Tarif RS (MPP)

DRAFT KENAIKAN TARIF RSUD DOKTER MOHAMAD SALEH KOTA PROBOLINGGO
Perda / SK Direktur Kenaikan Tarif

No Tindakan Dasar Jasa Jasa Jasa
Jasa Sarana Tarif Tarif %
Pelayanan Sarana Pelayanan
1 Biaya Kartu Identitas Pasien Perda 2,000 2,000 - 2,200 2,200 10%
2 Immunisasi Non Injeksi Perda 7,000 5,000 12,000 7,700 5,500 13,200 10%
3 Konsultasi Antar Poliklinik Perda 5,000 4,000 9,000 5,500 4,400 9,900 10%
4 Konsultasi Gizi Perda 6,000 4,000 10,000 6,600 4,400 11,000 10%
5 Konsultasi Tumbuh Kembang Perda 7,000 5,000 12,000 7,700 5,500 13,200 10%
6 Administrasi SK Direktur 10,000 5,000 15,000 11,000 5,500 16,500 10%
7 Pelayanan Rekam Medik Perda 3,000 2,000 5,000 3,300 2,200 5,500 10%
Pemeriksaan Kesehatan Umum
8 Perda 3,000 5,000 8,000 8,000 32,000 40,000 400%
(Karcis Harian)
9 Poliklinik Gigi Perda 3,000 5,000 8,000 8,000 32,000 40,000 400%
10 Poliklinik Spesialis/ Anestesi Perda 4,000 6,000 10,000 10,000 40,000 50,000 400%
11 Poliklinik Sub Spesialis SK Direktur 14,000 56,000 70,000
12 Angkat jahitan Perda 50,000 30,000 80,000 55,000 33,000 88,000 10%
13 Biometri Perda 84,000 66,000 150,000 92,400 72,600 165,000 10%
14 Ekstraksi Calsium Oxalat Perda 56,000 44,000 100,000 61,600 48,400 110,000 10%
Ekstraksi Corpus Alineum (Pengambilan

15 Perda 56,000 44,000 100,000 61,600 48,400 110,000 10%
Benda Asing)
16 Epilasi Perda 22,400 17,600 40,000 24,640 19,360 44,000 10%
17 Fluoresin Test Perda 5,000 3,000 8,000 5,500 3,300 8,800 10%
18 Funduscopy Perda 7,280 5,720 13,000 8,008 6,292 14,300 10%
19 Gonioscopy Perda 40,000 30,000 70,000 44,000 33,000 77,000 10%
20 Injeksi sub konjungtiva Perda 22,400 17,600 40,000 24,640 19,360 44,000 10%
21 Insisi Hordeolum Perda 56,000 44,000 100,000 61,600 48,400 110,000 10%
22 Insisi Litiasis Perda 45,000 35,000 80,000 49,500 38,500 88,000 10%
23 Irigasi Bola Mata Perda 15,000 10,000 25,000 16,500 11,000 27,500 10%
24 Irigasi Duktus Perda 8,000 5,000 13,000 8,800 5,500 14,300 10%
25 Lensometer Perda 5,600 4,400 10,000 6,160 4,840 11,000 10%

