BORANG PERISYTIHARAN KESIHATAN

HEALTH DECLARATION FORM

Nombor Sijil / Certificate Number : Z205445001

Kenyataan Penting: Sila ambil perhatian bahawa menurut Jadual 9 Akta Perkhidmatan Kewangan Islam 2013, anda adalah dengan ini diingatkan
bahawa:
Importance Notice: Please take note that pursuant to Schedule 9 of the Islamic Financial Services Act 2013, you are hereby reminded that:

a. Anda dikehendaki untuk mengambil perhatian yang wajar agar tidak membuat sebarang salah nyata apabila menjawab setiap pertanyaan yang
diajukan oleh kami iaitu anda perlu menjawab soalan dengan lengkap dan tepat/betul. Sila ambil perhatian bahawa semua soalan-soalan yang
diminta oleh kami adalah berkaitan dengan keputusan kami sama ada untuk menerima risiko atau tidak, serta kadar dan terma yang terpakai.
You are required to take reasonable care not to make any misrepresentation when answering any questions asked by us i.e. you should
answer the questions fully and accurately/correctly. Please note that all the questions that are asked by us are relevant to our decision whether
to accept the risk or not and the rates and terms to be applied.

b. Jika terdapat sebarang perubahan kepada jawapan yang diberikan di dalam borang permohonan/cadangan dalam jarak masa antara borang
permohonan/cadangan dikemukakan dan masa kontrak bermula, anda juga perlu mengisytiharkan perubahan tersebut dengan penuh dan
tepat/betul.
If there are any changes to the answers given in the application/proposal form between the time of submission of the application/proposal form
and the time the contract is entered into, you are also required to disclose to us fully and accurately/correctly such changes.

c. Selain dari menjawab soalan-soalan dalam borang cadangan dengan penuh dan tepat/betul, anda juga perlu mengambil perhatian sewajarnya
untuk mengisytiharkan dengan tepat/betul sebarang hal lain yang anda tahu ianya berkaitan dengan keputusan kami untuk menerima risiko atau
tidak serta kadar dan terma yang terpakai.
In addition to answering the questions in the proposal form fully and accurately/correctly, you are also required to take reasonable care to
disclose to us fully and accurately/correctly any other matters which you know to be relevant to our decision on whether to accept the risk or
not and the rates and terms to be applied.

d. Kegagalan anda memberikan jawapan yang lengkap dan tepat boleh menyebabkan sijil anda tidak diproses, tuntutan tidak dibayar atau
dikurangkan, atau syarat-syarat sijil diubah.
Your failure to give answers that are full and accurate may result in your certificate being avoided, a claim not being paid or reduced, or the
terms of the certificate being changed.

e. Jika anda tidak memahami kewajiban/tugas anda seperti yang dinyatakan di atas atau jika anda memerlukan sebarang penjelasan, anda boleh
menghubungi kami atau perancang kewangan kami.
lf you do not understand your obligation/duty as stated above or if you need any further explanation, you can contact us or our Wealth Planner .
 Nombor Sijil / Certificate Number : Z205445001
NO. SIJIL / CERTIFICATE NO. :
NAMA PESERTA / NAME OF PARTICIPANT :
NAMA ORANG YANG DILINDUNGI / NAME OF PERSON COVERED :
PERMOHONAN UNTUK / APPLICATION FOR:
Z205445001
MOHD ZAKI AL-JIHADI BIN MAT YUNUS
MUHAMMAD YUSUF AL AMIN BIN MOHD ZAKI AL-JIHADI

Mengaktifkan Penambahan Kenaikan Jumlah Yang Pertukaran

Semula Manfaat X Dilindungi Pelan
Reinstatement Addition of Benefits Increase Sum Covered Change of Plan

Jika Peserta dan Orang Yang Dilindungi adalah bukan orang yang sama, sila lengkapkan A Peserta / B Orang Yang C Pasangan/
bahagian A dan B.Untuk pasangan, Sila lengkapkan bahagian C.Untuk pasangan, Sila Participant Dilindungi / Spouse
lengkapkan bahagian C. Person Covered
If Participant and the Person Covered is not the same person, please complete part A
and B.For joint payor please complete part C.For joint payor please complete part C

1. Pekerjaan sekarang dan tugas harian guru tidak bekerja

Present occupation and daily duties

2. A) Berapakah ketinggian anda sekarang / What is your current height : 158 sm / cm 90 sm / cm sm / cm

B) Berapakah berat anda sekarang / What is your present weight: 66 kg / kg 13 kg / kg kg / kg
3. Pernahkah anda atau Orang Yang Dilindungi mengalami situasi di mana permohonan Ya/ Tidak/ Ya/ Tidak/ Ya/ Tidak/
perubatan atau perlindungan kemasukan wad lain ditolak, ditambahkadar atau Yes No Yes No Yes No
diubahsuai dan dikenakan syarat tambahan?
Have you or any of persons to be covered ever had an application for medical or X X
others hospitalization declined, postponed, rated or modified and subject to
additional terms?

4. Wanita sahaja: Adakah anda sedang hamil? Jika Ya, nyatakan tarikh jangka
bersalin?
Female only: Are you now pregnant? If Yes, please state expected delivery date?

5. Adakah Peserta atau Orang Yang Dilindungi terlibat dengan pekerjaan atau hobi X X
yang berbahaya contohnya; perlumbaan motosikal, memanjat batu, terjunan udara
atau penerbangan (selain dari penumpang berbayar pesawat penerbangan
komersial)?
Do you or any of persons to be covered engage in any hazardous occupation or
hobbies for example; motor racing, rock climbing, skydiving or flying (other than
as a fare paying passenger on commercial airlines on regular scheduled routes)?

Jika "Ya" sila berikan maklumat lanjut :

If "Yes", please give details
6. Pernahkah Peserta atau Orang Yang Dilindungi menghidap atau mengalami X X
sebarang penyakit, kecederaan, menemui pakar atau dimasukkan ke hospital dalam
tempoh 5 tahun ini?
Have you or any of persons to be covered suffered or sustained any illness of
injury, consulted a physician or been hospitalised during the past 5 years?

7. Adakah Peserta atau Orang Yang Dilindungi mempunyai sebarang penyakit atau X X
kecederaan di mana ia tidak pulih sepenuhnya?
Do you or any of persons to be covered have any illness, disease or injury which
have not totally recovered from?

