BORANG PENYERTAAN KEM JELAJAH HUTAN

PERINGKAT KEBANGSAAN 2022

ANJURAN KELAB REMAJA MALAYSIA

Maklumat Peserta

Nama : _________________________________________________________________________

Jantina :__________________________________________________________________________

No. Sijil Kelahiran/ No Kad Pengenalan : ________________________________________________

Umur : __________________________________________________________________________

Tarikh Lahir : ______________________________________________________________________

Emel :___________________________________________________________________________

Maklumat Ibubapa/ Penjaga

Nama :____________________________________________________________________________

No. Kad Pengenalan :________________________________________________________________

No Telefon : ______________________________________________________________________

Alamat Rumah : ____________________________________________________________________

Masalah Kesihatan/Alahan ( Sila nyatakan jika ada )

Pengakuan : Saya ________________________________________________________ ibu/bapa/

penjaga kepada __________________________________________________________________

Bersetuju untuk mematuhi peraturan yang ditetapkan oleh pihak penganjur dan mengakui
peraturan yang ditetapkan oleh pihak penganjur dan mengakui bertanggungjawab jika berlaku
sebarang kehilangan/kecederaan atas sebab tertentu sebelum, semasa dan selepas menyertai kem
ini.

Tandatangan : _____________________________

Tarikh : __________________________________