ORGANIK NEDEN BULUNAMAYAN EREKTIL DISFONKSIYONLU HASTALARIN TEDAVISINDE TRAZODONE KULLANIMI TRAZODON: AS A CHOISE OF TREATMENT FOR ERECTILE DYSFUNCTION WITHOUT ORGANIC CAUSE KURT, U., GERMIYANOGLU, C., GURDAL, M., ALTUG, U., BROL, D. * §.B. Ankara Hastanesi Uroloji Klinigi OZET Erektil disfonksiyonun tanisina iligkin son yillardaki yogun geligmelere karsin halen, hastalarin % 50'sinde organik bir neden buluna- mamaktadir. Organik neden bulunamayan hasta- larin tedavisi gerek iirolog, gerek psikiyatrisler igin 6nemli bir sorun olusturmaktadir. Trazodon, son yillarda antidepresif etkinligi ile yogun ilgi gérmis psikotrop bir ajandir. Ciddi yan etkilerinden birisi olarak kabul edilen priapism ilacin ereksiyonu kolay- lastirics etkiye sahip oldugunun bir géstergesi olarak diigiiniilebilir. Bu ctkiyi, erektil dis- fonksiyonlu hastalarin tedavisinde kullanmayt amaglayan calismalar yapilmisur, ancak sayilari ilag hakkinda kesin bir hikiim verebilmek igin heniiz cok yeterli degildir. Organik neden gésterilmemis 44 hasta- da degisik dozlarda trazodon kullanilarak bekle- nenden daha yiiksek bir bagari elde edilirken, 3 hastada priapism geligmesi dikkat gekici bulun- mustur. SUMMARY In spite of the intensive improvements regarding to the diagnosis of erectile dysfunction in recent years, still an organic cause can't be established in almost 50 % of the patients. The treatment of patients without any organic cause is a serious problem both the urol- ogists and the psychiatrists. Trazodon is a psychotropic agent which became a point of interest because of its anti- depressive effects in recent years. Priapism 10 which is accepted as one of serious side effects can be thought as an indicator of this agent to have an erection fascilitating effect. Studies aim- ing to use this effect for the treatment of patients with erectile dysfunction have been done but the numbers are not sufficient to decide clearly about this drug Varying doses of trazodon was admin- istered to 44 patients with erectile dysfunction having no organic cause and a success of over the expected rate was achieved; on the other hand priapism which occured in 3 cases was remarkable. iris Erektil disfonksiyonun tanisina iliskin son yillardaki youn geligmelere karsin halen hastalarin % 50'sinde organik bir neden buluna- mamaktadir. Organik neden gésterilmeyen hastalarin tedavisi gerek psikiyatrist, gerekse de iirologlar igin nemli bir sorun olusturmaktadir. Bu hastalarin tedavisinde medikal ve cerrahi bazi yontemler denenmekle birlikte, giinumiizde herkes tarafindan kabul girmiis bir tedavi yonte- mi veya tedavi protokolii belirlenememistir (1). Organik neden gésterilmeyen hastalarin tedavisinde, cerrahi veya diger invaziv yéntem- lere erken dénemde basvurulmayip, hastalarin gelistirilebilecek daha az invaziv veya fizyolojik tedavi yOntemleri igin sanslarinin korunmasi daha yerinde olaeakur. Trazodone, son yillarda antidepresif etkinligi ile yogun ilgi gormiis psikotrop bir ajandir. Yapilan caligmalarda antidepresif etki- lerine ek olarak sedatif, analjezik ve anksiyolitik etkilerinin de oldugu gésterilmistir (2). Diisiikdozlarda antiserotonerjik olmasina karsin, yk- sek