH ASTHMA UNSPECIFIED ü RSUD BERKH PANDEGLANG
10 UROLOGI DAMAN HURI URINARY CALCULUS UNSPECIFIED ü RS SARI ASIH SERANG
11 SARAF EDI SUHAEDI STROKE, NOT SPESIFIED AS HAEMORRHAGE OR INFARCTION ü RS SARI ASIH SERANG
12 PENYAKIT DALAM ENDANG NON INSULIN DEPENDENT DIABETES MELLITUS WITH UNSPESIFIED COMPLICATIONS ü RSU BANTEN
13 BEDAH UMINAH MALIGNANT NEOPLASM OF BREAST UNSPECIFIED ü RS ALINDA
14 MATA ANIAH Pterygium (H11.0) ü RSU BERKAH PANDEGLANG
15 KEBIDANAN NURVIKA MATERNAL CARE FOR DISPROPORTION DUE TO GENERALY CONTRACTED PELVIS (033.1) ü RSU BERKAH PANDEGLANG
16 BEDAH SUPANDI MUMPS ORCHITISH (B26.0) ü RSU BERKAH PANDEGLANG
17 MATA DIDI MULYADI OTHER SENILE CATARACT (H25.8) ü RSU BERKAH PANDEGLANG
18 BEDAH ARNAWIS MITRAL STENOSIS (I05.0) ü RSU BERKAH PANDEGLANG
19 PENY DALAM SARMEDI CONGESTIVE HEART FAILURE (I50.0) ü RS ALINDA HUSADA
20 ANAK FIKRI NAUFAL TBC ü RS ALINDA HUSADA
21 BEDAH AAH CELLULITIS UNSPECIFIED ü RS ALINDA HUSADA
22 PENYAKIT DALAM E MUTMAINAH PEPTIC ULCER ACUTE WITH PERFORATION ü RSU BERKAH PANDEGLANG
23 PENYAKIT DALAM SANIDAH INSULIN DEPENDENT DIABETES MELLITUS ü RSU BERKAH PANDEGLANG
24 THT ONIH SUHERNI OTALGIA ü RS SARI ASIH SERANG
25 BEDAH ARNAWIS MITRAL STENOSIS (I05.0) ü RSU BERKAH PANDEGLANG
26 THT RASINAH ACUTE MASTOIDITIS ü RSU BERKAH PANDEGLANG
27 SYARAF JUMHANI LOW BACK PAIN ü RS SARI ASIH SERANG
28 KEBIDANAN LIDA MULYAWATI BLIGHTED OVUM AND NONHYDATIDIFORM MOLE ü RS SARI ASIH SERANG
29 JANTUNG ADE AMINAH CONGESTIVE HEART FAILURE ü RSU BERKAH PANDEGLANG
30 BEDAH SURO CALCULUS OF KIDNEY ü RSU BERKAH PANDEGLANG
31 ORTOPEDI SANIAH TRIGGER FINGER MULTIPLE SITES ü RSU BERKAH PANDEGLANG
32 MATA IRFAN FAHRUDIN GLAUCOMA ü RS SARI ASIH SERANG
33 PENYAKIT DALAM ENUR CONGESTIVE HEART FAILURE ü RS ALINDA HUSADA
34 SYARAF AANG ANDA SURIA LAW BACK PAIN MULTIPLE SITES ü RSU BERKAH PANDEGLANG
35 ANAK JOVIAL HAZIQ RIYADI AMOEBIASIS UNSPECIFIED ü RS ALINDA HUSADA

Megetahui :
Kepala UPT Puskesmas DTP Munjul
Khamdan Pramana, S.ST, M. Kes
NIP: 19761121 100604 1007
RS SARI ASIH SERANG
 LAPORAN RUJUKAN KEGAWAT DARURATAN DAN NON KEGAWAT DARURATAN
UPT PUSKESMAS DTP MUNJUL

KAB. PANDEGLANG
PUSKESMAS : MUNJUL
BULAN : APRIL 2022

JENIS RUJUKAN
JENIS SPESIALISASI RUJUKAN NAMA FASILITAS JUMLAH
NO NAMA PASIEN DIAGNOSA RUJUKAN RUJUKAN PENGETAHUAN/K RUJUKUAN
RUJUKAN RUJUKAN RUJUKAN
PASIEN SPESIMEN ONSULTASI ALAT