8. Pernahkah Peserta atau Orang Yang Dilindungi: X X

Have you or any of persons to be covered:
- Menderita atau mengalami kecacatan fizikal, keuzuran atau penyakit kongenital, pada masa ini sedang menerima rawatan atau
mengambil ubat, menjalani sebarang pembedahan atau mengalami sebarang penyakit atau kecederaan sejak 5 tahun lalu.
Suffered or have any physical defect, infirmity or congenital conditions, currently under observation or receiving treatment or taking
any medication, undergone any surgical operation or suffered any disease or injury for the last 5 years.
 Nombor Sijil / Certificate Number : Z205445001

9. Pernahkah Peserta atau Orang Yang Dilindungi diberitahu yang dia mengalami atau X X
pernah menerima rawatan mana-mana penyakit di bawah:
Have you or any of persons to be covered ever been told that he/she had suffered
from or had been treated for any of the following:
- Batuk kronik, ludah berdarah, asma, demam alergi, radang pleura, tibi atau sebarang penyakit sistem paru-paru, sesak nafas dan
gangguan sistem pernafasan, tekanan darah tinggi atau rendah, penyakit jantung, sakit dada, serangan jantung, palpitasi atau
gangguan jantung, gila babi, sawan, pening, gangguan mental atau saraf, kencing manis, kandungan gula atau darah dalam air
kencing, penyakit buah pinggang, kolik atau hernia, penyakit mata atau telinga atau hidung atau tekak, artritis, skiatika, reumatisma, sakit
belakang, tulang belakang, tulang, sendi, otot atau kulit, Ulser atau penyakit dalam perut, usus, buasir atau rektum, Batu pundi
hempedu, atau penyakit hati atau sebarang jenis hepatitis,kanser, tumor atau sebarang ketumbuhan dalam mana-mana sistem organ,
anemia, penyakit tiroid (seperti goiter) atau demam reumatik, penyakit yang berjangkit melalui seks seperti siflis, gonorea atau uretritis
yang tidak spesifik, AIDS atau penyakit berkaitan- AIDS, atau sebarang sakit, penyakit atau kecederaan yang tidak disebut disini?
- Chronic cough, spitting of blood, asthma, hay fever, pleurisy, tuberculosis or any other disease of the respiratory of lung, shortness
of breath and breathing system disorder, high or low blood pressure, heart disease, chest pain, heart attack, palpitation or heart
disorder, epilepsy, fits, dizziness, mental or nervous disorder, diabetes, sugar or blood in urine, kidney disease, colic or hernia,
disease of the eyes or ears or nose or throat, arthritis, sciatica, rheumatism, back pain, spine, bone, joint, muscle or skin disorder,
ulcer or disorder of the stomach, intestines, haemorrhoids or rectal disorder, gall bladder stone or liver disease or any type of
hepatitis, cancer, tumour or growth of any kind of any system, anaemia, thyroid disorder (such as goitre) or rheumatic fever, sexually
transmitted diseases such as syphilis, gonorrhea or nonspecific urethritis, HIV, AIDS or AIDS related condition or any illness,
disease or injury not mentioned herein?
10. Jika mana-mana jawapan untuk soalan-soalan di 6, 7, 8 & 9 adalah "Ya", sila beri keterangan di bawah dengan mencatatkan nombor soalan
yang berkaitan dengannya
If any of the answers is "Yes" to questions 6,7, 8 & 9, please give details below by stating number of question correspond to it
Peserta/Applicant:
No. Soalan / Question No. :

Nama / Name of Person (A) :

Jenis dan Tarikh Hilang Upaya /Type and Date

of Disability
Status Semasa Hilang Upaya / Current Status
of Disability
Nama dan Alamat Hospital dan Pakar
Perubatan / Name and Address of Hospital
and Physician
Doktor yang biasa merawat saya ialah /
My usual doctor/physician is
Alamat / Address :
Tel / Tel :
Sebab anda mengunjungi Doktor biasa anda
atau yang terakhir dikunjungi /
Reason of visit to usual or last visited Doctor

Pelindungi/Insured:

No. Soalan / Question No. :

Nama / Name of Person (A) :

Jenis dan Tarikh Hilang Upaya /Type and Date
of Disability
Status Semasa Hilang Upaya / Current Status
of Disability
Nama dan Alamat Hospital dan Pakar
Perubatan / Name and Address of Hospital
and Physician
Doktor yang biasa merawat saya ialah /
My usual doctor/physician is
Alamat / Address :
Tel / Tel :
Sebab anda mengunjungi Doktor biasa anda
atau yang terakhir dikunjungi /
Reason of visit to usual or last visited Doctor
 Nombor Sijil / Certificate Number : Z205445001
Pasangan/Spouse:

No. Soalan / Question No. :

Nama / Name of Person (A) :

Jenis dan Tarikh Hilang Upaya /Type and Date

of Disability
Status Semasa Hilang Upaya / Current Status
of Disability
Nama dan Alamat Hospital dan Pakar
Perubatan / Name and Address of Hospital
and Physician
Doktor yang biasa merawat saya ialah /
My usual doctor/physician is
Alamat / Address :
Tel / Tel :
Sebab anda mengunjungi Doktor biasa anda
atau yang terakhir dikunjungi /
Reason of visit to usual or last visited Doctor

Saya/Kami dengan ini mengizinkan mana-mana hospital, pakar bedah, pengamal perubatan atau klinik atau orang lain yang merawat saya/kami di
atas sebarang punca untuk mendedahkan kepada Pengendali Takaful sebarang dan kesemua maklumat yang berkenaan dengan sebarang penyakit
atau kecederaan serta mengemukakan salinan semua rekod /sijil hospital atau perubatan termasuk sebarang rawatan terdahulu. Salinan foto
keizinan in berkuatkuasa serta-merta dan sah sepertimana yang asal.
I/We hereby authorise any hospital, surgeon, medical practitioner or clinic or other person who attended to me/us for any reason to disclose to
the Takaful Operator any or all information with respect to any illness or injury and provide copies at all hospital or medical records/certifications
including any earlier medical history. A photocopy of this authorisation shall be considered as effective and valid as the original.
 Nombor Sijil / Certificate Number : Z205445001

PENGISYTIHARAN DAN KEBENARAN / DECLARATION AND AUTHORISATION

a. Saya/Kami sedar bahawa adalah kewajiban pendedahan pra-kontrak saya/kami bahawa saya/kami harus memberikan perhatian yang wajar
agar tidak membuat sebarang salah nyata iaitu memberi jawapan/maklumat palsu apabila menjawab sebarang soalan yang ditanya oleh Anda,
dan bahawa saya/kami harus menjawab soalan dengan lengkap dan tepat/betul.
I/We am/are aware that it is my/our pre-contractual duty of disclosure that I/we must exercise reasonable care not to misrepresent i.e. to give
false answers/information when answering any questions asked by You and that I/we am/are to answer the questions fully and
accurately/correctly.