dozlarda santral serotonin agonisti gibi davranmaktadir (3). Hem trazodone, hem de onun majér metabolitlerinden biri olan m- chlorophenylpiperazine (m-CPP) insan korpore- al dokusu iizerinde 0 adrenerjik reseptir blokaji yapmaktadir (4). Ciddi yan etkilerinden birisi olarak kabul edilen priapism, ilacm ereksiyonu kolaylastiric: etkiye sahip oldugunun bir gister- gesi olarak diigiiniilebilir. Son yillarda bu etkiyi erektil disfonksiyonlu hastalarin tedavisinde kul- lanmayt amaglayan galigmalar yapilmistir, ancak sayilar ilag hakkinda kesin bir hiktim vere- bilmek igin heniiz cok yetersizdir (5,6). Galigmamizda , organik neden dastnilmeyen erektil disfonksiyonlu hastalarda trazodone kullanimi ye sonuclart deger- lendirilmistir. MATERYAL VE METOD 1991 yrlinin Ocak ve Arahk aylari arasinda poliklinige bagvuran erektil disfonksiy- onlu hastalar dyki, fizik inceleme, rutin biyokimyasal ve hormonal testlerle deger- lendirilmis, penil branchial indeks dlgiimii ve papaverin testi tiim hastalara uygulanmistir. Oykii ve fizik inceleme ile yapilan deger- lendirmede organik neden siiphesi tasryan hasta- lar, biyokimyasal ve hormonal testlerinde nor- mal digi degerlere sahip hastalar caligmaya dahil edilmemistir. Penil : Branchial kan basinci orant igin alt sin olarak 0.75 kabul edilmig ve 60 mg kullanilarak yapilan papaverin testinde rijid olmayan veya 30 dakikadan kisa siiren rijidite seklinde yamit alinan hastalar galigma digi birakiImisuir, Norolojik testler, kavernozometrik galigma ve doppler ultrasonografi ilk agama degerlendirme sirasinda kullaniimamis, bu testlere gereksinim duyulan hastalar caligmaya 1 gekilde belirgin psikolojik len, baska nedenlerle stirekli ilag kullanan veya belirli bir partneri olmayan hastalar galigmanin disinda tutulmustur. Istenen Ozelliklere sahip 59 hasta segilmig ve bunlardan 15 tanesi kontrol grubunu olusturmak iizere belirlenmistir. Ayn hasta grubunda her iki preparatin kullanilmast deger- lendirme sirasinda karigikhk yaratabileceginden TURK OROLOMJI DERGISI, CLT: 20, SAYI : 1, 10-14, 1994 uygun bulunmamusur. 44 hastaya, 30 gin slireyle 3x50 mg trazodone kullanmasi dnerilmistir. Kontrol grubundaki hastalara ise ayn: siireyle placebo kullandiriimistr. Trazodone kullanan hastalar- dan 6 tanesi yan etkiler nedeniyle, ilk hafta iginde galigma digi kalmistir. 6 hasta ise diizen- siz ilag kullamm: veya énerilen siirelerde kont- role gelmeme gibi nedenlerle calisma dist birakilmigur. Béylece ilacin etkinligine ait veril- er, yas dagilim: 22-67 (ort: 47.09 + 12.87) olan 32 kigilik hasta grubundan cide edilmistir. Kontrol grubunu olusturan tiim hastalar pro- tokole uygun davranmistir. Bu hastalarin yaslart 28 ile 64 (ort: 44.20 + 11.11) arasinda dagilim gustermektedir. Otuz giinlik siirenin sonunda hastalar ikinci kez degerlendirilmistir. Trazodone tedavisi sirasinda ereksiyon olugumu, ereksiyon sikhgi ve kalitesi, ayrica bagari ile tanmlaya- bildikleri koitus sayisi dgrenilmistir. Hig cinsel iligkiye giremeyen veya cok seyrek iligki tantm- layanlar icin (ayda 1 kezden daha seyrek) 30 giinde en az 2 basarili iligki (+) yanit olarak kabul edilmistir .Yeterli _rijiditeye ulasamayrp,ancak elle manipulasyon