1 UGD/ PENYAKIT DALAM DAFA FEBRIS ü RSUD BERKAH PANDEGLANG

2 KEBIDANAN/KANDUNGAN IRAH ABORTUS INCOMPLETE ü RSUD BERKAH PANDEGLANG
3 KEBIDANAN/KANDUNGAN MARHAYAH G4P3A0 24 MINGGU DENGAN IUFD ü RS ALINDA
4 UGD/ PENYAKIT DALAM ELAN SESAK ü RSUD BERKAH PANDEGLANG
5 KEBIDANAN/KANDUNGAN RUMSAH OTHER AND UNSPECIFIED OVARIUM CYSTS ( N83.2 ) ü RSUD BERKAH PANDEGLANG
6 JANTUNG BURHAN CONGESTIVE HEART FAILURE ( I50.0 ) ü RSUD BERKAH PANDEGLANG
7 KULIT DAN KELAMIN TEGUH MA"RUP RIADI PYEDERMA GANGRENOSUM (L88) ü RSUD BERKAH PANDEGLANG
8 KEBIDANAN/KANDUNGAN TITIN DEVELOPMENT OVARIAN CYST (Q50.I ) ü RSUD BERKAH PANDEGLANG
9 KEBIDANAN/KANDUNGAN SURO NEFROLITIASIS ( N20.0 ) ü RSUD BERKAH PANDEGLANG
10 VK/KEBIDANAN JUMIAH G3P2A0 32 MINGGU DENGAN GEMELLI ü RSUD BERKAH PANDEGLANG
11 VK/KEBIDANAN RODIAH G3P2A0 ATERM PK I LATEN DENGAN BAYI BESAR ü RSUD BERKAH PANDEGLANG
12 VK/KEBIDANAN ANAH G2P1A0 11 MINGGU DENGAN PERDARAHAN ü RSUD BERKAH PANDEGLANG
13 PARU LESTI NURFITRIANI S SEQUELOE OF RESPIRATORY AND UNSPECIFIED TBC ü RSUD BERKAH PANDEGLANG
14 THT JAMHARI H650 (ACUTE SEROUS OTITIS MEDIA ) ü RSUD BERKAH PANDEGLANG
15 UGD/ PENYAKIT DALAM KENDAR DM.T2 ü RSUD BERKAH PANDEGLANG
16 KEBIDANAN/KANDUNGAN TITIN CA OVARIUM ü RSUD BERKAH PANDEGLANG
17 UGD/ PENYAKIT DALAM DENTI DBD ü RSUD BERKAH PANDEGLANG
18 ANAK RAYHAN FIRDAUS NO4 (NEPROTIC SYNDROME ) ü RSUD BERKAH PANDEGLANG
19 PENYAKIT DALAM SANIDAH E14.9 (UNSPECIFIED DM WITHOUT COMPLICATIONS ü RSUD BERKAH PANDEGLANG
20 PENYAKIT DALAM HJ HERLINA G63.2/DIABETIC POLY NEUROPATHY ü RSUD BERKAH PANDEGLANG
21 MATA DJUNARIAH H40 ( GLAUCOMA ) ü RSUD BERKAH PANDEGLANG
22 VK/KEBIDANAN SARMINAH G3P2A0 ATERM PK I AKTIF PRESENTASI MUKA ü RSUD BERKAH PANDEGLANG
23 PENYAKIT DALAM YANTI FIRDA AI6.3 (TUBERCULOSIS OF INTRA THORACIC HODES WITHOUT MENTION OF BACTERIOLOGICAL OR HISTOLOGI ü RSUD BERKAH PANDEGLANG
24 ANAK SYFA ASIATUL D56 (THALASSAEMIA ) ü RSUD BERKAH PANDEGLANG
25 ORTOPEDI HJ ELIS F M25.76 (OSTEOPHYTE LOWER LEG ) ü RS SARI ASIH SERANG
26 VK/KEBIDANAN D. DINASARI G1P0A0 ATERM PK II DENGAN EKLAMSIA JANIN PRESENTASI KEPALA TUNGGAL HIDUP ü RSUD BERKAH PANDEGLANG
27 VK/KEBIDANAN DEVI ARIYANTI G4P3A0 ATERM PK I LATEN DENGAN ANEMIA BERAT JANIN PRESENTASI KEPALA TUNGGAL HIDUP ü RSUD BERKAH PANDEGLANG
28 VK/KEBIDANAN NOVIANTI G1P0A0 35 MINGGU DENGAN PEB JANIN PRESENTASI KEPALA TUNGGAL HIDUP ü RSUD BERKAH PANDEGLANG
29 BEDAH H. IPIN DASRIPIN TBC OF LUNG BACTERIOLOGICALLY AND HISTOLOGICALLY NEGATIVE (A.16.0 ) ü RSUD BERKAH PANDEGLANG
30 KEBIDANAN/KANDUNGAN AMINAH 002.0 ( BLIGHTED OVUM AND NON HYDATIDIFORM MOLE ü RSUD BERKAH PANDEGLANG
31 JANTUNG FAJAR BUDIAWAN CONGESTIVE HEART FAILURE ( I50.0 ) ü RS SARI ASIH SERANG
32 UGD/ PENYAKIT DALAM CARISSA KEJANG DEMAM ü RSUD BERKAH PANDEGLANG
33 UGD/PARU ANIATI CHF ,TB PARU ü RSUD BERKAH PANDEGLANG
34 VK/KEBIDANAN MASNAH G1P0A0 ATERM PK 1 AKTIF MEMANJANG JPKTH ü RSUD BERKAH PANDEGLANG
35 KEBIDANAN/KANDUNGAN NURVIKA MATERNAL CARE OF DISPROPORTION DUE TO GENERALLY CONTRACTED PELVIS/O33.1 ü RSUD BERKAH PANDEGLANG
36 VK/KEBIDANAN MAYASARI G1P0A0 ATERM KALA II LAMA DENGAN KPD 10 JAM ü RSUD BERKAH PANDEGLANG
37 BEDAH ZAKIYA D21.3/OTHER BENIGN NEOPLASMA ü RS SARI ASIH SERANG
38 PARU IYUN A18.8 /E11/I.10 ü RSUD BERKAH PANDEGLANG
39 MATA DENI SUTAMI H40 ( GLAUCOMA ) ü RSUD BERKAH PANDEGLANG
40 ANAK MUHAMAD ADNAN A L.88/PYEDERMA GANGRENOSUM ü RS SARI ASIH SERANG
41 PARU SARMEDI A.18.8/TBC OF OTHER SPECIFIED ORGANS ü RSUD BERKAH PANDEGLANG
42 SARAF MUKRI LOW BACK PAIN SITE UNSPECIFIED/54.59 ü RS SARI ASIH SERANG
43 SARAF ASTONO M50.9 ü RS SARI ASIH SERANG
44 ü
JANTUNG ONIH SUHERNI I25.4/CORONARY ARTERY ANEURYSM RS SARI ASIH SERANG