b. Saya/Kami telah membaca dan memahami kandungan borang permohonan/cadangan termasuk semua amaran dan notis di dalamnya dan
saya/kami telah menjawab semua soalan dalam borang permohonan/cadangan dan soalan-soalan lain yang Anda minta dengan lengkap dan
tepat,jika ada, selepas membaca dan memahami soalan.
I/We have read and understood the contents of the application/proposal form including all warnings and notices therein and I/we have fully and
accurately answered all the questions in the application/proposal form and the other questions asked by You, if any, after having fully read and
understood the questions.

c. Saya/Kami sedar bahawa saya/kami mesti memaklumkan Anda tentang apa-apa perubahan kepada jawapan yang diberikan dalam borang
cadangan jika perubahan itu berlaku selepas saya/kami mengemukakan borang cadangan tetapi sebelum kontrak bermula.
I/We am/are aware that I/we must inform You of any change to the answers given in the proposal form if the change occurred after I/we have
submitted the proposal form but before the contract is entered into.

d. Saya/Kami memahami sepenuhnya bahawa jawapan dan/atau kenyataan yang saya/kami berikan berkenaan dengan soalan-soalan yang
ditanya oleh Anda, dan sebarang dokumen berkaitan lain yang dilengkapkan oleh saya/kami berhubung dengan borang permohonan/cadangan
dan dalam apa-apa laporan perubatan atau pindaan (secara bersama disebut sebagai “maklumat”) adalah relevan untuk Anda memutuskan sama
ada untuk menerima permohonan/cadangan saya/kami atau tidak, serta kadar dan terma yang terpakai.
l/We fully understand that my/our answers and/or statements given in respect of the questions asked by You, and any other relevant
documents completed by me/us in connection with the application/proposal and in any medical report or amendments (collectively referred to
as “the information”) are relevant to You in deciding whether to accept my/our application/proposal or not and the rates and terms to be
applied.

e. Saya/Kami sedar bahawa jika sebarang jawapan atau penyataan saya/kami atau maklumat yang diberikan oleh saya/kami adalah tidak
tepat/betul, sijil ini mungkin tidak diproses, tuntutan saya/kami ditolak atau dikurangkan atau syarat-syarat sijil diubah atau dipelbagai atau sijil
ditamatkan.
I/We am/are aware that if any of my/our answers or statements or information given by me/us is not accurate/correct, the certificate may be
avoided, my/our claim denied or reduced or the terms of the certificate changed or varied or certificate terminated.

f. Saya/Kami dengan ini membenarkan mana-mana doktor perubatan, hospital, klinik, syarikat insurans/takaful atau organisasi, institusi atau orang
lain, yang mempunyai sebarang rekod atau pengetahuan tentang saya/kami atau sesiapa yang akan Diilindungi atau kesihatan saya/kami, untuk
mendedahkan kepada Zurich Takaful Malaysia Berhad atau wakilnya sebarang dan semua maklumat mengenai saya atau sesiapa yang akan
Dilindungi yang merujuk kepada sejarah kesihatan dan perubatan saya atau kami dan sebarang kemasukan ke hospital, nasihat, rawatan atau
penyakit dah salinan fotostat kebenaran ini akan dianggap sebagai sah dan tulen sepertimana salinan asal.
I/We hereby authorise any physician, hospital, clinic, insurance/takaful company or other organisation, institution or person, that has any
records or knowledge of me/us or any persons to be Covered or my or our health, to disclose to Zurich Takaful Malaysia Berhad or its
representative any and all information about me or any persons to be Covered with reference to my or our health and medical history and any
hospitalisation, advice, treatment, disease or ailment and a photocopy of this authorisation shall be as effective and valid as the original.

g. Saya/Kami faham bahawa tanggungan Syarikat Takaful tidak akan berkuatkuasa sehingga permohonan dan/atau pengembalian semula ini
diterima dan/atau diluluskan serta caruman dibayar kepada Syarikat Takaful.
I/We acknowledge that the liability of the Takaful Company does not commence until the proposal and/or reinstatement is accepted and/or
approved by and contribution paid to the Takaful Company.

h. Saya/Kami juga bersetuju bahawa sekiranya Sijil ini dikuatkuasakan semula, peruntukan Tidak Boleh Dipertikaikan dan Membunuh Diri akan
dikuatkuasakan dari tarikh dihidupkan semula.
I/We also agree that if the Certificate being reinstated, the Incontestability and Suicide provisions shall take effect from the reinstatement
date.

i. Saya memperakukan bahawa pada masa ini, saya bukanlah seorang warganegara, pemastautin atau orang yang tertakluk kepada
undangundang cukai negara-negara lain kecuali negara atau bidangkuasa yang saya telah isytiharkan melainkan dan kecuali untuk negara yang
saya/kami telah isytiharkan bersama.
I declare that at this time, I am not a citizen, resident or person subject to the taxation laws of any other country except for the country or
jurisdiction which I have declared save and except for the country which I /we have declared hereto.
 Nombor Sijil / Certificate Number :
Z205445001
Pengisytiharan Status Cukai/Tax Status Declaration
Saya dengan ini bersetuju untuk memaklumkan kepada anda secara bertulis sekiranya berlaku perubahan status saya/kami di masa depan, untuk apa
jua sebab, menjadikan saya tertakluk kepada mana-mana undang-undang percukaian atau perundangan mana-mana negara lain.
I hereby undertake to notify you in writing in the event that my/our status changes in the future, for any reason, causing me to become subject to any
taxation law or legislation of any other country.

Saya dengan ini memberikan kebenaran tidak bersyarat untuk memaklumkan mana-mana pihak berkuasa cukai asing yang berkaitan, di mana
menjadikan anda atau saya tertakluk kepada apa-apa perubahan pada status cukai saya pada masa depan tanpa perlu memberikan notis terlebih
dahulu kepada saya untuk apa-apa tindakan yang berkaitan.
I hereby grant you my full and unconditional authority to notify any relevant foreign tax authority to which you consider that you or I become subject
as a result of any future change to my taxation status without giving me prior notice for such actions.

Sila tandakan pada jawapan dibawah./ Please tick the right answer below

Perseorangan / Individual Ya / Yes Tidak / No

1. Adakah anda seorang Pemastautin Malaysia untuk Tujuan Cukai?
Are you a Malaysian Resident for Tax Purpose?
X
2. Adakah anda seorang warganegara Amerika Syarikat atau Pemastautin/Pembayar Cukai di
Amerika Syarikat? X
Are you a United States Citizen or United States Resident/Taxpayer?

