F.GIZL8.2016 NRM : [Segnaareres mon, an Nama: Tanggal Lai Sateoauasiso002 is Kelamin ‘Mohon diis| atau tempolian slker Bila ada — a RUMAH SAKIT CIBITUNG MEDIKA JL. Raya H. Bosih No, 117 Cibitung, Bekasi 17520 ‘Telp. 021-88323444, 88393181 Fax, 021-88323449 FORMULIR ASUHAN GIZI Tanggal: A702 a =e Disgaei Medis: Bt dewam id -Matuutrist : = at ASESMEN GIZL Bring kg usa r Lingkar Lengan Atas : om te eu ca 5 Dein wa 23S) Tinggi Lutut : om IMT: Biokimia imoglobur We thingie + (9-000 Hematolrit : 32% Trowbosts + 430 Kilinik/Fisik Shakus Gia Cangak trang perawaban fuyrus Riwayat Gizi ‘Alergi Makanan = Ya Tidak Pola Makan “Tel v *Sasu sai & produkolahannya A h7| pee welian wager wel *Kacang kedelai/tanah be wenures 2 winggu yang lala - *Gluten/Gandum vs Han oe Riwayat Personal ae gergpbaton OAT 2 dah yang tale s _ DIAGNOSIS GIZI Bre Fh lat wubrt “Gerkatban dengan diag ws dtandal clargan 7 satus gist -3,83 so | AUS RON <_INTERVENS! GIZI fang disarankan Die ‘Bebe 200 Wat das bahan olasar clancow eee MONITORING DAN EVALUAST Teas Kouaist paaven bake wabanan wtama Go°%> lutea Fas bis wenghabishan 45 °/, “Tanda tangan, Dietisien (Ahli Gizi) nit