45 KEBIDANAN/KANDUNGAN BARIAH D25/LELOMYOMA OF UTERUS ü RS ALINDA

46 THT IYAN ELFA. M I01.0/ACUTE MAXILARY SINUSITIS ü RS SARI ASIH SERANG

47 UGD JUMHATI KLL ü RSUD BERKAH PANDEGLANG

Mengetahui :
Kepala UPT Puskesmas DTP Munjul

Khamdan Pramana, S.ST, M. Kes

NIP: 19761121 100604 1007
 LAPORAN RUJUKAN KEGAWAT DARURATAN DAN NON KEGAWAT DARURATAN
UPT PUSKESMAS DTP MUNJUL
KAB. PANDEGLANG

PUSKESMAS : DTP MUNJUL

BULAN : MEI 2022

JENIS RUJUKAN
NO JENIS SPESIALISASI NAMA PASIEN DIAGNOSA RUJUKAN NAMA FASILITAS RUJUKAN JUMLAH
RUJUKAN RUJUKAN RUJUKAN RUJUKUAN RUJUKAN
PASIEN SPESIMEN PENGETAHUAN/K ALAT
ONSULTASI
1 Penyakit dalam Rohaeni Cardiomegaly/151.7 ü Rs Alinda
2 Bedah Sarnata N.45 ü Rsu Berkah Pandeglang
3 Mata Suganda H40.5 ü RS Sari Asih Serang
4 Kebidanan/ Kandungan Tuti ayu wulandari O42.9/KPD ü Rs Alinda
5 Saraf Agif rana nuriana G40 / Epilepsi ü Rsu Berkah Pandeglang
6 Penyakit dalam Bai K.70.0 ü Rsu Berkah Pandeglang
7 Kebidanan/ Kandungan Aridah 044/Plasenta praevia with haemorrhagic ü Rsu Berkah Pandeglang
8 Paru-Paru Heti herawati A 16 ü Rsu Berkah Pandeglang
9 Anak Dzaky dzulhilmi A 16 ü Rsu Berkah Pandeglang
10 Paru-Paru Karmisah A 16 ü Rsu Berkah Pandeglang
11 Kulit Susi L80/ Vitiliago ü Rsu Berkah Pandeglang
12 Gigi/Bedah mulut Pupu marfuatur K0.1 ü Rsu Berkah Pandeglang
13 Saraf Tirta Abdul Fatah G44.O ü Rsu Berkah Pandeglang
14 Urologi Dadang D30.0 ü RS Sari Asih Serang
15 Penyakit dalam Iyus N.18 ü RS Sari Asih Serang
16 UGD/Penyakit dalam Ahmad Faisal Kejang ü Rsu Berkah Pandeglang
17 VK/Kebidanan Novi PEB ü Rsu Berkah Pandeglang
18 Mata Acid Katarak ü Rsu Berkah Pandeglang
19 Kebidanan/ Kandungan Arinah Kista Ovarium ü RS Sari Asih Serang
20 Penyakit dalam Diki Purwanto Edema anasarka,susp syndrome neprotik ü RSUD Banten
21 Kebidanan/ Kandungan Fina O21.1 ü Rs Alinda
22 Penyakit dalam H.Edi Suhaedi I11.9 ü Rsu Berkah Pandeglang
23 Saraf Adriansyah M54.5 ü Rsu Berkah Pandeglang
24 Mata Arsah H28.O/Diabetic cataract ü RSUD Banten
25 Jantung Ipin CHF ü Rsu Berkah Pandeglang
26 VK/Kebidanan Wilda nengsih G1P0A0 aterm dengan KPD lebih dari 18 jam JPKTH ü Rsu Berkah Pandeglang
27 Jantung Aniati 150.0/CHF ü Rsu Berkah Pandeglang
28 Bedah HJ Elis D17.4 ü RSUD Banten
29 Mata Muhamad Jaenudin H28.O/Diabetic cataract ü Rsu Berkah Pandeglang
30 Jantung Deni Sutami I25.4/ Coronary artery aneurysm ü RS Sari Asih Serang
Mengetahui :
Kepala UPT Puskesmas Sindangresmi

Khamdan Pramana, S.ST, M. Kes

NIP: 19761121 100604 1007
 LAPORAN RUJUKAN KEGAWAT DARURATAN DAN NON KEGAWAT DARURATAN
UPT PUSKESMAS DTP MUNJUL
KAB. PANDEGLANG