26 Pelayanan USG Mata Perda 80,000 70,000 150,000 88,000 77,000 165,000 10%
27 Pemeriksaan Tensi Oculi Perda 5,600 4,400 10,000 6,160 4,840 11,000 10%
28 Pemeriksaan Visus Perda 5,600 4,400 10,000 6,160 4,840 11,000 10%
29 Rawat Luka Mata Perda 28,000 22,000 50,000 30,800 24,200 55,000 10%
30 Refraksi Elektro Perda 9,000 7,000 16,000 9,900 7,700 17,600 10%
31 Slit Lamp Perda 5,600 4,400 10,000 6,160 4,840 11,000 10%
32 Streak retinoscopy Perda 8,960 7,040 16,000 9,856 7,744 17,600 10%
33 Test Buta Warna Perda 5,600 4,400 10,000 6,160 4,840 11,000 10%
34 Ekterpasi / spooling Serumen Obturan Perda 50,000 30,000 80,000 55,000 33,000 88,000 10%
Ekterpasi Benda Asing (Corpal) - dengan
35 Perda 84,000 66,000 150,000 92,400 72,600 165,000 10%
penyulit/telinga
Ekterpasi Benda Asing (Corpal) THT - tanpa
36 Perda 44,800 35,200 80,000 49,280 38,720 88,000 10%
penyulit/telingga
37 Audiometri/Audiogram SK Direktur 90,000 60,000 150,000 99,000 66,000 165,000 10%
38 Biopsi nasofaring SK Direktur 90,000 60,000 150,000 99,000 66,000 165,000 10%
39 Ekstirpasi aterhoma SK Direktur 180,000 120,000 300,000 198,000 132,000 330,000 10%
40 Ganti kanul/dekanulasi SK Direktur 42,000 28,000 70,000 46,200 30,800 77,000 10%
41 Heacting THT-KL SK Direktur 60,000 40,000 100,000 66,000 44,000 110,000 10%
42 Insisi abses lokal anastesi SK Direktur 60,000 40,000 100,000 66,000 44,000 110,000 10%
43 Irigasi sinus maxilaris SK Direktur 180,000 120,000 300,000 198,000 132,000 330,000 10%
44 Irigasi telinga THT-KL SK Direktur 30,000 20,000 50,000 33,000 22,000 55,000 10%
45 Parasintesis SK Direktur 75,000 50,000 125,000 82,500 55,000 137,500 10%
46 Pelepasan drain SK Direktur 45,000 30,000 75,000 49,500 33,000 82,500 10%
Pemasangan dan lepasan tampon lidocain
47 SK Direktur 24,000 16,000 40,000 26,400 17,600 44,000 10%
efedrin
Pemasangan dan pelepasan tampon
48 SK Direktur 18,000 12,000 30,000 19,800 13,200 33,000 10%
sederhana
49 Pemasangan sonde Ng Tube SK Direktur 15,000 10,000 25,000 16,500 11,000 27,500 10%
50 Pemasangan tampon belloque SK Direktur 90,000 60,000 150,000 99,000 66,000 165,000 10%
51 Pemasangan tampon telinga anterior, hidung SK Direktur 24,000 16,000 40,000 26,400 17,600 44,000 10%
52 Pemeriksaan dasar THT SK Direktur 25,000 25,000 50,000 27,500 27,500 55,000 10%
53 Penanganan anafilaktik syok SK Direktur 120,000 80,000 200,000 132,000 88,000 220,000 10%
Perawatan epistaksis ekstraksi granulasi
54 SK Direktur 60,000 40,000 100,000 66,000 44,000 110,000 10%
mae
55 Perawatan luka post tonsilektomi SK Direktur 18,000 12,000 30,000 19,800 13,200 33,000 10%
56 Perawatan trakeostomi SK Direktur 30,000 20,000 50,000 33,000 22,000 55,000 10%
57 Rawat luka THT-KL SK Direktur 24,000 16,000 40,000 26,400 17,600 44,000 10%
58 Suktion/sedot lendir an darah SK Direktur 15,000 10,000 25,000 16,500 11,000 27,500 10%
59 Tes bisik SK Direktur 20,000 20,000 40,000 22,000 22,000 44,000 10%
60 Tes garputala SK Direktur 18,000 12,000 30,000 19,800 13,200 33,000 10%
61 Tes vestibuler SK Direktur 20,000 20,000 40,000 22,000 22,000 44,000 10%
Test kesehatan telinga ( Surat Keterangan
62 SK Direktur 120,000 80,000 200,000 132,000 88,000 220,000 10%
Sehat )
63 Chemical Cauter Perda 30,000 20,000 50,000 33,000 22,000 55,000 10%
64 Electrocauter dengan Lokal Anestesi (soliter) Perda 75,000 30,000 105,000 82,500 33,000 115,500 10%
Elektrocauter dengan Lokal Anestesi
65 Perda 100,000 50,000 150,000 110,000 55,000 165,000 10%
(multiple)
66 Exterpasi/ Excisi Kecil Perda 50,000 30,000 80,000 55,000 33,000 88,000 10%
67 Exterpasi/ Excisi Sedang Perda 75,000 50,000 125,000 82,500 55,000 137,500 10%
68 Konsultasi Kulit & kosmetika Perda 5,600 4,400 10,000 6,160 4,840 11,000 10%
69 Laser Sederhana Perda 125,000 50,000 175,000 137,500 55,000 192,500 10%
70 Perawatan paska luka bakar (kosmetik) Perda 5,600 4,400 10,000 6,160 4,840 11,000 10%
71 Akupuntur Perda 42,000 33,000 75,000 46,200 36,300 82,500 10%
72 Klinik memory Perda 47,600 37,400 85,000 52,360 41,140 93,500 10%
73 Pelayanan perekaman EEG : Perda 125,000 25,000 150,000 137,500 27,500 165,000 10%
74 Pembacaan hasil EEG Perda 56,000 44,000 100,000 61,600 48,400 110,000 10%
75 BAEP (Brainsteam Auditory EP) SK Direktur 200,000 300,000 500,000 220,000 330,000 550,000 10%
76 EMG-NCV SK Direktur 200,000 300,000 500,000 220,000 330,000 550,000 10%
77 Injeksi Intra Artikular SK Direktur 120,000 275,000 395,000 132,000 302,500 434,500 10%
78 Injeksi Otot, Tendon,Faskia, Bursa SK Direktur 120,000 275,000 395,000 132,000 302,500 434,500 10%
79 Injeksi Saraf Occipital (Analgesik) SK Direktur 120,000 275,000 395,000 132,000 302,500 434,500 10%
80 Injeksi Saraf Occipital (Steroid) SK Direktur 120,000 275,000 395,000 132,000 302,500 434,500 10%
81 Injeksi Saraf Perifer (Analgesik) SK Direktur 120,000 275,000 395,000 132,000 302,500 434,500 10%
82 Injeksi Saraf Perifer (Steroid) SK Direktur 120,000 275,000 395,000 132,000 302,500 434,500 10%
83 USG Based Injection SK Direktur 175,000 225,000 400,000 192,500 247,500 440,000 10%
84 VEP (Visual Evoked Potential) SK Direktur 200,000 300,000 500,000 220,000 330,000 550,000 10%
85 Aff (lepas) tampon vagina Perda 22,400 17,600 40,000 24,640 19,360 44,000 10%
86 Biopsi, Cervix (Paket) Perda 252,000 198,000 450,000 277,200 217,800 495,000 10%
87 Chemical Cauter / Anstipen portio Perda 28,000 22,000 50,000 30,800 24,200 55,000 10%
88 CTG (Cardio Topo Grafi) Perda 22,400 17,800 40,200 24,640 19,580 44,220 10%
89 Doppler Perda 10,000 5,000 15,000 11,000 5,500 16,500 10%
90 Lepas Implan dengan penyulit Perda 170,000 130,000 300,000 187,000 143,000 330,000 10%
91 Lepas Implan tanpa penyulit Perda 140,000 110,000 250,000 154,000 121,000 275,000 10%
92 Lepas IUD dengan komplikasi Perda 75,000 175,000 250,000 82,500 192,500 275,000 10%
93 Lepas IUD tanpa komplikasi Perda 110,000 90,000 200,000 121,000 99,000 220,000 10%
94 Pap Smear (pengambilan specimen) Perda 35,000 40,000 75,000 38,500 44,000 82,500 10%
95 Pasang / lepas pesarium Perda 28,000 22,000 50,000 30,800 24,200 55,000 10%
96 Pasang Implan dengan penyulit Perda 170,000 130,000 300,000 187,000 143,000 330,000 10%
97 Pasang Implan tanpa penyulit Perda 140,000 110,000 250,000 154,000 121,000 275,000 10%
98 Pasang IUD - tanpa komplikasi Perda 115,000 85,000 200,000 126,500 93,500 220,000 10%
99 Pasang IUD dengan komplikasi Perda 140,000 11,000 151,000 154,000 12,100 166,100 10%
100 Pemasangan tampon vagina Perda 30,000 20,000 50,000 33,000 22,000 55,000 10%
Pemeriksaan USG Umum (2D) + Print out
101 Perda 120,000 55,000 175,000 132,000 60,500 192,500 10%
(bacaan)
102 Perawatan Payu dara (tanpa komplikasi) Perda 9,000 6,000 15,000 9,900 6,600 16,500 10%
103 Perawatan Payudara Dengan komplikasi Perda 11,200 8,800 20,000 12,320 9,680 22,000 10%
104 Vaginal Hygiene (keputihan) Perda 11,200 8,800 20,000 12,320 9,680 22,000 10%
105 Vaginal Toucher Perda 11,200 8,800 20,000 12,320 9,680 22,000 10%
Visum et repertum Obsgyn (Periksaan
106 Perda 80,000 60,000 140,000 88,000 66,000 154,000 10%
dalam)
107 Biaya Kartu Identitas Pasien Perda 2,000 2,000 - 2,200 2,200 10%
108 Pemakaian Oksigen / m3 Perda 25,000 - 25,000 27,500 - 27,500 10%
109 Konsultasi Dokter Spesialis On Call Perda 11,200 8,800 20,000 12,320 9,680 22,000 10%
110 Pemeriksaan Dokter Spesialis Perda 16,800 13,200 30,000 12,000 48,000 60,000 100%
111 Pemeriksaan Dokter Umum Perda 11,200 8,800 20,000 10,000 40,000 50,000 150%
112 Pemeriksaan Dokter Sub Spesialis SK Direktur 14,000 56,000 70,000
113 Angkat Jahitan <5 cm Perda 11,200 8,800 20,000 12,320 9,680 22,000 10%
114 Heachting < 5 Cm Perda 11,200 8,800 20,000 12,320 9,680 22,000 10%
115 Injeksi Perda 11,200 8,800 20,000 12,320 9,680 22,000 10%
116 Lepas Infus Perda 11,200 8,800 20,000 12,320 9,680 22,000 10%
117 Lepas Kateter Perda 11,200 8,800 20,000 12,320 9,680 22,000 10%
118 Lepas NGT Perda 11,200 8,800 20,000 12,320 9,680 22,000 10%
119 Lepas Sistotomi Perda 11,200 8,800 20,000 12,320 9,680 22,000 10%
120 Logroling Perda 11,200 8,800 20,000 12,320 9,680 22,000 10%
121 Pasang Drumbuis Perda 11,200 8,800 20,000 12,320 9,680 22,000 10%
122 Pemasangan Collar Brace Perda 11,200 8,800 20,000 12,320 9,680 22,000 10%
123 Pemasangan O2 Perda 11,200 8,800 20,000 12,320 9,680 22,000 10%
124 Pemeriksaan GDA Perda 11,200 8,800 20,000 12,320 9,680 22,000 10%
125 Pengambilan Sampel Darah vena Perda - 5,000 5,000 - 5,500 5,500 10%
126 Pengambilan Sampel Darah Vena Perda - 5,000 5,000 - 5,500 5,500 10%
127 Rawat Luka < 5 Cm Perda 15,680 12,320 28,000 17,248 13,552 30,800 10%
128 Rectal Tucer Perda 11,200 8,800 20,000 12,320 9,680 22,000 10%
129 Sekiren Lokasi Operasi Perda 11,200 8,800 20,000 12,320 9,680 22,000 10%
130 Skint Test Perda 11,200 8,800 20,000 12,320 9,680 22,000 10%
131 Sliym Suction Perda 11,200 8,800 20,000 12,320 9,680 22,000 10%
132 Tindik Telinga Perda 11,200 8,800 20,000 12,320 9,680 22,000 10%
133 Vulva Higiene Perda 11,200 8,800 20,000 12,320 9,680 22,000 10%
134 Angkat Jahitan >10 Cm Perda 19,600 15,400 35,000 21,560 16,940 38,500 10%
135 Blass Spooling Perda 19,600 15,400 35,000 21,560 16,940 38,500 10%
136 Bulektomi Luas < 10 Cm Perda 19,600 15,400 35,000 21,560 16,940 38,500 10%
137 Cross Insisi Perda 19,600 15,400 35,000 21,560 16,940 38,500 10%
138 Heachting 5-10 Jahitan Perda 19,600 15,400 35,000 21,560 16,940 38,500 10%
139 Incici Kecil < 5 Cm Perda 19,600 15,400 35,000 21,560 16,940 38,500 10%
140 Insisi Abses < 5 Cm Perda 19,600 15,400 35,000 21,560 16,940 38,500 10%
141 Irigasi Telinga Perda 19,600 15,400 35,000 21,560 16,940 38,500 10%
142 Lavement Perda 19,600 15,400 35,000 21,560 16,940 38,500 10%
143 lavement Perda 19,600 15,400 35,000 21,560 16,940 38,500 10%
144 Lepas GIPS Tangan Perda 19,600 15,400 35,000 21,560 16,940 38,500 10%
145 Monitoring Pemberian Obat Tritasi Perda 20,000 15,000 35,000 22,000 16,500 38,500 10%
146 Necrotomi 5-10 Cm Perda 19,600 15,400 35,000 21,560 16,940 38,500 10%
147 Pasang Kateter Perda 19,600 15,400 35,000 21,560 16,940 38,500 10%
148 Pasang Ransel Verban Perda 19,600 15,400 35,000 21,560 16,940 38,500 10%
149 Pemakaian Nebuleser/kali Perda 20,000 15,000 35,000 22,000 16,500 38,500 10%
150 Pemasangan Infus Perda 19,600 15,400 35,000 21,560 16,940 38,500 10%
151 Pemasangan NGT Perda 22,400 17,600 40,000 24,640 19,360 44,000 10%
152 Pemasangan Spalk /1 anggota gerak Perda 25,000 15,000 40,000 27,500 16,500 44,000 10%
153 Pemasangan Tampon Hidung Perda 19,600 15,400 35,000 21,560 16,940 38,500 10%
154 Pembacaan EKG Perda 8,400 6,600 15,000 9,240 7,260 16,500 10%
155 Perawatan Clem Pelvis Perda 19,600 15,400 35,000 21,560 16,940 38,500 10%
156 Perawatan Luka Bakar < 50% Perda 30,000 15,000 45,000 33,000 16,500 49,500 10%
157 Perawatan Tali Pusar Perda 19,600 15,400 35,000 21,560 16,940 38,500 10%
158 Perekaman EKG Perda 19,600 15,400 35,000 21,560 16,940 38,500 10%
159 Rawat Luka 5 - 10 Cm Perda 21,000 14,000 35,000 23,100 15,400 38,500 10%
160 Transfusi darah Perda 19,600 15,400 35,000 21,560 16,940 38,500 10%
161 Ambil Korpal Hidung Perda 44,800 35,200 80,000 49,280 38,720 88,000 10%
162 Ambil Korpal Telinga Perda 44,800 35,200 80,000 49,280 38,720 88,000 10%
163 Blast Pungsi Perda 44,800 35,200 80,000 49,280 38,720 88,000 10%
164 Ekstraksi Kuku Perda 44,800 35,200 80,000 49,280 38,720 88,000 10%
165 Heachting > 10 Cm Perda 44,800 35,200 80,000 49,280 38,720 88,000 10%
166 Incici Abses > 5 Cm Perda 44,800 35,200 80,000 49,280 38,720 88,000 10%
167 Intubasi Indotracheal Perda 44,800 35,200 80,000 49,280 38,720 88,000 10%
168 Kumbah Lambung Perda 44,800 35,200 80,000 49,280 38,720 88,000 10%
169 Lepas GIPS Kaki Perda 44,800 35,200 80,000 49,280 38,720 88,000 10%
170 Necrotomy >10 Cm Perda 44,800 35,200 80,000 49,280 38,720 88,000 10%
171 Observasi Pasien Gawat > 2 jam Perda 44,800 35,200 80,000 49,280 38,720 88,000 10%
172 Pasang C-Clamp pelvis Perda 44,800 35,200 80,000 49,280 38,720 88,000 10%
173 Pasang GIPS Perda 44,800 35,200 80,000 49,280 38,720 88,000 10%
174 Pasang Infus Intraoseus Perda 44,800 35,200 80,000 49,280 38,720 88,000 10%
175 Pasang Infus Umbilikal Perda 44,800 35,200 80,000 49,280 38,720 88,000 10%
176 Pasang Pelvik Sling Perda 44,800 35,200 80,000 49,280 38,720 88,000 10%
177 Pasang Tampon Vagina Perda 44,800 35,200 80,000 49,280 38,720 88,000 10%
178 Pemasangan WSD (Paru) Perda 44,800 35,200 80,000 49,280 38,720 88,000 10%
179 Perawatan Gangren Perda 44,800 35,200 80,000 49,280 38,720 88,000 10%
180 Perawatan Luka Bakar > 50 % Perda 50,000 30,000 80,000 55,000 33,000 88,000 10%
181 Rawat Luka 10 - 20 Cm Perda 44,800 35,200 80,000 49,280 38,720 88,000 10%
182 Reposisi Dislokasi Sendi Mandibula Perda 44,800 35,200 80,000 49,280 38,720 88,000 10%
183 Resusitasi dengan Kegawatan Perda 44,800 35,200 80,000 49,280 38,720 88,000 10%
184 Setting Ventilator Perda 168,000 132,000 300,000 184,800 145,200 330,000 10%
185 Circumsisi emergensi Perda 168,000 132,000 300,000 184,800 145,200 330,000 10%
186 Vena Sectio (Venaseksi) Perda 168,000 132,000 300,000 184,800 145,200 330,000 10%
187 Biaya Kamar Perda 20,000 10,000 30,000 22,000 11,000 33,000 10%
191 Kamar Perda 20,000 10,000 30,000 22,000 11,000 33,000 10%
192 Kamar Perda 150,000 60,000 210,000 165,000 66,000 231,000 10%
193 Konsultasi Gizi Perda 6,000 4,000 10,000 6,600 4,400 11,000 10%
194 Pemakaian Oksigen per m3 Perda 25,000 - 25,000 27,500 - 27,500 10%
195 Visite Dokter Spesialis Perda 23,000 17,000 40,000 15,000 45,000 60,000 50%
196 Visite Dokter Umum Perda 16,800 13,200 30,000 12,500 37,500 50,000 67%
197 Visite Dokter Sub Spesialis SK Direktur 17,500 52,500 70,000
198 Visite Rawat Intensif Perda 56,000 44,000 100,000 61,600 48,400 110,000 10%
199 Konsultasi Dokter Umum Perda 10,000 20,000 30,000 12,500 37,500 50,000 67%
200 Konsultasi Dokter Spesialis Perda 10,000 30,000 40,000 15,000 45,000 60,000 50%
201 Konsultasi Dokter Spesialis SK Direktur 17,500 52,500 70,000
202 Konsultasi Rawat Intensif Perda 20,000 80,000 100,000 22,000 88,000 110,000 10%
203 Oncall SK Direktur 7,500 12,500 20,000 8,250 13,750 22,000 10%
204 Konsultasi Dokter SK Direktur 5,000 20,000 25,000 5,500 22,000 27,500 10%
205 Angkat Jahitan <5 cm Perda 16,800 13,200 30,000 18,480 14,520 33,000 10%
206 Bandaging Perda 11,200 8,800 20,000 12,320 9,680 22,000 10%
207 Blass Spooling Perda 15,000 10,000 25,000 16,500 11,000 27,500 10%
208 Cecking GDA Stick Perda 15,000 10,000 25,000 16,500 11,000 27,500 10%
209 Cross insisi Perda 11,200 8,800 20,000 12,320 9,680 22,000 10%
210 DDST Test Perda 16,800 13,200 30,000 18,480 14,520 33,000 10%
211 Doppler (Pemeriksaan Kehamilan) Perda 10,000 5,000 15,000 11,000 5,500 16,500 10%
212 Exercise Pasca Bedah Perda 16,800 13,200 30,000 18,480 14,520 33,000 10%
213 Heacting Luka Kecil < 5 cm Perda 16,800 13,200 30,000 18,480 14,520 33,000 10%
214 Immunisasi Injeksi Perda 11,200 8,800 20,000 12,320 9,680 22,000 10%
215 Injeksi / hari Perda 11,200 8,800 20,000 12,320 9,680 22,000 10%
216 Injeksi Keloid Perda 16,800 13,200 30,000 18,480 14,520 33,000 10%
217 Inspiculo Perda 6,000 4,000 10,000 6,600 4,400 11,000 10%
218 Lepas Infus Perda 10,000 7,000 17,000 11,000 7,700 18,700 10%
219 Lepas WSD Perda 16,800 13,200 30,000 18,480 14,520 33,000 10%
220 LOG Rolling Perda 16,800 13,200 30,000 18,480 14,520 33,000 10%
221 Mobilisasi / Hari Perda 14,000 11,000 25,000 15,400 12,100 27,500 10%
222 Observasi Pasien Gawat Perda 16,800 13,200 30,000 18,480 14,520 33,000 10%
223 Observasi Pasien Pasca Operasi Perda 16,800 13,200 30,000 18,480 14,520 33,000 10%
224 Pasang Anting/ Tindik Perda 16,800 13,200 30,000 18,480 14,520 33,000 10%
225 Pasang anting/tindik Perda 16,800 13,200 30,000 18,480 14,520 33,000 10%
226 Pelayanan perekaman ECG Perda 20,000 10,000 30,000 22,000 11,000 33,000 10%
227 Pelepasan Kateter Perda 11,200 8,800 20,000 12,320 9,680 22,000 10%
228 Pelepasan NGT (Magslang) Perda 11,200 8,800 20,000 12,320 9,680 22,000 10%
229 Pemakaian Oksigen per m3 Perda 25,000 - 25,000 27,500 - 27,500 10%
230 Pemasangan / Pelepasan drain Perda 16,800 13,200 30,000 18,480 14,520 33,000 10%
231 Pemasangan Collar Brace Perda 11,200 8,800 20,000 12,320 9,680 22,000 10%
232 Pemasangan Infus Perda 16,800 13,200 30,000 18,480 14,520 33,000 10%
233 Pemasangan Oksigen Perda 11,200 8,800 20,000 12,320 9,680 22,000 10%
234 Pemasangan Pipa Rectum Perda 11,200 8,800 20,000 12,320 9,680 22,000 10%
235 Pemasangan/ Pelepasan Tampon Hidung Perda 16,800 13,200 30,000 18,480 14,520 33,000 10%
236 Pembacaan hasil ECG Perda 8,400 6,600 15,000 9,240 7,260 16,500 10%
237 Pemeriksaan HB Sahli Perda 11,200 8,800 20,000 12,320 9,680 22,000 10%
238 pengambilan sample darah vena Perda 14,000 11,000 25,000 15,400 12,100 27,500 10%
239 Perawatan CVP Perda 16,800 13,200 30,000 18,480 14,520 33,000 10%
240 Perawatan Drainage/ Hari Perda 16,800 13,200 30,000 18,480 14,520 33,000 10%
241 Perawatan Kateter/ Hari Perda 16,800 13,200 30,000 18,480 14,520 33,000 10%
242 Perawatan Luka Kecil <5 cm Perda 16,800 13,200 30,000 18,480 14,520 33,000 10%
243 Perawatan Skeletal Traksi Perda 16,800 13,200 30,000 18,480 14,520 33,000 10%
244 Perawatan Tali Pusar Perda 11,200 8,800 20,000 12,320 9,680 22,000 10%
245 Perawatan Trachheostomy Perda 16,800 13,200 30,000 18,480 14,520 33,000 10%
246 Perawatan WSD/ Hari Perda 14,000 11,000 25,000 15,400 12,100 27,500 10%
247 Perawatan/ Medikasi Mata Pasca Operasi Perda 11,200 8,800 20,000 12,320 9,680 22,000 10%
248 Rectal Toucher Perda 14,000 11,000 25,000 15,400 12,100 27,500 10%
249 Skin Test Perda 11,200 8,800 20,000 12,320 9,680 22,000 10%
250 Straping Dada Perda 14,000 11,000 25,000 15,400 12,100 27,500 10%
251 Toilet Hidung Perda 11,200 8,800 20,000 12,320 9,680 22,000 10%
252 Toilet Telinga Perda 11,200 8,800 20,000 12,320 9,680 22,000 10%
253 Vulva hygiene Perda 11,200 8,800 20,000 12,320 9,680 22,000 10%
254 Zonde Feeding Perda 14,000 11,000 25,000 15,400 12,100 27,500 10%
255 Angkat jahitan 5-10cm Perda 12,000 8,000 20,000 13,200 8,800 22,000 10%
256 Businasi rectal Perda 22,400 17,600 40,000 24,640 19,360 44,000 10%
257 Cross Incisi Perda 15,000 11,000 26,000 16,500 12,100 28,600 10%
258 Fungsi Pleura Perda 28,000 22,000 50,000 30,800 24,200 55,000 10%
259 Gastric Cooling/ Kumbah Lambung Perda 19,600 15,400 35,000 21,560 16,940 38,500 10%
260 Heacting luka sedang 5 - 10 cm Perda 22,400 17,600 40,000 24,640 19,360 44,000 10%
261 Incisi Abses Kecil Perda 15,000 11,000 26,000 16,500 12,100 28,600 10%
262 Irigasi telinga Perda 19,600 15,400 35,000 21,560 16,940 38,500 10%
263 Lavemen Perda 19,600 15,400 35,000 21,560 16,940 38,500 10%
264 Lepas GIPS Perda 19,600 15,400 35,000 21,560 16,940 38,500 10%
265 Lepas GIPS CTEV Perda 19,600 15,400 35,000 21,560 16,940 38,500 10%
266 Nebuliser Perda 25,000 15,000 40,000 27,500 16,500 44,000 10%
267 Necrotomy < 20 cm Perda 19,600 15,400 35,000 21,560 16,940 38,500 10%
268 Pemasangan Fixsasi Dada Perda 19,600 15,400 35,000 21,560 16,940 38,500 10%
269 Pemasangan Kateter Tanpa Penyulit Perda 22,400 17,600 40,000 24,640 19,360 44,000 10%
270 Pemasangan NGT (Magslang) Perda 19,600 15,400 35,000 21,560 16,940 38,500 10%
271 Pemasangan Oropharyng tube Perda 19,600 15,400 35,000 21,560 16,940 38,500 10%
272 Pemasangan SPALK/ Ransel Verban Perda 22,400 17,600 40,000 24,640 19,360 44,000 10%
273 Pemasangan/ Pelepasan Tampon Hidung Perda 22,400 17,600 40,000 24,640 19,360 44,000 10%
274 Pemeriksaan Tensi Ocoli Perda 20,000 10,000 30,000 22,000 11,000 33,000 10%
275 Pengambilan Darah Arteri Perda 16,800 13,200 30,000 18,480 14,520 33,000 10%
276 Perawatan kolostomi Perda 16,000 10,000 26,000 17,600 11,000 28,600 10%
277 Perawatan Luka 5 - 20 cm Perda 10,000 30,000 40,000 11,000 33,000 44,000 10%
278 Perawatan Luka Bakar < 50 % Perda 22,400 17,600 40,000 24,640 19,360 44,000 10%
279 Perawatan Payu dara (komplikasi) Perda 11,200 8,800 20,000 12,320 9,680 22,000 10%
280 Perawatan Payudara Perda 8,000 6,000 14,000 8,800 6,600 15,400 10%
281 RCI (Regulasi Cepat Insulin) Perda 16,800 13,200 30,000 18,480 14,520 33,000 10%
282 Reposisi prolapsus Rectum Perda 22,400 17,600 40,000 24,640 19,360 44,000 10%
283 Resusitasi Cairan pada Dehidrasi Perda 19,600 15,400 35,000 21,560 16,940 38,500 10%
284 Slym Suction / hr Perda 30,000 15,000 45,000 33,000 16,500 49,500 10%
285 Tranfusi Darah/ Albumin Perda 19,600 15,400 35,000 21,560 16,940 38,500 10%
286 Aff IMW Perda 28,000 22,000 50,000 30,800 24,200 55,000 10%
287 CTG (Cardio Topographi) Perda 28,000 22,000 50,000 30,800 24,200 55,000 10%
288 Extractie Kuku / Benda Asing Perda 28,000 22,000 50,000 30,800 24,200 55,000 10%
289 Incici Abses Sedang Perda 28,000 22,000 50,000 30,800 24,200 55,000 10%
290 KBI ( Kompresi Bimanual Interna) Perda 28,000 22,000 50,000 30,800 24,200 55,000 10%
291 Lepas dan Pasang Kateter (2 pelayanan) Perda 22,400 17,600 40,000 24,640 19,360 44,000 10%
292 Lumbal Pungsi Perda 28,000 22,000 50,000 30,800 24,200 55,000 10%
Monitoring Pemberian Obat Khusus
293 Perda 28,000 22,000 50,000 30,800 24,200 55,000 10%
(Sitostatika)
294 Pasang Infus Intraoceus (Bayi) Perda 28,000 22,000 50,000 30,800 24,200 55,000 10%
295 Pemasangan Kateter Dengan Penyulit Perda 28,000 22,000 50,000 30,800 24,200 55,000 10%
296 Pemasangan SLAB/ GIPS / AFF GIPS Perda 28,000 22,000 50,000 30,800 24,200 55,000 10%
297 Perawatan Luka > 20 cm Perda 28,000 22,000 50,000 30,800 24,200 55,000 10%
298 Perawatan Luka Bakar > 50 % Perda 28,000 22,000 50,000 30,800 24,200 55,000 10%
299 Pungsi cairan otak Perda 28,000 22,000 50,000 30,800 24,200 55,000 10%
300 Reposisi Inversio Uteri Perda 28,000 22,000 50,000 30,800 24,200 55,000 10%
301 Skin Tractie Perda 28,000 22,000 50,000 30,800 24,200 55,000 10%
302 Traksi Cervical Perda 24,000 16,000 40,000 26,400 17,600 44,000 10%
303 Fungsi Pleura Perda 28,000 22,000 50,000 30,800 24,200 55,000 10%
304 Pasang WSD (Paru) Perda 425,600 334,400 760,000 468,160 367,840 836,000 10%
305 Pleura Desis Perda 100,800 79,200 180,000 110,880 87,120 198,000 10%
306 Prof Fungsi Pleura Perda 11,200 8,800 20,000 12,320 9,680 22,000 10%
307 Pembacaan test faal paru SK Direktur - 50,000 50,000 - 55,000 55,000 10%
308 Injeksi Perda 11,200 8,800 20,000 12,320 9,680 22,000 10%
309 Mantoux Test Dewasa Perda 39,200 30,800 70,000 43,120 33,880 77,000 10%
310 Nebulizer Perda 9,000 6,000 15,000 9,900 6,600 16,500 10%
311 Pasang infus Perda 16,800 13,200 30,000 18,480 14,520 33,000 10%
312 Pemasangan oksigen Perda 11,200 8,800 20,000 12,320 9,680 22,000 10%
313 Skin test (thd obat) Perda 11,200 8,800 20,000 12,320 9,680 22,000 10%
314 Test Alergi/test (item) Perda 50,400 39,600 90,000 55,440 43,560 99,000 10%
315 Test Faal Paru (PPOK) Perda 50,000 20,000 70,000 55,000 22,000 77,000 10%
316 HD Tanpa Reuse Perda 700,000 260,000 960,000 770,000 286,000 1,056,000 10%
317 Hemodialisa Reuse Perda 500,000 260,000 760,000 550,000 286,000 836,000 10%
318 Injeksi obat khusus Perda 45,000 30,000 75,000 49,500 33,000 82,500 10%
319 Pemasangan CVP (Cateter Vena Central) SK Direktur 336,000 264,000 600,000 369,600 290,400 660,000 10%
320 Pemasangan Transfusi Perda 35,000 15,000 50,000 38,500 16,500 55,000 10%
321 RJPO/ CPR Perda 150,000 100,000 250,000 165,000 110,000 275,000 10%
322 Antikoagulansia Perda 336,000 264,000 600,000 369,600 290,400 660,000 10%
Bed-side venodilator atau vasopressor pump
323 Perda 336,000 264,000 600,000 369,600 290,400 660,000 10%
failure
324 Defibrilasi dengan anaestesi Perda 364,000 286,000 650,000 400,400 314,600 715,000 10%
325 Fibrinolitik/ trombolitik Perda 728,000 572,000 1,300,000 800,800 629,200 1,430,000 10%
326 Kardioversi elektrikal aritmia maligna Perda 336,000 264,000 600,000 369,600 290,400 660,000 10%
327 Kardioversi farmakologik Perda 336,000 264,000 600,000 369,600 290,400 660,000 10%
328 Pacemaker eksternal Perda 264,000 286,000 550,000 290,400 314,600 605,000 10%
329 Rapid digitalization Perda 336,000 264,000 600,000 369,600 290,400 660,000 10%
330 Rate-rhythm control aritmia maligna Perda 336,000 264,000 600,000 369,600 290,400 660,000 10%
331 Regulasi hipertensi krisis Perda 336,000 264,000 600,000 369,600 290,400 660,000 10%
Resusitasi Kardiopulmonal lanjut pada
332 Perda 448,000 352,000 800,000 492,800 387,200 880,000 10%
cardiogenic shock
333 Kanulasi vena sentral dengan penyulit Perda 588,000 462,000 1,050,000 646,800 508,200 1,155,000 10%
334 Kanulasi vena sentral tanpa penyulit Perda 532,000 418,000 950,000 585,200 459,800 1,045,000 10%
335 Pacemaker temporer dengan penyulit Perda 868,000 682,000 1,550,000 954,800 750,200 1,705,000 10%
336 Pacemaker temporer tanpa penyulit Perda 840,000 660,000 1,500,000 924,000 726,000 1,650,000 10%
337 Pericardiocentesis Perda 560,000 440,000 1,000,000 616,000 484,000 1,100,000 10%
338 Reposisi pacemaker/ kanulasi vena sentral Perda 252,000 198,000 450,000 277,200 217,800 495,000 10%
339 Ambulatory blood presure monitoring Perda 252,000 198,000 450,000 277,200 217,800 495,000 10%
340 Echocardiography : Transesophageal (TEE) Perda 266,000 209,000 475,000 292,600 229,900 522,500 10%
341 Echocardiography : Transthoracal (TTE) Perda 200,000 200,000 400,000 220,000 220,000 440,000 10%
342 Echocardiography : Vaskuler doppler Perda 238,000 187,000 425,000 261,800 205,700 467,500 10%
343 Pembacaan Hasil EKG Perda 8,400 6,600 15,000 9,240 7,260 16,500 10%
Perekaman Electrocardiography Kelas III
344 Perda 19,600 15,400 35,000 21,560 16,940 38,500 10%
(EKG)
345 Six minute walker test Perda 84,000 66,000 150,000 92,400 72,600 165,000 10%
346 Treadmill Stress Test Perda 224,000 176,000 400,000 246,400 193,600 440,000 10%
347 bronchial toilet/ hari Perda 14,000 11,000 25,000 15,400 12,100 27,500 10%
348 bronchial toilet/5 hari Perda 42,000 33,000 75,000 46,200 36,300 82,500 10%
349 Cek GDA Perda 14,000 11,000 25,000 15,400 12,100 27,500 10%
350 ekstubasi Perda 33,600 26,400 60,000 36,960 29,040 66,000 10%
351 Fisioterapi Nafas dengan Nebulizer/ kali Perda 30,000 20,000 50,000 33,000 22,000 55,000 10%
352 Intubasi Endotrakheal Perda 336,000 264,000 600,000 369,600 290,400 660,000 10%
353 kumbah lambung Perda 19,600 15,400 35,000 21,560 16,940 38,500 10%
354 lavement Perda 19,600 15,400 35,000 21,560 16,940 38,500 10%
355 lepas darm buis Perda 8,400 6,600 15,000 9,240 7,260 16,500 10%
356 lepas NGT Perda 8,400 6,600 15,000 9,240 7,260 16,500 10%
357 memasang NGT Perda 19,600 15,400 35,000 21,560 16,940 38,500 10%
Memberikan Obat Khusus dalam
358 Perda 45,000 30,000 75,000 49,500 33,000 82,500 10%
Pengawasan Ketat (Perawat Mahir) / Hari
Memberikan obat khusus dlm pengawasan
359 Perda 42,000 33,000 75,000 46,200 36,300 82,500 10%
ketat /hr
360 Merawat luka Perda 16,800 13,200 30,000 18,480 14,520 33,000 10%
361 Pasang Darmbuis Perda 14,000 11,000 25,000 15,400 12,100 27,500 10%
362 pasang O2 Perda 14,000 11,000 25,000 15,400 12,100 27,500 10%
363 Pelayanan perekaman EKG Perda 20,100 9,900 30,000 22,110 10,890 33,000 10%
364 Pelepasan Infus Perda 8,400 6,600 15,000 9,240 7,260 16,500 10%
365 Pelepasan kateter Perda 8,400 6,600 15,000 9,240 7,260 16,500 10%
366 Pemakaian Bedside Monitor /hari Perda 75,000 - 75,000 82,500 - 82,500 10%
Pemasangan dan Perawatan Infus Pump/
367 Perda 49,700 20,300 70,000 54,670 22,330 77,000 10%
Hari
Pemasangan dan perawatan suction
368 Perda 49,700 20,300 70,000 54,670 22,330 77,000 10%
pump/hari
Pemasangan dan Perawatan Syringe pump/
369 Perda 49,700 20,300 70,000 54,670 22,330 77,000 10%
Hari
370 pemasangan infus Perda 19,600 15,400 35,000 21,560 16,940 38,500 10%
371 pemasangan Kateter Perda 19,600 15,400 35,000 21,560 16,940 38,500 10%
372 Pemasangan oropharingeal tube Perda 14,000 11,000 25,000 15,400 12,100 27,500 10%
373 Pemasangan Tranfusi Albumin/ Darah Perda 35,000 15,000 50,000 38,500 16,500 55,000 10%
374 Pembacaan EKG Perda 8,400 6,600 15,000 9,240 7,260 16,500 10%
375 Pengambilan Sampel Darah Arteri (BGA) Perda 16,800 13,200 30,000 18,480 14,520 33,000 10%
376 pengambilan sample darah vena Perda 14,000 11,000 25,000 15,400 12,100 27,500 10%
377 Perawatan Colostomi Perda 14,000 11,000 25,000 15,400 12,100 27,500 10%
378 Perawatan CVP/ Hari Perda 22,400 17,600 40,000 24,640 19,360 44,000 10%
379 Perawatan Drain (ICU) Perda 15,000 10,000 25,000 16,500 11,000 27,500 10%
380 Perawatan ICP Perda 16,800 13,200 30,000 18,480 14,520 33,000 10%
381 Perawatan Luka Bersih Perda 15,000 10,000 25,000 16,500 11,000 27,500 10%
382 Perawatan luka Kotor Perda 19,600 15,400 35,000 21,560 16,940 38,500 10%
383 Perawatan Pace Maker/ Hari Perda 19,950 15,050 35,000 21,945 16,555 38,500 10%
384 perawatan tracheostomi/5 hari Perda 45,000 30,000 75,000 49,500 33,000 82,500 10%
385 perawatan tracheostomi/hari Perda 15,000 10,000 25,000 16,500 11,000 27,500 10%
386 perawatan WSD/ hari (ICU) Perda 15,000 10,000 25,000 16,500 11,000 27,500 10%
387 perawatan WSD/5 hari I(ICU) Perda 45,000 30,000 75,000 49,500 33,000 82,500 10%
388 rawat luka > 20 cm Perda 28,000 22,000 50,000 30,800 24,200 55,000 10%
389 Rawat luka 5 - 20 cm Perda 22,400 17,600 40,000 24,640 19,360 44,000 10%
390 RCI Perda 14,000 11,000 25,000 15,400 12,100 27,500 10%
391 Rehabilitasi medik serangan jantung Perda 16,800 13,200 30,000 18,480 14,520 33,000 10%
392 RJPO/ CPR Perda 150,000 100,000 250,000 165,000 110,000 275,000 10%
393 Setting Bedside monitor Perda 19,600 15,400 35,000 21,560 16,940 38,500 10%
394 Setting Ventilator Perda 168,000 132,000 300,000 184,800 145,200 330,000 10%
395 skin test Perda 14,000 11,000 25,000 15,400 12,100 27,500 10%
396 Suction Indotrakeal/ hari Perda 39,200 30,800 70,000 43,120 33,880 77,000 10%
397 Test muatan cairan Perda 16,800 13,200 30,000 18,480 14,520 33,000 10%
398 APT Downey Test Perda 10,050 4,950 15,000 11,055 5,445 16,500 10%
399 Cek GDA (Stick) Perda 15,000 10,000 25,000 16,500 11,000 27,500 10%
400 Fototerapi 24 Jam : Perda 72,800 57,200 130,000 80,080 62,920 143,000 10%
401 Intubasi Endotrakheal Perda 336,000 264,000 600,000 369,600 290,400 660,000 10%
402 Kumbah Lambung Perda 19,600 15,400 35,000 21,560 16,940 38,500 10%
403 Lavement Perda 19,600 15,400 35,000 21,560 16,940 38,500 10%
404 Mantoux Test Pediatrik Perda 55,000 15,000 70,000 60,500 16,500 77,000 10%
405 Nebulizer (per kali) Perda 24,800 15,200 40,000 27,280 16,720 44,000 10%
406 Pasang anting/tindik Perda 16,800 13,200 30,000 18,480 14,520 33,000 10%
407 pasang darm buis Perda 14,000 11,000 25,000 15,400 12,100 27,500 10%
408 Pasang infus pada Bayi Perda 22,400 17,600 40,000 24,640 19,360 44,000 10%
409 Pasang NGT Perda 19,600 15,400 35,000 21,560 16,940 38,500 10%
410 Pelepasan Darumbuis Perda 8,400 6,600 15,000 9,240 7,260 16,500 10%
411 Pelepasan infus Perda 8,400 6,600 15,000 9,240 7,260 16,500 10%
412 Pelepasan NGT Perda 8,400 6,600 15,000 9,240 7,260 16,500 10%
413 Pemasangan Kateter Umblilikalis Perda 60,000 40,000 100,000 66,000 44,000 110,000 10%
414 Pemasangan O2 Perda 19,600 15,400 35,000 21,560 16,940 38,500 10%
415 Pengambilan sampel darah arteri Perda 22,400 17,600 40,000 24,640 19,360 44,000 10%
416 Pengambilan sampel darah vena Perda 16,800 13,200 30,000 18,480 14,520 33,000 10%
417 Perawatan kolostomi Perda 19,600 15,400 35,000 21,560 16,940 38,500 10%
418 Perawatan luka Perda 15,000 10,000 25,000 16,500 11,000 27,500 10%
419 Perawatan Tali pusat Perda 15,000 10,000 25,000 16,500 11,000 27,500 10%
420 Pertolongan Bayi Lahir Normal Perda 33,600 26,400 60,000 36,960 29,040 66,000 10%
421 Pungsi Lumbal Perda 40,300 24,700 65,000 44,330 27,170 71,500 10%
422 Pungsi Pleura/ Asites Perda 39,200 30,800 70,000 43,120 33,880 77,000 10%
423 Resusitasi Anak Perda 84,000 66,000 150,000 92,400 72,600 165,000 10%
424 Resusitasi Bayi Baru Lahir dengan SC Perda 150,000 100,000 250,000 165,000 110,000 275,000 10%
425 Shake Test Perda 10,050 4,950 15,000 11,055 5,445 16,500 10%
426 Skin test Perda 14,000 11,000 25,000 15,400 12,100 27,500 10%
427 Slym suction Perda 19,600 15,400 35,000 21,560 16,940 38,500 10%
428 Sonde feeding/hari Perda 16,800 13,200 30,000 18,480 14,520 33,000 10%
429 Transfusi darah/albumin Perda 16,800 13,200 30,000 18,480 14,520 33,000 10%
430 Transfusi Tukar Perda 80,600 49,400 130,000 88,660 54,340 143,000 10%
431 CPAP/ Hari Perda 400,000 50,000 450,000 440,000 55,000 495,000 10%
432 Infant Warmer/ Hari Perda 15,000 10,000 25,000 16,500 11,000 27,500 10%
433 Inkubator/ Hari Perda 15,000 10,000 25,000 16,500 11,000 27,500 10%
434 Oxymetri Perda 15,000 10,000 25,000 16,500 11,000 27,500 10%
Pemasangan dan Perawatan Infus Pump/
435 Perda 50,000 20,000 70,000 55,000 22,000 77,000 10%
Hari
Pemasangan dan Perawatan Syringe pump/
436 Perda 50,000 20,000 70,000 55,000 22,000 77,000 10%
Hari
437 Explorasi HPP / Digital (Bidan) Perda 56,000 44,000 100,000 61,600 48,400 110,000 10%
438 Explorasi HPP / Digital (Dokter) Perda 84,000 66,000 150,000 92,400 72,600 165,000 10%
439 Manual plasenta (Oleh Bidan) Perda 112,000 88,000 200,000 123,200 96,800 220,000 10%
440 Manual plasenta (oleh Dokter) Perda 168,000 132,000 300,000 184,800 145,200 330,000 10%
441 Persalinan dengan Tindakan (Bidan) Perda 308,000 242,000 550,000 338,800 266,200 605,000 10%
442 Persalinan dengan Tindakan (Dokter) Perda 448,000 352,000 800,000 492,800 387,200 880,000 10%
443 Persalinan Normal (Bidan) Perda 199,500 150,500 350,000 219,450 165,550 385,000 10%
444 Persalinan Normal (Dokter) Perda 280,000 220,000 500,000 308,000 242,000 550,000 10%
445 Persalinan Patologis (Bidan - Tugas limpah) Perda 252,000 198,000 450,000 277,200 217,800 495,000 10%
446 Persalinan Patologis (Dokter) Perda 364,000 286,000 650,000 400,400 314,600 715,000 10%
447 ANC / PNC (per kunjungan) SK Direktur 5,600 4,400 10,000 6,160 4,840 11,000 10%
448 Hidrotubasi SK Direktur 252,000 198,000 450,000 277,200 217,800 495,000 10%
449 Khemotherapi SK Direktur 98,000 77,000 175,000 107,800 84,700 192,500 10%
450 Perawatan Konservatif ANC / PNC Patologis SK Direktur 200,000 150,000 350,000 220,000 165,000 385,000 10%
451 Amalgam Besar (F.1) Perda 24,000 16,000 40,000 26,400 17,600 44,000 10%
452 Amalgam Kecil (F.1) Perda 15,000 10,000 25,000 16,500 11,000 27,500 10%
453 Bongkar Tumapatan (F.1) Perda 6,000 4,000 10,000 6,600 4,400 11,000 10%
454 Cabut Gigi dengan Injeksi (F.1) Perda 24,000 16,000 40,000 26,400 17,600 44,000 10%
455 Cabut Gigi dengan Komplikasi (F.1) Perda 54,000 36,000 90,000 59,400 39,600 99,000 10%
456 Cabut Gigi Tanpa Injeksi (F.1) Perda 15,000 10,000 25,000 16,500 11,000 27,500 10%
457 Glass lonomer Besar (F.1) Perda 27,000 18,000 45,000 29,700 19,800 49,500 10%
458 Glass lonomer Kecil (F.1) Perda 18,000 12,000 30,000 19,800 13,200 33,000 10%
459 Insisi Abses (F.1) Perda 60,000 40,000 100,000 66,000 44,000 110,000 10%
460 Komposit Besar (F.1) Perda 54,000 36,000 90,000 59,400 39,600 99,000 10%
461 Komposit Kecil (F.1) Perda 39,000 26,000 65,000 42,900 28,600 71,500 10%
462 Komposit Sedang (F.1) Perda 45,000 30,000 75,000 49,500 33,000 82,500 10%
463 Kuretase Gingiva (F.1) Perda 60,000 40,000 100,000 66,000 44,000 110,000 10%
464 Lepas Jahitan (F.1) Perda 12,000 8,000 20,000 13,200 8,800 22,000 10%
465 Lepas Splining (F.1) Perda 12,000 8,000 20,000 13,200 8,800 22,000 10%
466 Oklusal Adjustment (F.1) Perda 12,000 8,000 20,000 13,200 8,800 22,000 10%
467 Perawatan Dry Socket (F.1) Perda 15,000 10,000 25,000 16,500 11,000 27,500 10%
468 Perawatan Gigi/ Pulp Capping (F.1) Perda 9,000 6,000 15,000 9,900 6,600 16,500 10%
469 Perawatan Pendarahan (F.1) Perda 9,000 6,000 15,000 9,900 6,600 16,500 10%
470 Scaling Per Rahang (F.1) Perda 15,000 10,000 25,000 16,500 11,000 27,500 10%
471 Solux (F.1) Perda 9,000 6,000 15,000 9,900 6,600 16,500 10%
472 Bongkar Prothese Mahkota (F.2) Perda 18,000 12,000 30,000 19,800 13,200 33,000 10%
473 Crown Akrilik 1 Unit (F.2) Perda 135,000 90,000 225,000 148,500 99,000 247,500 10%
474 Crown Porselen 1 Unit (F.2) Perda 144,000 144,000 288,000 158,400 158,400 316,800 10%
475 Ganti Plat berikutnya per Rahang (F.3) Perda 154,000 56,000 210,000 169,400 61,600 231,000 10%
476 Gigi Tiruan Lengkap 1 Rahang (F.2) Perda 390,000 260,000 650,000 429,000 286,000 715,000 10%
477 Gigi Tiruan Lengkap RA dan RB (F.2) Perda 720,000 480,000 1,200,000 792,000 528,000 1,320,000 10%
478 Gigi Tiruan Lepasan Elemen 1-3 (F.2) Perda 114,000 76,000 190,000 125,400 83,600 209,000 10%
479 Gigi Tiruan Valplast Elemen Berikutnya (F.2) Perda 102,000 68,000 170,000 112,200 74,800 187,000 10%
480 Pembuatan Obturator Bayi (F.2) Perda 300,000 200,000 500,000 330,000 220,000 550,000 10%
481 Penambahan Tiap 1 Gigi (F.2) Perda 60,000 40,000 100,000 66,000 44,000 110,000 10%
482 Rebasing GT per Rahang Ganti Plat (F.2) Perda 177,000 118,000 295,000 194,700 129,800 324,500 10%
483 Relining GT per Rahang Nambah Plat (F.2) Perda 105,000 70,000 175,000 115,500 77,000 192,500 10%
484 Reparasi Plat GT (F.2) Perda 60,000 40,000 100,000 66,000 44,000 110,000 10%
485 Reparasi Protesa (F.2) Perda 30,000 20,000 50,000 33,000 22,000 55,000 10%
486 Kontrol Ortho Lepasan Perkunjungan (F.3) Perda 6,000 4,000 10,000 6,600 4,400 11,000 10%
487 Koreksi Cross Bite Gigi (F.3) Perda 220,000 80,000 300,000 242,000 88,000 330,000 10%
488 Membersihkan Sisa Bahan Adesive (F.3) Perda 72,000 28,000 100,000 79,200 30,800 110,000 10%
489 Menutup Sentral Dastema Anterior (F.3) Perda 220,000 80,000 300,000 242,000 88,000 330,000 10%
Plat Ortho Lepasan dengan Skrup per
490 Perda 520,000 180,000 700,000 572,000 198,000 770,000 10%
Rahang (F.3)
491 Plat Ortho Lepasan per Rahang (F.3) Perda 460,000 140,000 600,000 506,000 154,000 660,000 10%
492 Plat Retainer 1 Rahang (F.3) Perda 154,000 56,000 210,000 169,400 61,600 231,000 10%
493 Plat Retainer RA dan RB (F.3) Perda 300,000 100,000 400,000 330,000 110,000 440,000 10%
Space Maintainer/ Regainer Cekat
494 Perda 263,000 92,000 355,000 289,300 101,200 390,500 10%
Unilateral (F.3)
Kontrol Ortho Peranti cekat perkunjungan
495 Perda 36,000 24,000 60,000 39,600 26,400 66,000 10%
(F.4)
496 Paket Pemasangan Chin Cap (F.4) Perda 1,500,000 1,000,000 2,500,000 1,650,000 1,100,000 2,750,000 10%
497 Paket Pemasangan Face Mask (F.4) Perda 1,500,000 1,000,000 2,500,000 1,650,000 1,100,000 2,750,000 10%
498 Paket Pemasangan Head Gear (F.4) Perda 600,000 400,000 1,000,000 660,000 440,000 1,100,000 10%
499 Peawatan Orthodomi Cekat Pindahan (F.4) Perda 1,800,000 1,200,000 3,000,000 1,980,000 1,320,000 3,300,000 10%
500 Pemasangan Breket Ke 2 dst (F.4) Perda 42,000 28,000 70,000 46,200 30,800 77,000 10%
Pemasangan Buccal Tube dan Molar Band
501 Perda 120,000 80,000 200,000 132,000 88,000 220,000 10%
ke 2 dst (F.4)
Perawatan Orthodonti dengan Peranti Cekat
502 Perda 1,800,000 1,200,000 3,000,000 1,980,000 1,320,000 3,300,000 10%
1 Rahang (F.4)
Perawatan Orthodonti Peranti Cekat RA dan
503 Perda 3,000,000 2,000,000 5,000,000 3,300,000 2,200,000 5,500,000 10%
RB (F.4)
504 Remo Fixed per Rahang (F.4) Perda 600,000 400,000 1,000,000 660,000 440,000 1,100,000 10%
Space Maintainer / Regainer Cekat Bilateral
505 Perda 750,000 500,000 1,250,000 825,000 550,000 1,375,000 10%
(F.4)
Space Maintainer / Regainer Cekat
506 Perda 252,000 168,000 420,000 277,200 184,800 462,000 10%
Unilateral (F.4)
507 Alat Ortho Lepasan Per Rahang (F.5) Perda 60,000 40,000 100,000 66,000 44,000 110,000 10%
508 Crown Akrilik 1 Unit (F.5) Perda 45,000 30,000 75,000 49,500 33,000 82,500 10%
509 Crown Porselen 1 Unit (F.5) Perda 144,000 96,000 240,000 158,400 105,600 264,000 10%
510 Gigi Tiruan Akrilik 1 (F.5) Perda 36,000 24,000 60,000 39,600 26,400 66,000 10%
511 Gigi Tiruan Penuh Akrilik/Rahang (F.5) Perda 200,000 100,000 300,000 220,000 110,000 330,000 10%
512 Gigi Tiruan Valplast Elemen 1-3 (F.5) Perda 186,000 124,000 310,000 204,600 136,400 341,000 10%
513 Gigi Tiruan Valplast Elemen Berikutnya (F.5) Perda 24,000 16,000 40,000 26,400 17,600 44,000 10%
514 Individual Tray (F.5) Perda 20,000 10,000 30,000 22,000 11,000 33,000 10%
515 Inlay/Onlay (F.5) Perda 60,000 40,000 100,000 66,000 44,000 110,000 10%
516 Rebasing (F.5) Perda 105,000 70,000 175,000 115,500 77,000 192,500 10%
517 Relining (F.5) Perda 45,000 30,000 75,000 49,500 33,000 82,500 10%
518 Reparasi Protesa (F.5) Perda 30,000 20,000 50,000 33,000 22,000 55,000 10%
519 Tambahan Gigi Tiruan Akrilik 1 gigi (F.5) Perda 20,000 10,000 30,000 22,000 11,000 33,000 10%
520 Tambahan Screw Alat Ortho (F.5) Perda 30,000 20,000 50,000 33,000 22,000 55,000 10%
OPERASI BESAR Odontectomy dengan
521 Perda 360,000 240,000 600,000 396,000 264,000 660,000 10%
Penyulit (F.6)
522 OPERASI KECIL Enucleasi Mucocele (F.6) Perda 120,000 80,000 200,000 132,000 88,000 220,000 10%
523 OPERASI KECIL Frenectomy (F.6) Perda 120,000 80,000 200,000 132,000 88,000 220,000 10%
524 OPERASI KECIL Gingivectomy (F.6) Perda 120,000 80,000 200,000 132,000 88,000 220,000 10%
525 OPERASI KECIL Gingivectomy (F.6) Perda 120,000 80,000 200,000 132,000 88,000 220,000 10%
OPERASI KECIL Odontectomy Sederhana
526 Perda 120,000 80,000 200,000 132,000 88,000 220,000 10%
(F.6)
527 OPERASI KECIL Operculectomy (F.6) Perda 120,000 80,000 200,000 132,000 88,000 220,000 10%
OPERASI SEDANG Alveolectomy 2-4 Gigi
528 Perda 210,000 140,000 350,000 231,000 154,000 385,000 10%
(F.6)
529 OPERASI SEDANG Enulceasi Kista (F.6) Perda 210,000 140,000 350,000 231,000 154,000 385,000 10%
OPERASI SEDANG Marsupialisasi Ranula
530 Perda 210,000 140,000 350,000 231,000 154,000 385,000 10%
(F.6)
531 OPERASI SEDANG Reshaping Torus (F.6) Perda 210,000 140,000 350,000 231,000 154,000 385,000 10%
TINDAKAN OPERASI BESAR Alveolectomy
532 Perda 360,000 240,000 600,000 396,000 264,000 660,000 10%
4-6 Gigi (F.6)
TINDAKAN OPERASI BESAR Reposisi
533 Perda 360,000 240,000 600,000 396,000 264,000 660,000 10%
Fraktur Alveolar Sederhana (F.6)
534 Perda 360,000 240,000 600,000 396,000 264,000 660,000 10%
Fraktur Rahang Sederhana (F.6)
535 Cross Fire Treatment Perda 13,000 7,500 20,500 14,300 8,250 22,550 10%
536 Infra Red Radiation (IRR) Perda 6,160 4,840 11,000 6,776 5,324 12,100 10%
537 Konsultasi Fisioterapi Perda 4,480 3,520 8,000 4,928 3,872 8,800 10%
538 Manual Muscle testing (dua alat gerak) Perda 16,800 13,200 30,000 18,480 14,520 33,000 10%
539 Manual Muscle testing (general) Perda 30,800 24,200 55,000 33,880 26,620 60,500 10%
540 Micro Wave Diathermy (MWD) Perda 15,000 5,000 20,000 16,500 5,500 22,000 10%
541 Nebulizer Perda 22,400 17,600 40,000 24,640 19,360 44,000 10%
542 Phonophoresis (Utra Sound Diathermi) Perda 15,000 7,500 22,500 16,500 8,250 24,750 10%
543 Postural Drainase (Chase Fisioterapi) Perda 8,400 6,600 15,000 9,240 7,260 16,500 10%
544 Short Wave Diathermy (SWD) Perda 7,500 5,000 12,500 8,250 5,500 13,750 10%
545 Stimulasi Listrik Perda 17,500 10,000 27,500 19,250 11,000 30,250 10%
546 Tens Perda 15,000 7,500 22,500 16,500 8,250 24,750 10%
547 Terapi kelompok (senam) Perda 3,360 2,640 6,000 3,696 2,904 6,600 10%
Terapi latihan berat pada anak tumbuh
548 Perda 14,000 11,000 25,000 15,400 12,100 27,500 10%
kembang
Terapi latihan dengan Gangguan CNS
549 Perda 8,400 6,600 15,000 9,240 7,260 16,500 10%
dewasa - kecil
550 Perda 15,400 12,100 27,500 16,940 13,310 30,250 10%
dewasa - sedang
551 Perda 18,200 14,300 32,500 20,020 15,730 35,750 10%
dewasa- berat
552 Terapi Latihan Komplit 1 - 2 persendian Perda 8,400 6,600 15,000 9,240 7,260 16,500 10%
Terapi Latihan Komplit lebih daru 2
553 Perda 11,200 8,800 20,000 12,320 9,680 22,000 10%
persendian
Terapi latihan ringan pada anak tumbuh
554 Perda 7,280 5,720 13,000 8,008 6,292 14,300 10%
kembang
Terapi latihan sedang pada anak tumbuh
555 Perda 11,200 8,800 20,000 12,320 9,680 22,000 10%
kembang
Terapi Latihan sederhana lebih dari 2
556 Perda 8,400 6,600 15,000 9,240 7,260 16,500 10%
persendian
557 Terapi Latihan sederhana 1 - 2 persendian Perda 7,000 5,000 12,000 7,700 5,500 13,200 10%
558 Terapi manipulasi perifer (anggota gerak) Perda 8,400 6,600 15,000 9,240 7,260 16,500 10%
559 Terapi manipulasi vertebra Perda 12,600 9,900 22,500 13,860 10,890 24,750 10%
560 Traksi Cervical Perda 20,000 7,500 27,500 22,000 8,250 30,250 10%
561 Traksi Umbal Perda 20,000 7,500 27,500 22,000 8,250 30,250 10%
562 Fiting OP SK Direktur 5,000 15,000 20,000 5,500 16,500 22,000 10%
563 Laser/Sekali Sesi Terapi SK Direktur 60,000 40,000 100,000 66,000 44,000 110,000 10%
Pengukuran Pembuatan Alat Bantu (TLS,
564 SK Direktur 5,000 15,000 20,000 5,500 16,500 22,000 10%
Sepatu, Koreksi, dll)
PELAYANAN KETERANGAN NARKOBA
565 Perda 14,000 11,000 25,000 15,400 12,100 27,500 10%
EVALUASI PSIKIATRI
566 Perda 25,200 19,800 45,000 27,720 21,780 49,500 10%
URINTOKSIKOLOGI TEST (NARKOBA)
PELAYANAN KETERANGAN SEHAT JIWA
567 Perda 14,000 11,000 25,000 15,400 12,100 27,500 10%
EVALUASI PSIKIATRI
PELAYANAN KETERANGAN SEHAT JIWA
568 Perda 28,000 22,000 50,000 30,800 24,200 55,000 10%
TEST PSIKOLOGI
569 EVALUASI PSIKIATRI Perda 14,000 11,000 25,000 15,400 12,100 27,500 10%
570 PSIKOTERAPI Perda 28,000 22,000 50,000 30,800 24,200 55,000 10%
(MMPI + Wawancara) Brief Psikoterapi (4x
571 SK Direktur 168,000 112,000 280,000 184,800 123,200 308,000 10%
Brief)
572 Brief Psikoterapi (Pasien Baru) SK Direktur 50,000 50,000 100,000 55,000 55,000 110,000 10%
573 Brief Psikoterapi (Pasien Lama) SK Direktur 35,000 35,000 70,000 38,500 38,500 77,000 10%
574 Pelayanan Endoscope SK Direktur 175,000 175,000 350,000 192,500 192,500 385,000 10%
575 Pelayanan Keterangan Sehat Jiwa (MMPI) SK Direktur 100,000 100,000 200,000 110,000 110,000 220,000 10%
Pemeriksaan Keehatan Jiwa Untuk Surat

