Ngày tháng năm

Số ĐDCN Số CMND/CCCD Số hộ chiếu Họ và tên

sinh
 Số điện thoại liên
Giới tính Email Nghề nghiệp Nơi làm việc
hệ
 CÔNG DÂN KÊ KHAI
Nơi thường Nơi thường
Nơi thường trú_x000D_ Nơi thường trú_x000D_
trú_x000D_ trú_x000D_
Quốc gia Phường/xã
Tỉnh/thành Quận/huyện
 Nơi tạm trú Nơi tạm trú Nơi tạm trú
Nơi thường trú địa chỉ
Tỉnh/thành Quận/huyện Phường/xã
 Nơi ở hiện tại Nơi ở hiện tại Nơi ở hiện tại
Nơi tạm trú Địa chỉ
Tỉnh/thành Quận/huyện Phường/xã
 Thời hạn tạm trú Thời hạn tạm trú
Nơi ở hiện tại địa chỉ
từ ngày đến ngày