PUSKESMAS : DTP MUNJUL

BULAN : JUNI 2022

JENIS RUJUKAN
NO JENIS SPESIALISASI NAMA PASIEN DIAGNOSA RUJUKAN NAMA FASILITAS RUJUKAN JUMLAH
RUJUKAN RUJUKAN RUJUKAN RUJUKUAN RUJUKAN
PASIEN SPESIMEN PENGETAHUAN/K ALAT
ONSULTASI
1 THT Naira F.80.9 ü RS Sari Asih Serang
2 Kebidanan/ Kandungan Eka maryanti O02.0 ü RS Sari Asih Serang
3 Mata Syifa H33.0 ü RS Banten
4 Penyakit dalam Rumanah E14.2 ü Rs Alinda
5 Mata Jasiah H25.0 ü RS Sari Asih Serang
6 Bedah Aas Asnawati D17.9 ü Rs Alinda
7 Penyakit dalam Emen maemunah R00.1 ü Rs Alinda
8 Mata Amad H25.8 ü RSU Banten
9 Instalasi rehabilitasi medik Hj Titik I64 ü RS Sari Asih Serang
10 Kebidanan/ Kandungan Arinah D27 ü Rsu Berkah Pandeglang
11 Mata Unaesih H50.3 ü Rsu Berkah Pandeglang
12 Penyakit dalam Iin EII.4 ü Rs Alinda
13 Gigi Pupu K.01 ü RS Banten
14 Kebidanan/ Kandungan Delis irianti O21.0 ü RS Alinda
15 Penyakit dalam Sanidah E14.9 ü Rs Alinda
16 Gigi Amsar Z09 ü Rsu Berkah Pandeglang
17 Bedah Yayan K40 ü Rs Alinda
18 Kebidanan/ Kandungan Aridah O44 ü Rsu Berkah Pandeglang
19 Bedah Ilham E88.2 ü RS Alinda
20 Saraf Dadang supratman G51.9 ü RS Sari Asih Serang
21 Urologi Muhamad habib N32.9 ü RS Sari Asih Serang
22 Penyakit dalam Rohaeni K21.9 ü Rs Alinda
23 Penyakit dalam Rohayati E10.4 ü RS Alinda
24 Jantung Fajar budiawan I50.0/ CHF ü RS Sari Asih Serang
25 Mata Yuni wahyuni H16.9 ü RS Sari Asih Serang
26 Mata Ahmad H25.1 ü RS Banten
27 Paru Ipin dasripin AI6 ü Rsu Berkah Pandeglang
28 Mata Arsah H28.0 ü RS Banten
29 Saraf Titik saiah I64 ü RS Sari Asih Serang
30 Saraf Astono M50.9 ü RS Sari Asih Serang
31 Bedah Novi suci rahayu L03.0 ü RS Sari Asih Serang
32 Kebidanan/ Kandungan Novi frimawati A23.1 ü Rsu Berkah Pandeglang
33 Jantung Ade Aminah I5O.0 ü Rsu Berkah Pandeglang
34 Bedah Mimi emi Q44.6 ü RS Sari Asih Serang
35 Bedah Bedah D21.0 ü Rs Alinda
36 Jantung Onih Suherni I25.4 ü RS Sari Asih Serang
37 THT Dudi Sudirman H92.0 ü Rsu Berkah Pandeglang
38 Kebidanan/ Kandungan Sufiana O73.1 ü Rs Alinda
39 Kebidanan/ Kandungan Fina silpia O48 ü RS Sari Asih Serang
40 Paru Bagus A16 ü RS Sari Asih Serang
41 Mata Mardiah H28 ü Rsu Berkah Pandeglang
42 Urologi K Bahrudin D29.1 ü RS Sari Asih Serang
43 Saraf Sarmedi M54.5 ü Rsu Berkah Pandeglang
44 Kebidanan/ Kandungan Jamilah G2P0A1 aterm inpartu kala I fase aktif memanjang JPKTH ü Rsu Berkah Pandeglang
45 UGD Toyib Anemia melena ü Rsu Berkah Pandeglang
46 Kebidanan/ Kandungan Amsiah G5P4(+2 )A0 28 minggu dengan hypertensi dan IUFD ü Rsu Berkah Pandeglang
47 UGD Rahmat Hemiparesis sinistra cc SNH dd SH ü Rsu Berkah Pandeglang
48 Paru Enting TB paru ü Rsu Berkah Pandeglang
49 Kebidanan/ Kandungan Tumirah G3P1A1 aterm inpartu kala I fase aktif dengan gemelli dan PEB ü Rsu Berkah Pandeglang
50 UGD Dede Ikterik susp hepatitis ü Rs Alinda

Mengetahui :
Kepala UPT Puskesmas Sindangresmi

Khamdan Pramana, S.ST, M. Kes

NIP: 19761121 100604 1007
 LAPORAN RUJUKAN KEGAWAT DARURATAN DAN NON KEGAWAT DARURATAN
UPT PUSKESMAS SINDANGRESMI
KAB. PANDEGLANG