576 Keterangan Menjalani Perawatan Poli SK Direktur 60,000 40,000 100,000 66,000 44,000 110,000 10%
Kesehatan Jiwa
577 TEST PSIKOLOGI SK Direktur 72,000 48,000 120,000 79,200 52,800 132,000 10%
578 EVALUASI PSIKOLOGI SK Direktur 8,960 7,040 16,000 9,856 7,744 17,600 10%
579 Anaestesi untk pemeriksaan Radiologi Perda 140,000 110,000 250,000 154,000 121,000 275,000 10%
580 Keperluan Asuransi Perda 8,400 6,600 15,000 9,240 7,260 16,500 10%
581 Keperluan Melamar Pekerjaan Perda 7,000 5,500 12,500 7,700 6,050 13,750 10%
582 Keperluan Menikah Perda 8,400 6,600 15,000 9,240 7,260 16,500 10%
583 Keperluan Pegawai Perda 6,720 5,280 12,000 7,392 5,808 13,200 10%
584 Keperluan Sekolah Perda 5,600 4,400 10,000 6,160 4,840 11,000 10%
585 Pelayanan general / medical check up Perda 210,160 85,840 296,000 231,176 94,424 325,600 10%
586 Asuhan Gizi ( Selama dirawat) Perda - - - - - -
587 Asuhan Gizi ( Selama dirawat) Perda 4,000 6,000 10,000 4,400 6,600 11,000 10%
588 Asuhan Gizi (selama dirawat) Perda 5,600 4,400 10,000 6,160 4,840 11,000 10%
589 Makanan pasien diet (per porsi) Perda 15,300 1,700 17,000 16,830 1,870 18,700 10%
590 Makanan pasien non diet (per porsi) Perda 9,000 1,000 10,000 9,900 1,100 11,000 10%
591 Makanan Pasien Dengan Diet SK Direktur 15,000 2,000 17,000 16,500 2,200 18,700 10%
592 Makanan Pasien Tanpa Diet SK Direktur 9,000 1,000 10,000 9,900 1,100 11,000 10%
593 Conservasi Jenazah (Pemeriksaan Jenazah) Perda 30,000 20,000 50,000 33,000 22,000 55,000 10%
594 Conservasi Jenazah (pemeriksaan Jenazah) Perda 30,000 20,000 50,000 33,000 22,000 55,000 10%
595 Keterangan Kematian Pemeriksaan Luar Perda 9,000 6,000 15,000 9,900 6,600 16,500 10%
596 Keterangan Kematian Pemeriksaan Luar Perda 9,000 6,000 15,000 9,900 6,600 16,500 10%
597 Otopsi lapangan Perda 201,000 99,000 300,000 221,100 108,900 330,000 10%
598 Otopsi Lapangan Perda 600,000 900,000 1,500,000 660,000 990,000 1,650,000 10%
599 Pelayanan Klaim Asuransi Perda 9,000 6,000 15,000 9,900 6,600 16,500 10%
600 Pelayanan Klaim Asuransi Perda 9,000 6,000 15,000 9,900 6,600 16,500 10%
601 Pelayanan Visum Repertum Korban Hidup Perda 15,000 10,000 25,000 16,500 11,000 27,500 10%
602 Pelayanan Visum Repertum Korban Hidup Perda 21,000 14,000 35,000 23,100 15,400 38,500 10%
Pelayanan Visum Repertum Korban Hidup
603 Perda 21,000 14,000 35,000 23,100 15,400 38,500 10%
Pemeriksaan Dalam
Pelayanan Visum Repertum Korban Hidup
604 Perda 15,000 10,000 25,000 16,500 11,000 27,500 10%
Pemeriksaan Luar
605 Penyimpanan Mayat ( Pendingin )/ Hari Perda 45,000 35,000 80,000 49,500 38,500 88,000 10%
606 Penyimpanan Mayat (Pendingin) /Hari Perda 44,800 35,200 80,000 49,280 38,720 88,000 10%
607 Perawatan Jenazah Perda 45,000 30,000 75,000 49,500 33,000 82,500 10%
608 Perawatan Jenazah Perda 45,000 30,000 75,000 49,500 33,000 82,500 10%
609 Resum Medik Perda 9,000 6,000 15,000 9,900 6,600 16,500 10%
610 Salinan Rekam Medik Perda 9,000 6,000 15,000 9,900 6,600 16,500 10%
611 Bedah Mayat ( Otopsi ) SK Direktur 150,000 200,000 350,000 165,000 220,000 385,000 10%
612 Pengawetan SK Direktur 200,000 300,000 500,000 220,000 330,000 550,000 10%
613 Perawatan Jenazah Khusus SK Direktur 180,000 270,000 450,000 198,000 297,000 495,000 10%
614 Rekonstruksi Jenazah Rusak SK Direktur 180,000 270,000 450,000 198,000 297,000 495,000 10%
Transportasi Ambulance Standart (dengan
615 Perda 100,000 4,500 104,500 110,000 4,950 114,950 10%
petugas pendamping)
Transportasi Ambulance Standart (tanpa
616 Perda 75,000 4,500 79,500 82,500 4,950 87,450 10%
petugas pendamping)
Transportasi Jenazah Standart (dengan
617 Perda 100,000 4,500 104,500 110,000 4,950 114,950 10%
petugas pendamping)
Transportasi Jenazah Standart (tanpa
618 Perda 100,000 4,500 104,500 110,000 4,950 114,950 10%
petugas pendamping)
619 Colonoscopi SK Direktur 600,000 900,000 1,500,000 660,000 990,000 1,650,000 10%
620 Colonoscopi Biopsi SK Direktur 50,000 150,000 200,000 55,000 165,000 220,000 10%
621 Pelayanan Endoscope BIOPSI SK Direktur 45,000 55,000 100,000 49,500 60,500 110,000 10%
622 Pelayanan Endoscope EGD SK Direktur 450,000 550,000 1,000,000 495,000 605,000 1,100,000 10%
623 Pelayanan Endoscope LVE SK Direktur 562,500 687,500 1,250,000 618,750 756,250 1,375,000 10%
624 Settting Ventilator SK Direktur 44,800 35,200 80,000 49,280 38,720 88,000 10%
625 AFF (Pelepasan) Double Lumen SK Direktur 160,000 240,000 400,000 176,000 264,000 440,000 10%
626 Pemasangan Kateter Vena Sentral SK Direktur 530,000 420,000 950,000 583,000 462,000 1,045,000 10%
627 Pemberian Sedasi SK Direktur 112,000 88,000 200,000 123,200 96,800 220,000 10%
628 RJPO SK Direktur 169,500 130,500 300,000 186,450 143,550 330,000 10%
629 Intubasi SK Direktur 310,000 240,000 550,000 341,000 264,000 605,000 10%
630 Apex Reseksi SK Direktur 360,000 240,000 600,000 396,000 264,000 660,000 10%
631 Bleaching Gigi Non Vital 1 Gigi / Kunjungan SK Direktur 60,000 40,000 100,000 66,000 44,000 110,000 10%
632 Bleaching Gigi Vital RA+RB SK Direktur 600,000 400,000 1,000,000 660,000 440,000 1,100,000 10%
633 CHKM Fietcher SK Direktur 9,000 6,000 15,000 9,900 6,600 16,500 10%
634 Cosmeter Fietcher SK Direktur 9,000 6,000 15,000 9,900 6,600 16,500 10%
635 Cresopren Fietcher SK Direktur 9,000 6,000 15,000 9,900 6,600 16,500 10%
636 Crown All Porcelain SK Direktur 300,000 200,000 500,000 330,000 220,000 550,000 10%
637 Crown Composite SK Direktur 54,000 36,000 90,000 59,400 39,600 99,000 10%
638 Gigi Tiruan Akrilik 1 (F2) SK Direktur 114,000 76,000 190,000 125,400 83,600 209,000 10%
639 Gigi Tiruan Valplast Elemen 1 - 3 (F.2) SK Direktur 306,000 204,000 510,000 336,600 224,400 561,000 10%
640 Jembatan 3 Unit SK Direktur 1,350,000 900,000 2,250,000 1,485,000 990,000 2,475,000 10%
641 Jembatan 3 Unit SK Direktur 414,000 276,000 690,000 455,400 303,600 759,000 10%
642 Mahkota Komposit 1 Unit SK Direktur 180,000 120,000 300,000 198,000 132,000 330,000 10%
643 Mahkota Porcelin 1 Unit SK Direktur 390,000 260,000 650,000 429,000 286,000 715,000 10%
644 Melepas Mahkota Porcelain SK Direktur 120,000 80,000 200,000 132,000 88,000 220,000 10%
645 Open + LA + TKF Fietcher SK Direktur 9,000 6,000 15,000 9,900 6,600 16,500 10%
646 Open + TKF KPS SK Direktur 16,800 13,200 30,000 18,480 14,520 33,000 10%
647 Penambahan Jembatan / Unit SK Direktur 450,000 300,000 750,000 495,000 330,000 825,000 10%
648 Pengambilan Gutap SK Direktur 45,000 35,000 80,000 49,500 38,500 88,000 10%
649 Pengisian Saluran Akar SK Direktur 45,000 30,000 75,000 49,500 33,000 82,500 10%
650 Preparasi One Visit SK Direktur 90,000 60,000 150,000 99,000 66,000 165,000 10%
651 Preparasi Saluran Akar Ganda SK Direktur 60,000 40,000 100,000 66,000 44,000 110,000 10%
652 Preparasi Saluran Akar Tunggal SK Direktur 45,000 30,000 75,000 49,500 33,000 82,500 10%
653 Pulp Capping SK Direktur 30,000 20,000 50,000 33,000 22,000 55,000 10%
654 Pulperyl Fietcher SK Direktur 9,000 6,000 15,000 9,900 6,600 16,500 10%
655 Sterilisasi Saluran Akar SK Direktur 30,000 20,000 50,000 33,000 22,000 55,000 10%
656 Tambal Glass Lonomer + Pasak SK Direktur 90,000 60,000 150,000 99,000 66,000 165,000 10%
657 Tambal Glass Lonomer Besar SK Direktur 45,000 30,000 75,000 49,500 33,000 82,500 10%
658 Tambal Glass Lonomer Kecil SK Direktur 30,000 20,000 50,000 33,000 22,000 55,000 10%
659 Tambal Komposit + Pasak SK Direktur 105,000 70,000 175,000 115,500 77,000 192,500 10%
660 Tambal Komposit Besar SK Direktur 75,000 50,000 125,000 82,500 55,000 137,500 10%
661 Tambal Komposit Kecil SK Direktur 45,000 30,000 75,000 49,500 33,000 82,500 10%
662 Tambal Komposit Sedang SK Direktur 60,000 40,000 100,000 66,000 44,000 110,000 10%
663 TKF Fietcher SK Direktur 9,000 6,000 15,000 9,900 6,600 16,500 10%
664 Veenir Composite SK Direktur 120,000 80,000 200,000 132,000 88,000 220,000 10%
665 Veenir Composite SK Direktur 54,000 36,000 90,000 59,400 39,600 99,000 10%
666 Veenir Porcelain SK Direktur 600,000 400,000 1,000,000 660,000 440,000 1,100,000 10%
667 Veenir Porcelain SK Direktur 180,000 120,000 300,000 198,000 132,000 330,000 10%
668 Zinc Oxude SK Direktur 9,000 6,000 15,000 9,900 6,600 16,500 10%
669 Injeksi Khusus Primer SK Direktur 44,800 35,200 80,000 49,280 38,720 88,000 10%
670 Injeksi Khusus Rujukan SK Direktur 50,400 39,600 90,000 55,440 43,560 99,000 10%
671 Lepas / Pasang Back Slab Primer SK Direktur 44,800 35,200 80,000 49,280 38,720 88,000 10%
672 Lepas / Pasang Back Slab Rujukan SK Direktur 50,400 39,600 90,000 55,440 43,560 99,000 10%
673 Lepas Gips Besar Primer SK Direktur 44,800 35,200 80,000 49,280 38,720 88,000 10%
674 Lepas Gips BEsar Rujukan SK Direktur 50,400 39,600 90,000 55,440 43,560 99,000 10%
675 Lepas Gips Kecil Primer SK Direktur 22,400 17,600 40,000 24,640 19,360 44,000 10%
676 Lepas Gips Kecil Rujukan SK Direktur 28,000 22,000 50,000 30,800 24,200 55,000 10%
677 Lepas Gips Sedang Primer SK Direktur 33,600 26,400 60,000 36,960 29,040 66,000 10%
678 Lepas Gips Sedang Rujukan SK Direktur 39,200 30,800 70,000 43,120 33,880 77,000 10%
679 Lepas Wire Primer ( Tanpa Anastesi ) SK Direktur 44,800 35,200 80,000 49,280 38,720 88,000 10%
680 Lepas Wire Rujukan ( Tanpa Anastesi ) SK Direktur 50,400 39,600 90,000 55,440 43,560 99,000 10%
681 Pasang / Lepas Elastic Bandage Primer SK Direktur 33,600 26,400 60,000 36,960 29,040 66,000 10%
682 Pasang / Lepas Elastic Bandage Rujukan SK Direktur 39,200 30,800 70,000 43,120 33,880 77,000 10%
683 Pasang / Lepas Skin Traksi Primer SK Direktur 44,800 35,200 80,000 49,280 38,720 88,000 10%
684 Pasang / Lepas Skin Traksi Rujukan SK Direktur 50,400 39,600 90,000 55,440 43,560 99,000 10%
685 Pasang Gips Besar Primer SK Direktur 56,000 44,000 100,000 61,600 48,400 110,000 10%
686 Pasang Gips Besar Rujukan SK Direktur 61,600 48,400 110,000 67,760 53,240 121,000 10%
687 Pasang Gips Kecil Primer SK Direktur 33,600 26,400 60,000 36,960 29,040 66,000 10%
688 Pasang Gips Kecil Rujukan SK Direktur 39,200 30,800 70,000 43,120 33,880 77,000 10%
689 Pasang Gips Sedang Primer SK Direktur 44,800 35,200 80,000 49,280 38,720 88,000 10%
690 Keperluan Adopsi SK Direktur 7,000 5,500 12,500 7,700 6,050 13,750 10%
691 Keperluan SIM SK Direktur 7,000 5,500 12,500 7,700 6,050 13,750 10%
692 Bedah Mayat (Otopsi) SK Direktur 196,000 154,000 350,000 215,600 169,400 385,000 10%
693 Pemakaian Oksigen pertabung SK Direktur 150,000 - 150,000 165,000 - 165,000 10%
694 Pemeriksaan dalam SK Direktur 21,000 14,000 35,000 23,100 15,400 38,500 10%
695 Pemeriksaan Luar SK Direktur 15,000 10,000 25,000 16,500 11,000 27,500 10%
696 Resum Medik SK Direktur 9,000 6,000 15,000 9,900 6,600 16,500 10%
697 Salinan Rekam Medik SK Direktur 9,000 6,000 15,000 9,900 6,600 16,500 10%
698 Ventilator Mekanik/ Hari SK Direktur 350,000 50,000 400,000 385,000 55,000 440,000 10%
699 Perawatan Jenazah Pasien Umum SK Direktur 147,000 98,000 245,000

Perawatan dan Kontruksi Jenazah Pasien
700 SK Direktur 167,000 118,000 285,000
Umum
701 Perawatan Jenazah Pasien HIV SK Direktur 382,000 255,000 637,000
702 Perawatan Jenazah Mr.X SK Direktur 580,000 385,000 965,000
703 Evaluasi Psikologi SK Direktur 17,500 7,500 25,000
704 Cognitif Therapy SK Direktur 35,000 15,000 50,000
705 Behavior Therapy SK Direktur 35,000 15,000 50,000
706 Cognitif Behavior Therapy SK Direktur 52,500 22,500 75,000
707 Family Therapy SK Direktur 52,500 22,500 75,000
708 Konsultasi Psikologi SK Direktur 35,000 15,000 50,000
709 MMPI SK Direktur 105,000 45,000 150,000
710 Tes IQ sederhana SK Direktur 35,000 15,000 50,000
711 Tes IQ komplek SK Direktur 175,000 75,000 250,000
712 Tes Bakat Minat SK Direktur 35,000 15,000 50,000

Tes psikologi lengkap (Tes IQ, Tes
713 SK Direktur 280,000 120,000 400,000
Kepribadian, Tes Bakat Minat)
714 Psikotes SKD SK Direktur 77,000 33,000 110,000
715 Tes kepribadian sederhana SK Direktur 35,000 15,000 50,000
716 Tes kepribadian komplek SK Direktur 105,000 45,000 150,000
717 Psikoterapi SK Direktur 70,000 30,000 100,000
718 Terapi EFT SK Direktur 52,500 22,500 75,000
719 Surat Rekomendasi Sekolah SK Direktur 70,000 30,000 100,000

720 Surat Rekomendasi Perkawinan SK Direktur 105,000 45,000 150,000
721 Surat Rekruitment Karyawan SK Direktur 105,000 45,000 150,000

Tonometri Non Kontak (tensi okuli non
722 SK Direktur 27,500 22,500 50,000
kontak)
723 Fotofundus Retina SK Direktur 82,500 67,500 150,000
724 Endoskopi THT SK Direktur 125,584 63,882 189,466
725 Pemeriksaan OAE SK Direktur 82,500 67,500 150,000
726 Pemeriksaan Tympanometri SK Direktur 82,500 67,500 150,000

Diagnostic Caronary Angiography ( DCA )
727 SK Direktur 5,400,000 5,400,000 10,800,000
(UMUM KELAS VIP)
728 SK Direktur 4,860,000 4,860,000 9,720,000
(UMUM KELAS 1)
729 SK Direktur 4,752,000 3,888,000 8,640,000
(UMUM KELAS 2)
730 SK Direktur 4,320,000 2,880,000 7,200,000
(UMUM KELAS 3)
731 Arteriografi (Umum Kelas VIP) SK Direktur 5,400,000 5,400,000 10,800,000
732 Arteriografi (Umum Kelas 1) SK Direktur 4,860,000 4,860,000 9,720,000
735 Pericardiosintesis (Umum Kelas VIP) SK Direktur 4,115,000 4,115,000 8,230,000
736 Pericardiosintesis (Umum Kelas 1) SK Direktur 3,747,500 3,747,500 7,495,000
739 TPM (Umum Kelas VIP) SK Direktur 5,660,000 5,660,000 11,320,000
740 TPM (Umum Kelas 1) SK Direktur 5,398,000 5,398,000 10,796,000
743 Reposisi TPM (Umum Kelas VIP) SK Direktur 2,816,250 2,816,250 5,632,500
744 Reposisi TPM (Umum Kelas 1) SK Direktur 2,416,250 2,416,250 4,832,500
747 PTCA Non STENT (Umum Kelas VIP) SK Direktur 30,192,580 24,703,020 54,895,600
748 PTCA Non STENT (Umum Kelas 1) SK Direktur 25,635,500 20,974,500 46,610,000
PTCA dengan STENT - 1 STENT (Umum
751 SK Direktur 39,454,800 26,303,200 65,758,000
Kelas VIP)
752 SK Direktur 47,938,201 31,958,800 79,897,001
Kelas VIP)
753 SK Direktur 53,718,001 35,812,001 89,530,002
Kelas VIP)
754 SK Direktur 62,992,202 41,994,801 104,987,003
Kelas VIP)
755 SK Direktur 30,522,000 20,348,000 50,870,000
Kelas 1)
756 SK Direktur 35,974,801 23,983,200 59,958,001
Kelas 1)
757 SK Direktur 44,718,001 29,812,001 74,530,002
Kelas 1)
758 SK Direktur 53,871,002 35,914,001 89,785,003
Kelas 1)
759 SK Direktur 25,188,000 16,792,000 41,980,000
Kelas 2)
760 SK Direktur 31,774,801 21,183,200 52,958,001
Kelas 2)
761 SK Direktur 38,142,001 25,428,001 63,570,002
Kelas 2)
762 SK Direktur 45,453,002 30,302,001 75,755,003
Kelas 2)
763 SK Direktur 23,982,000 15,988,000 39,970,000
Kelas 3)
764 SK Direktur 29,314,801 19,543,200 48,858,001
Kelas 3)
765 SK Direktur 35,982,001 23,988,001 59,970,002
Kelas 3)
766 SK Direktur 43,710,002 29,140,001 72,850,003
Kelas 3)
767 SK Direktur 3,744,000 2,496,000 6,240,000
RINGAN (BPJS KELAS 1)
768 SK Direktur 4,300,000 4,300,000 8,600,000
SEDANG (BPJS KELAS 1)
769 SK Direktur 7,020,000 7,020,000 14,040,000
BERAT (BPJS KELAS 1)
770 Arteriografi RINGAN (BPJS KELAS 1) SK Direktur 3,405,600 2,270,400 5,676,000
771 Arteriografi SEDANG (BPJS KELAS 1) SK Direktur 3,288,000 3,288,000 6,576,000
772 Arteriografi BERAT (BPJS KELAS 1) SK Direktur 4,098,000 4,098,000 8,196,000
773 Pericardiosintesis RINGAN (BPJS KELAS 1) SK Direktur 2,757,600 1,838,400 4,596,000

Pericardiosintesis SEDANG (BPJS KELAS
774 SK Direktur 2,598,000 2,598,000 5,196,000
1)
775 Pericardiosintesis BERAT (BPJS KELAS 1) SK Direktur 3,348,000 3,348,000 6,696,000
776 TPM RINGAN (BPJS KELAS 1) SK Direktur 3,078,000 2,052,000 5,130,000
777 TPM SEDANG (BPJS KELAS 1) SK Direktur 3,510,000 2,340,000 5,850,000
778 TPM BERAT (BPJS KELAS 1) SK Direktur 4,086,000 2,724,000 6,810,000
779 Reposisi TPM (BPJS KELAS 1) SK Direktur 1,782,000 1,458,000 3,240,000
PTCA Non STENT RINGAN (BPJS KELAS
780 SK Direktur 16,434,000 13,446,000 29,880,000
1)
PTCA Non STENT SEDANG (BPJS KELAS
781 SK Direktur 19,536,000 15,984,000 35,520,000
1)
782 PTCA Non STENT BERAT (BPJS KELAS 1) SK Direktur 20,691,000 16,929,000 37,620,000
PTCA dengan STENT RINGAN (BPJS
783 SK Direktur 22,770,000 18,630,000 41,400,000
KELAS 1)
PTCA dengan STENT SEDANG (BPJS
784 SK Direktur 24,310,000 19,890,000 44,200,000
KELAS 1)
PTCA dengan STENT BERAT (BPJS
785 SK Direktur 28,952,000 23,688,000 52,640,000
KELAS 1)
786 SK Direktur 3,432,000 2,288,000 5,720,000
787 SK Direktur 3,625,000 3,625,000 7,250,000
788 SK Direktur 5,935,000 5,935,000 11,870,000
793 SK Direktur 2,354,000 2,354,000 4,708,000
2)
798 Reposisi TPM (BPJS KELAS 2) SK Direktur 1,707,000 1,138,000 2,845,000
799 SK Direktur 15,064,500 12,325,500 27,390,000
2)
800 SK Direktur 17,908,000 14,652,000 32,560,000
2)
802 SK Direktur 20,322,500 16,627,500 36,950,000
KELAS 2)
803 SK Direktur 22,742,500 22,742,500 45,485,000
KELAS 2)
804 SK Direktur 25,531,000 20,889,000 46,420,000
KELAS 2)
805 SK Direktur 3,060,000 2,040,000 5,100,000
806 SK Direktur 3,050,000 3,050,000 6,100,000
807 SK Direktur 4,900,000 4,900,000 9,800,000
812 SK Direktur 2,140,000 2,140,000 4,280,000
3)
817 Reposisi TPM (BPJS KELAS 3) SK Direktur 1,290,000 860,000 2,150,000
818 SK Direktur 13,145,000 10,755,000 23,900,000
3)
819 SK Direktur 15,730,000 12,870,000 28,600,000
3)
821 SK Direktur 16,775,000 13,725,000 30,500,000
KELAS 3)
822 SK Direktur 20,790,000 17,010,000 37,800,000
KELAS 3)
823 SK Direktur 23,210,000 18,990,000 42,200,000
KELAS 3)
824 Luecopheresis SK Direktur 3,500,000 1,500,000 5,000,000
825 Thrombopheresis SK Direktur 3,500,000 1,500,000 5,000,000
826 Eritropheresis SK Direktur 3,500,000 1,500,000 5,000,000
827 Plasmapheresis Albumin 6 fles SK Direktur 9,023,600 1,592,400 10,616,000
828 Plasmapheresis Albumin 8 fles SK Direktur 11,239,200 1,248,800 12,488,000
Plasma Konvalesen SK Direktur 1,000,000 500,000 1,500,000
Uji Silang Serasi Plasma Konvalesen (Minor d SK Direktur 48,000 32,000 80,000
829 Praktik Klinik Mandiri (Magang) - Ujian SK Direktur 45,000 150,000 195,000
Praktik Klinik Mandiri (Magang) -