3. Adakah anda seorang Pemastautin untuk Tujuan Cukai dimana-mana negara selain daripada
Malaysia dan Amerika Syarikat? X
Are you a Resident for Tax Purpose/Taxpayer of any country other than Malaysia and United
States?

Entiti / Entity

1. Adakah Syarikat/Entiti diperbadankan di luar Malaysia?

Is the Company/Entity incorporated outside Malaysia?
2. Adakah orang yang mengawal seorang pemastautin cukai di mana-mana selain daripada
Malaysia?
Is the controlling person/s a tax resident anywhere other than Malaysia?
 Nombor Sijil / Certificate Number : Z205445001
Personal Data Protection Act 2010
Notis kepada Para Pelanggan berkaitan dengan Akta Perlindungan Data Peribadi 2010
Notice to Customers relating to the Personal Data Protection Act 2010

Dengan notis Privasi ini, kami ingin mendapatkan persetujuan anda untuk mengumpul, memproses, mengguna, dan berkongsi maklumat anda dengan
dan untuk Zurich Takaful Malaysia Berhad.
By this Privacy Notice, we seek your consent on collection, processing, using, sharing of your information by and for Zurich Takaful Malaysia
Berhad.

1. Maklumat peribadi pelanggan yang dikumpul atau di bawah jagaan Zurich Takaful Malaysia Berhad boleh digunakan oleh Syarikat bagi tujuan
berikut wajib perlu dalam menyediakan perkhidmatan kepada pelanggan (jika tidak syarikat tidak dapat menyediakan perkhidmatan kepada
pelanggan yang gagal memberikan maklumat yang diperlukan):
The personal information of customers collected or held by Zurich Takaful Malaysia Berhad may be used by the Company for the following
obligatory purposes necessary in providing services to the customers (otherwise the Company is unable to provide services to the customers
who fail to provide the required information):

I . Untuk melaksanakan perlaksanaan kontrak takaful.

For the performance of the takaful contract.

II . Untuk mematuhi semua undang-undang, peraturan, tetapan, garis panduan dan / atau keperluan perundangan.
To comply with all applicable laws, rules, regulations, guidelines and/or other legal requirement.

III . Untuk mengendalikan, mempertahankan atau bertindak balas dengan sewajarnya terhadap tuntutan sebenar atau berpotensi atau
pertanyaan yang melibatkan pihak berkuasa atau tidak.
To litigate, defend or respond accordingly to an actual or potential lawsuit or queries involving regulatory and nonregulatory
bodies.

IV . Untuk mematuhi permintaan yang sah atau perintah mahkamah Malaysia dan badan berkuasa termasuk dan tidak terhad kepada
Bank Negara Malaysia, Kementerian Kewangan, Polis Diraja Malaysia, juruaudit, pertubuhan kerajaan dan pertubuhan yang
berkaitan dengan kerajaan.
To comply with the legitimate requests or orders of the courts of Malaysia and regulators including but not limited to the Central
Bank of Malaysia, Ministry of Finance, Royal Malaysia Police, auditors, governmental bodies and governmentrelated
establishments.

V . Secara umumnya untuk melindungi hak dan harta benda kami dan untuk memastikan kecekapan teknikal dan fungsi sistem kami.
To generally protect our rights and property and to ensure the technical competence and functioning of our systems.

VI . Untuk tujuan melaksanakan proses penelitian wajar.

For the purpose of conducting due diligence process.

VII . Menyediakan perkhidmatan pelanggan.

Providing customer service.

VIII . Untuk penyelidikan dan pembangunan, analisis, pemasaran produk, atau kajian keperluan pelanggan.
For research and development, analysis, product marketing, or study of customer’s need purpose.

IX . Untuk tujuan pengurusan risiko.

For risk management purpose.

X . Untuk semua tujuan lain yang berkaitan dan berhubung dengan perkara di atas.
For all other purposes incidental and associated with any of the above.

2. Syarikat boleh memberikan apa-apa maklumat peribadi pelanggan kepada pihak berikut, di dalam atau di luar Malaysia, bagi tujuan tersebut:-
The Company may provide any personal information of customers to the following parties, within or outside of Malaysia, for the obligatory
purposes:-
I . Syarikat dalam Zurich Insurance Company Ltd, syarikat berkaitan, bersekutu atau gabungan kami, atau sebarang syarikat lain yang
menjalankan perniagaan takaful atau takaful semula yang berkaitan, atau syarikat perantara
Companies within the Zurich Insurance Company Ltd, related companies, associates or any other company, or any other
company carrying on takaful or retakaful related business, or an intermediary

II . mana-mana perancang kewangan, kontraktor atau pembekal perkhidmatan pihak ketiga yang menyediakan perkhidmatan kepada
Kumpulan Zurich Insurance berkaitan dengan operasi perniagaan;
any wealth planner, contractor or third party service provider who provides services to the Zurich Insurance Group in connection
with the operation of its business;
 Nombor Sijil / Certificate Number : Z205445001

III . pembekal perkhidmatan pihak ketiga termasuk penasihat undang-undang, akauntan, penyiasat, pentaksir kerugian,penanggung
takaful semula, perunding perubatan dan pemulihan, juruukur, pakar mekanik, dan pemproses data;
third party service providers including legal advisors, accountants, investigators, loss adjusters, retakaful, medical and
rehabilitation wealth planner, surveyors, specialists, repairers, and data processors;

IV . mana-mana pihak di bawah Zurich Insurance Company Ltd yang diwajibkan membuat pendedahan di bawah obligasi sebarang
undang-undang yang wajib dipatuhi oleh Zurich Insurance Company Ltd atau mana-mana syarikat bersekutunya, kod atau garis
panduan yang di keluarkan oleh kerajaan, berkuasa atau pihak berwajib lain yang perlu dipatuhi oleh Zurich Insurance Company Ltd
atau mana syarikat bersekutunya;
any person to whom Zurich Insurance Company Ltd is under obligation to make disclosure under the requirements of any law
binding on the Zurich Insurance Company Ltd or any of its associated companies and for the purposes of any regulations, codes
or guidelines issued by governmental, regulatory or other authorities with which the Zurich Insurance Company Ltd or any of its
associated companies are expected to comply;

V . mana-mana pihak menurut sebarang perintah mahkamah yang mempunyai bidang kuasa sewajarnya;
any person pursuant to any order of a court of competent jurisdiction;