kogulu ile iligkiyi basarabilen hastalar icin girisimlerinin, en az %50 sinde maniplasyonsuz olarak basarih, olabilmeleri (+)yanit kabul edilmistir.Hastalarin tedavi éncesi cinsel performanslar ile kargilastirilmak koguluyla(+) ve (-) yanitlar belirlenerek,(-) yanit alndig1 kabul edilen 3 has- taya 3x100 mg, 2 hastaya da 1x150 mg, 2has- taya 1x200 mg, 2 hastaya 1x250 mg ve 2 has- tayada 1x300 mg trazodone kullanmalan éner- ilmistir,(-) yanit alinan 4 hasta yan etkiler nedeniyle bu uygulamaya katilmak iste- memistir.Tek doz seklinde kullanim onerilen hastalarda, ilacin iligki planlanan giinlerin aksam yemegini takiben alinmasi tavsiye edilmistir. Bazi hastalarda (+) yamt kriteri gergek- lesmemis olmakla birlikte erektil yeteneklerinde artig saptanmistir.En az tig aydir hig ereksiyon tanimlamayan hastalarda kisa siireli de olsa spotan, rijid ereksiyonlarin olusmast,sabah erek- siyonlannin trazodone kullantmt sirasinda olug- maya baslamasi, sikligimin artmas: veya daha rijid gekilde olugmasi parsiyel yanit olarak kabul edilebilir. Caligmarmzda bu tir yamtlar igin ayrt, abir grup olusturulmamis ve (+) yamit igin belir- enen cinsel performansi _gésteremeyen hastalar () yanit grubuna dahi | edilmistir. Galismanin verileri student t ve ki-kare testleri ile deferlendirilmistir. SONUGLAR Trazodone kullanilan hastalardan 3 tanesi priapism, 3 tanesi de siddetli sedasyon nedeniyle ilk hafta iginde galigma dis: kalmistir. 6 hasta tedavi protokolii gereklerini yerine getirmediginden caligma kapsam: disina alin- mistir. (-) yanit alinan 4 hasta yan etkileri ve tedavinin etkisizligini one siirerek galigmanin ikinci b6liimiine katilmak istememislerdir. 17 hasta (% 53.1) 3x50 mg trazodone ile ereksiyon sikliganin ve kalitesinin arttigim ifade etmistir. 17 hastanin 12'si_ kullandiklan tedaviyi yeterli bulmus ve tanisal veya tedaviye yénelik ek bir éneriye gereksinim duymadiklarim ifade etmislerdir (Tablo 1). (+) yant alinan hastalann 11 tanesinde (% 64.7) ilk basanih iligki ilk 7 gin iginde, digerlerinde ise (% 35.3) ikinci 7 gin iginde gerceklesmistir. Basanisiz kalinan hasta- lardan 6 (% 18.7) tanesinde parsiyel yanit oldugunu , ancak iligki sirasinda halen basanisiz kaldiklarim: belirtmislerdir. Kontrole geldik- lerinde (-) yanit alindigi belirlenen hastalarda trazodone kullanim sekli degistirilmis ve 30 gin sonra tekrar kontrole gelmeleri séylenmistir. Tablo II ‘de de gériilebilecegi gibi, farkl kul- Jani 6nerilen 11 hastadan 3 tanesinde daha (+) yanmit olusmustur. Bu hastalar 3x100, 1x200 ve 1x250 mg trazodone Gnerilen hastalardir. 3x100 mg kullanan hasta 3 giinden itibaren basarih iliskiler tanimlamaktadir. 1x200 mg trazodone kullanan hasta ilk . 1x250 mg kullanan hasta ikinci deneyiminden itibaren basarili olmus ve her iki hasta da % SO'den daha fazla oranlarda iliskilerinde basar: saglayabilmistir. Priapism nedeni ile galigma digi tutulan 3 hasta haricinde trazodone kullamm ile elde edilen tiim ereksiy- onlar ejakiilasyonu takiben son bulmustur. 