SOL·LICITUD D’INSCRIPCIÓ A L’SME

SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN EN EL SME

NOM PERSONA TITULAR - ABONAMENT / NOMBRE PERSONA TITULAR - ABONO
     
Domicili / DOMICILIO       Núm.     
Localitat / Localidad       CP       Tel.      
Data de naixement / Fecha de nacimiento      
NIF       Adreça electrònica / Dirección electrónica      

*Triau quota / Elija cuota: ABONO NÚM.:

ACTIVITAT DIRIGIDA / ACTIVIDAD DIRIGIDA: activitat/ actividad

matí/ mañana capvespre/ tarde
Hora:      

DOCUMENTACIÓ PER ADJUNTAR / DOCUMENTACIÓN PARA ADJUNTAR:

 DNI titular
 Per a QUOTA FAMILIAR: Llibre de Família i certificat de convivència (les persones NO residents
a Maó)
Para CUOTA FAMILIAR: Libro de Familia y certificado de convivencia (las personas NO residentes en
Mahón)
 Nombre de compte bancari / Número de cuenta bancaria
     

ALTA MEMBRES FAMILIARS / ALTA MIEMBROS FAMILIARES

1. NOM I LLINATGES / NOMBRE Y APELLIDOS:      
Data de naixement / Fecha de nacimiento:       DNI      
* Activitat dirigida / Actividad dirigida: activitat/ actividad
matí/ mañana capvespre/ tarde
Hora:      

2. NOM I LLINATGES / NOMBRE Y APELLIDOS:      

Data de naixement / Fecha de nacimiento:       DNI      
* Activitat dirigida / Actividad dirigida: activitat/ actividad
matí/ mañana capvespre/ tarde
Hora:      

POLIESPORTIU MUNICIPAL – Tel. 971 36 76 61 - Pl. Constitució, 1. 07701 Maó (Menorca) - Tel. 971369800
NIF P0703200F · a/e: poliesportiu@ajmao.org · www.ajmao.org
Página 1 de 2
3. NOM I LLINATGES / NOMBRE Y APELLIDOS:      
Data de naixement / Fecha de nacimiento:       DNI      
* Activitat dirigida / Actividad dirigida: activitat/ actividad
matí/ mañana capvespre/ tarde
Hora:      

4. NOM I LLINATGES / NOMBRE Y APELLIDOS:      

Data de naixement / Fecha de nacimiento:       DNI      
* Activitat dirigida / Actividad dirigida: activitat/ actividad
matí/ mañana capvespre/ tarde
Hora:      

5. NOM I LLINATGES / NOMBRE Y APELLIDOS:      

Data de naixement / Fecha de nacimiento:       DNI      
* Activitat dirigida / Actividad dirigida: activitat/ actividad
matí/ mañana capvespre/ tarde
Hora:      

NOTES IMPORTANTS / NOTAS IMPORTANTES

Qui subscriu assegura / Quien subscribe asegura:
☐ No patir malalties infectocontagioses, ni de cap altre tipus, que li impedesquin la pràctica
d’activitats esportives / No padecer enfermedades infectocontagiosas, ni de ningún otro tipo, que le impidan la
práctica de actividades deportivas.
☐ Estar al corrent que l’SME s’eximeix de tota la responsabilitat davant qualsevol lesió o accident
produït per la pràctica esportiva / Estar al corriente de que el SME se exime de toda responsabilidad ante
cualquier lesión o accidente que pueda producirse a raíz de la práctica deportiva.
☐ Estar al corrent que aquest Servei seguirà cursant els rebuts fins que la persona usuària presenti
el corresponent full de sol·licitud de baixa, degudament complimentat i firmat / Estar al corriente de que este
Servicio seguirá cursando los recibos hasta que la persona usuaria presente la correspondiente hoja de solicitud
de baja, debidamente cumplimentada y firmada.

Maó, data/ fecha.

Signatura / Firma ____________

POLIESPORTIU MUNICIPAL – Tel. 971 36 76 61 - Pl. Constitució, 1. 07701 Maó (Menorca) - Tel. 971369800
NIF P0703200F · a/e: poliesportiu@ajmao.org · www.ajmao.org
Página 2 de 2