3. Maklumat peribadi tertentu yang dikumpul atau di bawah jagaan Zurich Takaful Malaysia Berhad boleh digunakan oleh Syarikat untuk tujuan
sukarela dalam membekalkan bahan pemasaran dan menjalankan aktiviti pemasaran langsung berhubung dengan insurans/takaful dan / atau
produk perkhidmatan kewangan Zurich Insurance Company Ltd. Jika anda memilih untuk tidak memberi apa-apa bahan pemasaran daripada
Zurich Insurance Company Ltd, anda boleh menghubungi kami dan kami akan memenuhi permintaan anda.
Certain personal information collected or held by Zurich Takaful Malaysia Berhad may be used by the Company for voluntary purposes to
provide marketing materials and conduct direct marketing activities in relation to insurance/takaful and/or financial products and services of
the Zurich Insurance Company Ltd. If you choose to opt-out and not to receive any marketing material from the Zurich Insurance Company Ltd,
you may contact us and we will accommodate your request.

4. Anda boleh memilih untuk menerima bahan pemasaran daripada pembekal perkhidmatan dan / atau perkhidmatan lain yang berkaitan
dengan rakan perniagaan , dengan siapa Zurich Takaful Malaysia Berhad mengekalkan rujukan perniagaan atau urusan lain dengan
menandakan kotak di sebelah.
You may choose to receive marketing material from other service providers and/or other related services of business partners, with
whom Zurich Takaful Malaysia Berhad maintains business referral or other arrangements by ticking the adjacent box.
5. Semua pelanggan berhak untuk mengakses, membetulkan, atau mengubah data peribadi mereka sendiri yang disimpan oleh Syarikat dan untuk
memilih keluar daripada penggunaan Syarikat dan tidak membenarkan penggunaan data peribadi secara sukarela. Permintaan untuk tidak
membenarkan penggunaan data peribadi hendaklan disertakan dengan jelas nama penuh, nombor kad pengenalan, nombor sijil, nombor telefon
dan alamat pemohon.
All customers have the right to access, correct or change any of their own personal information held by the Company, and to opt-out of the
Company’s use and transfer of their personal information for the voluntary purposes, by request in writing to the Company at the address
below. Requests for opt-out must state clearly the full name, identity document number, certificate number, telephone number and address of
the person making such request.

6. Sekiranya anda ingin menghubungi kami atau mempunyai sebarang pertanyaan atau aduan, sila hubungi kami.
If you wish to contact us or if you have any inquiries or complaints, please write to us.

Emel/Email : callcentre@zurich.com.my
Zurich Takaful Malaysia Berhad
Pos/Postal : Registration No. 200601012246 (731996-H)
Level 23A, Mercu 3, No. 3,Jalan Bangsar,
KL Eco City, 59200 Kuala Lumpur, Malaysia

Kami berhak untuk menukar Notis Privasi kami. Kebenaran yang diberikan bersama-sama ini adalah sejajar dengan keperluan yang ditetapkan dalam
Akta Perlindungan Data Peribadi 2010.
We reserve the right to change our Privacy Notice. The consent given hereto is in line with the requirement set forth in the Personal Data Protection
Act 2010.
 BORANG PERMOHONAN UNTUK PENUKARAN
REQUEST FOR CHANGE FORM
No. Sijil Z205445001 Kod Pelan 20MTL3
Certificate No. Plan Code
Orang Yang Dilindungi MUHAMMAD YUSUF AL AMIN BIN MOHD ZAKI AL-JIHADI
Person Covered
Peserta MOHD ZAKI AL-JIHADI BIN MAT YUNUS
Participant
Anda digalakkan untuk memilih satu jenis pindaan pada satu-satu masa. Sila buat pilihan yang terbaik untuk perlindungan sijil anda. Jika anda memilih
untuk membuat lebih dari satu jenis pindaan, ianya akan tertakluk kepada kesesuaian, kesinambungan dan peruntukan unit-unit hasil daripada caruman
lazim yang telah dilaburkan atau yang akan dilaburkan. Borang ini akan ditolak secara keseluruhannya sekiranya salah satu jenis perubahan tidak
menepati syarat-syarat yang dinyatakan seperti atas. Permohonan Anda untuk membuat penukaran akan tertakluk kepada sejumlah amaun bayaran
GST atau mana-mana cukai perkhidmatan yang sama atau levi yang berpatutan yang perlu dibayar oleh anda.

You are encouraged to choose one type of change at a time. Please make the best choice for protection of your certificate. If you choose to make
more than one type of change, it will be subject to suitability, sustainability and adequacy of the units as a result of regular contribution that has
been invested or to be invested. This form will be rejected as a whole if one of the types of changes does not meet the conditions set out above.
Your application to request for change is subject to an amount equivalent to the GST or any other similar tax or levy payable by you.
Sila Tandakan þ dalam kotak kecil yang berkenaan dan nyatakan dalam ruangan yang disediakan.
Please tick þ in the small box where applicable and specify in the column provided.

No. iCERT JENIS PENUKARAN DOKUMEN DIPERLUKAN SILA NYATAKAN

iCERT No. TYPE OF CHANGES REQUIRED DOCUMENT PLEASE SPECIFY
(Branch
Use Only)
1. Borang Pengisytiharan Kesihatan Kod Manfaat Jumlah Asas
Health Declaration Form Rider Code Sum Covered
1. Penambahan Manfaat 2. Borang Penambahan untuk Pasangan
Addition of Benefit (s) Pencarum*
Supplementary Form for Contributor’s Spouse*

*Nota/Note:
Tertakluk kepada Pasangan Pencarum sahaja
Applicable for Joint Payor Rider only

1. Jadual Jumlah Manfaat Sijil Terdahulu Certificate No :

/ Schedule of Benefit of Previous Certificate
2. Mengambil Alih Manfaat 2. Helaian Maklumat Sijil Terdahulu
Take Over Rider Previous Certificate Information Page

Previous Insurer/Takaful Operator:

3. Notis Pembayaran / Notis Pembaharuan/Resit
Sijil/Caruman Sijil
/ Contribution Due Notice / Renewal
Notice / Certificate Receipt / Contribution Certificate Annual Limit:

4. Borang Keizinan Mengambil Alih Manfaat (Jika

Konsultan yang berbeza di dalam Zurich Takaful Amount of Hospital Room & Board:
Malaysia Berhad) / Takeover Consent Form (If
different consultant within Zurich Takaful Malaysia
Berhad )
1. Salinan Kad Pengenalan/Sijil Lahir/Pasport
Photocopy of Identity Card / Birth Certificate /
Passport Certificate
3. Pindaan No.KP / No.SB/No. Pasport Orang
Yang Dilindungi/Peserta / Hibah / Wasi /
Pemegang Serah Hak
Amendment of Person Covered /
Participant’s/Hibah / Wasi / Assignee IC
No. / BC No/Passport No.

