PEMERINTAH KOTA PANGKALPINANG DINAS SOSIAL Jalan Usman Ambon No. 25 Pangkalpinang (33125) = Telepon : (0717) 421896, Faks (0717) 421897 wou, sosialpangkalpinana.id email : admin@sosialpangkalpinang.id Pangkalpinang, April 2022 Kepada Yth, Kepala Dinas Sosial dan Pemberdayaan ‘Masyarakat Desa Provinsi Kep. Bangka Belitung ai- Pangkalpinang SURAT PENGANTAR Nomor: 045.4/2& /REHSOS-DINSOS/IV/2022 No. | denis Surat yang Dikirim Fumiah Keterangan | 7 |Penyampaian kelengkapan | 1 (satu) berkas | Disampaikan dengan hormat dan | berkas pengiriman Klien an untuk ditindaklanjui sebagaimana | Rizal Primayandi ke Panti mestinya. Atas perhatian diueapkan Bina Laras HURAH Dinas terima Kasih. Sosial Provinsi Kep. Bangka Belitung | NIP.198302102001121002 CamScannerpenn PEMERINTAH KOTA PANGKALPINANG DINAS SOSIAL Jalan Usman Ambon No. 25 Pangkalpinang (33125) Telepon : (0717) 421896, Faks (0717) 421897 — ‘www sosiaipangkalpinang id email: admin@sosialpangkalpinang id SURAT REKOMENDASI Nomor : 460/298 7 REHISOS-DINSOS/IV/2022 Kepala Dinas Sosial Kota Pangkalpinang Memberikan Rekomendasi Kepada Nama : Rizal Primayandi NIK 1971021303930001 ‘Tempa/Tanggal Lahir _: Pangkalpinang, 13 Maret 1993 Jenis Kelamin Laki - Laki Agama Islam Status Belum Kawin Pekerjaan Belum/Tidak Bekerja Alamat Jl, Adyaksa No. 11 RT. 03/01 Kel. Kejaksaan Kee, Taman Sari Kota Pangkalpinang, Untuk ‘Mendapatkan Pelayanan dan Rehabilitasi Sosial di Panti Bina Laras HURAH Dinas Sosial dan Pemberdayaan Masyarakat Desa Provinsi Kep. Bangka Belitung. Demikian Rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana ‘mestinya, atas perhatian diucapkan terima kasih. Pit. KEPALA DINAS SOSIAL, NGKALPINANG CamScannerwy ejeuueoey “AI zi i you aN VIvdsy = emehen ereday ues pecans me ~a¥iDt OW we DE BEN Bes au a — | urrseonen some TeBSe won| ae VaSOS NGS Ler PNB ‘Srna NaShva | vnaNERG 7 TeRUEORSIOS WF Tenesoasan5| TurvaBgasnvris heenareniaal oa 1 e686 ue, ekee Logreo0 : Le ON vexvaay Ir ny bEQULOTOSES OUTLET" ON VOuviTTay ALuvy CamScannerPROVINSIKEFULAUAWBANGKA BELITUNG OTA PANGRALPWANE Nik + 973021303930003 Nan LAL PRIUAYANO. vrata 6 =e tier (2) BPIsKesehatan = “Pr, eam 0001301925126 : RIZAL PRIMAYANDI i Tenogalihir “1.001903 :yargasseaeaoo1 Faskes Toba KACAN( ee CamScannerPEMERINTAH KOTA PANGKALPINANG DINAS KESEHATAN UPTD. PUSKESMAS KACANG PEDANG oe * Jl Usman Ambon Pangkalpinang Telp. (0717) 424963 email :puskes-kcpedang@pangkalpinangkota.go.id 4 SURAT KETERANGAN KESEHATAN Nomor : 68 /UPTD.Pusk.KP/ [V7 12022 ‘Yang bertanda tangan di bawah ini Nama Au. Brouy”Prokene ST NIP - Jabatan Dokter Umum Menerangkan dengan sebenarnya bahwa : Nama RIRAL. PRIMA AHO! Jenis Kelamin > Uw - AR TempavTanggal Lahir : Paucenl Pasaaic, /S~Os- (99S Alamat diaogarcsn Not RT 63 Rw Of Kec. Kejacparad Pekerjaen i Pemeriksaan Tanda-tanda_ 1D 3% 0mmHG Berat Badan : YO kg Nadi 80 xi menit Tinggi Badan 1sd cm RR 26 x menit Golong Darah : A/B/O/ AB ‘Suhu BL Pemeriksaan Fisik Keadaan Umum compos mentis Kepala-Leher dalam batas normal ‘Thorak dalam batas normal ‘Abdoment dalam batas normal Extremitas: dalam batas normal Status Neorologi dalam batas normal Buta Warna tidak buta warna / buta warna parsial / buta warna total Berdasarkan hasil pemeriksaan fis yang dilakukan pada hari ini, dalam keadaan SEHAT / TIDAK SEHAT Demikianiah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk keperluan Reyurace REHsaicrras! SOscat. Bia LaRas, BeCituKe TIMUR, __Pangkalpinang, . : Tanda Tangan Pemegang fag EB ess Karan Podag CamScannerPEMERINTAH KOTA PANGKAPINANG. DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG Jl. Usman Ambon Pangkalpinang ‘Telp. (0717) 424963 email :puskos-kcpeda kalpinangkota.go id SURAT KETERANGAN Nomor : 440/8/UPTD.Pusk-KP/IV/2022 Yang bertanda tangan di bawah ini Nama dig. Cut Nurlaita NIP 197511262006042015 Pangkat/Golongan : Pembina