...............................................................

(miejscowość, data wystawienia)

PEŁNOMOCNICTWO dla odbierającego w imieniu Kupującego (konsumenta)w ramach Programu - węgiel

luzem - sklep PGG - odbiór w
punkcie sprzedaży drobnicowej

Do odbioru węgla w rozliczeniu zwolnienia z zapłaty podatku akcyzowego

Ja, niżej podpisany/a .............................................................................................. zamieszkały/a

ulica i numer
kod pocztowy
miejscowość
PESEL
upoważniam Pana / Panią .............................................................................................................
PESEL
do dokonania w moim imieniu jako Konsumenta płatności (a także dopełnienia w moim imieniu
ewentualnych potrzebnych czynności w celu finalizacji zakupu) za zamówione w sklepie internetowym
wyroby węglowe w ilości …………….. ton oraz ich odbioru pojazdem o numerze rejestracyjnym
............................. ,, jak również potwierdzenia ich nabycia z przeznaczeniem do celów uprawniających do
zwolnienia z akcyzy zgodnie z art. 31 a ust. 1 pkt 3 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym
(tekst jednolity Dz. U. z 2022 r. poz. 143, z późn. zm.) tj. do celów przeznaczonych do ogrzewania przez
gospodarstwa domowe, poprzez złożenie stosownego oświadczenia, o którym mowa w art. 31 a ust. 3 pkt
1 ustawy o podatku akcyzowym.
Przedmiotowe pełnomocnictwo dotyczy:
Numer zamówienia
Data zamówienia
Kod odbioru
Adres gospodarstwa domowego:

ulica i numer
kod pocztowy
miejscowość
.................................................
 czytelny podpis Upoważniającego

1.