Nota/Note:
Jika TIADA pertukaran Tarikh Lahir dan
Jantina, sila lengkapkan Borang Permohonan
untuk Penukaran (STATIC ).
If there is NO change of Date of Birth and Sex,
please complete Request of Change Form
(STATIC).

Dana /Fund Nisbah /Ratio

4. Tukar/Tambah/Batal Dana dan Nisbah

Change/Add/Delete Fund and Ratio
No. iCERT JENIS PENUKARAN DOKUMEN DIPERLUKAN SILA NYATAKAN
iCERT No. TYPE OF CHANGES REQUIRED DOCUMENT PLEASE SPECIFY
(Branch
Use Only)
1. Bayaran diperlukan sekurangkurangnya satu bulan
Tahunan /Annually
untuk caruman baru
Required at least one month payment for new
5. Penukaran Mod Caruman kepada Setengah Tahun /Semi Annually
Change of Contribution Mode to contribution amount

Suku Tahun /Quarterly

Bulanan /Monthly

Peserta / Participant

Industri/ Industry

Pekerjaan /Occupation

Kelas /Class

Keterangan Pekerjaan /Exact Duties

Pendapatan Tahunan /Annual Income

6. Penyemakan semula perubahan dalam
pekerjaan kepada
Review of change in occupation to
Orang yang Dilindungi/ Person
Covered:

Industri/ Industry

Pekerjaan /Occupation

Kelas /Class

Keterangan Pekerjaan /Exact Duties

Pendapatan Tahunan /Annual Income

1. Salinan Kad Pengenalan/Sijil Lahir/Pasport Participant

Photocopy of Identity Card / Birth Certificate / Sex :
Passport
7. Pindaan Jantina Orang Yang Dilindungi
/Peserta Person Covered
Amendment of Person’s Covered / Sex :
Participant’s Sex
1. Bayaran diperlukan sekurangkurangnya satu bulan Pembayaran/ Jumlah/
X untuk caruman baru Contribution Amount (RM)
Required at least one month payment for new
8. Ubah Caruman Lazim
Change Regular Contribution contribution amount
Asas/Basic 600.00
1. Bayaran diperlukan sekurangkurangnya satu bulan Pembayaran/ Jumlah/
X untuk caruman baru Contribution Amount (RM)
9. Penambahan Takaful Saver / Penukaran Required at least one month payment for new
jumlah Takaful Saver contribution amount
MTSVR 2,160.00
Addition of Takaful Saver / Change of
Takaful Saver Amount

1. Bayaran diperlukan sekurangkurangnya satu bulan Delete MTSVR Yes

untuk caruman baru
No
Required at least one month payment for new
10. Pembatalan Takaful Saver/
contribution amount
Deletion of Takaful Saver Sila tandakan ( / ) untuk pembatalan Takaful
Saver
Please tick ( / ) for deletion of Takaful Saver
X Jumlah Asas Dilindungi / Sum Covered
20MTL3 30,000.00
11. Pengurangan Jumlah Asas / Manfaat
Dilindungi kepada Kod Manfaat Jumlah Asas Takaful
Reduce Basic/rider Sum Covered to Rider Code Sum Covered
TITPD2 30,000.00

Kod Manfaat Jumlah Asas Takaful

X Rider Code Sum Covered
12. Pembatalan Manfaat MTHBR2 70.00
Deletion of Benefit (s)

1. Borang Pengisytiharan Kesihatan Jumlah Asas Dilindungi / Sum Covered

X Health Declaration Form 20MTL3 30,000.00
13. Penambahan Jumlah Asas/Manfaat Kod Manfaat Jumlah Asas Takaful
Dilindungi kepada Rider Code Sum Covered
Increase Basic/rider Sum Covered to
12MSPB 2,160.00
1. Borang Pengisytiharan Kesihatan Jumlah Asas Dilindungi / Sum Covered
(Untuk peningkatan pelan sahaja)
14. Penukaran Pelan kepada Health Declaration Form
Change of Plan to (For Upgrade plan only)
Pengisytiharan Status Cukai/Tax Status Declaration
Saya/Kami dengan ini memberikan kebenaran tanpa syarat dan tanpa keraguan kepada pihak syarikat dan syarikat-syarikat bersekutunya untuk
memproses data peribadi saya/kami yang didedahkan di sini. Pihak syarikat adalah berkebebasan untuk memproses data berkenaan dan berkongsi
maklumat yang didedahkan di sini kepada mana-mana penyedia perkhidmatan dan mana-mana syarikat bersekutunya dengan syarat bahawa
pendedahan maklumat peribadi berkenaan adalah bertujuan dan berkaitan dengan takaful yang saya/kami pohon di sini. Kebenaran ini diberikan selaras
dengan peruntukan di bawah Akta Perlindungan Data Peribadi 2010.

I/We hereby give my/our unconditional and unequivocal consent to you and all your related companies to process my/our personal data revealed
hereto. You are at liberty to process the data and share the information revealed thereto with any of your service providers and your other related
companies provided that the revelation of my/our personal data strictly for the purposes in relation to the takaful which I/we have applied hereto. The
consent given hereto is in line with the requirement set forth in the Personal Data Protection Act 2010.

Saya memperakukan bahawa pada masa ini, saya bukanlah seorang warganegara, pemastautin atau orang yang tertakluk kepada undang-undang
cukai negara-negara lain kecuali negara atau bidangkuasa yang saya telah isytiharkan melainkan dan kecuali untuk negara yang saya/kami telah
isytiharkan bersama.
I declare that at this time, I am not a citizen, resident or person subject to the taxation laws of any other country except for the country or jurisdiction
which I have declared save and except for the country which I /we have declared hereto.

Saya dengan ini bersetuju untuk memaklumkan kepada anda secara bertulis sekiranya berlaku perubahan status saya/kami di masa depan, untuk apa
jua sebab, menjadikan saya tertakluk kepada mana-mana undang-undang percukaian atau perundangan mana-mana negara lain.
I hereby undertake to notify you in writing in the event that my/our status changes in the future, for any reason, causing me to become subject to any
taxation law or legislation of any other country.