Tk1/IVb Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Kacang Pedang Unit kerja UPTD Puskesmas Kacang Pedang Dengan ini menerangkan bahwa ; Nama : Rizal Primayandi No. Rekam Medik : 867/18 Umur : 29 tahun Alamat Jl. Adyaksa No. 11 Rt 03 Rw 01 Kel. Kejaksaan Memang benar telah menjalani pengobatan rutin di UPTD Puskesmas Kacang Pedang, adapun jenis obat yang dikonsumsi selama 1 bulan sebagai berikut : No Nama Obat Dosis ‘Aturan pakai Jumiah Risperidon 3mg 2x1 60 tablet Clozapine 700mg 1x1 30 tablet Trihexipenidil (THP) 2mg 2x1 60 tablet Demikianlah surat keterangan ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya, Pangkalpinang, 14 April 2022 ‘Kepala UPTD Puskesmas Kacang Pedang |, Qspers ‘drg. Cut Nurlaila NIP. 197511262006042015 CamScannerSURAT PERNYATAAN ‘Yang bertanda tangan dibawah ini, menyatakan dengan sebenarnya Nama All Umur : 85 Tahun Pekerjaan : Karyawan Swasta Agama Islam Alamat : Jl. Adyaksa No. 11 Rt 03 Rw 01 Kel. Kejaksaan Kec. Taman Sari Kota Pangkalpinang Dengan ini menyatakan dengan sebenamya bahwa anak kandung saya : Nama : Rizal Primayandi Umur +29 tahun Jenis kelamin 2 Lakilaki Tempat, Tanggal Lahir _: Pangkalpinang, 13 - 03 - 1993 ‘Agama : Islam Status : Belum kawin Pekerjaan : Tidak bekerja Alamat : Jl. Adyaksa No. 11 Rt 03 Rw 01 Kel. Kejaksaan Kec. Taman Sari Kota Pangkalpinang menyampaikan permohonan untuk mendapatkan pelayanan dan rehabilitasi sosial di Panti Sosial Bina Laras Hijrah, Belitung Timur. Sebagai bahan pertimbangan kami melampirkan persyaratan sebagai berikut 1. Surat rujukan/surat keterangan tenang dari RSJ/Psikiater 2. Surat pengantar dari Dinsos Kabupaten dan Kota 3. Fotocopy Kartu Keluarga (KK) 4, Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) keluarga dan calon penerima manfaat 5. Fotocopy Kartu Jaminan Kesehatan (BPJS kesehatan) 6. Surat keterangan tidak menderita penyakit menular yang dinyatakan oleh dokter 7. Pas foto ukuran 4 x 6 sebanyak 2 lembar Demikian surat permohonan ini kami buat, atas perhatian di ucapkan terimakasih. Pangkalpinang, 04 April 2022 ‘Yang membuat pernyataan, CamScannerSURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini, menyatakan dengan sebenarnya Nama Ali Umur 85 Tahun Pekerjaan Karyawan Swasta Agama : Islam Alamat + J. Adyaksa No. 11 Rt 03 Rw 01 Kel. Kejaksaan Kec, ‘Taman Sari Kota Pangkalpinang menyatakan dengan sebenarya bahwa anak kandung saya Nama Rizal Primayandi Umur 29 tahun Jenis kelamin Laki-laki ‘Tempat, Tanggal Lahir_—_: Pangkalpinang, 13 - 03 - 1993 ‘Agama : Islam Status : Belum kawin Pekerjaan : Tidak bekerja Alamat Ji. Adyaksa No. 11 Rt 03 Rw 01 Kel. Kejaksaan Kec. ‘Taman Sari Kota Pangkalpinang 1. Memberikan izin kepada pihak terkait yang akan membawa anak saya berobat ke Belitung Timur. 2. Saya tidak akan menuntut dalam bentuk apapun apabila terjadi sesuatu yang menimpa anak saya 3. Saya ikhlas melepaskan anak saya untuk direhabilitasi dan saya dalam keadaan sehat tanpa ada paksaan dari siapapun. Demikian surat permohonan ini kami buat, atas perhatian di ucapkan terimakasih Pangkalpinang, 04 April 2022 Yang membuat pernyataan, Ali CamScannerei PEMERINTAH KOTA PANGKAPINANG DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG Jl Usman Ambon Pangkalpinang ‘Telp. (0717) 424963 emailpuskes-kopedang@pangkalpinangkota go id SURAT PERNYATAAN Nomor : 440/ 9/-8 JUPTD.Pusk-KP/V/2022 Yang bertanda tangan di bawah ini Nama : dr.Heru Effendi, Sp.KJ Profesi : dokter spesialis kesehatan jiwa Dengan ini menerangkan bahwa klien ; Nama Rizal Primayandi Umur 29 tahun Alamat Jl. Adyaksa No. 11 Rt 03 Rw 01 Kel. Kejaksaan Memang benar telah menjalani pengobatan rutin di Puskesmas Kacang Pedang, dan kondisi sekarang dinyatakan dalam keadaan tenang serta bisa menjalankan rehabilitasi di UPTD Panti Sosial Bina Laras Hijrah, Belitung Timur. Demikianlah surat pernyataan ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya. CamScanner