830 SK Direktur 225,000 525,000 750,000
Keperawatan
831 Praktik Klinik Mandiri (Magang) - Kebidanan SK Direktur 225,000 525,000 750,000
832 Praktik Klinik Mandiri (Magang) - Analis SK Direktur 225,000 525,000 750,000
Praktik Klinik Mandiri (Magang) - Unit
833 SK Direktur 600,000 1,400,000 2,000,000
Khusus (ICCU,ICU,NICU,HD)
834 Praktik Tenaga Kesehatan Lainnya -Ujian SK Direktur 45,000 150,000 195,000
Praktik Tenaga Kesehatan Lainnya - SMK

835 SK Direktur 52,500 122,500 175,000
Analis
Praktik Tenaga Kesehatan Lainnya - SMK
836 SK Direktur 52,500 122,500 175,000
Farmasi
Praktik Tenaga Kesehatan Lainnya - D III
837 SK Direktur 75,000 175,000 250,000
Analis
838 SK Direktur 75,000 175,000 250,000
Farmasi
839 SK Direktur 75,000 175,000 250,000
Gizi
840 SK Direktur 75,000 175,000 250,000
Radiologi
841 SK Direktur 75,000 175,000 250,000
Elektromedik
842 SK Direktur 75,000 175,000 250,000
Rekam Medik
Praktik Tenaga Kesehatan Lainnya - D IV
843 SK Direktur 105,000 245,000 350,000
Atem
Praktik Tenaga Kesehatan Lainnya - D IV
844 SK Direktur 105,000 245,000 350,000
Radiologi
Praktik Tenaga Kesehatan Lainnya - S 1
845 SK Direktur 105,000 245,000 350,000
Kesehatan Masyarakat
846 Praktik Klinik Keperawatan - Ujian SK Direktur 45,000 150,000 195,000
Praktik Klinik Keperawatan - SMK
847 SK Direktur 52,500 122,500 175,000
Keperawatan
Praktik Klinik Keperawatan - D III
848 SK Direktur 75,000 175,000 250,000
Keperawatan
Praktik Klinik Keperawatan - D IV
849 SK Direktur 75,000 175,000 250,000
Keperawatan
Praktik Klinik Keperawatan - D IV
850 SK Direktur 105,000 245,000 350,000
Keperawatan Perioperatif
Praktik Klinik Keperawatan - S 1
851 SK Direktur 120,000 280,000 400,000
Keperawatan
852 SK Direktur 127,500 297,500 425,000
Keperawatan Ners
853 Praktik Klinik Kebidanan - Ujian SK Direktur 45,000 150,000 195,000
854 Praktik Klinik Kebidanan - D III Kebidanan SK Direktur 75,000 175,000 250,000
855 Praktik Klinik Kebidanan - D IV Kebidanan SK Direktur 105,000 245,000 350,000
856 Pelayanan Penelitian - Studi Pendahuluan SK Direktur 45,000 105,000 150,000

Pelayanan Penelitian - Penelitian Non
857 SK Direktur 90,000 210,000 300,000
Experimental
Pelayanan Penelitian - Penelitian
858 SK Direktur 150,000 350,000 500,000
Experimental
Pelayanan Studi Banding - Studi Banding
859 SK Direktur 60,000 140,000 200,000
Umum
Pelayanan Studi Banding - Studi Banding
860 SK Direktur 450,000 1,050,000 1,500,000
Akreditasi
RATA-RATA #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
PERSENTASE RATA-RATA TARIF #REF! #REF! #REF! #REF!
DOKTER MOHAMAD SALEH KOTA PROBOLINGGO
Jenis Pelayanan
1. PELAYANAN RAWAT JALAN

2. Tindakan Medik Rawat Jalan (Poliklinik
Mata)
Mata)
Mata)
Mata)
Mata)
Mata)
Mata)
Mata)
Mata)
Mata)
Mata)
Mata)
Mata)
Mata)
Jenis Pelayanan

Mata)
Mata)
Mata)
Mata)
Mata)
Mata)
Mata)
Mata)
THT)
THT)
THT)
THT)
THT)
THT)
THT)
THT)
THT)
THT)
THT)
THT)
THT)
Jenis Pelayanan

THT)
THT)
THT)
THT)
THT)
THT)
THT)
THT)
THT)
THT)
THT)
THT)
THT)
THT)
THT)
THT)
Kulit dan Kelamin)
Kulit dan Kelamin)
Kulit dan Kelamin)
Kulit dan Kelamin)
Kulit dan Kelamin)
Jenis Pelayanan

Kulit dan Kelamin)
Kulit dan Kelamin)
Kulit dan Kelamin)
Saraf)
Saraf)
Saraf)
Saraf)
Saraf)
Saraf)
Saraf)
Saraf)
Saraf)
Saraf)
Saraf)
Saraf)
Saraf)
Saraf)
6. Tindakan Medik Rawat Jalan Rawat Inap
(Tindakan Kebidanan dan Kandungan)
Jenis Pelayanan

7. Pelayanan Rawat Darurat
Jenis Pelayanan
8. Tindakan Medik Gawat Darurat

9. Tindakan Medik Emergensi - SEDANG
Jenis Pelayanan

10. Tindakan Medik Emergensi – BESAR
11. Tindakan Medik Operatif Emergensi -
KECIL
11. Tindakan Medik Operatif Emergensi -
KECIL
12. Pelayanan Akomodasi, Visite dan
Administrasi
Administrasi
Administrasi
Administrasi
Jenis Pelayanan

Administrasi
Administrasi
Administrasi
Administrasi
Administrasi
Administrasi
Administrasi
Administrasi
Administrasi
Administrasi
Administrasi
Administrasi
Pelayanan Rawat Inap dan Ruang Intensif
33. Pelayanan Rehabilitasi Medik Dan
Rehabilitasi Mental
13. Tindakan Medik Rawat Inap dan Rawat
Jalan - Tindakan Medik – KECIL
Jenis Pelayanan

Jenis Pelayanan

Jenis Pelayanan

Jalan - Tindakan Medik - SEDANG
Jenis Pelayanan

Jalan - Tindakan Medik - BESAR
Jenis Pelayanan

16.Tindakan Penyakit Paru Rawat Inap dan
Rawat Jalan
Rawat Jalan
Rawat Jalan
Rawat Jalan
Rawat Jalan
17. Pelayanan Pemeriksaan Penunjang Paru
Rawat Inap
Rawat Inap
Rawat Inap
Rawat Inap
Rawat Inap
Rawat Inap
Rawat Inap
Rawat Inap
18. Pelayanan Hemodalisa Rawat Jalan
18. Pelayanan Hemodalisa Rawat Inap
Jenis Pelayanan

19. Tindakan Medik Non Operatif Emergensi
Kardiologi
Kardiologi
Kardiologi
Kardiologi
Kardiologi
Kardiologi
Kardiologi
Kardiologi
Kardiologi
Kardiologi
Kardiologi
20. Tindakan Medik Operatif Emergensi
Kardiologi
Kardiologi
Kardiologi
Kardiologi
Kardiologi
Kardiologi
21. Pelayanan Penunjang Medik Kardiologi
Jenis Pelayanan

22. Tindakan ICU, ICCU atau NICU


Jenis Pelayanan

23. Tindakan Medik Perinatologi (Nicu dan
Intermediate)
Intermediate)
Intermediate)
Intermediate)
Intermediate)
Intermediate)
Intermediate)
Intermediate)
Intermediate)
Intermediate)
Jenis Pelayanan

Intermediate)
Intermediate)
Intermediate)
Intermediate)
Intermediate)
Intermediate)
Intermediate)
Intermediate)
Intermediate)
Intermediate)
Intermediate)
Intermediate)
Intermediate)
Intermediate)
Intermediate)
Intermediate)
Intermediate)
Intermediate)
Intermediate)
Intermediate)
Intermediate)
Jenis Pelayanan

Intermediate)
Intermediate)
24. Pelayanan Pemakaian Alat Perinatologi

25. Pelayanan Kebidanan dan Kandungan
26. Tindakan Pelayanan Gigi
Jenis Pelayanan

27. Tindakan Prostodontia
28. Tindakan Orthodonti Peranti Lepasan

29. Tindakan Orthodonti Peranti Cekat

Jenis Pelayanan


30. Tindakan Laboratorium Teknik Gigi

Jenis Pelayanan

Rehabilitasi Mental
Rehabilitasi Mental
Rehabilitasi Mental
Rehabilitasi Mental
Rehabilitasi Mental
Rehabilitasi Mental
Rehabilitasi Mental
Rehabilitasi Mental
Rehabilitasi Mental
Rehabilitasi Mental
Rehabilitasi Mental
Rehabilitasi Mental
Rehabilitasi Mental
Rehabilitasi Mental
Rehabilitasi Mental
Rehabilitasi Mental
Rehabilitasi Mental
Jenis Pelayanan

Rehabilitasi Mental
Rehabilitasi Mental
Rehabilitasi Mental
Rehabilitasi Mental
Rehabilitasi Mental
Rehabilitasi Mental
Rehabilitasi Mental
Rehabilitasi Mental
Rehabilitasi Mental
Rehabilitasi Mental
Rehabilitasi Mental
Rehabilitasi Mental
Rehabilitasi Mental
Rehabilitasi Mental
Rehabilitasi Mental
Rehabilitasi Mental
Rehabilitasi Mental
Rehabilitasi Mental
Rehabilitasi Mental
Rehabilitasi Mental
Rehabilitasi Mental
Jenis Pelayanan

Rehabilitasi Mental
Rehabilitasi Mental
Rehabilitasi Mental

Rehabilitasi Mental

Rehabilitasi Mental
Rehabilitasi Mental
33. Pelayanan Radiologi
34. Pelayanan Pengujian Kesehatan
35. Pelayanan Gizi
35. Pelayanan Gizi
35. Pelayanan Gizi
35. Pelayanan Gizi
35. Pelayanan Gizi
35. Pelayanan Gizi
35. Pelayanan Gizi
36. Pelayanan Pemulasaran Jenazah dan
Medico Legal
Medico Legal
Medico Legal
Medico Legal
Medico Legal
Medico Legal
Medico Legal
Jenis Pelayanan

Medico Legal
Medico Legal
Medico Legal
Medico Legal
Medico Legal
Medico Legal
Medico Legal
Medico Legal
Medico Legal
Medico Legal
Medico Legal
Medico Legal
Medico Legal
Medico Legal
Medico Legal
37. Pelayanan Transportasi Ambulance/
Pasien dan Transportasi Jenazah
Rawat Jalan Penyakit Dalam
Pelayanan Endoscope
Pelayanan Endoscope
Jenis Pelayanan
Pelayanan Endoscope
Pelayanan IGD, Ruang Bersalin
Tindakan Medik Rawat Jalan (Poliklinik
Anestesi)
Pelayanan Poli Gigi
Pelayanan Poli Gigi
Pelayanan Poli Gigi
Pelayanan Poli Gigi
Pelayanan Poli Gigi
Pelayanan Poli Gigi
Pelayanan Poli Gigi
Pelayanan Poli Gigi
Pelayanan Poli Gigi
Pelayanan Poli Gigi
Pelayanan Poli Gigi
Pelayanan Poli Gigi
Pelayanan Poli Gigi
Pelayanan Poli Gigi
Pelayanan Poli Gigi
Pelayanan Poli Gigi
Pelayanan Poli Gigi
Pelayanan Poli Gigi
Pelayanan Poli Gigi
Pelayanan Poli Gigi
Pelayanan Poli Gigi
Pelayanan Poli Gigi
Pelayanan Poli Gigi
Pelayanan Poli Gigi
Pelayanan Poli Gigi
Pelayanan Poli Gigi
Pelayanan Poli Gigi
Pelayanan Poli Gigi
Pelayanan Poli Gigi
Pelayanan Poli Gigi
Pelayanan Poli Gigi
Pelayanan Poli Gigi
Pelayanan Poli Gigi
Pelayanan Poli Gigi
Jenis Pelayanan
Pelayanan Poli Gigi

Pelayanan Poli Gigi
Pelayanan Poli Gigi
Pelayanan Poli Gigi
Pelayanan Poli Gigi
Rehabilitasi Mental
Pelayanan Poli Orthopedi
Medico Legal
Pelayanan Rawat jalan, Rawat Inap, Ruang
Intensif
Intensif
Intensif
Intensif
Intensif
Jenis Pelayanan

Medico Legal
Medico Legal
Medico Legal
Medico Legal
Rehabilitasi Mental
Rehabilitasi Mental
Rehabilitasi Mental
Rehabilitasi Mental
Rehabilitasi Mental
Rehabilitasi Mental
Rehabilitasi Mental
Rehabilitasi Mental
Rehabilitasi Mental
Rehabilitasi Mental
Rehabilitasi Mental
Rehabilitasi Mental
Rehabilitasi Mental
Rehabilitasi Mental
Rehabilitasi Mental
Rehabilitasi Mental
Rehabilitasi Mental
Jenis Pelayanan

Rehabilitasi Mental
Rehabilitasi Mental
Mata)
Mata)
THT)
THT)
THT)

Jenis Pelayanan

Jenis Pelayanan



Jenis Pelayanan



Jenis Pelayanan
Pelayanan Pendidikan, Pelatihan, Penelitian,

dan Pengembangan
dan Pengembangan
dan Pengembangan
dan Pengembangan
dan Pengembangan
dan Pengembangan
dan Pengembangan
dan Pengembangan
dan Pengembangan
dan Pengembangan
dan Pengembangan
dan Pengembangan
dan Pengembangan
dan Pengembangan
dan Pengembangan
dan Pengembangan
Jenis Pelayanan

dan Pengembangan
dan Pengembangan
dan Pengembangan
dan Pengembangan
dan Pengembangan
dan Pengembangan
dan Pengembangan
dan Pengembangan
dan Pengembangan
dan Pengembangan
dan Pengembangan
dan Pengembangan
dan Pengembangan
dan Pengembangan
dan Pengembangan
dan Pengembangan
Kode No Tindakan Dasar
- 1 Biaya Kartu Identitas Pasien Perda
T00007 2 Immunisasi Non Injeksi Perda
T00009 3 Konsultasi Antar Poliklinik Perda
TX0042 4 Konsultasi Gizi Perda
T00008 5 Konsultasi Tumbuh Kembang Perda
7 Pelayanan Rekam Medik Perda
Pemeriksaan Kesehatan Umum

8 Perda
(Karcis Harian)
9 Poliklinik Gigi Perda
10 Poliklinik Spesialis/ Anestesi Perda
T00028 12 Angkat jahitan Perda
T00024 13 Biometri Perda
T00019 14 Ekstraksi Calsium Oxalat Perda
Ekstraksi Corpus Alineum (Pengambilan

T00017 15 Perda
Benda Asing)
T00020 16 Epilasi Perda
T00014 17 Fluoresin Test Perda
T00021 18 Funduscopy Perda
T00030 19 Gonioscopy Perda
T00027 20 Injeksi sub konjungtiva Perda
T00025 21 Insisi Hordeolum Perda
T00026 22 Insisi Litiasis Perda
T00018 23 Irigasi Bola Mata Perda
T00016 24 Irigasi Duktus Perda
T00022 25 Lensometer Perda
T00031 26 Pelayanan USG Mata Perda
T00011 27 Pemeriksaan Tensi Oculi Perda
T00010 28 Pemeriksaan Visus Perda
T00029 29 Rawat Luka Mata Perda

T00012 30 Refraksi Elektro Perda
T00013 31 Slit Lamp Perda
T00023 32 Streak retinoscopy Perda
T00015 33 Test Buta Warna Perda
T00046 34 Ekterpasi / spooling Serumen Obturan Perda
Ekterpasi Benda Asing (Corpal) - dengan

T00045 35 Perda
penyulit/telinga
Ekterpasi Benda Asing (Corpal) THT -

T00044 36 Perda
tanpa penyulit/telingga
T00036 63 Chemical Cauter Perda
Electrocauter dengan Lokal Anestesi

T00032 64 Perda
(soliter)
Elektrocauter dengan Lokal Anestesi

T00033 65 Perda
(multiple)
T00034 66 Exterpasi/ Excisi Kecil Perda
T00035 67 Exterpasi/ Excisi Sedang Perda
T00039 68 Konsultasi Kulit & kosmetika Perda
T00037 69 Laser Sederhana Perda

T00038 70 Perawatan paska luka bakar (kosmetik) Perda
T00043 71 Akupuntur Perda
T00042 72 Klinik memory Perda
T00040 73 Pelayanan perekaman EEG : Perda
T00041 74 Pembacaan hasil EEG Perda
T00064 85 Aff (lepas) tampon vagina Perda
T00412 86 Biopsi, Cervix (Paket) Perda
T00057 87 Chemical Cauter / Anstipen portio Perda
T00058 88 CTG (Cardio Topo Grafi) Perda
T00059 89 Doppler Perda
T00056 90 Lepas Implan dengan penyulit Perda
T00055 91 Lepas Implan tanpa penyulit Perda
T00052 92 Lepas IUD dengan komplikasi Perda
T00051 93 Lepas IUD tanpa komplikasi Perda

T00048 94 Pap Smear (pengambilan specimen) Perda
T00069 95 Pasang / lepas pesarium Perda
T00054 96 Pasang Implan dengan penyulit Perda
T00053 97 Pasang Implan tanpa penyulit Perda
T00049 98 Pasang IUD - tanpa komplikasi Perda
T00050 99 Pasang IUD dengan komplikasi Perda
T00065 100 Pemasangan tampon vagina Perda
Pemeriksaan USG Umum (2D) + Print

T00068 101 Perda
out (bacaan)
T00060 102 Perawatan Payu dara (tanpa komplikasi) Perda
T00228 103 Perawatan Payudara Dengan komplikasi Perda
T00066 104 Vaginal Hygiene (keputihan) Perda
T00063 105 Vaginal Toucher Perda
Visum et repertum Obsgyn (Periksaan

T00062 106 Perda
dalam)
- 107 Biaya Kartu Identitas Pasien Perda

TX0001 108 Pemakaian Oksigen / m3 Perda
T00075 109 Konsultasi Dokter Spesialis On Call Perda
T00074 110 Pemeriksaan Dokter Spesialis Perda
T00073 111 Pemeriksaan Dokter Umum Perda
T00081 113 Angkat Jahitan <5 cm Perda
T00080 114 Heachting < 5 Cm Perda
T00087 115 Injeksi Perda
T00089 116 Lepas Infus Perda
T00078 117 Lepas Kateter Perda
T00088 118 Lepas NGT Perda
T00095 119 Lepas Sistotomi Perda
T00094 120 Logroling Perda
T00084 121 Pasang Drumbuis Perda
T00096 122 Pemasangan Collar Brace Perda

T00082 123 Pemasangan O2 Perda
T00092 124 Pemeriksaan GDA Perda
T00086 125 Pengambilan Sampel Darah vena Perda
T00176 126 Pengambilan Sampel Darah Vena Perda
T00077 127 Rawat Luka < 5 Cm Perda
T00090 128 Rectal Tucer Perda
T00085 129 Sekiren Lokasi Operasi Perda
T00093 130 Skint Test Perda
T00083 131 Sliym Suction Perda
T00079 132 Tindik Telinga Perda
T00091 133 Vulva Higiene Perda
T00106 134 Angkat Jahitan >10 Cm Perda
T00119 135 Blass Spooling Perda
T00102 136 Bulektomi Luas < 10 Cm Perda

T00100 137 Cross Insisi Perda
T00105 138 Heachting 5-10 Jahitan Perda
T00099 139 Incici Kecil < 5 Cm Perda
T00116 140 Insisi Abses < 5 Cm Perda
T00121 141 Irigasi Telinga Perda
T00110 142 Lavement Perda
T00327 143 lavement Perda
T00118 144 Lepas GIPS Tangan Perda
T00114 145 Monitoring Pemberian Obat Tritasi Perda
T00101 146 Necrotomi 5-10 Cm Perda
T00098 147 Pasang Kateter Perda
T00107 148 Pasang Ransel Verban Perda
T00108 149 Pemakaian Nebuleser/kali Perda
T00109 150 Pemasangan Infus Perda

T00111 151 Pemasangan NGT Perda
T00120 152 Pemasangan Spalk /1 anggota gerak Perda
T00117 153 Pemasangan Tampon Hidung Perda
T00104 154 Pembacaan EKG Perda
T00115 155 Perawatan Clem Pelvis Perda
T00113 156 Perawatan Luka Bakar < 50% Perda
T00112 157 Perawatan Tali Pusar Perda
T00103 158 Perekaman EKG Perda
T00097 159 Rawat Luka 5 - 10 Cm Perda
T00122 160 Transfusi darah Perda
T00128 161 Ambil Korpal Hidung Perda
T00129 162 Ambil Korpal Telinga Perda
T00139 163 Blast Pungsi Perda
T00125 164 Ekstraksi Kuku Perda

T00126 165 Heachting > 10 Cm Perda
T00137 166 Incici Abses > 5 Cm Perda
T00143 167 Intubasi Indotracheal Perda
T00130 168 Kumbah Lambung Perda
T00131 169 Lepas GIPS Kaki Perda
T00124 170 Necrotomy >10 Cm Perda
T00135 171 Observasi Pasien Gawat > 2 jam Perda
T00145 172 Pasang C-Clamp pelvis Perda
T00127 173 Pasang GIPS Perda
T00140 174 Pasang Infus Intraoseus Perda
T00141 175 Pasang Infus Umbilikal Perda
T00136 176 Pasang Pelvik Sling Perda
T00142 177 Pasang Tampon Vagina Perda
T00146 178 Pemasangan WSD (Paru) Perda

T00133 179 Perawatan Gangren Perda
T00132 180 Perawatan Luka Bakar > 50 % Perda
T00123 181 Rawat Luka 10 - 20 Cm Perda
T00138 182 Reposisi Dislokasi Sendi Mandibula Perda
T00134 183 Resusitasi dengan Kegawatan Perda
T00301 184 Setting Ventilator Perda
T00147 185 Circumsisi emergensi Perda
T00148 186 Vena Sectio (Venaseksi) Perda
KK0001 187 Biaya Kamar Perda
TK0001 190 Biaya Kamar Perda
K00001 191 Kamar Perda
K00002 192 Kamar Perda

TX0042 193 Konsultasi Gizi Perda
T00167 194 Pemakaian Oksigen per m3 Perda
T00155 195 Visite Dokter Spesialis Perda
T00154 196 Visite Dokter Umum Perda
T00156 198 Visite Rawat Intensif Perda
T00157 199 Konsultasi Dokter Umum Perda
T00158 200 Konsultasi Dokter Spesialis Perda
T00159 202 Konsultasi Rawat Intensif Perda
T00163 205 Angkat Jahitan <5 cm Perda
T00180 206 Bandaging Perda
T00181 207 Blass Spooling Perda
T00186 208 Cecking GDA Stick Perda
T00203 209 Cross insisi Perda
T00183 210 DDST Test Perda

T00184 211 Doppler (Pemeriksaan Kehamilan) Perda
T00185 212 Exercise Pasca Bedah Perda
T00164 213 Heacting Luka Kecil < 5 cm Perda
T00208 214 Immunisasi Injeksi Perda
T00201 215 Injeksi / hari Perda
T00187 216 Injeksi Keloid Perda
T00188 217 Inspiculo Perda
T00171 218 Lepas Infus Perda
T00189 219 Lepas WSD Perda
T00190 220 LOG Rolling Perda
TX0002 221 Mobilisasi / Hari Perda
TX0003 222 Observasi Pasien Gawat Perda
TX0004 223 Observasi Pasien Pasca Operasi Perda
T00192 224 Pasang Anting/ Tindik Perda

T00398 225 Pasang anting/tindik Perda
T00204 226 Pelayanan perekaman ECG Perda
T00165 227 Pelepasan Kateter Perda
T00166 228 Pelepasan NGT (Magslang) Perda
T00167 229 Pemakaian Oksigen per m3 Perda
T00207 230 Pemasangan / Pelepasan drain Perda
T00182 231 Pemasangan Collar Brace Perda
T00170 232 Pemasangan Infus Perda
T00168 233 Pemasangan Oksigen Perda
T00169 234 Pemasangan Pipa Rectum Perda
Pemasangan/ Pelepasan Tampon

T00172 235 Perda
Hidung
T00205 236 Pembacaan hasil ECG Perda
T00193 237 Pemeriksaan HB Sahli Perda
T00299 238 pengambilan sample darah vena Perda

T00195 239 Perawatan CVP Perda
T00194 240 Perawatan Drainage/ Hari Perda
T00196 241 Perawatan Kateter/ Hari Perda
T00173 242 Perawatan Luka Kecil <5 cm Perda
T00197 243 Perawatan Skeletal Traksi Perda
T00174 244 Perawatan Tali Pusar Perda
T00198 245 Perawatan Trachheostomy Perda
T00199 246 Perawatan WSD/ Hari Perda
Perawatan/ Medikasi Mata Pasca

T00200 247 Perda
Operasi
T00175 248 Rectal Toucher Perda
T00177 249 Skin Test Perda
T00178 250 Straping Dada Perda
T00202 251 Toilet Hidung Perda
T00191 252 Toilet Telinga Perda

T00206 253 Vulva hygiene Perda
T00179 254 Zonde Feeding Perda
T00210 255 Angkat jahitan 5-10cm Perda
T00218 256 Businasi rectal Perda
TX0005 257 Cross Incisi Perda
TX0008 258 Fungsi Pleura Perda
T00214 259 Gastric Cooling/ Kumbah Lambung Perda
T00209 260 Heacting luka sedang 5 - 10 cm Perda
T00212 261 Incisi Abses Kecil Perda
T00232 262 Irigasi telinga Perda
T00213 263 Lavemen Perda
T00215 264 Lepas GIPS Perda
TX0007 265 Lepas GIPS CTEV Perda
T00216 266 Nebuliser Perda

T00217 267 Necrotomy < 20 cm Perda
T00219 268 Pemasangan Fixsasi Dada Perda
T00220 269 Pemasangan Kateter Tanpa Penyulit Perda
T00221 270 Pemasangan NGT (Magslang) Perda
T00236 271 Pemasangan Oropharyng tube Perda
T00222 272 Pemasangan SPALK/ Ransel Verban Perda
Pemasangan/ Pelepasan Tampon

T00223 273 Perda
Hidung
T00224 274 Pemeriksaan Tensi Ocoli Perda
T00225 275 Pengambilan Darah Arteri Perda
T00211 276 Perawatan kolostomi Perda
T00226 277 Perawatan Luka 5 - 20 cm Perda
T00233 278 Perawatan Luka Bakar < 50 % Perda
T00061 279 Perawatan Payu dara (komplikasi) Perda
T00227 280 Perawatan Payudara Perda

T00234 281 RCI (Regulasi Cepat Insulin) Perda
T00229 282 Reposisi prolapsus Rectum Perda
T00235 283 Resusitasi Cairan pada Dehidrasi Perda
T00230 284 Slym Suction / hr Perda
T00231 285 Tranfusi Darah/ Albumin Perda
T00238 286 Aff IMW Perda
T00246 287 CTG (Cardio Topographi) Perda
T00237 288 Extractie Kuku / Benda Asing Perda
T00239 289 Incici Abses Sedang Perda
T00247 290 KBI ( Kompresi Bimanual Interna) Perda
T00243 291 Lepas dan Pasang Kateter (2 pelayanan) Perda
T00251 292 Lumbal Pungsi Perda
Monitoring Pemberian Obat Khusus

T00249 293 Perda
(Sitostatika)
T00253 294 Pasang Infus Intraoceus (Bayi) Perda

T00242 295 Pemasangan Kateter Dengan Penyulit Perda
T00240 296 Pemasangan SLAB/ GIPS / AFF GIPS Perda
T00241 297 Perawatan Luka > 20 cm Perda
T00250 298 Perawatan Luka Bakar > 50 % Perda
T00248 299 Pungsi cairan otak Perda
T00252 300 Reposisi Inversio Uteri Perda
T00244 301 Skin Tractie Perda
T00245 302 Traksi Cervical Perda
T00254 303 Fungsi Pleura Perda
T00256 304 Pasang WSD (Paru) Perda
T00257 305 Pleura Desis Perda
T00255 306 Prof Fungsi Pleura Perda
T00262 308 Injeksi Perda
T00258 309 Mantoux Test Dewasa Perda

T00259 310 Nebulizer Perda
T00265 311 Pasang infus Perda
T00264 312 Pemasangan oksigen Perda
T00263 313 Skin test (thd obat) Perda
T00260 314 Test Alergi/test (item) Perda
T00261 315 Test Faal Paru (PPOK) Perda
TX0041 316 HD Tanpa Reuse Perda
TX0038 317 Hemodialisa Reuse Perda
T00269 318 Injeksi obat khusus Perda
TX0040 320 Pemasangan Transfusi Perda
T00332 321 RJPO/ CPR Perda
T00280 322 Antikoagulansia Perda
Bed-side venodilator atau vasopressor

T00278 323 Perda
pump failure
T00275 324 Defibrilasi dengan anaestesi Perda

T00276 325 Fibrinolitik/ trombolitik Perda
T00273 326 Kardioversi elektrikal aritmia maligna Perda
T00274 327 Kardioversi farmakologik Perda
T00277 328 Pacemaker eksternal Perda
T00282 329 Rapid digitalization Perda
T00281 330 Rate-rhythm control aritmia maligna Perda
T00279 331 Regulasi hipertensi krisis Perda
Resusitasi Kardiopulmonal lanjut pada