Saya dengan ini memberikan kebenaran tidak bersyarat untuk memaklumkan mana-mana pihak berkuasa cukai asing yang berkaitan, di mana
menjadikan anda atau saya tertakluk kepada apa-apa perubahan pada status cukai saya pada masa depan tanpa perlu memberikan notis terlebih
dahulu kepada saya untuk apa-apa tindakan yang berkaitan.
I hereby grant you my full and unconditional authority to notify any relevant foreign tax authority to which you consider that you or I become subject
as a result of any future change to my taxation status without giving me prior notice for such actions.

Sila tandakan pada jawapan dibawah. / Please tick the right answer below.

Perseorangan / Individual Ya / Yes Tidak / No

1. Adakah anda seorang Pemastautin Malaysia untuk Tujuan Cukai?
Are you a Malaysian Resident for Tax Purpose?
X

2. Adakah anda seorang warganegara Amerika Syarikat atau Pemastautin/Pembayar Cukai di Amerika Syarikat?
Are you a United States Citizen or United States Resident/Taxpayer?
X

3. Adakah anda seorang Pemastautin untuk Tujuan Cukai dimana-mana negara selain daripada Malaysia dan Amerika Syarikat?
Are you a Resident for Tax Purpose/Taxpayer of any country other than Malaysia and United States? X

Entiti / Entity
1. Adakah Syarikat/Entiti diperbadankan di luar Malaysia?
Is the Company/Entity incorporated outside Malaysia?

2. Adakah orang yang mengawal seorang pemastautin cukai di mana-mana selain daripada Malaysia?
Is the controlling person/s a tax resident anywhere other than Malaysia?
Bahagian E - HELAIAN TANDATANGAN SIJIL / Part E - CERTIFICATE SIGNATURE PAGE
(UNTUK KEGUNAAN E-SERVICING SAHAJA / FOR E-SERVICING ONLY)
NO. SIJIL NAMA PESERTA
CERTIFICATE NO: Z205445001 NAME OF PARTICIPANT: MOHD ZAKI AL-JIHADI BIN MAT
YUNUS
PENGISYTIHARAN TANDATANGAN UNTUK PERMOHONAN DIBAWAH/
DECLARATION SIGNATURE FOR BELOW APPLICATION
Sila tandakan kotak yang berkenaan. Please tick where appropriate.

X E-Perubahan / E-Changes E-Penamaan / E-Nomination

E-Pengaktifan / E-Reinstatement E-Amanah Trust / E-Amanah Trust

E-Pengeluaran / E-Withdrawal

PENGISYTIHARAN OLEH PESERTA / PENCARUM & ORANG YANG DILINDUNGI

DECLARATION BY PARTICIPANT & PERSON COVERED

Saya/Kami telah membaca, memahami dan mempersetujui Pengisytiharan dan Pemberian Kuasa yang tertera di E-Borang yang bertanda tersebut.
Saya/Kami mengesahkan bahawa pihak Perantara telah menerangkan kepada Saya/Kami manfaat-manfaat penting berkaitan
perubahan/pembaharuan pelan Takaful ini secara terperinci dan telah memahami penerangan yang diberikan oleh beliau. Saya/Kami dengan ini
mengisytiharkan bahawa jawapan dan kenyataan yang diberikan di dalam E-Borang adalah benar, dan tidak merahsiakan sebarang maklumat yang
berkaitan. /
I/We have read, understood and agreed with the Declaration and Authorisation of Power as stated in the E-Form. I/We hereby confirm that the
Intermediary has explained to Me/Us in detail the important benefits related to the changes/amendment with regards to this Takaful plan . I/We
hereby declare that the answers and statements provided in the Form are true and accurate, and have not withheld any information whatsoever
with regards to this application.

Saya/Kami mengakui bahawa pihak Perantara telah menunjukkan isi kandungan lengkap Borang E-Perubahan, E-Pengaktifan, E-Penamaan,
E-Amanah Trust dan E-Pengeluaran dalam salinan lembut semasa Saya/Kami menandatangani Borang tersebut, dan Saya/Kami bersetuju bahawa
satu salinan yang sama akan diberi kepada Saya/Kami sebelum penyerahan borang tersebut.
I/We acknowledge that the Intermediary has shown Me/Us the contents of the completed E-Changes, E-Reinstatement, E-Nomination, E-Amanah
Trust and E-Withdrawal Form in softcopy when I/We signed the form, and I/We agree that a copy of the same form will be provided to Me/Us
before the submission.

Saya/Kami telah membaca, memahami dan bersetuju dengan pengakuan di atas /

I/We have read, understood, and agreed with the above Declaration

Nama / :
Name

No. K.P Baharu / No. ID Lain / :

New IC No. / Other ID No.

*Tandatangan Pemegang Serah Hak Tarikh / Date :

Signature of Assignee Tempat / Place :

*Selain daripada individu, cop Syarikat diperlukan / Other than individual, Company’s stamp is required.

Nama / : MOHD ZAKI AL-JIHADI BIN MAT YUNUS

Name

No. K.P Baharu / No. ID Lain / : 830517065169

New IC No. / Other ID No.

*Tandatangan Peserta / Pencarum Tarikh / Date :

Signature of Participant / Contributor Tempat / Place :

*Selain daripada individu, cop Syarikat diperlukan / Other than individual, Company’s stamp is required.
 Nama / : MUHAMMAD YUSUF AL AMIN BIN MOHD ZAKI
Name AL-JIHADI

No. K.P Baharu / No. ID Lain / : 191027060041

New IC No. / Other ID No.

*Tandatangan Orang Yang Dilindungi Tarikh / Date :

Signature of Person Covered Tempat / Place :

Nama / :
Name

No. K.P Baharu / No. ID Lain / :

New IC No. / Other ID No.

*Tandatangan Pasangan Pencarum (jika ada) Tarikh / Date :

Signature of Spouse (it any) Tempat / Place :

Pengisytiharan oleh Saksi / Declaration by Witness

Saya dengan ini menyaksikan permohonan di atas dan mengesahkan bahawa tandatangan telah dibuat di hadapan saya dan untuk pengetahuan
peribadi saya sendiri ianya adalah tandatangan peserta dan pemegang serah hak.
I hereby witness the above application and certify that the signature was made in my presence and that it is within my personal knowledge that
the signature is of the participant and assignee.

Saya boleh menghubungi Zurich untuk mengakses atau mengemaskini data peribadi saya, atau untuk sebarang pertanyaan atau aduan lain.
I may contact Zurich for access or correction of my personal data, or for any other queries or complaints.