PUSKESMAS : SINDANGRESMI
BULAN : SEPTEMBER 2021

JENIS RUJUKAN
NO JENIS SPESIALISASI NAMA PASIEN DIAGNOSA RUJUKAN NAMA FASILITAS RUJUKAN JUMLAH
RUJUKAN RUJUKAN RUJUKAN RUJUKUAN RUJUKAN
PASIEN SPESIMEN PENGETAHUAN/K ALAT
ONSULTASI
1 Bedah SUPARDA URETHRAL STRICTURE ü RSUD BERKH PANDEGLANG
2 JUMLI CALCULUS OF KIDNEY ü RSUD BERKH PANDEGLANG
3 PEBRIYANTI NONTOXIC SINGLE THYROID NODULE ü RSUD BERKH PANDEGLANG
4 KEMOD CUTANEOUS ABSCESS ü RSUD BERKH PANDEGLANG
5 Anak SITI USWATUN HASANAH THALASEMIA ü RSUD BERKH PANDEGLANG
6 AZIS RHEUMATIC HEART DISEASE ü RSUD BERKH PANDEGLANG
7 AMIRA NEPHROTIC SYNDROME ü RSUD BERKH PANDEGLANG
8 YUSUF IBRAHIM PNEUMONIA ü RSUD BERKH PANDEGLANG
9 Kebidanan/ Kandungan ANIK APRILIANTY PROLONGED PRAGNANCY ü RSUD BERKH PANDEGLANG
10 FEBRINA ROSALINDA VOMITING PREGNANCY ü RSUD BERKH PANDEGLANG
11 SIAMINI ENDOMETRIOSIS OF OVARY ü RSUD BERKH PANDEGLANG
12 SITI USWATUN HASANAH OTHER DISORDERS OF WHITE BLOOD CELL ü RSUD BERKH PANDEGLANG
13 Gigi dan Mulut SRI NURLAELATUL QODARPERIAPICAL ABSCESS WITHOUT SINUS ü RSU BANTEN
14 Paru-Paru/Jantung SAIDAM TBC ü RSUD BERKH PANDEGLANG
15 Mata ENOK CATARAC ü RSUD BERKH PANDEGLANG
16 UROLOGI JARSAN HYPERPLASIA OF PROSTATE ü RS SARI ASIH SERANG

Mengetahui :
Kepala UPT Puskesmas Sindangresmi

Khamdan Pramana, S.ST, M. Kes

NIP: 19761121 100604 1007
 LAPORAN RUJUKAN KEGAWAT DARURATAN DAN NON KEGAWAT DARURATAN
UPT PUSKESMAS SINDANGRESMI
KAB. PANDEGLANG

PUSKESMAS : SINDANGRESMI
BULAN : AGUSTUS 2021

JENIS RUJUKAN
NO JENIS SPESIALISASI NAMA PASIEN DIAGNOSA RUJUKAN NAMA FASILITAS RUJUKAN JUMLAH
RUJUKAN RUJUKAN RUJUKAN RUJUKUAN RUJUKAN
PASIEN SPESIMEN PENGETAHUAN/K ALAT
ONSULTASI
1 Peny. Dalam NURHASANAH CONGESTIVE HEART FAILURE ü RSUD BERKH PANDEGLANG
2 ENENG HEPATITIS B ü RSUD BERKH PANDEGLANG
3 Bedah JUHIRI HYDRONEPHROSIS WITH RENAL ü RSUD BERKH PANDEGLANG
4 MIMIN BENIGN MAMMARY ü RSUD BERKH PANDEGLANG
5 RATI MALIGNANT NEOPLASM OF RECTUM ü RSUD BERKH PANDEGLANG
6 Anak SITI UNRIYAH NEPHROTIC SYNDROME ü RSUD BERKH PANDEGLANG
SITI USWATUN
7 KHASANAH ANEMIA ü RSUD BERKH PANDEGLANG
8 Kebidanan/ Kandungan ROHAEDAH MALIGNANT NEOPLASM OF OVARY ü RSUD BERKH PANDEGLANG
9 INTAN ADILAH PROLONGED PREGNANCY ü RSUD BERKH PANDEGLANG
10 ENENG SUMRATI BLIGHTED OVUM ü RSUD BERKH PANDEGLANG
11 Syaraf MULYANA INTRAORANIAL SPACE ü RSUD BERKH PANDEGLANG
12 MULYANA CLUSTER HEADACHE SYNDROME ü RSUD BERKH PANDEGLANG
13 Kulit/Kelamin DEAN REZA PURNAMA PSORIASIS ü RSUD BERKH PANDEGLANG
14 Paru-Paru/Jantung NANO S CONGESTIVE HEART FAILURE ü RSUD BERKH PANDEGLANG
15 Ortopedi TEDI MULTIPEL TRACTURES OF LOWER LEG ü RS SARI ASIH SERANG

Mengetahui :
Kepala UPT Puskesmas Sindangresmi

Khamdan Pramana, S.ST, M. Kes

NIP: 19761121 100604 1007
 LAPORAN RUJUKAN KEGAWAT DARURATAN DAN NON KEGAWAT DARURATAN
UPT PUSKESMAS SINDANGRESMI
KAB. PANDEGLANG

PUSKESMAS : SINDANGRESMI
BULAN : JULI 2021

JENIS RUJUKAN
NO JENIS SPESIALISASI NAMA PASIEN DIAGNOSA RUJUKAN NAMA FASILITAS RUJUKAN JUMLAH
RUJUKAN RUJUKAN RUJUKAN RUJUKUAN RUJUKAN
PASIEN SPESIMEN PENGETAHUAN/K ALAT
ONSULTASI
1 Bedah MILA ANDINI INGUINAL HERNIA ü RSUD BERKH PANDEGLANG
2 Anak REPI JULIANTO ACUTE LYMPHADENITIS ü RSUD BERKH PANDEGLANG
DAFFA HAPIZH
3 RAMADHAN
THALASSAEMIA ü RSUD BERKH PANDEGLANG
4 Kebidanan/ Kandungan ROSIDAH TWIN PREGNANCY ü RSUD BERKH PANDEGLANG
5 ENDAH RAHAYU PROLONGED PREGNENCY ü RS SARI ASIH SERANG
6 Syaraf SURIA ALZHAIMER ü RSUD BERKH PANDEGLANG
7 Paru-Paru/Jantung JUHDI PNEUMONIA ü RSUD BERKH PANDEGLANG
8 KAMISAH PLEURAL CONDITION ü RSUD BERKH PANDEGLANG
9 Kesehatan Jiwa BURHANUDIN ILHAM ANXIATY ü RSU BANTEN
Mengetahui :
Kepala UPT Puskesmas Sindangresmi