T00272 332 Perda
cardiogenic shock
T00286 333 Kanulasi vena sentral dengan penyulit Perda
T00285 334 Kanulasi vena sentral tanpa penyulit Perda
T00284 335 Pacemaker temporer dengan penyulit Perda
T00283 336 Pacemaker temporer tanpa penyulit Perda
T00288 337 Pericardiocentesis Perda
Reposisi pacemaker/ kanulasi vena

T00287 338 Perda
sentral
T00295 339 Ambulatory blood presure monitoring Perda
Echocardiography : Transesophageal
T00291 340 Perda
(TEE)
T00290 341 Echocardiography : Transthoracal (TTE) Perda
T00292 342 Echocardiography : Vaskuler doppler Perda
T00294 343 Pembacaan Hasil EKG Perda
Perekaman Electrocardiography Kelas III

T00293 344 Perda
(EKG)
T00296 345 Six minute walker test Perda
T00289 346 Treadmill Stress Test Perda
T00303 347 bronchial toilet/ hari Perda
T00302 348 bronchial toilet/5 hari Perda
T00322 349 Cek GDA Perda
T00313 350 ekstubasi Perda
T00346 351 Fisioterapi Nafas dengan Nebulizer/ kali Perda
T00297 352 Intubasi Endotrakheal Perda

T00328 353 kumbah lambung Perda
T00327 354 lavement Perda
T00326 355 lepas darm buis Perda
T00324 356 lepas NGT Perda
T00306 357 memasang NGT Perda
Memberikan Obat Khusus dalam

T00335 358 Pengawasan Ketat (Perawat Mahir) / Perda
Hari
Memberikan obat khusus dlm

T00298 359 Perda
pengawasan ketat /hr
T00305 360 Merawat luka Perda
T00392 361 Pasang Darmbuis Perda
T00329 362 pasang O2 Perda
T00333 363 Pelayanan perekaman EKG Perda
T00320 364 Pelepasan Infus Perda
T00321 365 Pelepasan kateter Perda
T00343 366 Pemakaian Bedside Monitor /hari Perda

Pemasangan dan Perawatan Infus
T00340 367 Perda
Pump/ Hari
Pemasangan dan perawatan suction

T00338 368 Perda
pump/hari
Pemasangan dan Perawatan Syringe

T00339 369 Perda
pump/ Hari
T00307 370 pemasangan infus Perda
T00312 371 pemasangan Kateter Perda
T00342 372 Pemasangan oropharingeal tube Perda
T00341 373 Pemasangan Tranfusi Albumin/ Darah Perda
T00334 374 Pembacaan EKG Perda
T00337 375 Pengambilan Sampel Darah Arteri (BGA) Perda
T00299 376 pengambilan sample darah vena Perda
T00304 377 Perawatan Colostomi Perda
T00345 378 Perawatan CVP/ Hari Perda
T00317 379 Perawatan Drain (ICU) Perda
T00315 380 Perawatan ICP Perda

T00318 381 Perawatan Luka Bersih Perda
T00319 382 Perawatan luka Kotor Perda
T00336 383 Perawatan Pace Maker/ Hari Perda
T00308 384 perawatan tracheostomi/5 hari Perda
T00309 385 perawatan tracheostomi/hari Perda
T00311 386 perawatan WSD/ hari (ICU) Perda
T00310 387 perawatan WSD/5 hari I(ICU) Perda
T00330 388 rawat luka > 20 cm Perda
T00316 389 Rawat luka 5 - 20 cm Perda
T00331 390 RCI Perda
T00347 391 Rehabilitasi medik serangan jantung Perda
T00332 392 RJPO/ CPR Perda
T00344 393 Setting Bedside monitor Perda
T00301 394 Setting Ventilator Perda

T00323 395 skin test Perda
T00314 396 Suction Indotrakeal/ hari Perda
T00348 397 Test muatan cairan Perda
T00376 398 APT Downey Test Perda
T00391 399 Cek GDA (Stick) Perda
T00374 400 Fototerapi 24 Jam : Perda
T00397 401 Intubasi Endotrakheal Perda
T00381 402 Kumbah Lambung Perda
T00394 403 Lavement Perda
T00373 404 Mantoux Test Pediatrik Perda
T00375 405 Nebulizer (per kali) Perda
T00398 406 Pasang anting/tindik Perda
T00325 407 pasang darm buis Perda
T00378 408 Pasang infus pada Bayi Perda

T00380 409 Pasang NGT Perda
T00393 410 Pelepasan Darumbuis Perda
T00389 411 Pelepasan infus Perda
T00390 412 Pelepasan NGT Perda
T00372 413 Pemasangan Kateter Umblilikalis Perda
T00395 414 Pemasangan O2 Perda
T00387 415 Pengambilan sampel darah arteri Perda
T00386 416 Pengambilan sampel darah vena Perda
T00396 417 Perawatan kolostomi Perda
T00384 418 Perawatan luka Perda
T00383 419 Perawatan Tali pusat Perda
T00366 420 Pertolongan Bayi Lahir Normal Perda
T00370 421 Pungsi Lumbal Perda
T00369 422 Pungsi Pleura/ Asites Perda

T00368 423 Resusitasi Anak Perda
T00367 424 Resusitasi Bayi Baru Lahir dengan SC Perda
T00377 425 Shake Test Perda
T00385 426 Skin test Perda
T00379 427 Slym suction Perda
T00382 428 Sonde feeding/hari Perda
T00388 429 Transfusi darah/albumin Perda
T00371 430 Transfusi Tukar Perda
T00404 431 CPAP/ Hari Perda
T00400 432 Infant Warmer/ Hari Perda
T00399 433 Inkubator/ Hari Perda
T00401 434 Oxymetri Perda
Pemasangan dan Perawatan Infus

T00403 435 Perda
Pump/ Hari
Pemasangan dan Perawatan Syringe

T00402 436 Perda
pump/ Hari
T00416 437 Explorasi HPP / Digital (Bidan) Perda
T00415 438 Explorasi HPP / Digital (Dokter) Perda
T00414 439 Manual plasenta (Oleh Bidan) Perda
T00413 440 Manual plasenta (oleh Dokter) Perda
T00410 441 Persalinan dengan Tindakan (Bidan) Perda
T00409 442 Persalinan dengan Tindakan (Dokter) Perda
T00406 443 Persalinan Normal (Bidan) Perda
T00405 444 Persalinan Normal (Dokter) Perda
Persalinan Patologis (Bidan - Tugas

T00408 445 Perda
limpah)
T00407 446 Persalinan Patologis (Dokter) Perda
T00421 451 Amalgam Besar (F.1) Perda
T00420 452 Amalgam Kecil (F.1) Perda
T00427 453 Bongkar Tumapatan (F.1) Perda
T00432 454 Cabut Gigi dengan Injeksi (F.1) Perda

T00433 455 Cabut Gigi dengan Komplikasi (F.1) Perda
T00431 456 Cabut Gigi Tanpa Injeksi (F.1) Perda
T00423 457 Glass lonomer Besar (F.1) Perda
T00422 458 Glass lonomer Kecil (F.1) Perda
T00436 459 Insisi Abses (F.1) Perda
T00426 460 Komposit Besar (F.1) Perda
T00424 461 Komposit Kecil (F.1) Perda
T00425 462 Komposit Sedang (F.1) Perda
T00437 463 Kuretase Gingiva (F.1) Perda
T00434 464 Lepas Jahitan (F.1) Perda
T00435 465 Lepas Splining (F.1) Perda
T00429 466 Oklusal Adjustment (F.1) Perda
T00419 467 Perawatan Dry Socket (F.1) Perda
T00428 468 Perawatan Gigi/ Pulp Capping (F.1) Perda

T00418 469 Perawatan Pendarahan (F.1) Perda
T00430 470 Scaling Per Rahang (F.1) Perda
T00417 471 Solux (F.1) Perda
T00449 472 Bongkar Prothese Mahkota (F.2) Perda
TX0036 473 Crown Akrilik 1 Unit (F.2) Perda
TX0037 474 Crown Porselen 1 Unit (F.2) Perda
T00456 475 Ganti Plat berikutnya per Rahang (F.3) Perda
T00444 476 Gigi Tiruan Lengkap 1 Rahang (F.2) Perda
T00443 477 Gigi Tiruan Lengkap RA dan RB (F.2) Perda
TX0043 478 Gigi Tiruan Lepasan Elemen 1-3 (F.2) Perda
Gigi Tiruan Valplast Elemen Berikutnya

T00446 479 Perda
(F.2)
T00447 480 Pembuatan Obturator Bayi (F.2) Perda
T00439 481 Penambahan Tiap 1 Gigi (F.2) Perda
T00441 482 Rebasing GT per Rahang Ganti Plat (F.2) Perda

Relining GT per Rahang Nambah Plat
T00442 483 Perda
(F.2)
T00440 484 Reparasi Plat GT (F.2) Perda
TX0035 485 Reparasi Protesa (F.2) Perda
Kontrol Ortho Lepasan Perkunjungan

T00461 486 Perda
(F.3)
T00459 487 Koreksi Cross Bite Gigi (F.3) Perda
T00460 488 Membersihkan Sisa Bahan Adesive (F.3) Perda
T00458 489 Menutup Sentral Dastema Anterior (F.3) Perda
Plat Ortho Lepasan dengan Skrup per

T00455 490 Perda
Rahang (F.3)
T00454 491 Plat Ortho Lepasan per Rahang (F.3) Perda
T00453 492 Plat Retainer 1 Rahang (F.3) Perda
T00452 493 Plat Retainer RA dan RB (F.3) Perda
Space Maintainer/ Regainer Cekat

T00457 494 Perda
Unilateral (F.3)
Kontrol Ortho Peranti cekat

T00464 495 Perda
perkunjungan (F.4)
T00467 496 Paket Pemasangan Chin Cap (F.4) Perda

T00468 497 Paket Pemasangan Face Mask (F.4) Perda
T00469 498 Paket Pemasangan Head Gear (F.4) Perda
Peawatan Orthodomi Cekat Pindahan

T00473 499 Perda
(F.4)
T00466 500 Pemasangan Breket Ke 2 dst (F.4) Perda
Pemasangan Buccal Tube dan Molar

T00465 501 Perda
Band ke 2 dst (F.4)
Perawatan Orthodonti dengan Peranti

T00463 502 Perda
Cekat 1 Rahang (F.4)
Perawatan Orthodonti Peranti Cekat RA

T00462 503 Perda
dan RB (F.4)
T00470 504 Remo Fixed per Rahang (F.4) Perda

T00472 505 Perda
Bilateral (F.4)

T00471 506 Perda
Unilateral (F.4)
TX0027 507 Alat Ortho Lepasan Per Rahang (F.5) Perda
TX0032 508 Crown Akrilik 1 Unit (F.5) Perda
TX0033 509 Crown Porselen 1 Unit (F.5) Perda
T00484 510 Gigi Tiruan Akrilik 1 (F.5) Perda

TX0022 511 Gigi Tiruan Penuh Akrilik/Rahang (F.5) Perda
TX0030 512 Gigi Tiruan Valplast Elemen 1-3 (F.5) Perda
Gigi Tiruan Valplast Elemen Berikutnya

T00485 513 Perda
(F.5)
TX0023 514 Individual Tray (F.5) Perda
TX0029 515 Inlay/Onlay (F.5) Perda
TX0026 516 Rebasing (F.5) Perda
TX0025 517 Relining (F.5) Perda
TX0024 518 Reparasi Protesa (F.5) Perda
Tambahan Gigi Tiruan Akrilik 1 gigi

TX0021 519 Perda
(F.5)
TX0028 520 Tambahan Screw Alat Ortho (F.5) Perda
OPERASI BESAR Odontectomy dengan

TX0010 521 Perda
Penyulit (F.6)
OPERASI KECIL Enucleasi Mucocele

TX0145 522 Perda
(F.6)
T00488 523 OPERASI KECIL Frenectomy (F.6) Perda
T00489 524 OPERASI KECIL Gingivectomy (F.6) Perda

T00491 525 OPERASI KECIL Gingivectomy (F.6) Perda
OPERASI KECIL Odontectomy

TX0009 526 Perda
Sederhana (F.6)
T00490 527 OPERASI KECIL Operculectomy (F.6) Perda
OPERASI SEDANG Alveolectomy 2-4

T00494 528 Perda
Gigi (F.6)
T00493 529 OPERASI SEDANG Enulceasi Kista (F.6) Perda
OPERASI SEDANG Marsupialisasi

T00492 530 Perda
Ranula (F.6)
OPERASI SEDANG Reshaping Torus

T00495 531 Perda
(F.6)
TINDAKAN OPERASI BESAR

T00496 532 Perda
Alveolectomy 4-6 Gigi (F.6)

T00497 533 Perda
Fraktur Alveolar Sederhana (F.6)

T00498 534 Perda
Fraktur Rahang Sederhana (F.6)
T00514 535 Cross Fire Treatment Perda
T00519 536 Infra Red Radiation (IRR) Perda
T00523 537 Konsultasi Fisioterapi Perda
T00525 538 Manual Muscle testing (dua alat gerak) Perda

T00524 539 Manual Muscle testing (general) Perda
T00515 540 Micro Wave Diathermy (MWD) Perda
T00522 541 Nebulizer Perda
T00516 542 Phonophoresis (Utra Sound Diathermi) Perda
T00511 543 Postural Drainase (Chase Fisioterapi) Perda
T00513 544 Short Wave Diathermy (SWD) Perda
T00521 545 Stimulasi Listrik Perda
T00520 546 Tens Perda
T00512 547 Terapi kelompok (senam) Perda
Terapi latihan berat pada anak tumbuh

T00505 548 Perda
kembang

T00506 549 Perda
dewasa - kecil

T00507 550 Perda
dewasa - sedang

T00508 551 Perda
dewasa- berat
T00501 552 Terapi Latihan Komplit 1 - 2 persendian Perda

Terapi Latihan Komplit lebih daru 2
T00502 553 Perda
persendian
Terapi latihan ringan pada anak

T00503 554 Perda
tumbuh kembang
Terapi latihan sedang pada anak

T00504 555 Perda
tumbuh kembang
Terapi Latihan sederhana lebih dari 2

T00500 556 Perda
persendian
Terapi Latihan sederhana 1 - 2

T00499 557 Perda
persendian
Terapi manipulasi perifer (anggota

T00509 558 Perda
gerak)
T00510 559 Terapi manipulasi vertebra Perda
T00518 560 Traksi Cervical Perda
T00517 561 Traksi Umbal Perda

T00636 565 Perda
EVALUASI PSIKIATRI

T00637 566 Perda
URINTOKSIKOLOGI TEST (NARKOBA)
PELAYANAN KETERANGAN SEHAT

T00634 567 Perda
JIWA EVALUASI PSIKIATRI
PELAYANAN KETERANGAN SEHAT

T00635 568 Perda
JIWA TEST PSIKOLOGI
T00632 569 EVALUASI PSIKIATRI Perda

T00633 570 PSIKOTERAPI Perda
T00357 579 Anaestesi untk pemeriksaan Radiologi Perda
T00611 580 Keperluan Asuransi Perda
T00608 581 Keperluan Melamar Pekerjaan Perda
T00607 582 Keperluan Menikah Perda
T00610 583 Keperluan Pegawai Perda
T00609 584 Keperluan Sekolah Perda
T00606 585 Pelayanan general / medical check up Perda
K00013 586 Asuhan Gizi ( Selama dirawat) Perda
K00013 587 Asuhan Gizi ( Selama dirawat) Perda
T00612 588 Asuhan Gizi (selama dirawat) Perda
T00614 589 Makanan pasien diet (per porsi) Perda
T00613 590 Makanan pasien non diet (per porsi) Perda
Conservasi Jenazah (Pemeriksaan

T00616 593 Perda
Jenazah)
Conservasi Jenazah (pemeriksaan
TX0116 594 Perda
Jenazah)
T00627 595 Keterangan Kematian Pemeriksaan Luar Perda
TX0125 596 Keterangan Kematian Pemeriksaan Luar Perda
T00618 597 Otopsi lapangan Perda
TX0118 598 Otopsi Lapangan Perda
T00626 599 Pelayanan Klaim Asuransi Perda
TX0124 600 Pelayanan Klaim Asuransi Perda
Pelayanan Visum Repertum Korban

T00620 601 Perda
Hidup

T00622 602 Perda
Hidup

TX0121 603 Perda
Hidup Pemeriksaan Dalam

TX0120 604 Perda
Hidup Pemeriksaan Luar
TX0119 605 Penyimpanan Mayat ( Pendingin )/ Hari Perda
T00619 606 Penyimpanan Mayat (Pendingin) /Hari Perda
T00615 607 Perawatan Jenazah Perda

TX0115 608 Perawatan Jenazah Perda
TX0123 609 Resum Medik Perda
TX0122 610 Salinan Rekam Medik Perda
Transportasi Ambulance Standart

K00010 615 Perda
(dengan petugas pendamping)
Transportasi Ambulance Standart

K00009 616 Perda
(tanpa petugas pendamping)
Transportasi Jenazah Standart (dengan

K00012 617 Perda
petugas pendamping)
Transportasi Jenazah Standart (tanpa

K00011 618 Perda
petugas pendamping)
RATA-RATA
PERSENTASE RATA-RATA TARIF
Perda / SK Direktur
Jasa
Jasa Sarana Tarif
Pelayanan
2,000 2,000
7,000 5,000 12,000
5,000 4,000 9,000
6,000 4,000 10,000
7,000 5,000 12,000
3,000 2,000 5,000
3,000 5,000 8,000
3,000 5,000 8,000
4,000 6,000 10,000
50,000 30,000 80,000
84,000 66,000 150,000
56,000 44,000 100,000
56,000 44,000 100,000

22,400 17,600 40,000
5,000 3,000 8,000
7,280 5,720 13,000
40,000 30,000 70,000
22,400 17,600 40,000
56,000 44,000 100,000
45,000 35,000 80,000
15,000 10,000 25,000
8,000 5,000 13,000
5,600 4,400 10,000
80,000 70,000 150,000
5,600 4,400 10,000
5,600 4,400 10,000
28,000 22,000 50,000

9,000 7,000 16,000
5,600 4,400 10,000
8,960 7,040 16,000
5,600 4,400 10,000
50,000 30,000 80,000
84,000 66,000 150,000
44,800 35,200 80,000
30,000 20,000 50,000
75,000 30,000 105,000
100,000 50,000 150,000
50,000 30,000 80,000
75,000 50,000 125,000
5,600 4,400 10,000
125,000 50,000 175,000

5,600 4,400 10,000
42,000 33,000 75,000
47,600 37,400 85,000
125,000 25,000 150,000
56,000 44,000 100,000
22,400 17,600 40,000
252,000 198,000 450,000
28,000 22,000 50,000
22,400 17,800 40,200
10,000 5,000 15,000
170,000 130,000 300,000
140,000 110,000 250,000
75,000 175,000 250,000
110,000 90,000 200,000

35,000 40,000 75,000
28,000 22,000 50,000
170,000 130,000 300,000
140,000 110,000 250,000
115,000 85,000 200,000
140,000 11,000 151,000
30,000 20,000 50,000
120,000 55,000 175,000
9,000 6,000 15,000
11,200 8,800 20,000
11,200 8,800 20,000
11,200 8,800 20,000
80,000 60,000 140,000
2,000 2,000
25,000 - 25,000
11,200 8,800 20,000
16,800 13,200 30,000
11,200 8,800 20,000
11,200 8,800 20,000
11,200 8,800 20,000
11,200 8,800 20,000
11,200 8,800 20,000
11,200 8,800 20,000
11,200 8,800 20,000
11,200 8,800 20,000
11,200 8,800 20,000
11,200 8,800 20,000
11,200 8,800 20,000

11,200 8,800 20,000
11,200 8,800 20,000
- 5,000 5,000
- 5,000 5,000
15,680 12,320 28,000
11,200 8,800 20,000
11,200 8,800 20,000
11,200 8,800 20,000
11,200 8,800 20,000
11,200 8,800 20,000
11,200 8,800 20,000
19,600 15,400 35,000
19,600 15,400 35,000
19,600 15,400 35,000

19,600 15,400 35,000
19,600 15,400 35,000
19,600 15,400 35,000
19,600 15,400 35,000
19,600 15,400 35,000
19,600 15,400 35,000
19,600 15,400 35,000
19,600 15,400 35,000
20,000 15,000 35,000
19,600 15,400 35,000
19,600 15,400 35,000
19,600 15,400 35,000
20,000 15,000 35,000
19,600 15,400 35,000

22,400 17,600 40,000
25,000 15,000 40,000
19,600 15,400 35,000
8,400 6,600 15,000
19,600 15,400 35,000
30,000 15,000 45,000
19,600 15,400 35,000
19,600 15,400 35,000
21,000 14,000 35,000
19,600 15,400 35,000
44,800 35,200 80,000
44,800 35,200 80,000
44,800 35,200 80,000
44,800 35,200 80,000

44,800 35,200 80,000
44,800 35,200 80,000
44,800 35,200 80,000
44,800 35,200 80,000
44,800 35,200 80,000
44,800 35,200 80,000
44,800 35,200 80,000
44,800 35,200 80,000
44,800 35,200 80,000
44,800 35,200 80,000
44,800 35,200 80,000
44,800 35,200 80,000
44,800 35,200 80,000
44,800 35,200 80,000

44,800 35,200 80,000
50,000 30,000 80,000
44,800 35,200 80,000
44,800 35,200 80,000
44,800 35,200 80,000
168,000 132,000 300,000
168,000 132,000 300,000
168,000 132,000 300,000
20,000 10,000 30,000
150,000 60,000 210,000
40,000 20,000 60,000
80,000 40,000 120,000
20,000 10,000 30,000
150,000 60,000 210,000

6,000 4,000 10,000
25,000 - 25,000
23,000 17,000 40,000
16,800 13,200 30,000
56,000 44,000 100,000
10,000 20,000 30,000
10,000 30,000 40,000
20,000 80,000 100,000
16,800 13,200 30,000
11,200 8,800 20,000
15,000 10,000 25,000
15,000 10,000 25,000
11,200 8,800 20,000
16,800 13,200 30,000

10,000 5,000 15,000
16,800 13,200 30,000
16,800 13,200 30,000
11,200 8,800 20,000
11,200 8,800 20,000
16,800 13,200 30,000
6,000 4,000 10,000
10,000 7,000 17,000
16,800 13,200 30,000
16,800 13,200 30,000
14,000 11,000 25,000
16,800 13,200 30,000
16,800 13,200 30,000
16,800 13,200 30,000

16,800 13,200 30,000
20,000 10,000 30,000
11,200 8,800 20,000
11,200 8,800 20,000
25,000 - 25,000
16,800 13,200 30,000
11,200 8,800 20,000
16,800 13,200 30,000
11,200 8,800 20,000
11,200 8,800 20,000
16,800 13,200 30,000
8,400 6,600 15,000
11,200 8,800 20,000
14,000 11,000 25,000

16,800 13,200 30,000
16,800 13,200 30,000
16,800 13,200 30,000
16,800 13,200 30,000
16,800 13,200 30,000
11,200 8,800 20,000
16,800 13,200 30,000
14,000 11,000 25,000
11,200 8,800 20,000
14,000 11,000 25,000
11,200 8,800 20,000
14,000 11,000 25,000
11,200 8,800 20,000
11,200 8,800 20,000

11,200 8,800 20,000
14,000 11,000 25,000
12,000 8,000 20,000
22,400 17,600 40,000
15,000 11,000 26,000
28,000 22,000 50,000
19,600 15,400 35,000
22,400 17,600 40,000
15,000 11,000 26,000
19,600 15,400 35,000
19,600 15,400 35,000
19,600 15,400 35,000
19,600 15,400 35,000
25,000 15,000 40,000

19,600 15,400 35,000
19,600 15,400 35,000
22,400 17,600 40,000
19,600 15,400 35,000
19,600 15,400 35,000
22,400 17,600 40,000
22,400 17,600 40,000
20,000 10,000 30,000
16,800 13,200 30,000
16,000 10,000 26,000
10,000 30,000 40,000
22,400 17,600 40,000
11,200 8,800 20,000
8,000 6,000 14,000

16,800 13,200 30,000
22,400 17,600 40,000
19,600 15,400 35,000
30,000 15,000 45,000
19,600 15,400 35,000
28,000 22,000 50,000
28,000 22,000 50,000
28,000 22,000 50,000
28,000 22,000 50,000
28,000 22,000 50,000
22,400 17,600 40,000
28,000 22,000 50,000
28,000 22,000 50,000
28,000 22,000 50,000

28,000 22,000 50,000
28,000 22,000 50,000
28,000 22,000 50,000
28,000 22,000 50,000
28,000 22,000 50,000
28,000 22,000 50,000
28,000 22,000 50,000
24,000 16,000 40,000
28,000 22,000 50,000
425,600 334,400 760,000
100,800 79,200 180,000
11,200 8,800 20,000
11,200 8,800 20,000
39,200 30,800 70,000

9,000 6,000 15,000
16,800 13,200 30,000
11,200 8,800 20,000
11,200 8,800 20,000
50,400 39,600 90,000
50,000 20,000 70,000
700,000 260,000 960,000
500,000 260,000 760,000
45,000 30,000 75,000
35,000 15,000 50,000
150,000 100,000 250,000
336,000 264,000 600,000
336,000 264,000 600,000
364,000 286,000 650,000

728,000 572,000 1,300,000
336,000 264,000 600,000
336,000 264,000 600,000
264,000 286,000 550,000
336,000 264,000 600,000
336,000 264,000 600,000
336,000 264,000 600,000
448,000 352,000 800,000
588,000 462,000 1,050,000
532,000 418,000 950,000
868,000 682,000 1,550,000
840,000 660,000 1,500,000
560,000 440,000 1,000,000
252,000 198,000 450,000

252,000 198,000 450,000
266,000 209,000 475,000
200,000 200,000 400,000
238,000 187,000 425,000
8,400 6,600 15,000
19,600 15,400 35,000
84,000 66,000 150,000
224,000 176,000 400,000
14,000 11,000 25,000
42,000 33,000 75,000
14,000 11,000 25,000
33,600 26,400 60,000
30,000 20,000 50,000
336,000 264,000 600,000

19,600 15,400 35,000
19,600 15,400 35,000
8,400 6,600 15,000
8,400 6,600 15,000
19,600 15,400 35,000
45,000 30,000 75,000
42,000 33,000 75,000
16,800 13,200 30,000
14,000 11,000 25,000
14,000 11,000 25,000
20,100 9,900 30,000
8,400 6,600 15,000
8,400 6,600 15,000
75,000 - 75,000
49,700 20,300 70,000
49,700 20,300 70,000
49,700 20,300 70,000
19,600 15,400 35,000
19,600 15,400 35,000
14,000 11,000 25,000
35,000 15,000 50,000
8,400 6,600 15,000
16,800 13,200 30,000
14,000 11,000 25,000
14,000 11,000 25,000
22,400 17,600 40,000
15,000 10,000 25,000
16,800 13,200 30,000

15,000 10,000 25,000
19,600 15,400 35,000
19,950 15,050 35,000
45,000 30,000 75,000
15,000 10,000 25,000
15,000 10,000 25,000
45,000 30,000 75,000
28,000 22,000 50,000
22,400 17,600 40,000
14,000 11,000 25,000
16,800 13,200 30,000
150,000 100,000 250,000
19,600 15,400 35,000
168,000 132,000 300,000

14,000 11,000 25,000
39,200 30,800 70,000
16,800 13,200 30,000
10,050 4,950 15,000
15,000 10,000 25,000
72,800 57,200 130,000
336,000 264,000 600,000
19,600 15,400 35,000
19,600 15,400 35,000
55,000 15,000 70,000
24,800 15,200 40,000
16,800 13,200 30,000
14,000 11,000 25,000
22,400 17,600 40,000

19,600 15,400 35,000
8,400 6,600 15,000
8,400 6,600 15,000
8,400 6,600 15,000
60,000 40,000 100,000
19,600 15,400 35,000
22,400 17,600 40,000
16,800 13,200 30,000
19,600 15,400 35,000
15,000 10,000 25,000
15,000 10,000 25,000
33,600 26,400 60,000
40,300 24,700 65,000
39,200 30,800 70,000

84,000 66,000 150,000
150,000 100,000 250,000
10,050 4,950 15,000
14,000 11,000 25,000
19,600 15,400 35,000
16,800 13,200 30,000
16,800 13,200 30,000
80,600 49,400 130,000
400,000 50,000 450,000
15,000 10,000 25,000
15,000 10,000 25,000
15,000 10,000 25,000
50,000 20,000 70,000
50,000 20,000 70,000

56,000 44,000 100,000
84,000 66,000 150,000
112,000 88,000 200,000
168,000 132,000 300,000
308,000 242,000 550,000
448,000 352,000 800,000
199,500 150,500 350,000
280,000 220,000 500,000
252,000 198,000 450,000
364,000 286,000 650,000
24,000 16,000 40,000
15,000 10,000 25,000
6,000 4,000 10,000
24,000 16,000 40,000

54,000 36,000 90,000
15,000 10,000 25,000
27,000 18,000 45,000
18,000 12,000 30,000
60,000 40,000 100,000
54,000 36,000 90,000
39,000 26,000 65,000
45,000 30,000 75,000
60,000 40,000 100,000
12,000 8,000 20,000
12,000 8,000 20,000
12,000 8,000 20,000
15,000 10,000 25,000
9,000 6,000 15,000

9,000 6,000 15,000
15,000 10,000 25,000
9,000 6,000 15,000
18,000 12,000 30,000
135,000 90,000 225,000
144,000 144,000 288,000
154,000 56,000 210,000
390,000 260,000 650,000
720,000 480,000 1,200,000
114,000 76,000 190,000
102,000 68,000 170,000
300,000 200,000 500,000
60,000 40,000 100,000
177,000 118,000 295,000

105,000 70,000 175,000
60,000 40,000 100,000
30,000 20,000 50,000
6,000 4,000 10,000
220,000 80,000 300,000
72,000 28,000 100,000
220,000 80,000 300,000
520,000 180,000 700,000
460,000 140,000 600,000
154,000 56,000 210,000
300,000 100,000 400,000
263,000 92,000 355,000
36,000 24,000 60,000
1,500,000 1,000,000 2,500,000

