RUMAH SAKIT CIBITUNG MEDIKA A FORMULIR EDUKASI PASIEN DAN KELUARGA TERINTEGRASI Nama Pasien : Nomor RM Tanggal Lahir : NIK Ruang Rawat : "ASESMEN / KEBUTUHAN EDUKASI Kemampuan membaca Tingkat pendidikan Bahasa yang digunakan Kebutuhan penterjemah Pilihan tipe pembelajaran Hambatan emosional dan motivasi Nilai dan Kepercayaan/Budaya tasan fisik dan kognitif Kesediaan pasien menerima informasi Lain ain PERENCANAAN EDUKASI | DOKTER SPESIALIS / DOKTER UMUM YRenjetasan per ( iagnos. (Penyebab peny (ofan dan geala (.Hasil pemeritsaa.. (_ ) Penatalaksanaan penyak (_) Komplitasl yang mungkin teria ; | Rerbat ( so Mi Indonesia ()Tulisan >A) Tidak ada YTidak ada Gangguan pendengaran Tidak Bersedia Pengiihatan {PASIEN / KELUARGA/ LAIN-LAIN) Nama Tm ~ He Fratbane (_ ) Re-Edukasi (_)stta () Daerah =... ( sa (_) Lain-tain:. (_) Gangguan bicara ()Fisiklemah (_ }Kogri EDUKATOR FLURM.S2.2019.84 RARTINI 87 ASD! Hy (_ ) Lain-lain.... terbatas ( ) Tidak ada VERIFIKASI PEMAHAMAN ASIEN / KELUARGA INUTRISIONIS if et dan nutrist Penyuluhan nutrisi Tumbuh kembang anak (khnusus pasien anak) Oral {_)Re-Edukasi Teper ()Lembar batik ( J Lain-tainFURMS22015.%4~9 SASARAN- 7 GCA EDUKATOR VERIFRASY PERENCANAN EDUKASL ows | *ancanye | twaxar | etope | MEDIA PEMAHAMAN. be pemanaman | ouasi | eDUKAS! ASIEN / BUMS! Nama 11 AWA Nama Tro | KELUARGA 'MANAJEMEN NYERI(KHUSUS PASIEN NYERI) (Haters { )ceramah | ( )ueafet ()sudah Menger ()Retduasi | ( )Demonstasi | )Lembar bak ()taitan I) Betum Menger (Reeds (edema ‘FARMASI { ) Hal Baru ( )Ceramah ( )Leafiet ( ) Sudah Mengerti () Nama obat dan kegunaan ()Retadvlast — | )oemonstasi |} mbar bak ()Atuanpemataian dan doss bat (tanta (Bem Menget ()Potens eek samping obat (yretéutasi (_) Kontraindikasi obat ( )Re-Demonstrasi () Potent interasobat ‘PERAWAT / BIDAN i . Gs el Baru Ft) Ceramah ( ) Leafflet TRisosen Mengerti I) Gelang identitas pasien “evi ( )Re-Edukasi ( )Demonstrasi_ | (_) Lembar balk } Yen (yatta AA tue eq (7) Pendidikan kesehatan tentang + ucitngan (_) Keamanan dan efektifitas penggunaan peralten meds (| Pesiopan pasen pulang jn-tain ds Kf |tyesem es 7 teeta TEKNIK REHABILITASI MEDIK () al Bare ( Reed ( )Ceramah ( )Demonstr ()Leaffet ( ) Sudah Menger ( )ReDemonstasiF.URM.S2.2019.R4 SSASARAN VERIFIKAS! (PASIEN / KELUARGA/ ae oe PEMAHAMAN PERENCANAAN EDUKASI UIN-LAIN) PASIEN / D KELUARGA, to ri Nama ™ "EDUKAS! KOLABORATIF (EDUKASI KHUSUS. ( )ceramah LUNTUK PASIEN > 1 PPA SECARA ()demonstrasi BERSAMASAMA) ()ReDemonstras! Dundasion