Khamdan Pramana, S.ST, M. Kes

NIP: 19761121 100604 1007
 LAPORAN RUJUKAN KEGAWAT DARURATAN DAN NON KEGAWAT DARURATAN
UPT PUSKESMAS SINDANGRESMI
KAB. PANDEGLANG

PUSKESMAS : SINDANGRESMI
BULAN : JUNI 2021

JENIS RUJUKAN
NO JENIS SPESIALISASI NAMA PASIEN DIAGNOSA RUJUKAN NAMA FASILITAS RUJUKAN JUMLAH
RUJUKAN RUJUKAN RUJUKAN RUJUKUAN RUJUKAN
PASIEN SPESIMEN PENGETAHUAN/K ALAT
ONSULTASI
1 Bedah ARINAH CARCINOMA IN SITU OF BREAST ü RSUD BERKH PANDEGLANG
2 RATI BENIGN NEOPLASM OF ANUS ü RSUD BERKH PANDEGLANG
3 RATI BENIGN NEOPLASM OF ANUS ü RSUD BERKH PANDEGLANG
4 MUMUN ABSES OF TENDON SHEATH ü RSUD BERKH PANDEGLANG
5 JANTI APENDICITIS ü RSUD BERKH PANDEGLANG
6 SANATI BENIGN NEOPLASM OF RECTUM ü RSUD BERKH PANDEGLANG
7 RATI BENIGN NEOPLASM OF RECTUM ü RSUD BERKH PANDEGLANG
8 Anak ERNA EPILEPSY ü RSUD BERKH PANDEGLANG
9 Kebidanan/ KandunganEEN OLIGOHYDRAMNION ü RSUD BERKH PANDEGLANG
10 FADILAH BLIGHTED OVUM ü RSUD BERKH PANDEGLANG
11 MAYA SETIAWATI TWIN PREGNANCY ü RSUD BERKH PANDEGLANG
12 UNAYAH ABORTION ü RSUD BERKH PANDEGLANG
13 Syaraf AKIM CEREBRAL INFRAKTION ü RSUD BERKH PANDEGLANG
14 RUSTATI VERTIGO ü RSUD BERKH PANDEGLANG
15 Paru-Paru/Jantung MARDIANTO FOLLOW UP EXAMINATION ü RSUD BERKH PANDEGLANG
16 SAIDAM TBC ü RSUD BERKH PANDEGLANG
17 YUSUF IBRAHIM BACTERIAL PNEUMONIA ü RSUD BERKH PANDEGLANG
18 KASIM TBC ü RSUD BERKH PANDEGLANG
19 Mata APIPAH CATARACT ü RSUD BERKH PANDEGLANG
20 Ortopedi MUMUN SPONDYLOLYSIS ü RSUD BERKH PANDEGLANG

Mengetahui :
Kepala UPT Puskesmas Sindangresmi

Khamdan Pramana, S.ST, M. Kes

NIP: 19761121 100604 1007
 LAPORAN RUJUKAN KEGAWAT DARURATAN DAN NON KEGAWAT DARURATAN
UPT PUSKESMAS SINDANGRESMI
KAB. PANDEGLANG

PUSKESMAS : SINDANGRESMI
BULAN : MEI 2021

JENIS RUJUKAN
NO JENIS SPESIALISASI NAMA PASIEN DIAGNOSA RUJUKAN NAMA FASILITAS RUJUKAN JUMLAH
RUJUKAN RUJUKAN RUJUKAN RUJUKUAN RUJUKAN
PASIEN SPESIMEN PENGETAHUAN/K ALAT
ONSULTASI
1 Peny. Dalam ARSIH RENAL TUBULO ü RSUD BERKH PANDEGLANG
2 Bedah ROHMAWATI BENIGN NEOPLASM OF BREAST ü RS SARI ASIH SERANG
3 SUPIANAH BENIGN NEOPLASM OF BREAST ü RSUD BERKH PANDEGLANG
SITI USWATUN
4 Anak KHASANAH ANAEMIA ü RSUD BERKH PANDEGLANG
SITI USWATUN
5 KHASANAH
ANAEMIA RSUD BERKH PANDEGLANG
6 SITI UNRIYAH NEPHROTIC SYNDROME RSUD BERKH PANDEGLANG
7 RIZKI SETIAWAN TYPHOID FEVER RSUD BERKH PANDEGLANG
8 AMIRA NEPHROTIC SYNDROME RSUD BERKH PANDEGLANG
9 Kebidanan/ Kandungan WIWI DANIATI PROLONGED PRENENCY ü RSUD BERKH PANDEGLANG
10 SAHANAH HAEMORRHAGE IN EARLY PREGNANCY ü RSUD BERKH PANDEGLANG
11 EEN ANTEPARTUM HAEMORRHAGE ü RSUD BERKH PANDEGLANG
12 Syaraf MARDIANTO MYELOPHATY ü RSUD BERKH PANDEGLANG
13 DUDI SETIAWAN BELLS PALSY RSUD BERKH PANDEGLANG
14 THT UCOK SUPERFICIAL INJURY OF EAR ü RSUD BERKH PANDEGLANG
15 Paru-Paru/Jantung HERMAN TBC ü RSUD BERKH PANDEGLANG
16 MARDIANTO TBC RSUD BERKH PANDEGLANG
17 UROLOGI HAEMATURIA ü RS SARI ASIH SERANG