Saya memberi keizinan tanpa syarat untuk pengumpulan dan pemprosesan data peribadi saya. Pemprosesan data peribadi tersebut adalah
tertakluk kepada Notis Perlindungan Data Peribadi Zurich Takaful Malaysia Berhad, seperti yang disiarkan dalam
https://www.zurich.com.my/en/customer-hub/show-me-more-info/personal-data-protection-notice.
I give my unconditional consent to the collection and processing of my personal data. The processing of the personal data is subject to Zurich
Takaful Malaysia Berhad's Personal Data Protection Notice, as published on
https://www.zurich.com.my/en/customer-hub/show-me-more-info/personal-data-protection-notice.

Nama / :
Name

No. K.P Baharu / No. ID Lain / Kod Agen :

New IC No. / Other ID No. / Agent Code

**Tandatangan Saksi No. Telefon /Contact No. :

Signature of Witness
Alamat Surat-menyurat / :
Correspondence Address

Tarikh / Date :
Tempat / Place :

** Nota / Note :
1. Saksi mestilah seorang yang sempurna akal dan telah mencapai umur 18 tahun / The witness must be of sound mind and attained the age of 18 years.
2. Maklumat yang bertanda * tidak perlu dilengkapkan jika saksi adalah ejen Zurich Takaful Malaysia Berhad / The following information marked with * is not required to
be completed if the witness is agent of Zurich Takaful Malaysia Berhad.

PENGISYTIHARAN, PENGAKUAN DAN PENGESAHAN NASIHAT OLEH PERANTARA /

DECLARATION, ACKNOWLEDGEMENT CONFIRMATION OF ADVICE BY INTERMEDIARY

Saya mengisytiharkan dan mengesahkan bahawa/ I declare and confirm that:-

I) Semua keterangan yang terkandung di dalam permohonan ini merupakan maklumat yang diberikan kepada saya oleh Peserta dan/atau Orang
Yang Dilindungi, dan saya tidak menyimpan sebarang maklumat yang mungkin boleh mempengaruhi penerimaan bagi permohonan ini. / All
information contained in this form is the information given to me by the Participant and/or Person Covered, and I have not withheld any
other information which might influence the acceptance of this application.
II) Saya tidak memberi sebarang kenyataan yang bercanggah kepada Peserta dan/atau Orang Yang Dilindungi sebagaimana yang terkandung di
dalam peruntukan piawaian polisi Pengendali Takaful. Saya tidak mempunyai sebarang konflik kepentingan yang mungkin mempengaruhi
nasihat yang saya berikan kepada Peserta. / I have not given any statement to the Participant and/or Person Covered contrary to the
provisions as contained in the Takaful Operator's standard policy. I do not have any conflicts of interest that may affect the advice I
provided to the Participant.
III) Saya boleh mendapatkan sumber dan mencadangkan / memberi khidmat nasihat untuk pelbagai jenis pelan dan perkhidmatan yang
ditawarkan oleh Zurich. Saya menerima imbuhan daripada Zurich untuk memberikan khidmat nasihat ke atas / menawar produk-produk
Takaful Keluarga mereka. / I can source and recommend / advise you on the range of products and services provided by Zurich. I receive
remuneration from Zurich for providing advice on / offering their Family Takaful products.
IV) Saya mengisytiharkan bahawa saya akan menganggap maklumat disediakan kepada saya di dalam Borang-borang E-Perubahan,
E-Pengaktifan, E-Penamaan, E-Amanah Trust dan E-Pengeluaran dengan benar-benar yakin dan saya akan menggunakannya hanya untuk
tujuan pencarian fakta di dalam proses untuk mencadangkan produk-produk Takaful Keluarga yang sesuai dan tidak akan menggunakan ia
untuk apa-apa tujuan lain. Analisis / nasihat adalah berdasarkan kepada fakta-fakta yang disediakan di dalam Borang E-Perubahan,
E-Pengaktifan, E-Penamaan, E-Amanah Trust dan E-Pengeluaran. Saya telah mengambil langkah-langkah munasabah bagi memastikan
bahawa nasihat yang diberikan adalah sesuai kepada pelanggan, mengambil kira kenyataan-kenyataan yang didedahkan dan
kenyataan-kenyataan lain yang telah dibuat kepada saya. / I declare that I will treat the information provided to me in the E-Changes,
E-Reinstatement,E-Nomination, E-Amanah Trust and E-Withdrawal forms with strict confidence and will use it only for the purpose of
recommending suitable Family Takaful products and shall not use it for any other purposes. The analysis / advice is based on the facts
furnished in the E-Changes, E-Reinstatement,E-Nomination, E-Amanah Trust and E-Withdrawal form. I have taken reasonable steps to
ensure that the advice is suitablefor the client, having regard to the facts disclosed and other relevant facts which are made available to
me.
V) Saya mengisytiharkan bahawa penyelia saya telah menilai khidmat nasihat dan cadangan yang saya berikan kepada pelanggan ini. / I declare
that my supervisor has evaluated my advice and recommendation given to this client.
(Merujuk kepada Perancang kewangan Takaful Keluarga yang dikontrak 1 tahun atau kurang / Applicable to Family wealth planner that has
been contracted for 1 year or less).
VI) Mengikut Seksyen 16(2) Akta Pencegahan Pengubahan Wang Haram, Pencegahan Pembiayaan Keganasan dan Hasil daripada Aktiviti
Haram 2001 (AMLATFPUAA2001), saya dengan ini mengisytiharkan dan mengesahkan bahawa saya telah melihat dan mengesahkan
dokumen yang mengenalpasti Peserta dan/atau Orang Yang Dilindungi seperti berikut:
In compliance with Section 16(2) of the Anti-Money Laundering, Anti-Terrorism Financing and Proceeds of Unlawful Activities Act 2001
(AMLATFPUAA2001), I hereby declare and inform that I have sighted and verified the document identifying the Participant and/or Person
Covered as below:

Sila tanda dokumen berkaitan yang dilihat dan disahkan/ Please tick the relevant document sighted and verified.

No. K.P Baharu/ New I.C No Pasport/Passport Sijil Pendaftaran Syarikat/Certificate of Registration of Business

Akaun Tahunan/Annual Accounts Memorandum dan Artikel Pertubuhan/ Memorandum and Articles of Association

Nama / :
Name

No. K.P Baharu / No. ID Lain / Kod Agen : / T07730U

New IC No. / Other ID No. / Agent Code

**Tandatangan Perantara No. Telefon /Contact No. :

Signature of Intermediary
Alamat Surat-menyurat / :
Correspondence Address

Tarikh / Date :
Tempat / Place :