pada aval ( ) Hal Baru ( )Ceramah |) Sudah mengerti (Re fdukasi ( )Demonstrasi pa Aun ings lana “ . Gah Fieve Want hopes Bepbny Ardalion ()ceramah Sun lion ( )emonstrs Bun (rdus YP 2 . : Tapons roel Won, \UA (Ceeramah ( ) Demonstrasi ()Re-Edukast ()Redenonstrs!TAVGGAL | (ASIEN / KELUARGA/ PERENCANAAN EDUKAS! awa UaIN-aiN) Tinckar ersaany PEMAHAMAN Nama ac) EDUKATOR Nama VERIFIKAS! PEMAHAMAN ASIEN / KELUARGA jpaorjeeean peratetorn pe" pests 7 Fonds pahen cewalts bica deradt peceouan Fay ORIEN once on [woe ean Latins frou ww an (Hel Baru Par cee ANAM Pp P Mengees uci Ueyaio Wary Dia Janet apes’ pouen Because posriwam Qaatgs Mewar ole 30 Bs Wepre o O46 wi Ar Tal Baru () Re-Edukasi Rites in Yeung pron —mgrpeenslinn lonchn Henlelee Puen orl: our poegen aver ole Cun | -N-| &i Gj () Re-Edukasi Poatargn wearin Spe Wen 7etos tn dey ttuntgn [8 WH (alsa Prd opens’ aucun litoureunes \P: 0.90 4 oh Letts Poser lat seterel Pau (S:a0 wi (a S129 Se5mi wagers) DROP. = teeuelayleam Paver diren conahge H-TFal Baru then moter fe, z PSs (_) Re-EdukasiRUMAH Sakit i ge CIBITUNG MEDIKA a ai th No. 117 Gtung.Getasi17520 | FORMULIR EDUKASI PASIEN DAN KELUARGA TERINTEGRASI | Nomor RM 02188323448, 88303283 Fax 021.88323449 Ruang Rawat (ohon dis atau tempelkan stiker jka ada} Instruksi : Ber tand checklist (W) pada Kotak yang sesul al dengan kebutuhan pasien dan keluarga) PERSIAPAN EDUKASI// BELAIAR Bahasa () Daerah (sta ( (y Hambatan edukasi (arlakada —_() Penginatanterganggu ( ) Bahasa () Budaya/agama/Spirtual (Emosional ___{ )Pendengaran terganggu _( )Gangguan bcara = SASARAN ae lee aso rouearor 33 XEDUTUHAN EDUKAS! 32 | 23 | amusce smn PEMA AT awa | METODA EDUKAS! | MATERIAL EDUKAS! EVALUASI 82 BEE) ama | ro naa | ro Eg Menyjeestan Kendkon Pohen cen () Re-€dukast Aken Ailateen OP Jam 20.03 s-_|iszd ( )Re-Demonstrasi wengeasten Posen cen dileren |= 2] wo a Galent () Sudah Mengertt Pemasaren ale Geni ropes sceve. SP.An. Rederen opaes, den post pees (individ oe Wengelasteen kemurstmen Rerameen | 6. | 15% tod Ge ()Kelompok Gatos Ai wedge operas SIS Kemchan at aes Man idaspan Radaan Panen Sack Bu ic dS WW Gahwe perdartennga eenga |S.) ¥| . den ater Aller Fem Ope’ denen | 2 ||70 yi () Audio visual ( )Sudah Mengerti FesiKe warp cen legac () bemonstasiKEBUTUHAN EDUKASI TOPIK EDUKASI TANGCAL EDUKAS 7AM (MATERIAL EDUKASI eouearoR NAMA EVALUASI TANGGAL RE-EDUKAS! oH dare, win FORO se blue Gree Pred Vwhle FL frei Jers ey Boi eabilae fa wt DOP ds Coop By 2020 ~ Passe. @ — whe . ib. Cp