Mengetahui :
Kepala UPT Puskesmas Sindangresmi

Khamdan Pramana, S.ST, M. Kes

NIP: 19761121 100604 1007
 LAPORAN RUJUKAN KEGAWAT DARURATAN DAN NON KEGAWAT DARURATAN
UPT PUSKESMAS SINDANGRESMI
KAB. PANDEGLANG

PUSKESMAS : SINDANGRESMI
BULAN : APRIL 2021

JENIS RUJUKAN
NO JENIS SPESIALISASI NAMA PASIEN DIAGNOSA RUJUKAN NAMA FASILITAS RUJUKAN JUMLAH
RUJUKAN RUJUKAN RUJUKAN RUJUKUAN RUJUKAN
PASIEN SPESIMEN PENGETAHUAN/K ALAT
ONSULTASI
1 DALAM YANTI HAEMATEMESIS ü RSUD BERKH PANDEGLANG
2 NERAH CHRONIC KIDNEY DISEASE ü RSUD BERKH PANDEGLANG
3 SARIM OTHER CHEST PAINT ü RSUD BERKH PANDEGLANG
4 ROHMAN MELAENA ü RSUD BERKH PANDEGLANG
5 BEDAH ENDANG SUTISNA DISEASE OF ANUS AND RECTUM ü RSUD BERKH PANDEGLANG
6 OBGYN ROHAEDAH MALIGNANT NEOPLASM OF OVARY ü RSUD BERKH PANDEGLANG
7 UNAH SOLIHAH FETAL DISTRESS ü RSUD BERKH PANDEGLANG
8 UNAH SOLIHAH PROLONGED PREGNENCY ü RSUD BERKH PANDEGLANG
9 EEN ANC ü RSUD BERKH PANDEGLANG
10 ANAK SITI USWATUN KHASANAHANEMIA ü RSUD BERKH PANDEGLANG
11 SITI UNRIYAH NS ü RSUD BERKH PANDEGLANG
12 THT KL NELI KURNIATI NASAL POLYP ü RS SARI ASIH SERANG
13 JANTUNG DAN PEMBULNANO S CONGESTIVE HEART FAILURE ü RSU BANTEN

Mengetahui :
Kepala UPT Puskesmas Sindangresmi

Khamdan Pramana, S.ST, M. Kes

NIP: 19761121 100604 1007
 LAPORAN RUJUKAN KEGAWAT DARURATAN DAN NON KEGAWAT DARURATAN
UPT PUSKESMAS SINDANGRESMI
KAB. PANDEGLANG

PUSKESMAS : SINDANGRESMI
BULAN : MARET 2021

JENIS RUJUKAN
NO JENIS SPESIALISASI NAMA PASIEN DIAGNOSA RUJUKAN NAMA FASILITAS RUJUKAN JUMLAH
RUJUKAN RUJUKAN RUJUKAN RUJUKUAN RUJUKAN
PASIEN SPESIMEN PENGETAHUAN/K ALAT
ONSULTASI
1 DALAM SARIM OTHER CHEST PAINT ü RSUD BERKH PANDEGLANG
2 BEDAH KULSUM KALOID SCAR ü RSUD BERKH PANDEGLANG
3 OBGYN ATIK PRE EKLAMSI ü RSUD BERKH PANDEGLANG
4 MASIROH HAEMORRHAGE IN EARLY PREGNANCY ü RSUD BERKH PANDEGLANG
5 MURSAH PREMATURE ü RSUD BERKH PANDEGLANG
6 ANAK YUSUF IBRAHIM PNEUMONIA ü RSUD BERKH PANDEGLANG
7 AZIS RHEUMATIC HEART DISEASE ü RSUD BERKH PANDEGLANG
8 KAILA SIFABELA FEVER ü RSUD BERKH PANDEGLANG
9 SITI USWATUN KHASANAHANEMIA ü RSUD BERKH PANDEGLANG
10 ERNA EPILEPSY ü RSUD BERKH PANDEGLANG
11 ERWAN RAMADHAN MYOPIA ü RSUD BERKH PANDEGLANG
12 DAFFA HAPIZAH THALASEMIA ü RSUD BERKH PANDEGLANG
13 MATA INING OTHER CATARCT ü RSUD BERKH PANDEGLANG

Mengetahui :
Kepala UPT Puskesmas Sindangresmi

Khamdan Pramana, S.ST, M. Kes

NIP: 19761121 100604 1007
 LAPORAN RUJUKAN KEGAWAT DARURATAN DAN NON KEGAWAT DARURATAN
UPT PUSKESMAS SINDANGRESMI
KAB. PANDEGLANG