3x50 mg'bk doz digindaki (+) yamtlan da géz éniinde tutacak olursak trazodone ile 32 hastanin 20 tanesinde (% 62.5) (+) yamit alindigi goralmek- tedir (Tablo III). Tablo I: 3x50 mg trazodone ile elde edilen yanit- larin plasebo ile kargilagtiriimast GRUPLAR (+) Yanit_ (-) Yanit_ (+) Yanit Trazodone 17 15 32 Plasebo 3 12 15 TOPLAM 20 21 47 Tablo II: Degistirilmis trazodone dozu ile elde edilen yamitlanin plasebo ile kargilagtiimasi DOZLAR Hasta +) Yanit (-) Yanit — 1. 3x100 mg 3 1 2 1x150 mg z 0 2 1x200 mg 2 1 1 1x250 mg 2 1 1 1x300 mg 2 0 2 TOPLAM ul 3 8 Tablo II:Cesitli dozlarda trazodone kullantlarak elde edilen sonuglarin plasebo ile kargilastiril- masi GRUPLAR | (+) Yamit (-) Yanit_ TOPLAM Trazodone 20 12 32 Plasebo 3 12 1S TOPLAM 23 24 47 Plasebo kullanilan 15 hastanin sadece 3 tanesinde ( % 20) (+) yamit gerceklesmistir. Trazodone kullanilan hastalardaki (+) yanit, plaseboya gre anlamli derecede yiiksek bulun- mustur (p<0.006). Plasebo ve trazodone kul- lanilan hasta gruplari arasinda yas dagilimiyoniinden anlamh fark bulunamamusur (p=0.2). Trazodone yamitlarinin yaslara gre dagihm: Tablo IV'de gosterilmistir. 60 yagin altindaki hastalarda (+) yanit oraninin daha yik- sek oldugu dikkati gekmektedir. (+) ve (-) yanit alinan hastalarin yag dajilimlan arasindaki fark istatistiksel olarak anlamli bulunmustur Trazodone kullanmina bagli olarak geligen yan etkiler 38 hastada degerlendirilmis ve sonuglar Tablo Vide ézetlenmistir. 3 hastada geligen priapism (% 7.9) en ciddi ve 3 hastada (% 7.9) tedaviyi birakturacak diizeyde olmak iizere 18 hastada gézlenen sedasyon (% 47.4) en sik rastlanilan yan etki olarak belirlenmistir. 6 hasta (% 15.8) galigmayi yan etkiler nedeniyle erken dénemde birakmistir. 38 hastanin 22 tanesinde ( % 57.9) en az bir yan etki gozlenirken, plasebo grubunda yan etkiye rast- lanilmamustur. Tablo IV: Trazodone ile alinan sonuglarin yaslara gre dagilim YAS (+) Yant (-) Yamtt TOPLAM GRUBU 20-30 yas 4 2 6 31-40 yas 3 0 3 41-50 yas 5 1 6 51-60 yas 6 4 10 60 + yas 2 5 1 ‘Tablo V: Trazodone kullanimina ait yan etkiler YAN ETKi Sayt % Priapism 3 719 Sedasyon 18 47.4 Bas donmesi 1 18.4 Aliz kurulugu 3 79 Bulantt 2 53 Yan etki geligen hasta sayist : 22 Yan etki gelisme oram: % 57.9 TURK UROLOI DERGISI, CILT: 20, SAYI-: 1, 10-14, 1994 TARTISMA Calismamizda erektil disfonksiyon yakinmas: ile basvuran hastalar éykii, laboratuar, penil-branchial indeks ve papaverin testi ile basit olarak deerlendirilmis ve béylece en azindan bir grup hasta ileri tetkiklerin ekonomik yuki ve travmasindan korunmaya ¢galigilmisur. Bu tir bir degerlendirmenin avantajlari yaninda baz deza- vantajlan da vardir. Cerrahi girisim gerektiren hastalarin tamisi ve buna bagh olarak tedavisi en az | ay gecikmekte, bir grup hasta yanlis endikasyonla psikotrop bir ilacin yan etkilerine maruz kalmaktadir..Ancak yine de hangi yak- lagim tarzinin daha dogru oldugu tarusmali bir konudur. Trazodone antikolinerjik yan etkilerinin azligi nedeniyle sik olarak tercih edilen, tria- zolopyridine derivesi bir antidepresandir. Literatiirde trazodone kullamm: sirasinda erektil aktivitesi diizelen impotent hastalar mevcuttur (5,6). Ancak Azadzoi ve arkadaslar intrakav- mdz uygulama ile insanlarda ereksiyon olustu- ramamistir (7). Buna karsilik Adaikan ve arkadaslar 5 yildir erektil disfonksiyonlu dia- betik bir hastay: oral trazodone ile tedavi