VIRREY SOLIS
18.3.
AUTORIZACION CONSULTA EXTERNA POR UTILIZAR EN LA IPS
Numero Autorizacién: Autorizado sin utilizar
ENNTIOAD RESPONSABLE DEL PAGO
Nombre: Salud Total EPS
INFORMACION DEL PRESTADOR
No. 47879316
Pagina 1
Fecha y Hora: 01 Mar 2022 08:12
Céaigo: EPSOOZ
Nombre: UNTON DE CIRUJANOS SAS
Direccién: CR 23 CL 46 PI 1 CLINICA LA
PRESENTACION
Departamento: (17) CALDAS
DATOS DEL PACIENTE
Tipo Documento: Cedula de Cludadania
Nombre: ALEXANDRA NIETO LOPEZ
Direccién: CL 2 4 34 COR DE FILADELFIA SAMARIA
Departamento: (17) CALDAS
Teléfono Celular: 3147493200
DATOS DE LA TRANSACCION
Tipo: lamar @ solictar Autorizacion(NAP)
Motivo:
Diagnéstico: K29.5
Ubicacién del Paciente: Consulta Externa
Origen del servicio: Enfermedad General
00377863
Teléfono: 8930190
Municipio: (001) Manizales
Fecha de Nacimiento: 11 Dic 1985,
Teléfono: 2000000
Municipio: (001) Manizales
Email: docentega3@gmail.com
Ragimen: Contributive - CAPTTADO - Modelo POP
Fecha Vencimiento: 28 Ago 2022
Nap Anterior: 31255-2210650792
No, Solicitud: 0301202201889
SERVICIOS AUTORIZADOS
CODIGO TANT_DETAULE TRANSACCION(SERVICIO)
‘wa02460100 CONSULTA EXTERNA - CONSULTA INGRESO MODELO INTEGRAL OE
GASTROENTEROLOGIA
= = Lo servicios son objeto de cobro CM 0 copago segtin Ac 260/04
PAGOS COMPARTIDOS
Tipo de Recaudo: Cuota Moderadora Valor: 0
Semanas Cotizadas: 0
TNFORMACION DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
Nombre: Juan Sebastian Rodriguez Quintero
Cargo 0 Actividad: MEDICINA GENERAL
Ips que Prescribe: VS PALMAS
Direccién: (Manizales) CR 23 57 114
Teléfono:
Teléfono Celular:
‘Teléfono: 8782300 - 8782700
OBSERVACIONES,
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Firma Usuario
J Telotonos: Bogoté Contributivo: 485 45.55 - Nacional 01 8000 114 $2:
Bogota Subsidiado: Infor
icidn 485 18 51 - Autorizaciones 485 46 66 - Nacional 01 8000 122 219
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