PUSKESMAS : SINDANGRESMI
BULAN : FEBRUARI 2021

JENIS RUJUKAN
NO JENIS SPESIALISASI NAMA PASIEN DIAGNOSA RUJUKAN NAMA FASILITAS RUJUKAN JUMLAH
RUJUKAN RUJUKAN RUJUKAN RUJUKUAN RUJUKAN
PASIEN SPESIMEN PENGETAHUAN/K ALAT
ONSULTASI
1 DALAM MADI HYPOTYROID ü RSUD BERKH PANDEGLANG
2 SARIM OTHER CHEST PAIN ü RSUD BERKH PANDEGLANG
3 BEDAH MIA KURNIASIH BENIGN NEOPLASM OF BREAST ü RSUD BERKH PANDEGLANG
4 OBGYN ESTI NURLAILA ABORTUS ü RSUD BERKH PANDEGLANG
5 ANAK SITI UNARIYAH NEPHROTIK SINDROM ü RSUD BERKH PANDEGLANG
6 RIZKI SETIAWAN FEVER ü RSUD BERKH PANDEGLANG
7 PARU SANTANI MALIGNAN NEOPLASMA OF BRONCHUS ü RS SARI ASIH SERANG
8 SARYATI TBC ü RSUD BERKH PANDEGLANG
9 UGD SAPINAH KPD ü RSUD BERKH PANDEGLANG
10 TATI SUNGSANG ü RSUD BERKH PANDEGLANG
11 DIAN OLIGOHYDRAMNION ü RSUD BERKH PANDEGLANG
12 WULANSARI HIV ü RSUD BERKH PANDEGLANG
13 NAWAWI OBS NEGIDIFUS ü RSUD BERKH PANDEGLANG

Mengetahui :
Kepala UPT Puskesmas Sindangresmi

Khamdan Pramana, S.ST, M. Kes

NIP: 19761121 100604 1007
 LAPORAN RUJUKAN KEGAWAT DARURATAN DAN NON KEGAWAT DARURATAN
UPT PUSKESMAS SINDANGRESMI
KAB. PANDEGLANG

PUSKESMAS : SINDANGRESMI
BULAN : JANUARI 2021

JENIS RUJUKAN
NO JENIS SPESIALISASI NAMA PASIEN DIAGNOSA RUJUKAN NAMA FASILITAS RUJUKAN JUMLAH
RUJUKAN RUJUKAN RUJUKAN RUJUKUAN RUJUKAN
PASIEN SPESIMEN PENGETAHUAN/K ALAT
ONSULTASI
1 DALAM SAPRIAH HYPOKALAEMIA ü RSUD BERKH PANDEGLANG
2 BEDAH SUPIAH MALIGNANT NEOPLASM OF BREAST ü RSUD BERKH PANDEGLANG
3 JUPRI BENIGN NEOPLASM OF SKIN ü RSUD BERKH PANDEGLANG
4 RUMNAH MALIGNANT NEOPLASM OF BREAST ü RSUD BERKH PANDEGLANG
5 OBGYN JUNAH BLIGHT OVUM ü RSUD BERKH PANDEGLANG
6 ATIK PRE EKLAMSI ü RSUD BERKH PANDEGLANG
7 ASMI PROLONGED PREGNENCY ü RSUD BERKH PANDEGLANG
8 SYARAF LAMRAH TETRAPLEGIA ü RSUD BERKH PANDEGLANG
9 ANAK AMIRA NEPROTIK SYNDROME ü RSUD BERKH PANDEGLANG
10 SITI UNARIAH NEPROTIK SYNDROME ü RSUD BERKH PANDEGLANG
11 UROLOGI ELIEN ROBIQI CYSTITIS ü RS SARI ASIH SERANG
12 MATA JANURI PTERYGIUM ü RSUD BERKH PANDEGLANG
13 JAWATI MALIGNANT NEOPLASM OF ORBIT ü RSUD BERKH PANDEGLANG
14 UGD RAMANAH PLR ü RSUD BERKH PANDEGLANG
15 SITI USWATUN ü RSUD BERKH PANDEGLANG
16 OMAN SNAKE BEAT ü RSUD BERKH PANDEGLANG
17 HENTI PERDARAHAN ü RSUD BERKH PANDEGLANG
18 RANA AQILA SEROTINUS ü RSUD BERKH PANDEGLANG
19 SARIM OD CAD ü RSUD BERKH PANDEGLANG
20 SATINI CVD ü RSUD BERKH PANDEGLANG
21 SARMINAH ü RSUD BERKH PANDEGLANG

Mengetahui :
Kepala UPT Puskesmas Sindangresmi

Khamdan Pramana, S.ST, M. Kes

NIP: 19761121 100604 1007
 FORM 1
FORMAT LAPORAN RUJU
KAB. PANDEGLANG

PUSKESMAS : SINDANGRESMI
BULAN : JANUARI 2018

TGL JENIS SPESIALISASI

NO NAMA PASIEN DIAGNOSA
RUJUKAN RUJUKAN
FORM 1
APORAN RUJUKAN
PANDEGLANG

JENIS RUJUKAN
RUJUKAN NAMA FASILITAS
RUJUKAN RUJUKAN RUJUKUAN NO RUJUKAN
PENGETAHUAN/ RUJUKAN
PASIEN SPESIMEN ALAT
KONSULTASI