1,500,000 1,000,000 2,500,000
600,000 400,000 1,000,000
1,800,000 1,200,000 3,000,000
42,000 28,000 70,000
120,000 80,000 200,000
1,800,000 1,200,000 3,000,000
3,000,000 2,000,000 5,000,000
600,000 400,000 1,000,000
750,000 500,000 1,250,000
252,000 168,000 420,000
60,000 40,000 100,000
45,000 30,000 75,000
144,000 96,000 240,000
36,000 24,000 60,000

200,000 100,000 300,000
186,000 124,000 310,000
24,000 16,000 40,000
20,000 10,000 30,000
60,000 40,000 100,000
105,000 70,000 175,000
45,000 30,000 75,000
30,000 20,000 50,000
20,000 10,000 30,000
30,000 20,000 50,000
360,000 240,000 600,000
120,000 80,000 200,000
120,000 80,000 200,000
120,000 80,000 200,000

120,000 80,000 200,000
120,000 80,000 200,000
120,000 80,000 200,000
210,000 140,000 350,000
210,000 140,000 350,000
210,000 140,000 350,000
210,000 140,000 350,000
360,000 240,000 600,000
360,000 240,000 600,000
360,000 240,000 600,000
13,000 7,500 20,500
6,160 4,840 11,000
4,480 3,520 8,000
16,800 13,200 30,000

30,800 24,200 55,000
15,000 5,000 20,000
22,400 17,600 40,000
15,000 7,500 22,500
8,400 6,600 15,000
7,500 5,000 12,500
17,500 10,000 27,500
15,000 7,500 22,500
3,360 2,640 6,000
14,000 11,000 25,000
8,400 6,600 15,000
15,400 12,100 27,500
18,200 14,300 32,500
8,400 6,600 15,000

11,200 8,800 20,000
7,280 5,720 13,000
11,200 8,800 20,000
8,400 6,600 15,000
7,000 5,000 12,000
8,400 6,600 15,000
12,600 9,900 22,500
20,000 7,500 27,500
20,000 7,500 27,500
14,000 11,000 25,000
25,200 19,800 45,000
14,000 11,000 25,000
28,000 22,000 50,000
14,000 11,000 25,000

28,000 22,000 50,000
140,000 110,000 250,000
8,400 6,600 15,000
7,000 5,500 12,500
8,400 6,600 15,000
6,720 5,280 12,000
5,600 4,400 10,000
210,160 85,840 296,000
- - -
4,000 6,000 10,000
5,600 4,400 10,000
15,300 1,700 17,000
9,000 1,000 10,000
30,000 20,000 50,000

30,000 20,000 50,000
9,000 6,000 15,000
9,000 6,000 15,000
201,000 99,000 300,000
600,000 900,000 1,500,000
9,000 6,000 15,000
9,000 6,000 15,000
15,000 10,000 25,000
21,000 14,000 35,000
21,000 14,000 35,000
15,000 10,000 25,000
45,000 35,000 80,000
44,800 35,200 80,000
45,000 30,000 75,000

45,000 30,000 75,000
9,000 6,000 15,000
9,000 6,000 15,000
100,000 4,500 104,500
75,000 4,500 79,500
100,000 4,500 104,500
100,000 4,500 104,500

#REF! #REF! #REF!
30% 70%
Kenaikan Tarif
Jasa Jasa
Tarif %
Sarana Pelayanan
Pelayanan Rawat Jalan
Tindakan Medik Rawat Jalan

(Poliklinik Mata)

(Poliklinik Mata)

(Poliklinik Mata)

(Poliklinik Mata)
(Poliklinik Mata)

(Poliklinik Mata)

(Poliklinik Mata)

(Poliklinik Mata)

(Poliklinik Mata)

(Poliklinik Mata)

(Poliklinik Mata)

(Poliklinik Mata)

(Poliklinik Mata)

(Poliklinik Mata)

(Poliklinik Mata)

(Poliklinik Mata)

(Poliklinik Mata)

(Poliklinik Mata)
(Poliklinik Mata)

(Poliklinik Mata)

(Poliklinik Mata)

(Poliklinik Mata)

(Poliklinik THT)

(Poliklinik THT)

(Poliklinik THT)

(Poliklinik Kulit dan Kelamin)







(Poliklinik Saraf)

(Poliklinik Saraf)

(Poliklinik Saraf)

(Poliklinik Saraf)

Rawat Inap (Tindakan
Kebidanan dan Kandungan)
Pelayanan Rawat Darurat

usul : dibuat rumah tersendiri PEMAKAIAN BBA
Tindakan Medik Gawat Darurat

Tindakan Medik Emergensi -

SEDANG

SEDANG

SEDANG
SEDANG

SEDANG

SEDANG

SEDANG

SEDANG

SEDANG

SEDANG

SEDANG

SEDANG

SEDANG

SEDANG

SEDANG

SEDANG

SEDANG
SEDANG

SEDANG

SEDANG

SEDANG

SEDANG

SEDANG

SEDANG

SEDANG

SEDANG

SEDANG
Tindakan Medik Emergensi –

BESAR

BESAR

BESAR

BESAR
BESAR

BESAR

BESAR

BESAR

BESAR

BESAR

BESAR

BESAR

BESAR

BESAR

BESAR

BESAR

BESAR

BESAR
BESAR

BESAR

BESAR

BESAR

BESAR

BESAR
Tindakan Medik Operatif

Emergensi - KECIL

Emergensi - KECIL
Pelayanan Akomodasi, Visite

dan Administrasi

dan Administrasi

dan Administrasi

dan Administrasi

dan Administrasi

dan Administrasi
dan Administrasi

dan Administrasi

dan Administrasi

dan Administrasi

dan Administrasi

dan Administrasi

dan Administrasi

dan Administrasi
Tindakan Medik Rawat Inap

dan Rawat Jalan - Tindakan
Medik – KECIL harga beda dengan di IGD
Medik – KECIL
Medik – KECIL
Medik – KECIL
Medik – KECIL
Medik – KECIL
Medik – KECIL
Medik – KECIL
Medik – KECIL
Medik – KECIL
Medik – KECIL
Medik – KECIL
Medik – KECIL
Medik – KECIL
Medik – KECIL
Medik – KECIL
Medik – KECIL
Medik – KECIL
Medik – KECIL
Medik – KECIL
Medik – KECIL
Medik – KECIL
Medik – KECIL
Medik – KECIL
Medik – KECIL
Medik – KECIL
Medik – KECIL
Medik – KECIL
Medik – KECIL
Medik – KECIL
Medik – KECIL
Medik – KECIL
Medik – KECIL
Medik – KECIL
Medik – KECIL
Medik – KECIL
Medik – KECIL
Medik – KECIL
Medik – KECIL
Medik – KECIL
Medik – KECIL
Medik – KECIL
Medik – KECIL
Medik – KECIL
Medik – KECIL
Medik – KECIL
Medik – KECIL
Medik – KECIL
Medik – KECIL
Medik – KECIL
Medik - SEDANG
Medik - SEDANG
Medik - SEDANG
Medik - SEDANG
Medik - SEDANG
Medik - SEDANG
Medik - SEDANG
Medik - SEDANG
Medik - SEDANG
Medik - SEDANG
Medik - SEDANG
Medik - SEDANG
Medik - SEDANG
Medik - SEDANG
Medik - SEDANG
Medik - SEDANG
Medik - SEDANG
Medik - SEDANG
Medik - SEDANG
Medik - SEDANG
Medik - SEDANG
Medik - SEDANG
Medik - SEDANG
Medik - SEDANG
Medik - SEDANG
Medik - SEDANG
Medik - SEDANG
Medik - SEDANG
Medik - SEDANG
Medik - SEDANG
Medik - SEDANG
Medik - BESAR
Medik - BESAR
Medik - BESAR
Medik - BESAR
Medik - BESAR
Medik - BESAR
Medik - BESAR
Medik - BESAR
Medik - BESAR
Medik - BESAR
Medik - BESAR
Medik - BESAR
Medik - BESAR
Medik - BESAR
Medik - BESAR
Medik - BESAR
Medik - BESAR
Tindakan Penyakit Paru Rawat

Inap dan Rawat Jalan



Pelayanan Pemeriksaan
Penunjang Paru Rawat Inap
Pelayanan Hemodalisa Rawat

Inap

Inap

Inap

Inap

Inap
Tindakan Medik Non Operatif

Emergensi Kardiologi















Pelayanan Penunjang Medik
Kardiologi

Kardiologi

Kardiologi

Kardiologi

Kardiologi

Kardiologi

Kardiologi

Kardiologi
Tindakan ICU, ICCU atau NICU




Tindakan Medik Perinatologi

(Nicu dan Intermediate)






























Pelayanan Pemakaian Alat

Perinatologi

Perinatologi

Perinatologi

Perinatologi

Perinatologi

Perinatologi
Pelayanan Kebidanan dan
Kandungan

Kandungan

Kandungan

Kandungan

Kandungan

Kandungan

Kandungan

Kandungan

Kandungan

Kandungan
Tindakan Pelayanan Gigi


Tindakan Prostodontia
Tindakan Orthodonti Peranti

Lepasan

Lepasan

Lepasan

Lepasan

Lepasan

Lepasan

Lepasan

Lepasan

Lepasan

Cekat

Cekat
Cekat

Cekat

Cekat

Cekat

Cekat

Cekat

Cekat

Cekat

Cekat

Cekat
Tindakan Laboratorium Teknik

Gigi

Gigi

Gigi

Gigi
Gigi

Gigi

Gigi

Gigi

Gigi

Gigi

Gigi

Gigi

Gigi

Gigi

Lepasan

Lepasan

Lepasan

Lepasan
Lepasan

Lepasan

Lepasan

Lepasan

Lepasan

Lepasan

Lepasan

Lepasan

Lepasan

Lepasan
Pelayanan Rehabilitasi Medik

Dan Rehabilitasi Mental





























Pelayanan Radiologi
Pelayanan Pengujian Kesehatan
Pelayanan Gizi
Pelayanan Gizi
Pelayanan Gizi
Pelayanan Gizi
Pelayanan Gizi
Pelayanan Pemulasaran
Jenazah dan Medico Legal
Pelayanan Transportasi
Ambulance/ Pasien dan
Transportasi Jenazah
Kode No Tindakan Dasar
T00161 6 Administrasi SK Direktur
11 Poliklinik Sub Spesialis SK Direktur
TX0084 37 Audiometri/Audiogram SK Direktur
TX0105 38 Biopsi nasofaring SK Direktur
TX0096 39 Ekstirpasi aterhoma SK Direktur
TX0097 40 Ganti kanul/dekanulasi SK Direktur
TX0101 41 Heacting THT-KL SK Direktur
TX0108 42 Insisi abses lokal anastesi SK Direktur
TX0100 43 Irigasi sinus maxilaris SK Direktur
TX0093 44 Irigasi telinga THT-KL SK Direktur
TX0092 45 Parasintesis SK Direktur
TX0106 46 Pelepasan drain SK Direktur

Pemasangan dan lepasan
TX0102 47 SK Direktur
tampon lidocain efedrin
Pemasangan dan pelepasan

tampon sederhana
TX0098 49 Pemasangan sonde Ng Tube SK Direktur
TX0099 50 Pemasangan tampon belloque SK Direktur
Pemasangan tampon telinga

anterior, hidung
TX0091 52 Pemeriksaan dasar THT SK Direktur
TX0086 53 Penanganan anafilaktik syok SK Direktur
Perawatan epistaksis ekstraksi

granulasi mae
TX0107 55 Perawatan luka post tonsilektomi SK Direktur
TX0087 56 Perawatan trakeostomi SK Direktur
TX0085 57 Rawat luka THT-KL SK Direktur
TX0109 58 Suktion/sedot lendir an darah SK Direktur
TX0089 59 Tes bisik SK Direktur
TX0088 60 Tes garputala SK Direktur

TX0090 61 Tes vestibuler SK Direktur
Test kesehatan telinga ( Surat

Keterangan Sehat )
TX0137 75 BAEP (Brainsteam Auditory EP) SK Direktur
TX0135 76 EMG-NCV SK Direktur
TX0132 77 Injeksi Intra Artikular SK Direktur
Injeksi Otot, Tendon,Faskia,

Bursa
TX0134 79 Injeksi Saraf Occipital (Analgesik) SK Direktur
TX0133 80 Injeksi Saraf Occipital (Steroid) SK Direktur
TX0130 81 Injeksi Saraf Perifer (Analgesik) SK Direktur
TX0129 82 Injeksi Saraf Perifer (Steroid) SK Direktur
TX0128 83 USG Based Injection SK Direktur
TX0136 84 VEP (Visual Evoked Potential) SK Direktur
Pemeriksaan Dokter Sub

112 SK Direktur
Spesialis
197 Visite Dokter Sub Spesialis SK Direktur

201 Konsultasi Dokter Sub Spesialis SK Direktur
XX0001 203 Oncall SK Direktur
TX0144 204 Konsultasi Dokter SK Direktur
P00022 307 Pembacaan test faal paru SK Direktur
Pemasangan CVC (Cateter Vena

Central)
T00411 447 ANC / PNC (per kunjungan) SK Direktur
T00070 448 Hidrotubasi SK Direktur
T00067 449 Khemotherapi SK Direktur
Perawatan Konservatif ANC /

T00047 450 SK Direktur
PNC Patologis
TX0143 562 Fiting OP SK Direktur
TX0114 563 Laser/Sekali Sesi Terapi SK Direktur
Pengukuran Pembuatan Alat

Bantu (TLS, Sepatu, Koreksi, dll)
(MMPI + Wawancara) Brief

Psikoterapi (4x Brief)
TX0146 572 Brief Psikoterapi (Pasien Baru) SK Direktur

TX0147 573 Brief Psikoterapi (Pasien Lama) SK Direktur
T00640 574 Pelayanan Endoscope SK Direktur
Pelayanan Keterangan Sehat

Jiwa (MMPI)
Pemeriksaan Keehatan Jiwa
Untuk Surat Keterangan
Menjalani Perawatan Poli
Kesehatan Jiwa
T00638 577 Tes Psikologis SK Direktur
T00639 578 Evaluasi Psikologis SK Direktur
K00004 591 Makanan Pasien Dengan Diet SK Direktur
K00003 592 Makanan Pasien Tanpa Diet SK Direktur
TX0117 611 Bedah Mayat ( Otopsi ) SK Direktur
TX0141 612 Pengawetan SK Direktur
TX0139 613 Perawatan Jenazah Khusus SK Direktur
TX0140 614 Rekonstruksi Jenazah Rusak SK Direktur
TX0126 619 Colonoscopi SK Direktur
TX0127 620 Colonoscopi Biopsi SK Direktur

TX0111 621 Pelayanan Endoscope BIOPSI SK Direktur
TX0110 622 Pelayanan Endoscope EGD SK Direktur
TX0112 623 Pelayanan Endoscope LVE SK Direktur
T00144 624 Settting Ventilator SK Direktur
TX0113 625 AFF (Pelepasan) Double Lumen SK Direktur
Pemasangan Kateter Vena

Sentral
T00358 627 Pemberian Sedasi SK Direktur
T00360 628 RJPO SK Direktur
T00359 629 Intubasi SK Direktur
TX0070 630 Apex Reseksi SK Direktur
Bleaching Gigi Non Vital 1 Gigi /

Kunjungan
TX0069 632 Bleaching Gigi Vital RA+RB SK Direktur
TX0013 633 CHKM Fietcher SK Direktur
TX0014 634 Cosmeter Fietcher SK Direktur

TX0015 635 Cresopren Fietcher SK Direktur
TX0078 636 Crown All Porcelain SK Direktur
TX0079 637 Crown Composite SK Direktur
T00438 638 Gigi Tiruan Akrilik 1 (F2) SK Direktur
Gigi Tiruan Valplast Elemen 1 - 3

(F.2)
TX0074 640 Jembatan 3 Unit SK Direktur
TX0082 641 Jembatan 3 Unit SK Direktur
TX0056 642 Mahkota Komposit 1 Unit SK Direktur
TX0057 643 Mahkota Porcelin 1 Unit SK Direktur
TX0076 644 Melepas Mahkota Porcelain SK Direktur
TX0018 645 Open + LA + TKF Fietcher SK Direktur
TX0011 646 Open + TKF KPS SK Direktur
TX0075 647 Penambahan Jembatan / Unit SK Direktur
TX0071 648 Pengambilan Gutap SK Direktur

TX0048 649 Pengisian Saluran Akar SK Direktur
TX0046 650 Preparasi One Visit SK Direktur
TX0045 651 Preparasi Saluran Akar Ganda SK Direktur
TX0044 652 Preparasi Saluran Akar Tunggal SK Direktur
TX0077 653 Pulp Capping SK Direktur
TX0016 654 Pulperyl Fietcher SK Direktur
TX0047 655 Sterilisasi Saluran Akar SK Direktur
TX0054 656 Tambal Glass Lonomer + Pasak SK Direktur
TX0050 657 Tambal Glass Lonomer Besar SK Direktur
TX0049 658 Tambal Glass Lonomer Kecil SK Direktur
TX0055 659 Tambal Komposit + Pasak SK Direktur
TX0053 660 Tambal Komposit Besar SK Direktur
TX0051 661 Tambal Komposit Kecil SK Direktur
TX0052 662 Tambal Komposit Sedang SK Direktur

TX0012 663 TKF Fietcher SK Direktur
TX0072 664 Veenir Composite SK Direktur
TX0080 665 Veenir Composite SK Direktur
TX0073 666 Veenir Porcelain SK Direktur
TX0081 667 Veenir Porcelain SK Direktur
TX0017 668 Zinc Oxude SK Direktur
P00016 669 Injeksi Khusus Primer SK Direktur
P00017 670 Injeksi Khusus Rujukan SK Direktur
P00014 671 Lepas / Pasang Back Slab Primer SK Direktur
Lepas / Pasang Back Slab

P00015 672 SK Direktur
Rujukan
P00005 673 Lepas Gips Besar Primer SK Direktur
P00006 674 Lepas Gips BEsar Rujukan SK Direktur
PO0001 675 Lepas Gips Kecil Primer SK Direktur
PO0002 676 Lepas Gips Kecil Rujukan SK Direktur

P00003 677 Lepas Gips Sedang Primer SK Direktur
P00004 678 Lepas Gips Sedang Rujukan SK Direktur
Lepas Wire Primer ( Tanpa

Anastesi )
Lepas Wire Rujukan ( Tanpa

Anastesi )
Pasang / Lepas Elastic Bandage

Primer
Pasang / Lepas Elastic Bandage

Rujukan
Pasang / Lepas Skin Traksi

Primer
Pasang / Lepas Skin Traksi

Rujukan
P00010 685 Pasang Gips Besar Primer SK Direktur
P00011 686 Pasang Gips Besar Rujukan SK Direktur
P00007 687 Pasang Gips Kecil Primer SK Direktur
P00008 688 Pasang Gips Kecil Rujukan SK Direktur
P00009 689 Pasang Gips Sedang Primer SK Direktur
TX0020 690 Keperluan Adopsi SK Direktur

TX0019 691 Keperluan SIM SK Direktur
T00617 692 Bedah Mayat (Otopsi) SK Direktur
TB0001 693 Pemakaian Oksigen pertabung SK Direktur
T00623 694 Pemeriksaan dalam SK Direktur
T00621 695 Pemeriksaan Luar SK Direktur
T00625 696 Resum Medik SK Direktur
T00624 697 Salinan Rekam Medik SK Direktur
T00300 698 Ventilator Mekanik/ Hari SK Direktur
Perawatan Jenazah Pasien

699 SK Direktur
Umum
Perawatan dan Kontruksi

700 SK Direktur
Jenazah Pasien Umum
701 Perawatan Jenazah Pasien HIV SK Direktur
702 Perawatan Jenazah Mr.X SK Direktur
TX0168 703 Evaluasi Psikologi SK Direktur
TX0169 704 Cognitif Therapy SK Direktur

TX0170 705 Behavior Therapy SK Direktur
TX0171 706 Cognitif Behavior Therapy SK Direktur
TX0172 707 Family Therapy SK Direktur
TX0173 708 Konsultasi Psikologi SK Direktur
TX0174 709 MMPI SK Direktur
TX0175 710 Tes IQ sederhana SK Direktur
TX0176 711 Tes IQ komplek SK Direktur
TX0177 712 Tes Bakat Minat SK Direktur
Tes psikologi lengkap (Tes IQ, Tes

Kepribadian, Tes Bakat Minat)
TX0179 714 Psikotes SKD SK Direktur
TX0180 715 Tes kepribadian sederhana SK Direktur
TX0181 716 Tes kepribadian komplek SK Direktur
TX0182 717 Psikoterapi SK Direktur
TX0183 718 Terapi EFT SK Direktur

TX0184 719 Surat Rekomendasi Sekolah SK Direktur
TX0185 720 Surat Rekomendasi Perkawinan SK Direktur
TX0186 721 Surat Rekruitment Karyawan SK Direktur
Tonometri Non Kontak (tensi

okuli non kontak)
TX0166 723 Fotofundus Retina SK Direktur
TX0165 724 Endoskopi THT SK Direktur
TX0164 725 Pemeriksaan OAE SK Direktur
TX0163 726 Pemeriksaan Tympanometri SK Direktur
Diagnostic Caronary Angiography

( DCA ) (UMUM KELAS VIP)

( DCA ) (UMUM KELAS 1)


731 Arteriografi (Umum Kelas VIP) SK Direktur
732 Arteriografi (Umum Kelas 1) SK Direktur

Pericardiosintesis (Umum Kelas

735 SK Direktur
VIP)

736 SK Direktur
1)

737 SK Direktur
2)

738 SK Direktur
3)
739 TPM (Umum Kelas VIP) SK Direktur
740 TPM (Umum Kelas 1) SK Direktur
743 Reposisi TPM (Umum Kelas VIP) SK Direktur
744 Reposisi TPM (Umum Kelas 1) SK Direktur

PTCA Non STENT (Umum Kelas
747 SK Direktur
VIP)

748 SK Direktur
1)

749 SK Direktur
2)

750 SK Direktur
3)
PTCA dengan STENT - 1 STENT

751 SK Direktur
(Umum Kelas VIP)

752 SK Direktur
(Umum Kelas VIP)

753 SK Direktur
(Umum Kelas VIP)

754 SK Direktur
(Umum Kelas VIP)

755 SK Direktur
(Umum Kelas 1)

756 SK Direktur
(Umum Kelas 1)

757 SK Direktur
(Umum Kelas 1)

758 SK Direktur
(Umum Kelas 1)

759 SK Direktur
(Umum Kelas 2)

760 SK Direktur
(Umum Kelas 2)
761 SK Direktur
(Umum Kelas 2)

762 SK Direktur
(Umum Kelas 2)

763 SK Direktur
(Umum Kelas 3)

764 SK Direktur
(Umum Kelas 3)

765 SK Direktur
(Umum Kelas 3)

766 SK Direktur
(Umum Kelas 3)

( DCA ) RINGAN (BPJS KELAS 1)

( DCA ) SEDANG (BPJS KELAS 1)

( DCA ) BERAT (BPJS KELAS 1)
Arteriografi RINGAN (BPJS

770 SK Direktur
KELAS 1)
Arteriografi SEDANG (BPJS

771 SK Direktur
KELAS 1)
Arteriografi BERAT (BPJS KELAS

772 SK Direktur
1)
Pericardiosintesis RINGAN (BPJS

773 SK Direktur
KELAS 1)
Pericardiosintesis SEDANG
774 SK Direktur
(BPJS KELAS 1)
Pericardiosintesis BERAT (BPJS
775 SK Direktur
KELAS 1)
776 TPM RINGAN (BPJS KELAS 1) SK Direktur
777 TPM SEDANG (BPJS KELAS 1) SK Direktur
778 TPM BERAT (BPJS KELAS 1) SK Direktur
779 Reposisi TPM (BPJS KELAS 1) SK Direktur
PTCA Non STENT RINGAN (BPJS

780 SK Direktur
KELAS 1)
PTCA Non STENT SEDANG

781 SK Direktur
(BPJS KELAS 1)
PTCA Non STENT BERAT (BPJS

782 SK Direktur
KELAS 1)
PTCA dengan STENT RINGAN

783 SK Direktur
(BPJS KELAS 1)
PTCA dengan STENT SEDANG

784 SK Direktur
(BPJS KELAS 1)
PTCA dengan STENT BERAT

785 SK Direktur
(BPJS KELAS 1)



789 SK Direktur
KELAS 2)

790 SK Direktur
KELAS 2)

791 SK Direktur
2)

792 SK Direktur
KELAS 2)
793 SK Direktur
(BPJS KELAS 2)

794 SK Direktur
KELAS 2)

799 SK Direktur
KELAS 2)

800 SK Direktur
(BPJS KELAS 2)

801 SK Direktur
KELAS 2)

802 SK Direktur
(BPJS KELAS 2)
803 SK Direktur
(BPJS KELAS 2)

804 SK Direktur
(BPJS KELAS 2)




808 SK Direktur
KELAS 3)

809 SK Direktur
KELAS 3)

810 SK Direktur
3)

811 SK Direktur
KELAS 3)
812 SK Direktur
(BPJS KELAS 3)

813 SK Direktur
KELAS 3)


818 SK Direktur
KELAS 3)

819 SK Direktur
(BPJS KELAS 3)

820 SK Direktur
KELAS 3)

821 SK Direktur
(BPJS KELAS 3)

822 SK Direktur
(BPJS KELAS 3)

823 SK Direktur
(BPJS KELAS 3)
TAP0001 824 Luecopheresis SK Direktur
TAP0002 825 Thrombopheresis SK Direktur
TAP0003 826 Eritropheresis SK Direktur
TAP0004 827 Plasmapheresis Albumin 6 fles SK Direktur
TAP0005 828 Plasmapheresis Albumin 8 fles SK Direktur
Plasma Konvalesen SK Direktur
Uji Silang Serasi Plasma

Konvalesen (Minor dan Auto SK Direktur
Control)
829 SK Direktur
Ujian

830 SK Direktur
Keperawatan

831 SK Direktur
Kebidanan

832 SK Direktur
Analis

833 Unit Khusus SK Direktur
(ICCU,ICU,NICU,HD)
Praktik Tenaga Kesehatan

834 SK Direktur
Lainnya -Ujian

835 SK Direktur
Lainnya - SMK Analis

836 SK Direktur
Lainnya - SMK Farmasi

837 SK Direktur
Lainnya - D III Analis

838 SK Direktur
Lainnya - D III Farmasi

839 SK Direktur
Lainnya - D III Gizi

840 SK Direktur
Lainnya - D III Radiologi

841 SK Direktur
Lainnya - D III Elektromedik

842 SK Direktur
Lainnya - D III Rekam Medik
843 SK Direktur
Lainnya - D IV Atem

844 SK Direktur
Lainnya - D IV Radiologi

845 Lainnya - S 1 Kesehatan SK Direktur
Masyarakat
Praktik Klinik Keperawatan -

846 SK Direktur
Ujian
Praktik Klinik Keperawatan -

847 SK Direktur
SMK Keperawatan
Praktik Klinik Keperawatan - D

848 SK Direktur
III Keperawatan

849 SK Direktur
IV Keperawatan

850 SK Direktur
IV Keperawatan Perioperatif

851 SK Direktur
Keperawatan

852 SK Direktur
Keperawatan Ners
853 Praktik Klinik Kebidanan - Ujian SK Direktur
Praktik Klinik Kebidanan - D III

854 SK Direktur
Kebidanan
Praktik Klinik Kebidanan - D IV

855 SK Direktur
Kebidanan
Pelayanan Penelitian - Studi

856 SK Direktur
Pendahuluan
857 SK Direktur
Non Experimental

858 SK Direktur
Experimental
Pelayanan Studi Banding - Studi

859 SK Direktur
Banding Umum
Pelayanan Studi Banding - Studi

860 SK Direktur
Banding Akreditasi
Perda / SK Direktur
Jasa
Jasa Sarana Tarif
Pelayanan
10,000 5,000 15,000
90,000 60,000 150,000
90,000 60,000 150,000
180,000 120,000 300,000
42,000 28,000 70,000
60,000 40,000 100,000
60,000 40,000 100,000
180,000 120,000 300,000
30,000 20,000 50,000
75,000 50,000 125,000
45,000 30,000 75,000

24,000 16,000 40,000
18,000 12,000 30,000
15,000 10,000 25,000
90,000 60,000 150,000
24,000 16,000 40,000
25,000 25,000 50,000
120,000 80,000 200,000
60,000 40,000 100,000
18,000 12,000 30,000
30,000 20,000 50,000
24,000 16,000 40,000
15,000 10,000 25,000
20,000 20,000 40,000
18,000 12,000 30,000

20,000 20,000 40,000
120,000 80,000 200,000
200,000 300,000 500,000
200,000 300,000 500,000
120,000 275,000 395,000
120,000 275,000 395,000
120,000 275,000 395,000
120,000 275,000 395,000
120,000 275,000 395,000
120,000 275,000 395,000
175,000 225,000 400,000
200,000 300,000 500,000

7,500 12,500 20,000
5,000 20,000 25,000
- 50,000 50,000
336,000 264,000 600,000
5,600 4,400 10,000
252,000 198,000 450,000
98,000 77,000 175,000
200,000 150,000 350,000
5,000 15,000 20,000
60,000 40,000 100,000
5,000 15,000 20,000
168,000 112,000 280,000
50,000 50,000 100,000

35,000 35,000 70,000
175,000 175,000 350,000
100,000 100,000 200,000
60,000 40,000 100,000
72,000 48,000 120,000
8,960 7,040 16,000
15,000 2,000 17,000
9,000 1,000 10,000
150,000 200,000 350,000
200,000 300,000 500,000
180,000 270,000 450,000
180,000 270,000 450,000
600,000 900,000 1,500,000
50,000 150,000 200,000

45,000 55,000 100,000
450,000 550,000 1,000,000
562,500 687,500 1,250,000
44,800 35,200 80,000
160,000 240,000 400,000
530,000 420,000 950,000
112,000 88,000 200,000
169,500 130,500 300,000
310,000 240,000 550,000
360,000 240,000 600,000
60,000 40,000 100,000
600,000 400,000 1,000,000
9,000 6,000 15,000
9,000 6,000 15,000