ede- bilmistir (8). Etki mekanizmast halen kesiklik kazanamadigindan trazodone igin en etkili uygu- Jama sekli heniiz bilinememektedir, Alfa adren- erjik blokaj veya santral sinir sistemi dizerine olan etkileri ile ereksiyonu provoke ettigi ileri siriilmiistiir (9). Trazodone'a ait bu etki, galig- mamizda tedavi amaciyla kullaniimig ve % 62.5, gibi azimsanamayacak bir basart orani elde edilmistir. Hastalarin daha kapsamli deger- lendirildigi galigmalarda basari oranimin daha yiiksek olaca§1 kantsindayiz. Trazodone kul- lanimina bagli olarak 3 vakada priapism gelismistir. Scher ve arkadaslar trazodone kul- Jammina baght priapism oranini 7000'de 1 olarak rapor etmislerdir (10). Caliymamuzda bu kadar yiiksek gikmas: bir sanssizlik olabilecegi gibi intrakavernéz papaverin enjeksiyonunun yapildig gin, trazodone kullanimimin baslamast kolaylasurics bir faktér olabilir. Mutad dozlarda kullanilan trazodone ile fatal bir yan etki g6zlenmemistir. Caligmamizda hastalar en cok sedasyondan yakinmislardir. Ancak pek cok hasta erektil fonksiyonlarin, 3tekrar kazanabilmek icin buna katlanabilmistir. Tedavinin basarisiz kaldigi hastalarda yan etkiye toleransin azaldigi dikkat gekmistir. Bizim galgmamizda trazodone, basit bir yOntemle deSerlendirilip organik neden olmadig1 varsayzlan hastalarda denenmis ve basarili bulunmustur. Defisik etyolojiye sahip erektil disfonksiyonlu hastalarda trazodone kul- lanimmin sonuclari belirlenebilirse, bu preparat- Ja daha yiiksek tedavi oranlarina ulagilabilir kamisindayiz. Mutlak endikasyonlari diginda, ileri tetkiklere basyurulmadan nce trazodone ile tedavinin denenmesi, bazt hastalarin tedavisini kisa bir siire geciktirebilecektir, ancak daha fazla sayida hastanin da gereksiz yene tanisal travma- tize edici iglemlerden zarar gérmesini engelleye- cektir. KAYNAKL. 1- Baum, N.: Treatment of impotence. 1. Surgical methods, Postgraduate Medicine. 81: 133, 1987. 2- Leslie, A., Riblet, Duncan, P. Taylor: Pharmacology and neuro chemistry of trazodone. J. Clin. Psychopharmacology, 1: 17 1981. 14 3- Maj, J., Palider, W., Rawlow, A.: Trazodone , a central serotonin antagonist and agonist, J. Neurol Transmission, 44: 237, 1979. 4- Blanco, R. and Azadzoi, K.M.: Characterization, of trazodone-associated priapism. J. Urol. 136: 203A, 1988. 5- Scher, M. Krieger, J.N. and Juergens, S. : Trazodone and priapism. Am. J. Psych., 140: 1362, 1983. 6- Warner, M.D., Peabody, C.A., Whiteford, H.A. and Hollister, L-E.: Trazodone and priapism. J. Clin. Psych... 48: 244, 1987. 7- Azadzoi, K.M., Payton, T., Krane, R.J. and Goldstein, 1: Effects of intracavernosal trazodone hydrochloride: Animal and Human studies J. Urol., 144: 1277, 1990. 8- Adaikan, P.G., Chan, .C.NG.C and Ratnam, $.S.: Oral trazodone in the treatment of total sec ondary impotence in a diabetic patient. Br. J. Urol., 212, 19. 9- Abber, J.C., Lue, T.F., Luo, J., Juenemann, K.P. and Tanagho, E.A.: Priapism induced by chloropromazine and trazodone: mechanism of action. J. Urol., 137: 1039, 1987. 10- Himmelhoch, J.M., Schechtman, K., Auchenbach, R.: The role of trazodone in the treat- ment of depressed cardiac patients. Psychopathology, 17 (supp! 2 ): 51, 1984.