9,000 6,000 15,000
300,000 200,000 500,000
54,000 36,000 90,000
114,000 76,000 190,000
306,000 204,000 510,000
1,350,000 900,000 2,250,000
414,000 276,000 690,000
180,000 120,000 300,000
390,000 260,000 650,000
120,000 80,000 200,000
9,000 6,000 15,000
16,800 13,200 30,000
450,000 300,000 750,000
45,000 35,000 80,000

45,000 30,000 75,000
90,000 60,000 150,000
60,000 40,000 100,000
45,000 30,000 75,000
30,000 20,000 50,000
9,000 6,000 15,000
30,000 20,000 50,000
90,000 60,000 150,000
45,000 30,000 75,000
30,000 20,000 50,000
105,000 70,000 175,000
75,000 50,000 125,000
45,000 30,000 75,000
60,000 40,000 100,000

9,000 6,000 15,000
120,000 80,000 200,000
54,000 36,000 90,000
600,000 400,000 1,000,000
180,000 120,000 300,000
9,000 6,000 15,000
44,800 35,200 80,000
50,400 39,600 90,000
44,800 35,200 80,000
50,400 39,600 90,000
44,800 35,200 80,000
50,400 39,600 90,000
22,400 17,600 40,000
28,000 22,000 50,000

33,600 26,400 60,000
39,200 30,800 70,000
44,800 35,200 80,000
50,400 39,600 90,000
33,600 26,400 60,000
39,200 30,800 70,000
44,800 35,200 80,000
50,400 39,600 90,000
56,000 44,000 100,000
61,600 48,400 110,000
33,600 26,400 60,000
39,200 30,800 70,000
44,800 35,200 80,000
7,000 5,500 12,500

7,000 5,500 12,500
196,000 154,000 350,000
150,000 - 150,000
21,000 14,000 35,000
15,000 10,000 25,000
9,000 6,000 15,000
9,000 6,000 15,000
350,000 50,000 400,000
147,000 98,000 245,000
167,000 118,000 285,000
382,000 255,000 637,000
580,000 385,000 965,000
17,500 7,500 25,000
35,000 15,000 50,000

35,000 15,000 50,000
52,500 22,500 75,000
52,500 22,500 75,000
35,000 15,000 50,000
105,000 45,000 150,000
35,000 15,000 50,000
175,000 75,000 250,000
35,000 15,000 50,000
280,000 120,000 400,000
77,000 33,000 110,000
35,000 15,000 50,000
105,000 45,000 150,000
70,000 30,000 100,000
52,500 22,500 75,000

70,000 30,000 100,000
105,000 45,000 150,000
105,000 45,000 150,000
27,500 22,500 50,000
82,500 67,500 150,000
125,584 63,882 189,466
82,500 67,500 150,000
82,500 67,500 150,000
5,400,000 5,400,000 10,800,000
4,860,000 4,860,000 9,720,000
4,752,000 3,888,000 8,640,000
4,320,000 2,880,000 7,200,000
5,400,000 5,400,000 10,800,000
4,860,000 4,860,000 9,720,000

4,752,000 3,888,000 8,640,000
4,320,000 2,880,000 7,200,000
4,115,000 4,115,000 8,230,000
3,747,500 3,747,500 7,495,000
3,452,900 2,825,100 6,278,000
3,297,600 2,198,400 5,496,000
5,660,000 5,660,000 11,320,000
5,398,000 5,398,000 10,796,000
5,291,000 4,329,000 9,620,000
5,157,600 4,298,000 9,455,600
2,816,250 2,816,250 5,632,500
2,416,250 2,416,250 4,832,500
2,277,000 1,863,000 4,140,000
2,002,000 1,638,000 3,640,000

30,192,580 24,703,020 54,895,600
25,635,500 20,974,500 46,610,000
22,704,000 15,136,000 37,840,000
15,204,000 10,136,000 25,340,000
39,454,800 26,303,200 65,758,000
47,938,201 31,958,800 79,897,001
53,718,001 35,812,001 89,530,002
62,992,202 41,994,801 104,987,003
30,522,000 20,348,000 50,870,000
35,974,801 23,983,200 59,958,001
44,718,001 29,812,001 74,530,002
53,871,002 35,914,001 89,785,003
25,188,000 16,792,000 41,980,000
31,774,801 21,183,200 52,958,001

38,142,001 25,428,001 63,570,002
45,453,002 30,302,001 75,755,003
23,982,000 15,988,000 39,970,000
29,314,801 19,543,200 48,858,001
35,982,001 23,988,001 59,970,002
43,710,002 29,140,001 72,850,003
3,744,000 2,496,000 6,240,000
4,300,000 4,300,000 8,600,000
7,020,000 7,020,000 14,040,000
3,405,600 2,270,400 5,676,000
3,288,000 3,288,000 6,576,000
4,098,000 4,098,000 8,196,000
2,757,600 1,838,400 4,596,000
2,598,000 2,598,000 5,196,000

3,348,000 3,348,000 6,696,000
3,078,000 2,052,000 5,130,000
3,510,000 2,340,000 5,850,000
4,086,000 2,724,000 6,810,000
1,782,000 1,458,000 3,240,000
16,434,000 13,446,000 29,880,000
19,536,000 15,984,000 35,520,000
20,691,000 16,929,000 37,620,000
22,770,000 18,630,000 41,400,000
24,310,000 19,890,000 44,200,000
28,952,000 23,688,000 52,640,000
3,432,000 2,288,000 5,720,000
3,625,000 3,625,000 7,250,000
5,935,000 5,935,000 11,870,000

3,121,800 2,081,200 5,203,000
3,014,000 3,014,000 6,028,000
3,756,500 3,756,500 7,513,000
2,527,800 1,685,200 4,213,000
2,354,000 2,354,000 4,708,000
3,069,000 3,069,000 6,138,000
2,821,500 1,881,000 4,702,500
3,217,500 2,145,000 5,362,500
3,745,500 2,497,000 6,242,500
1,707,000 1,138,000 2,845,000
15,064,500 12,325,500 27,390,000
17,908,000 14,652,000 32,560,000
18,966,750 15,518,250 34,485,000
20,322,500 16,627,500 36,950,000

22,742,500 22,742,500 45,485,000
25,531,000 20,889,000 46,420,000
3,060,000 2,040,000 5,100,000
3,050,000 3,050,000 6,100,000
4,900,000 4,900,000 9,800,000
2,838,000 1,892,000 4,730,000
2,740,000 2,740,000 5,480,000
3,415,000 3,415,000 6,830,000
2,298,000 1,532,000 3,830,000
2,140,000 2,140,000 4,280,000
2,790,000 2,790,000 5,580,000
2,565,000 1,710,000 4,275,000
2,925,000 1,950,000 4,875,000
3,405,000 2,270,000 5,675,000

1,290,000 860,000 2,150,000
13,145,000 10,755,000 23,900,000
15,730,000 12,870,000 28,600,000
17,242,500 14,107,500 31,350,000
16,775,000 13,725,000 30,500,000
20,790,000 17,010,000 37,800,000
23,210,000 18,990,000 42,200,000
3,500,000 1,500,000 5,000,000
3,500,000 1,500,000 5,000,000
3,500,000 1,500,000 5,000,000
9,023,600 1,592,400 10,616,000
11,239,200 1,248,800 12,488,000
1,000,000 500,000 1,500,000
48,000 32,000 80,000

45,000 150,000 195,000
225,000 525,000 750,000
225,000 525,000 750,000
225,000 525,000 750,000
600,000 1,400,000 2,000,000
45,000 150,000 195,000
52,500 122,500 175,000
52,500 122,500 175,000
75,000 175,000 250,000
75,000 175,000 250,000
75,000 175,000 250,000
75,000 175,000 250,000
75,000 175,000 250,000
75,000 175,000 250,000

105,000 245,000 350,000
105,000 245,000 350,000
105,000 245,000 350,000
45,000 150,000 195,000
52,500 122,500 175,000
75,000 175,000 250,000
75,000 175,000 250,000
105,000 245,000 350,000
120,000 280,000 400,000
127,500 297,500 425,000
45,000 150,000 195,000
75,000 175,000 250,000
105,000 245,000 350,000
45,000 105,000 150,000

90,000 210,000 300,000
150,000 350,000 500,000
60,000 140,000 200,000
450,000 1,050,000 1,500,000


(Poliklinik THT)

(Poliklinik THT)

(Poliklinik THT)

(Poliklinik THT)

(Poliklinik THT)

(Poliklinik THT)

(Poliklinik THT)

(Poliklinik THT)

(Poliklinik THT)

(Poliklinik THT)
(Poliklinik THT)

(Poliklinik THT)

(Poliklinik THT)

(Poliklinik THT)

(Poliklinik THT)

(Poliklinik THT)

(Poliklinik THT)

(Poliklinik THT)

(Poliklinik THT)

(Poliklinik THT)

(Poliklinik THT)

(Poliklinik THT)

(Poliklinik THT)

(Poliklinik THT)
(Poliklinik THT)

(Poliklinik THT)

(Poliklinik Saraf)

(Poliklinik Saraf)

(Poliklinik Saraf)

(Poliklinik Saraf)

(Poliklinik Saraf)

(Poliklinik Saraf)

(Poliklinik Saraf)

(Poliklinik Saraf)

(Poliklinik Saraf)

(Poliklinik Saraf)

dan Administrasi
dan Administrasi
Pelayanan Rawat Inap dan

Ruang Intensif



Inap

Kandungan

Kandungan

Kandungan

Kandungan










Pelayanan Gizi
Pelayanan Gizi

Pelayanan Endoscope
Pelayanan Endoscope
Pelayanan Endoscope
Pelayanan IGD, Ruang Bersalin

(Poliklinik Anestesi)
Pelayanan Poli Gigi
Pelayanan Poli Gigi
Pelayanan Poli Gigi
Pelayanan Poli Gigi
Pelayanan Poli Gigi

Pelayanan Poli Gigi
Pelayanan Poli Gigi
Pelayanan Poli Gigi
Pelayanan Poli Gigi
Pelayanan Poli Gigi
Pelayanan Poli Gigi
Pelayanan Poli Gigi
Pelayanan Poli Gigi
Pelayanan Poli Gigi
Pelayanan Poli Gigi
Pelayanan Poli Gigi
Pelayanan Poli Gigi
Pelayanan Poli Gigi
Pelayanan Poli Gigi

Pelayanan Poli Gigi
Pelayanan Poli Gigi
Pelayanan Poli Gigi
Pelayanan Poli Gigi
Pelayanan Poli Gigi
Pelayanan Poli Gigi
Pelayanan Poli Gigi
Pelayanan Poli Gigi
Pelayanan Poli Gigi
Pelayanan Poli Gigi
Pelayanan Poli Gigi
Pelayanan Poli Gigi
Pelayanan Poli Gigi
Pelayanan Poli Gigi

Pelayanan Poli Gigi
Pelayanan Poli Gigi
Pelayanan Poli Gigi
Pelayanan Poli Gigi
Pelayanan Poli Gigi
Pelayanan Poli Gigi



Pelayanan Rawat jalan, Rawat

Inap, Ruang Intensif
rumah sendiri dengan pemakaian BBA






















(Poliklinik Mata)

(Poliklinik Mata)

(Poliklinik THT)

(Poliklinik THT)

(Poliklinik THT)








Pelayanan Pendidikan,
Pelatihan, Penelitian, dan
Pengembangan
Pengembangan
Pengembangan
Pengembangan
Pengembangan
Pengembangan
Pengembangan
Pengembangan
Pengembangan
Pengembangan
Pengembangan
Pengembangan
Pengembangan
Pengembangan
Pengembangan
Pengembangan
Pengembangan
Pengembangan
Pengembangan
Pengembangan
Pengembangan
Pengembangan
Pengembangan
Pengembangan
Pengembangan
Pengembangan
Pengembangan
Pengembangan
Pengembangan
Pengembangan
Pengembangan
Pengembangan
A. TARIF PELAYANAN AKOMODASI, VISITE DAN KONSULTASI
KOMPONEN JASA (Rp.)
No. JENIS PELAYANAN
SARANA
1 AKOMODASI PER HARI RAWAT INAP
a. Kelas II 30,000
b. Kelas I 40,000
c. Kelas Utama 100,000
d. VIP 120,000
e. V V I P 200,000
2 VISITE / KONSULTASI (On Site)
I. Dokter Spesialis
a. Kelas I 10,000
b. Kelas Utama 10,000
c. VIP 15,000
d. V V I P 20,000
II. Dokter Umum
a. Kelas I 10,000
b. Kelas Utama 10,000
c. VIP 15,000
d. V V I P 20,000
3 KONSULTASI GIZI
a. Kelas II 3,000
b. Kelas I 6,000
d. VIP 6,000
e. V V I P 6,000
4 ADMINISTRASI Selama Dirawat
a. Kelas II 15,000
b. Kelas I 20,000
d. VIP 50,000
e. V V I P 60,000
B. TARIF PELAYANAN MAKAN PASIEN

KOMPONEN JASA (Rp.)
No. JENIS PELAYANAN
SARANA PELAYANAN
1 MAKAN PASIEN
A. Tanpa Diet
a. Kelas II 10,000 1,000
b. Kelas I 11,000 1,000
c. Kelas Utama 12,500 2,500
d. VIP 13,000 3,000
e. V V I P 14,000 3,500
B. Dengan Diet
a. Kelas II 16,000 2,000
b. Kelas I 16,000 3,000
c. Kelas Utama 17,000 4,000
d. VIP 18,500 4,500
e. V V I P 20,000 5,000
C. TARIF PELAYANAN MEDIK PASIEN PRIVAT

C. 1. PELAYANAN TINDAKAN MEDIK OPERATIF
KOMPONEN JASA (Rp.)
No. JENIS PELAYANAN
SARANA PELAYANAN
1 Operasi Kecil 1,150,000 1,150,000
2 Operasi Sedang I (Satu) 1,350,000 1,610,000
3 Operasi Sedang II (Dua) 1,525,000 1,840,000
4 Operasi Besar I (Satu) 1,700,000 2,070,000
5 Operasi Besar II (Dua) 1,900,000 2,242,500
6 Operasi Khusus I (Satu) 2,100,000 2,645,000
7 Operasi Khusus II (Dua) 2,200,000 2,875,000
8 Operasi Canggih 2,300,000 3,450,000
C. 1a. PELAYANAN TINDAKAN MEDIK OPERATIF ONE DAY CARE

KOMPONEN JASA (Rp.)
No. JENIS PELAYANAN
SARANA
1 Operasi Kecil LA (Local Anestesi) 840,000
2 Operasi Kecil GA (General Anestesi) 1,764,000
3 Operasi Sedang I (Satu) 2,296,000
4 Operasi Sedang II (Dua) 2,604,000
5 Operasi Besar I (Satu) 2,856,000
6 Operasi Besar II (Dua) 3,192,000
7 Operasi Khusus I (Satu) 3,668,000
C. 1b. PELAYANAN TINDAKAN MEDIK OPERATIF ONE DAY CARE PENYAKIT MATA
KOMPONEN JASA (Rp.)
No. JENIS PELAYANAN
SARANA
A OPERASI KECIL (Lokal Anestesi)
1 Calzion, Hordeolum, Pinguicula 420,000
2 Granuloma 504,000
3 Nevus 616,000
4 Probing Ductus Lacrimalis 840,000
5 Tarsoraphy, Tarsotomi,Cantorahy 840,000
6 Kista,Tumor Kecil,Tumor Jinak pada mata 840,000
7 Pterygium 840,000
8 Flap Konjungtiva 840,000
B OPERASI SEDANG (Lokal Anestesi)
1 Ciryo 1,176,000
2 Disis Katarak Sekunder 1,176,000
3 Paracentese 1,176,000
4 Rekanalisasi Rupture Nauma Kanalis Lacrimalis 1,176,000
5 Ekstirpasi Pteregium 1,176,000
C. 2. PELAYANAN TINDAKAN MEDIK KARDIOLOGI

KOMPONEN JASA (Rp.)
No. JENIS PELAYANAN
SARANA
1 Echo Cardiography :
a. Transthoracal (TTE) 225,000
(Kelas I, Utama, VIP, VVIP, ICCU, Poli Spesialis)
b. Transesophageal (TEE) 250,000
c. Vaskuler Dopper 250,000
C. 3. PELAYANAN TINDAKAN MEDIK PARU

KOMPONEN JASA (Rp.)
No. JENIS PELAYANAN
SARANA
1 Pembacaan Test Faal Paru -
1a Punksi Pleura 17,250
1b Proof Punksi Pleura 11,500
1c Pasang WSD (Paru) 345,000
1d Pleura Desis 115,000
C. 4. PELAYANAN TINDAKAN MEDIK ICU, ICCU / NICU

KOMPONEN JASA (Rp.)
No. JENIS PELAYANAN
SARANA
1 Kanulasi Vena Sentral Tanpa Penyulit 100,000
2 Kanulasi Vena Sentral Dengan Penyulit 100,000
C. 5. PELAYANAN TINDAKAN MEDIK KEBIDANAN DAN KANDUNGAN

KOMPONEN JASA (Rp.)
No. JENIS PELAYANAN
SARANA
1 Persalinan Normal (Dokter) 220,000
2 Persalinan Normal (Bidan) 220,000
3 Persalinan Patologis (Dokter) 275,000
4 Persalinan Patologis (Bidan Tugas Limpah) 275,000
5 Persalinan dengan Tindakan (Dokter) 330,000
6 Persalinan dengan Tindakan (Bidan) 330,000
7 Pemeriksaan ANC / PNC (per Kunjungan) 5,000
8 Biopsi, Cervix (Paket) 220,000
9 Manual Plasenta (Dokter) 110,000
10 Manual Plasenta (Bidan) 110,000
11 Explorasi HPP / Digital (Dokter) 55,000
12 Explorasi HPP / Digital (Bidan) 55,000
12a Aff (lepas) Tampon Vagina 23,000
12b Chemical Cauter / Anstipen Portio 34,500
12c CTG (Cardio Topo Grafi) 27,600
12d Doppler 11,500
12e Hidrotubasi 172,500
12f Khemotherapi 86,250
12g Lepas Implan dengan Penyulit 115,000
12h Lepas IUD dengan Komplikasi 86,250
12i Pasang / Lepas Pesarium 23,000
12j Pemasangan Tampon Vagina 34,500
Pemeriksaan USG Umum (2D) + Print out
12k 138,000
(bacaan)
12l Perawatan Konservatif ANC/ PNC Patologis 40,250
12m Perawatan Payudara (Komplikasi) 11,500
12n Perawatan Payudara (tanpa Komplikasi) 10,350
12o Vaginal Hygiene (Keputihan) 11,500
12p Vaginal Toucher 11,500
12q Visum et repertum Obsgyn (Periksaan dlm) 46,000
C. 6. PELAYANAN TINDAKAN REHABILITASI MEDIK DAN REHABILITASI MENTAL

KOMPONEN JASA (Rp.)
No. JENIS PELAYANAN
SARANA
1 Terapi Latihan Sederhana 1 - 2 Persendian 10,000
Terapi Latihan Sederhana lebih dari 2
2 10,000
Persendian
3 Terapi Latihan Komplit 1 - 2 persendian 10,000
4 Terapi Latihan Komplit lebih dari 2 Persendian 10,000
Terapi Latihan Ringan pada anak tumbuh
5 10,000
kembang
Terapi Latihan Sedang pada anak tumbuh
6 10,000
kembang
Terapi Latihan Berat pada anak tumbuh
7 10,000
kembang
Terapi Latihan Ringan/ Kecil dengan Gangguan
8 10,000
CNS Dewasa
Terapi Latihan Sedang dengan Gangguan CNS
9 10,000
Dewasa
Terapi Latihan Berat dengan Gangguan CNS
10 10,000
Dewasa
11 Terapi Manipulasi Perifer (anggota gerak) 10,000
12 Terapi Manipulasi Vertebra 10,000
13 Postural Drainase (Chase Fisioterapi) 10,000
14 Cross Fire Treatment 15,000
15 Infra Red Radiation (IRR) 8,000
16 Konsultasi Fisioterapi 5,000
17 Manual Muscle Testing (General) 10,000
18 Manual Muscle Testing (per Dua Alat Gerak) 10,000
19 Micro Wave Diathermy (MWD) 18,000
20 Nebulizer 27,500
21 Phonophoresis 18,000
22 Short Wave Diathermy (SWD) 10,000
23 Stimulasi Listrik 20,000
24 Tens 18,000
25 Terapi Kelompok (Senam) 7,000
26 Traksi Cervical 22,000
27 Traksi Tumbal 22,000
27a Utra Sound Diathermi 18,000
C. 7. PELAYANAN TINDAKAN MEDIK ORTHOPEDI (Single Tarif)

KOMPONEN JASA (Rp.)
No. JENIS PELAYANAN
SARANA
1 Pasang / Lepas Skin Traksi
a. Primer 40,000
b. Rujukan 45,000
2 Pasang / Lepas Elastic Bandage
a. Primer 30,000
b. Rujukan 35,000
3 Pasang Gips
A. Kecil
a. Primer 20,000
b. Rujukan 25,000
B. Sedang
a. Primer 30,000
b. Rujukan 35,000
KOMPONEN JASA (Rp.)

No. JENIS PELAYANAN
SARANA
C. Besar
a. Primer 40,000
b. Rujukan 45,000
4 Pasang Gips
A. Kecil
a. Primer 30,000
b. Rujukan 35,000
B. Sedang
a. Primer 40,000
b. Rujukan 45,000
C. Besar
a. Primer 50,000
b. Rujukan 55,000
5 Lepas / Pasang Back Slab
a. Primer 40,000
b. Rujukan 45,000
6 Lepas / Pasang Back Slab
a. Primer 40,000
b. Rujukan 45,000
7 Injeksi Khusus
a. Primer 40,000
b. Rujukan 45,000
C. 7a. PELAYANAN TINDAKAN MEDIK RAWAT INAP

KOMPONEN JASA (Rp.)
No. JENIS PELAYANAN
SARANA
I TINDAKAN MEDIK KECIL
1 Angkat Jahitan <5 cm 11,500
2 Bandaging 5,750
3 Blass Spooling 17,250
4 Cecking GDA Stick 17,250
5 Cross Insisi 11,500
6 DDST Test 11,500
7 Doppler (Pemeriksaan Kehamilan) 11,500
8 Exercise Pasca Bedah 11,500
9 Heacting Luka Kecil < 5 cm 11,500
10 Immunisasi Injeksi 11,500
11 Injeksi / hari 5,750
12 Injeksi Keloid 11,500
13 Inspiculo 6,900
14 Lepas Infus 11,500
15 Lepas WSD 11,500
16 LOG Rolling 11,500
17 Mobilisasi / hari 11,500
18 Observasi Pasien Gawat 11,500
19 Observasi Pasien Pasca Operasi 11,500
20 Pasang Anting/ Tindik 11,500
21 Pelayanan Perekaman ECG 23,000
22 Pelepasan Kateter 5,750
23 Pelepasan NGT (Magslang) 5,750
24 Pemakaian Oksigen per m3 28,750
KOMPONEN JASA (Rp.)

No. JENIS PELAYANAN
SARANA
25 Pemasangan / Pelepasan Drain 17,250
26 Pemasangan Collar Brace 11,500
27 Pemasangan Infus 11,500
28 Pemasangan Oksigen 5,750
29 Pemasangan Pipa Rectum 5,750
30 Pemasangan/ Pelepasan Tampon Hidung 11,500
31 Pembacaan Hasil ECG -
32 Pemeriksaan HB Sahli 11,500
33 Pengambilan Sampel Darah Vena 11,500
34 Perawatan CVP 11,500
35 Perawatan Drainage/ Hari 11,500
36 Perawatan Kateter/ Hari 11,500
37 Perawatan Luka Kecil <5 cm 11,500
38 Perawatan Skeletal Traksi 11,500
39 Perawatan Tali Pusar 11,500
40 Perawatan Trachheostomy 11,500
41 Perawatan WSD/ Hari 11,500
42 Perawatan/ Medikasi Mata Pasca Operasi 11,500
43 Rectal Toucher 11,500
44 Skin Test 5,750
45 Straping Dada 11,500
46 Toilet Hidung 11,500
47 Toilet Telinga 11,500
48 Vulva Hygiene 11,500
49 Zonde Feeding 5,750
II TINDAKAN MEDIK SEDANG
1 Angkat Jahitan 5-10cm 13,800
2 Businasi Rectal 17,250
3 Cross Insisi 17,250
4 Fungsi Pleura 17,250
5 Gastric Cooling/ Kumbah Lambung 17,250
6 Heacting Luka Sedang 5 - 10 cm 17,250
7 Incisi Abses Kecil 17,250
8 Irigasi Telinga 11,500
9 Lavemen 11,500
10 Lepas GIPS 17,250
11 Lepas GIPS CTEV 17,250
12 Nebuliser 28,750
13 Necrotomy < 20 cm 11,500
14 Pemasangan Fixsasi Dada 11,500
15 Pemasangan Kateter Tanpa Penyulit 17,250
16 Pemasangan NGT (Magslang) 11,500
17 Pemasangan Oropharyng Tube 11,500
18 Pemasangan SPALK/ Ransel Verban 11,500
19 Pemasangan/ Pelepasan Tampon Hidung 17,250
20 Pemeriksaan Tensi Ocoli 23,000
21 Pengambilan Darah Arteri 13,800
22 Perawatan Kolostomi 18,400
23 Perawatan Luka 5 - 20 cm 11,500
24 Perawatan Luka Bakar < 50 % 23,000
25 Perawatan Payudara 9,200
KOMPONEN JASA (Rp.)

No. JENIS PELAYANAN
SARANA
26 Perawatan Payudara Dengan Komplikasi 11,500
27 RCI (Regulasi Cepat Insulin) 17,250
28 Reposisi Prolapsus Rectum 11,500
29 Resusitasi Cairan pada Dehidrasi 11,500
30 Slym Suction / hari 34,500
31 Tranfusi Darah/ Albumin 11,500
III TINDAKAN MEDIK BESAR
1 Incici Abses Sedang 35,000
2 KBI ( Kompresi Bimanual Interna) 30,000
3 Lepas dan Pasang Kateter (2 pelayanan) 30,000
4 Lumbal Pungsi 35,000
5 Monitoring Pemberian Obat Khusus (Sitostatika) 15,000
6 Pasang Infus Intraoceus (Bayi) 25,000
7 Pemasangan Kateter Dengan Penyulit 30,000
8 Pemasangan SLAB/ GIPS 30,000
9 Perawatan Luka > 20 cm 30,000
10 Perawatan Luka Bakar > 50 % 30,000
11 Pungsi Cairan Otak 35,000
12 Reposisi Inversio Uteri 30,000
13 Skin Tractie 30,000
14 Traksi Cervical 15,000
C. 7b. PELAYANAN POLI TELINGA HIDUNG TENGGOROKAN (THT)

KOMPONEN JASA (Rp.)
No. JENIS PELAYANAN
SARANA
1 Charpus Alineum Telinga 39,600
2 Corpal Tenggorokan dg Kaca Laring 63,800
3 Chorpal Hidung 41,800
4 Kosting Pharing 41,800
5 Khosting Telinga 41,800
6 Incisi abs hidung 79,200
7 Biopsi Telinga 63,800
8 Biopsi Hidung 68,200
9 Biopsi Nasopharynx 88,000
10 Pasang Tampong telinga 48,400
11 Pasang Tampong Hidung ANT 92,400
12 Lepas Tampong Hidung 33,000
13 Irigrasi Sinus 1 Sisi 127,600
14 Irigrasi Sinus 2 Sisi 255,200
15 Parasintese 88,000
16 Othaematum 74,800
17 Reposisi Fr. Os Nasal 154,000
18 Polip Lokal Sedikit 103,400
19 Polip MAE / granulasi 50,600
C. 7c. PELAYANAN POLI GIGI SPESIALIS

KOMPONEN JASA (Rp.)
No. JENIS PELAYANAN
SARANA
KONSERVASI GIGI
1 Preparasi saluran akar tunggal 45,000
2 Preparasi saluran akar ganda 60,000
3 Preparasi one visit 90,000
4 sterilisasi saluran akar 30,000
5 Pengisian saluran akar 45,000
6 Tambal Glass lonomer kecil 30,000
7 Tambal Glass lonomer besar 45,000
8 Tambal Komposit Kecil 45,000
9 Tambal Komposit Sedang 60,000
10 Tambal Komposit Besar 75,000
11 Tambal Glass lonomer + Pasak 90,000
12 Tambal Komposit + Pasak 105,000
13 Mahkota Komposit 1 unit 180,000
14 Mahkota Porcelain 1 unit 390,000
15 Bleaching Gigi Non Vital 1 Gigi / Kunjungan 60,000
16 Bleaching Gigi Vital RA+RB 600,000
17 Apex Reseksi 360,000
18 Pengambilan Gutap 45,000
19 Veenir Composite 120,000
20 Veenir Porcelain 600,000
21 Jembatan 3 Unit 1,350,000
22 Penambahan Jembatan / Unit 450,000
23 Melepas Mahkota Porcelain 120,000
24 Pulp Capping 30,000
TINDAKAN LABORATORIUM TEKNIK GIGI
25 Crown All Porcelain 300,000
26 Crown Composite 54,000
27 Veenir Composite 54,000
28 Veeni Porcelain 180,000
29 Jembatan 3 Unit 414,000
D. 1. PELAYANAN PENUNJANG RADIODIAKNOSTIK

KOMPONEN JASA (Rp)
No. JENIS PELAYANAN
SARANA
1 Photo Polos 50,000
2 C. ARM Sederhana (Cystogram, Appendicogram,
Kontras 100,000
3 Oesopgagran, Lopogram, Uretrogram) belum
termasuk kontras :bahan kontras
a. Tidak termasuk 255,000
b. Termasuk
Kontras bahan(IVP,
Kompleks kontras
Coloon in Loop, Ba 270,000
4 Intake, Ba Follow Through, HCG, Bidpolar
Voiding, Urethrografi,
a. Tidak termasuk Dacriocystografi)
bahan kontras : 270,000
b. Termasuk bahan kontras -
KOMPONEN JASA (Rp)

No. JENIS PELAYANAN
SARANA
5 Mammografi Dex / Sin 200,000
6 Ultra Sonografi ( USG ) 150,000
7 CT Scan Tanpa Contras
a. Kepala 450,000
b. Ekstremitas 450,000
c. Thorax 500,000
d. Abdomen 500,000
e. Tulang Belakang 500,000
f. Pelvis 450,000
8 kontras
a. Kepala 650,000
b. Ekstremitas 650,000
c. Thorax 800,000
d. Abdomen 800,000
e. Tulang Belakang 800,000
f. Pelvis 650,000
9 bahan kontras
a..Kepala 970,000
b. Ekstremitas 1,070,000
c. Thorax 1,800,000
d. Abdomen 2,000,000
e. Tulang Belakang 1,220,000
f. Pelvis 1,070,000
D. 2. PELAYANAN PENUNJANG LABORATORIUM

KOMPONEN JASA (Rp.)
No. JENIS PELAYANAN
SARANA
1 Albumin 12,000
2 Alkali Fosfatase 12,000
3 Analisa Cairan Otak 57,000
4 Analisa Gas Darah 135,000
5 Analisa Sperma 22,000
6 Analisa Sumsum Tulang 245,000
7 APTT/ PPT 58,000
8 Asam Urat 10,500
9 ASTO 26,000
10 Bilirubun D dan T 19,500
11 BT/ CT 25,000
12 Cholesterol 10,500
13 CRP 26,000
14 Darah Lengkap 27,000
15 Elektrolit 94,000
16 Eosinofil 12,500
17 Eritrosit 8,500
18 Evaluasi Hapusan Darah 25,000
19 Feses Lengkap 13,000
20 Gamma GT 16,500
21 Globulin 10,000
22 Glukosa 9,500
KOMPONEN JASA (Rp.)
No. JENIS PELAYANAN
SARANA
23 GRAM 15,500
24 Gula Darah Stick 11,000
25 Haemoglobin 8,500
26 HBs Ab 26,000
27 HBs Ag 26,000
28 HDL 10,500
29 Hematokrit 8,500
30 Hitung jenis 8,500
31 IG GM Dengue 89,000
32 Kreatinin 10,500
33 LDL 10,500
34 LED/ BBS 8,500
35 Leukosit 8,500
36 Malaria 25,000
37 MCV/ MCH/ MCHC 8,500
38 Narkoba 26,000
39 Osmotik Fragility 11,500
40 Retikulosit 17,500
41 Retraksi Bekuan 11,500
42 RF 17,000
43 SGOT dan SGPT 19,500
44 Sputum BTA 13,000
45 Tes Kehamilan 10,500
46 Total Protein 11,000
47 Transudat/ Eksudat 16,500
48 Trigliserida 16,500
49 Ureum 10,500
50 Urine Lengkap 10,500
51 VDRL 12,000
52 Widal 11,000
D. 2a. PELAYANAN PENUNJANG LABORATORIUM (Single Tarif)

KOMPONEN JASA (Rp.)
No. JENIS PELAYANAN
SARANA
1 HIV 50,000
2 Anti HCV 50,000
3 Kultur Umum (Darah, Urine, Luka) 110,000
4 Pengambilan Sampel Darah Vena 10,000
(Rawat Jalan dan rawat Inap)
5 Pengambilan Sampel Darah Vena -
(NICU dan Intermediate)
D. 2b. PELAYANAN BANK DARAH

KOMPONEN JASA (Rp.)
No. JENIS PELAYANAN
SARANA
1 Golongan Darah 15,000
2 Konsultasi Dokter 10,000
3 Comes Test 200,000
4 Cross Match 200,000
5 Aftaf Cyto 150,000
6 Produksi Trombosit 200,000
D. 3. PELAYANAN PENUNJANG FARMASI KLINIK

KOMPONEN JASA (Rp.)
No. JENIS PELAYANAN
SARANA
1 Konsultasi Obat -
2 Farmasi Klinik 1,000
E. TARIF PELAYANAN TRANPORTASI AMBULANCE / JENAZAH

E.1. PELAYANAN JASA AMBULANCE / JENAZAH (Tidak termasuk Jasa Perawat -
Pendamping dan Jasa Sopir)
TARIF RETRIBUSI (Rp.)
BBM
No. TUJUAN JARAK ( Km ) STANDART/
(Liter)
RUJUKAN
1 Bandung 783 298 3,576,000
2 Bangil 50 30 277,500
3 Bangkalan 125 35 678,000
4 Banyumas 578 220 2,653,500
5 Banyuwangi 189 55 916,500
6 Besuki 60 30 322,500
7 Blega 163 70 786,000
8 Blitar 172 50 826,500
9 Bojonegoro 207 60 984,000
10 Bondowoso 92 25 493,500
11 Cirebon 649 247 2,973,000
12 Gempol 65 30 345,000
13 Gresik 113 35 579,000
14 Jakarta 954 363 4,345,500
15 Jogjakarta 400 170 1,852,500
16 Jombang 130 40 646,500
17 Jember 96 25 507,000
18 Kalianget 285 140 1,335,000
19 Klakah 35 25 210,000
20 Kediri 194 55 858,000
21 Kraksaan 30 20 187,500
22 Kencong 80 35 412,500
23 Lamongan 144 40 700,500
24 Lawang 75 35 390,000
25 Lumajang 48 15 268,500
26 Madiun 220 60 1,051,500
27 Magelang 442 168 2,041,500
28 Malang 94 25 475,500
29 Magetan 244 70 1,150,500
30 Nganjuk 170 50 817,500
31 Ngawi 232 65 1,096,500
32 Bali 320 115 1,492,500
33 Patalan 20 15 142,500
34 Pacitan 352 85 1,186,500
35 Paiton 40 25 232,500
36 Pamekasan 222 60 1,051,500
37 Pasuruan 39 25 223,500
38 Ponorogo 249 70 1,182,000
39 Purwosari 60 30 322,500
40 Rembang 304 115 1,420,500

BBM
No. TUJUAN JARAK ( Km ) STANDART/
(Liter)
RUJUKAN
41 Denpasar 320 145 1,492,500
42 Serang 981 373 4,467,000
43 Semarang 410 156 1,897,500
44 Sampang 189 50 903,000
45 Sidoarjo 76 25 412,500
46 Situbondo 95 25 489,000
47 Solo 310 160 1,447,500
48 Sumenep 274 75 1,294,500
49 Sukapura 30 25 187,500
50 Surabaya 99 35 525,000
51 Surakarta 336 128 3,389,500
52 Tabanan 300 130 1,402,500
53 Tegal 573 218 2,631,000
54 Tongas 15 15 120,000
55 Trenggalek 236 65 1,114,500
56 Tulung agung 205 60 984,000
57 Yosowilangun 65 35 345,000
58 Dalam Kota 10 5 75,000
E. 2. PELAYANAN KEPERAWATAN PENDAMPING (CREW) AMBULANCE

JASA PERAWAT PENDAMPING (R
No. TUJUAN
PRIVATE
1 Bandung 400,000
2 Bangil 150,000
3 Bangkalan 230,000
4 Banyuwangi 250,000
5 Besuki 100,000
6 Blega 225,000
7 Blitar 225,000
8 Bondowoso 200,000
9 Gempol 160,000
10 Gresik 200,000
11 Jakarta 550,000
12 Jogjakarta 400,000
13 Jombang 225,000
14 Jember 200,000
15 Kalianget 280,000
16 Klakah 75,000
17 Kediri 230,000
18 Kraksaan 75,000
19 Kencong 125,000
20 Lamonhgan 225,000
21 Lawang 150,000
22 Lumajang 100,000
23 Madiun 240,000
24 Malang 200,000
25 Malang Selatan 230,000
26 Negara / Bali 400,000
27 Patalan 60,000
28 Paiton 80,000
29 Pamekasan 260,000
30 Pasuruan 100,000
JASA PERAWAT PENDAMPING (R
No. TUJUAN
PRIVATE
31 Purwosari 125,000
32 Denpasar 400,000
33 Semarang 350,000
34 Sampang 240,000
35 Sidoarjo 160,000
36 Situbondo 160,000
37 Solo 300,000
38 Sumenep 270,000
39 Sukapura 75,000
40 Surabaya 200,000
41 Tabanan 400,000
42 Tongas 60,000
43 Tulung agung 250,000
44 Yoso wilangun 135,000
45 Dalam Kota 50,000
E. 3. PELAYANAN JASA SOPIR AMBULANCE / JENAZAH

JASA SOPIR (Rp.)
No. TUJUAN STANDART/
RUJUKAN
1 Bandung 300,000
2 Bangil 75,000
3 Bangkalan 125,000
4 Banyumas 250,000
5 Banyuwangi 125,000
6 Besuki 75,000
7 Blega 125,000
8 Blitar 125,000
9 Bojonegoro 125,000
10 Bondowoso 125,000
11 Cirebon 250,000
12 Gempol 80,000
13 Gresik 100,000
14 Jakarta 400,000
15 Jogjakarta 300,000
16 Jombang 100,000
17 Jember 100,000
18 Kalianget 125,000
19 Klakah 50,000
20 Kediri 125,000
21 Kraksaan 50,000
22 Kencong 100,000
23 Lamonhgan 125,000
24 Lawang 100,000
25 Lumajang 50,000
26 Madiun 125,000
27 Malang 100,000
28 Magelang 150,000
29 Magetan 100,000
30 Negara / Bali 250,000
JASA SOPIR (Rp.)

No. TUJUAN STANDART/
RUJUKAN
31 Nganjuk 125,000
32 Ngawi 125,000
33 Pacitan 150,000
34 Patalan 50,000
35 Paiton 50,000
36 Pamekasan 125,000
37 Pasuruan 75,000
38 Ponorogo 150,000
39 Purwosari 80,000
40 Rembang 250,000
41 Denpasar 300,000
42 Semarang 300,000
43 Serang 350,000
44 Sampang 125,000
45 Sidoarjo 80,000
46 Situbondo 100,000
47 Solo 250,000
48 Sumenep 150,000
49 Sukapura 50,000
50 Surabaya 100,000
51 Surakarta 200,000
52 Tabanan 300,000
53 Tegal 250,000
54 Tongas 40,000
55 Trenggalek 150,000
56 Tulung agung 125,000
57 Yoso wilangun 80,000
58 Dalam Kota 25,000
F. DIHAPUS
G. TARIF PELAYANAN PEMULASARAN JENAZAH KHUSUS

KOMPONEN JASA (Rp.)
No. JENIS PELAYANAN
SARANA
1 Perawatan Jenazah Khusus 180,000
2 Rekontruksi Jenazah Rusak 180,000
3 Otopsi Lapangan 600,000
4 Pengawetan 200,000
H. TARIF PELAYANAN LOUNDRY
KOMPONEN JASA
No. JENIS PELAYANAN
SARANA
1 Ringan ( tidak ada noda ) Rp 2,000
2 Sedang ( ada noda muntahan) Rp 2,000
3 Berat ( ada noda darah, nanah ) Rp 3,000
I. TARIF PELAYANAN STERILISASI
KOMPONEN JASA
No. JENIS PELAYANAN
SARANA
1 Sterilisasi : Rp 100,000
Linen, Instrument, Alat habis pakai
J. TARIF PELAYANAN INCENERATOR
KOMPONEN JASA
No. JENIS PELAYANAN
SARANA
Ringan (Kain kassa, verban, kapas, sejenis kain
1 Rp 10,000
lainnya)
2 Sedang (Botol bekas, infus, spuit) Rp 20,000
Berat (Potongan tubuh, jarum, pisau operasi,
3 Rp 20,000
botol bekas)
MPONEN JASA (Rp.) TARIF
RETRIBUSI
PELAYANAN
(Rp)
10,000 40,000
20,000 60,000
30,000 130,000
35,000 155,000
50,000 250,000
40,000 50,000
50,000 60,000
65,000 80,000
80,000 100,000
15,000 25,000
30,000 40,000
35,000 50,000
40,000 60,000
7,000 10,000
6,500 12,500
9,000 15,000
11,500 17,500
14,000 20,000
15,000 30,000
20,000 40,000
40,000 80,000
50,000 100,000
60,000 120,000
TARIF
TARIF PER
RETRIBUSI
PORSI (Rp)
(Rp)
11,000 33,000
12,000 36,000
15,000 45,000
16,000 48,000
17,500 52,500
18,000 54,000
19,000 57,000
21,000 63,000
23,000 69,000
25,000 75,000
TARIF
N JASA (Rp.)
RETRIBUSI
ANESTESI
(Rp)
500,000 2,800,000
700,000 3,660,000
800,000 4,165,000
900,000 4,670,000
975,000 5,117,500
1,150,000 5,895,000
1,250,000 6,325,000
1,500,000 7,250,000
NE DAY CARE
TARIF
MPONEN JASA (Rp.)
RETRIBUSI
PELAYANAN
(Rp)
660,000 1,500,000
1,386,000 3,150,000
1,804,000 4,100,000
2,046,000 4,650,000
2,244,000 5,100,000
2,508,000 5,700,000
2,882,000 6,550,000
NE DAY CARE PENYAKIT MATA

TARIF
MPONEN JASA (Rp.)
RETRIBUSI
PELAYANAN
(Rp)
330,000 750,000
396,000 900,000
484,000 1,100,000
660,000 1,500,000
660,000 1,500,000
660,000 1,500,000
660,000 1,500,000
660,000 1,500,000
924,000 2,100,000
924,000
924,000 2,100,000
924,000 2,100,000
924,000 2,100,000
TARIF
MPONEN JASA (Rp.)
RETRIBUSI
PELAYANAN
(Rp)
325,000 550,000
450,000 700,000
200,000 450,000
TARIF
MPONEN JASA (Rp.)
RETRIBUSI
PELAYANAN
(Rp)
50,000 50,000
40,250 57,500
11,500 23,000
529,000 874,000
92,000 207,000
TARIF
MPONEN JASA (Rp.)
RETRIBUSI
PELAYANAN
(Rp)
850,000 950,000
950,000 1,050,000
AN KANDUNGAN
TARIF
MPONEN JASA (Rp.)
RETRIBUSI
PELAYANAN
(Rp)
600,000 820,000
300,000 520,000
800,000 1,075,000
400,000 675,000
1,000,000 1,330,000
500,000 830,000
15,000 20,000
400,000 620,000
400,000 510,000
200,000 310,000
200,000 255,000
100,000 155,000
23,000 46,000
23,000 57,500
18,400 46,000
5,750 17,250
345,000 517,500
115,000 201,250
230,000 345,000
201,250 287,500
34,500 57,500
23,000 57,500
63,250 201,250
34,500 74,750
11,500 23,000
6,900 17,250
11,500 23,000
11,500 23,000
115,000 161,000
DAN REHABILITASI MENTAL

TARIF
MPONEN JASA (Rp.)
RETRIBUSI
PELAYANAN
(Rp)
17,000 27,000
20,000 30,000
25,000 35,000
25,000 35,000
18,000 28,000
25,000 35,000
30,000 40,000
20,000 30,000
25,000 35,000
30,000 40,000
20,000 30,000
28,000 38,000
20,000 30,000
13,000 28,000
10,000 18,000
20,000 25,000
75,000 85,000
30,000 40,000
10,000 28,000
20,000 47,500
12,000 30,000
10,000 20,000
15,000 35,000
12,000 30,000
7,000 14,000
12,000 34,000
12,000 34,000
12,000 30,000
Single Tarif)
TARIF
MPONEN JASA (Rp.)
RETRIBUSI
PELAYANAN
(Rp)
40,000 80,000
45,000 90,000
30,000 60,000
35,000 70,000
20,000 40,000
25,000 50,000
30,000 60,000
35,000 70,000
TARIF
MPONEN JASA (Rp.)
RETRIBUSI
PELAYANAN
(Rp)
40,000 80,000
45,000 90,000
30,000 60,000
35,000 70,000
40,000 80,000
45,000 90,000
50,000 100,000
55,000 110,000
40,000 80,000
45,000 90,000
40,000 80,000
45,000 90,000
40,000 80,000
45,000 90,000
TARIF
MPONEN JASA (Rp.)
RETRIBUSI
PELAYANAN
(Rp)
23,000 34,500
17,250 23,000
11,500 28,750
11,500 28,750
11,500 23,000
23,000 34,500
5,750 17,250
23,000 34,500
23,000 34,500
11,500 23,000
17,250 23,000
23,000 34,500
4,600 11,500
8,050 19,550
23,000 34,500
23,000 34,500
17,250 28,750
23,000 34,500
23,000 34,500
23,000 34,500
11,500 34,500
17,250 23,000
17,250 23,000
- 28,750
TARIF
MPONEN JASA (Rp.)
RETRIBUSI
PELAYANAN
(Rp)
17,250 34,500
11,500 23,000
23,000 34,500
17,250 23,000
17,250 23,000
23,000 34,500
17,250 17,250
11,500 23,000
17,250 28,750
23,000 34,500
23,000 34,500
23,000 34,500
23,000 34,500
23,000 34,500
11,500 23,000
23,000 34,500
17,250 28,750
11,500 23,000
17,250 28,750
17,250 23,000
17,250 28,750
11,500 23,000
11,500 23,000
11,500 23,000
23,000 28,750
9,200 23,000
28,750 46,000
12,650 29,900
40,250 57,500
23,000 40,250
28,750 46,000
12,650 29,900
28,750 40,250
28,750 40,250
23,000 40,250
23,000 40,250
17,250 46,000
28,750 40,250
28,750 40,250
28,750 46,000
28,750 40,250
28,750 40,250
34,500 46,000
28,750 46,000
11,500 34,500
20,700 34,500
11,500 29,900
34,500 46,000
23,000 46,000
6,900 16,100
TARIF
MPONEN JASA (Rp.)
RETRIBUSI
PELAYANAN
(Rp)
11,500 23,000
17,250 34,500
34,500 46,000
28,750 40,250
17,250 51,750
28,750 40,250
40,000 75,000
45,000 75,000
45,000 75,000
40,000 75,000
60,000 75,000
50,000 75,000
45,000 75,000
45,000 75,000
45,000 75,000
45,000 75,000
40,000 75,000
45,000 75,000
45,000 75,000
60,000 75,000
ROKAN (THT)
TARIF
MPONEN JASA (Rp.)
RETRIBUSI
PELAYANAN
(Rp)
50,400 90,000
81,200 145,000
53,200 95,000
53,200 95,000
53,200 95,000
100,800 180,000
81,200 145,000
86,800 155,000
112,000 200,000
61,600 110,000
117,600 210,000
42,000 75,000
162,400 290,000
324,800 580,000
112,000 200,000
95,200 170,000
196,000 350,000
131,600 235,000
64,400 115,000
TARIF
MPONEN JASA (Rp.)
RETRIBUSI
PELAYANAN
(Rp)
30,000 75,000
40,000 100,000
60,000 150,000
20,000 50,000
30,000 75,000
20,000 50,000
30,000 75,000
30,000 75,000
40,000 100,000
50,000 125,000
60,000 150,000
70,000 175,000
120,000 300,000
260,000 650,000
40,000 100,000
400,000 1,000,000
240,000 600,000
30,000 75,000
80,000 200,000
400,000 1,000,000
900,000 2,250,000
300,000 750,000
80,000 200,000
20,000 50,000
200,000 500,000
36,000 90,000
36,000 90,000
120,000 300,000
276,000 690,000
TARIF
MPONEN JASA (Rp)
RETRIBUSI
PELAYANAN
(Rp)
25,000 75,000
60,000 160,000
60,000 315,000
80,000 350,000
80,000 350,000
- -
TARIF
MPONEN JASA (Rp)
RETRIBUSI
PELAYANAN
(Rp)
60,000 260,000
70,000 220,000
250,000 700,000
250,000 700,000
275,000 775,000
275,000 775,000
275,000 775,000
250,000 700,000
450,000 1,100,000
450,000 1,100,000
500,000 1,300,000
500,000 1,300,000
500,000 1,300,000
450,000 1,100,000
450,000 1,420,000
450,000 1,520,000
500,000 2,300,000
500,000 2,500,000
500,000 1,720,000
450,000 1,520,000
TARIF
MPONEN JASA (Rp.)
RETRIBUSI
PELAYANAN
(Rp)
6,000 18,000
6,000 18,000
45,000 102,000
77,000 212,000
16,000 38,000
240,000 485,000
24,000 82,000
6,000 16,500
13,000 39,000
13,000 32,500
20,000 45,000
6,000 16,500
10,000 36,000
16,000 43,000
70,000 164,000
5,000 17,500
5,000 13,500
20,000 45,000
9,000 22,000
9,000 25,500
6,000 16,000
6,000 15,500
TARIF
MPONEN JASA (Rp.)
RETRIBUSI
PELAYANAN
(Rp)
10,000 25,500
6,000 17,000
5,000 13,500
10,000 36,000
10,000 36,000
6,000 16,500
5,000 13,500
5,000 13,500
39,000 128,000
6,000 16,500
6,000 16,500
5,000 13,500
5,000 13,500
20,000 45,000
5,000 13,500
16,000 42,000
9,000 20,500
14,000 31,500
9,000 20,500
9,000 26,000
13,000 32,500
9,000 22,000
6,000 16,500
6,000 17,000
9,000 25,500
9,000 25,500
6,000 16,500
6,000 16,500
5,000 17,000
6,000 17,000
ingle Tarif)
TARIF
MPONEN JASA (Rp.)
RETRIBUSI
PELAYANAN
(Rp)
30,000 80,000
30,000 80,000
70,000 180,000
10,000 20,000
5,000 5,000
TARIF
MPONEN JASA (Rp.)
RETRIBUSI
PELAYANAN
(Rp)
10,000 25,000
40,000 50,000
60,000 260,000
60,000 260,000
110,000 260,000
80,000 280,000
TARIF
MPONEN JASA (Rp.)
RETRIBUSI
PELAYANAN
(Rp)
10,000 10,000
15,000 16,000
dak termasuk Jasa Perawat -

JENAZAH EMERGENCY
3,601,000 5,451,500
302,500 503,750
703,000 1,104,500
2,678,500 4,067,750
941,500 1,462,250
347,500 571,250
811,000 1,266,500
851,500 1,327,250
1,009,000 1,563,500
518,500 827,750
2,998,000 4,547,000
370,000 605,000
604,000 956,000
4,370,500 6,605,750
1,877,500 2,866,250
671,500 1,057,250
532,000 848,000
1,360,000 2,090,000
235,000 402,500
883,000 1,374,500
212,500 368,750
437,500 706,250
725,500 1,138,250
415,000 672,500
293,500 490,250
1,076,500 1,664,750
2,066,500 3,149,750
500,500 800,750
1,175,500 1,813,250
842,500 1,313,750
1,121,500 1,732,250
1,517,500 2,326,250
167,500 301,250
1,661,500 2,542,250
257,500 436,250
1,076,500 1,664,750
248,500 422,750
1,207,000 1,860,500
347,500 571,250
1,445,500 2,218,250

JENAZAH EMERGENCY
1,517,500 2,326,250
4,492,000 6,788,000
1,922,500 2,933,750
928,000 1,442,000
437,500 706,250
514,000 821,000
1,472,500 2,258,750
1,319,500 2,029,250
212,500 368,750
550,000 875,000
1,589,500 2,434,250
1,427,500 2,191,250
2,656,000 4,034,000
145,000 267,500
1,139,500 1,759,250
1,009,000 1,563,500
370,000 605,000
100,000 125,000
EW) AMBULANCE
ASA PERAWAT PENDAMPING (Rp.)
RUJUKAN EMERGENCY
300,000 400,000
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
350,000 550,000
250,000 400,000
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
125,000 200,000
- -
250,000 400,000
- -
- -
- -
- -
ASA PERAWAT PENDAMPING (Rp.)
RUJUKAN EMERGENCY
- -
250,000 400,000
270,000 350,000
- -
- -
- -
200,000 300,000
- -
- -
125,000 200,000
250,000 400,000
- -
- -
- -
- -
JASA SOPIR (Rp.)

JENAZAH EMERGENCY
300,000 350,000
75,000 100,000
125,000 150,000
250,000 300,000
125,000 150,000
75,000 100,000
125,000 150,000
125,000 150,000
125,000 150,000
125,000 150,000
250,000 300,000
80,000 100,000
100,000 125,000
400,000 450,000
300,000 350,000
100,000 225,000
100,000 200,000
125,000 280,000
50,000 75,000
125,000 230,000
50,000 75,000
100,000 125,000
125,000 225,000
100,000 150,000
50,000 100,000
125,000 150,000
100,000 150,000
150,000 200,000
100,000 230,000
250,000 300,000
JASA SOPIR (Rp.)

JENAZAH EMERGENCY
125,000 150,000
125,000 150,000
150,000 200,000
50,000 60,000
50,000 80,000
125,000 250,000
75,000 100,000
150,000 200,000
80,000 125,000
250,000 300,000
300,000 350,000
300,000 350,000
350,000 400,000
125,000 150,000
80,000 100,000
100,000 125,000
250,000 300,000
150,000 200,000
50,000 60,000
100,000 125,000
200,000 250,000
300,000 350,000
250,000 300,000
40,000 60,000
150,000 200,000
125,000 150,000
80,000 100,000
25,000 50,000
TARIF
MPONEN JASA (Rp.)
RETRIBUSI
PELAYANAN
(Rp)
270,000 450,000
270,000 450,000
900,000 1,500,000
300,000 500,000
TARIF
KOMPONEN JASA
RETRIBUSI
PELAYANAN ( per Kg )
Rp 2,000 Rp 4,000
Rp 3,000 Rp 5,000
Rp 3,000 Rp 6,000
TARIF
KOMPONEN JASA
RETRIBUSI
PELAYANAN (per pasien/ set)
Rp 50,000 Rp 150,000
TARIF
KOMPONEN JASA
RETRIBUSI
PELAYANAN ( per Kg )
Rp 10,000 Rp 20,000
Rp 10,000 Rp 30,000
Rp 30,000 Rp 50,000

Tarif RS (MPP)

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Tarif RS (MPP)

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

DRAFT KENAIKAN TARIF RSUD DOKTER MOHAMAD SALEH KOTA PROBOLINGGO

Perda / SK Direktur Kenaikan Tarif

13 Biometri Perda 84,000 66,000 150,000 92,400 72,600 165,000 10%

Ekstraksi Corpus Alineum (Pengambilan

18 Funduscopy Perda 7,280 5,720 13,000 8,008 6,292 14,300 10%

19 Gonioscopy Perda 40,000 30,000 70,000 44,000 33,000 77,000 10%

25 Lensometer Perda 5,600 4,400 10,000 6,160 4,840 11,000 10%

45 Parasintesis SK Direktur 75,000 50,000 125,000 82,500 55,000 137,500 10%

71 Akupuntur Perda 42,000 33,000 75,000 46,200 36,300 82,500 10%

76 EMG-NCV SK Direktur 200,000 300,000 500,000 220,000 330,000 550,000 10%

89 Doppler Perda 10,000 5,000 15,000 11,000 5,500 16,500 10%

197 Visite Dokter Sub Spesialis SK Direktur 17,500 52,500 70,000

201 Konsultasi Dokter Spesialis SK Direktur 17,500 52,500 70,000

Pemeriksaan Keehatan Jiwa Untuk Surat

699 Perawatan Jenazah Pasien Umum SK Direktur 147,000 98,000 245,000

702 Perawatan Jenazah Mr.X SK Direktur 580,000 385,000 965,000

703 Evaluasi Psikologi SK Direktur 17,500 7,500 25,000

704 Cognitif Therapy SK Direktur 35,000 15,000 50,000

705 Behavior Therapy SK Direktur 35,000 15,000 50,000

706 Cognitif Behavior Therapy SK Direktur 52,500 22,500 75,000

707 Family Therapy SK Direktur 52,500 22,500 75,000

708 Konsultasi Psikologi SK Direktur 35,000 15,000 50,000

709 MMPI SK Direktur 105,000 45,000 150,000

710 Tes IQ sederhana SK Direktur 35,000 15,000 50,000

711 Tes IQ komplek SK Direktur 175,000 75,000 250,000

712 Tes Bakat Minat SK Direktur 35,000 15,000 50,000

715 Tes kepribadian sederhana SK Direktur 35,000 15,000 50,000

716 Tes kepribadian komplek SK Direktur 105,000 45,000 150,000

717 Psikoterapi SK Direktur 70,000 30,000 100,000

718 Terapi EFT SK Direktur 52,500 22,500 75,000

719 Surat Rekomendasi Sekolah SK Direktur 70,000 30,000 100,000

720 Surat Rekomendasi Perkawinan SK Direktur 105,000 45,000 150,000

721 Surat Rekruitment Karyawan SK Direktur 105,000 45,000 150,000

724 Endoskopi THT SK Direktur 125,584 63,882 189,466

725 Pemeriksaan OAE SK Direktur 82,500 67,500 150,000

726 Pemeriksaan Tympanometri SK Direktur 82,500 67,500 150,000

773 Pericardiosintesis RINGAN (BPJS KELAS 1) SK Direktur 2,757,600 1,838,400 4,596,000

Praktik Klinik Mandiri (Magang) -

Praktik Tenaga Kesehatan Lainnya - SMK

855 Praktik Klinik Kebidanan - D IV Kebidanan SK Direktur 105,000 245,000 350,000

856 Pelayanan Penelitian - Studi Pendahuluan SK Direktur 45,000 105,000 150,000

1. PELAYANAN RAWAT JALAN

2. Tindakan Medik Rawat Jalan (Poliklinik

3. Tindakan Medik Rawat Jalan (Poliklinik

4. Tindakan Medik Rawat Jalan (Poliklinik

6. Tindakan Medik Rawat Jalan Rawat Inap

8. Tindakan Medik Gawat Darurat

9. Tindakan Medik Emergensi - SEDANG

12. Pelayanan Akomodasi, Visite dan

13. Tindakan Medik Rawat Inap dan Rawat

13. Tindakan Medik Rawat Inap dan Rawat

13. Tindakan Medik Rawat Inap dan Rawat

14. Tindakan Medik Rawat Inap dan Rawat

15. Tindakan Medik Rawat Inap dan Rawat

18. Pelayanan Hemodalisa Rawat Inap

21. Pelayanan Penunjang Medik Kardiologi

22. Tindakan ICU, ICCU atau NICU

22. Tindakan ICU, ICCU atau NICU

22. Tindakan ICU, ICCU atau NICU

22. Tindakan ICU, ICCU atau NICU

22. Tindakan ICU, ICCU atau NICU

23. Tindakan Medik Perinatologi (Nicu dan

23. Tindakan Medik Perinatologi (Nicu dan