Risk factors for low cardiac output syndrome in children with congenital heart disease

undergoing cardiac surgery: a retrospective cohort study

Abstrak
Background: Low cardiac output syndrome (LCOS) is an important complication of cardiac surgery. It is
associated with increased morbidity and mortality. The incidence of LCOS after surgery is high in patients
with congenital heart disease (CHD). Therefore, determining the risk factors of LCOS has clinical
significance for the management of CHD. This study aimed to analyze the risk factors of LCOS.
Methods: We conducted a retrospective analysis of children with CHD who underwent cardiac surgery at
Shanghai Children’s Medical Center between January 1, 2014, and December 31, 2017. Demographic
characteristics and baseline data were extracted from the health data resource center of the hospital, which
integrates clinical routine data including medical records, diagnoses, orders, surgeries, laboratory tests,
imaging, nursing, and other subsystems. Logistic regressions were performed to analyze the risk factors of
LCOS.
Results: Overall, 8660 infants with CHD were included, and 864 (9.98%) had LCOS after surgery. The
multivariate regression analysis identified that age (OR 0.992, 95% CI: 0.988–0.997, p = 0.001), tricuspid
regurgitation (1.192, 1.072–1.326, p = 0.001), Risk Adjustment in Congenital Heart Surgery-1 risk grade
(1.166, 1.011–1.345, p = 0.035), aortic shunt (left-to-right: 1.37, 1.005–1.867, p = 0.046; bi-directional:
1.716, 1.138–2.587, p = 0.01), atrial shunt (left-toright: 1.407, 1.097–1.805, p = 0.007; right-to-left: 3.168,
1.944–5.163, p < 0.001; bi-directional: 1.87, 1.389–2.519, p < 0.001), ventricular level shunt (left-to-right:
0.676, 0.486–0.94, p = 0.02; bi-directional: 2.09, 1.611–2.712, p < 0.001), residual shunt (3.489, 1.502–
8.105, p = 0.004), left ventricular outflow tract obstruction (3.934, 1.673–9.254, p = 0.002), right
ventricular outflow tract obstruction (3.638, 1.225–10.798, p = 0.02), circulating temperature (mild
hypothermia: 1.526, 95% CI: 1.205–1.934, p < 0.001; middle and low temperature: 1.738, 1.236–2.443, p
= 0.001), duration of cardiopulmonary bypass (1.009, 1.006–1.012, p < 0.001), myocardial preservation
using histidine-tryptophanketoglutarate (1.677, 1.298–2.167, p < 0.001), and mitral insufficiency (1.714,
1.239–2.37, p < 0.001) were independent risk predictors of LCOS.
Conclusions: The incidence of postoperative LCOS in CHD children remains high. Circulation
temperature, myocardial preservation using histidine-tryptophan-ketoglutarate, and usage of residual shunt
after surgery were independent risk predictors for LCOS.
BMC Pediatrics (2020) 20:87 https://doi.org/10.1186/s12887-020-1972-y

Latar Belakang
Low cardiac output syndrome (LCOS) merupakan komplikasi paling umum dari tindakan operasi jantung.
LCOS berhubungan dengan berkurangnya fraksi ejeksi dan suplai oksigen yang menyebabkan hipoksia.
Etiologi LCOS secara patologi adalah disfungsi endotel dan kekakuan otot jantung, perubahan akut
miokardium, penggunaan kardioplegi, aktivasi inflamatori dan kaskade komplemen akibat
cardiopulmonary bypass (CPB), dan beban hemodinamik residual akibat defek yang tidak dikoreksi.
Prediktor klinis LCOS paling umum adalah fraksi ejeksi ventrikel kiri <20%, riwayat operasi, jenis
kelamin perempuan, dan pertambahan usia.
Penelitian ini bertujuan untuk menganalisis faktor risiko LCOS dan untuk mengetahui hubungannya
dengan kejadian kematian pasca operasi, perpanjangan masa inap di ICU, dan durasi penggunaan
ventilator mekanik pada anak dengan dan tanpa LCOS.
Metode
Peneliti menggunakan analisis retrospektif pada anak dengan penyakit jantung bawaan (PJB) yang
menjalani operasi jantung di Shanghai Children’s Medical Center pada rentang waktu 1 Januari 2014
hingga 31 Desember 2017. LCOS ditandai dengan tanda dan gejala klinis termasuk peningkatan laktat
darah atau peningkatan segera laktat darah, penurunan saturasi oksigen vena sentral, peningkatan
perbedaan saturasi oksigen arteri dengan vena sentral, penurunan urin output, peningkatan perbedaan suhu
kulit perifer dengan suhu tubuh, dan rendahnya indeks jantung pada pemeriksaan echocardiographic
Doppler, kebutuhan inotrope tinggi. Faktor risiko yang dianalisis antara lain data baseline dan demografi,

1
karakteristik echocardiography Doppler praoperasi, karakterisitk operasi dan CPB, usia, dan status nutrisi.
Regresi logistik dilakukan untuk menganalisis faktor risiko LCOS.
Hasil
Dari 8660 pasien yang terlibat dalam penelitian, 864 (9.98%) di antaranya mengalami LCOS
pascaoperasi. Analisis regresi multivariat mengidentifikasi bahwa usia (OR 0,992, 95% CI: 0,988-0,997, p
= 0,001), regurgitasi trikuspid (1,192, 1,072-1,326, p = 0,001), kelas risiko Risk Adjustment in Congenital
Heart Surgery-1 (1,166 , 1,011–1,345, p = 0,035), shunt aorta (left-to-right: 1,37, 1,005–1,867, p = 0,046;
bi-directional: 1,716, 1,138–2,587, p = 0,01), shunt atrium (left-to-right: 1,407, 1,097–1,805, p = 0,007;
right-to-left: 3,168, 1,944–5,163, p <0,001; bi-directional: 1,87, 1,389–2,519, p <0,001), shunt tingkat
ventrikel (kiri-ke- kanan: 0,676, 0,486-0,94, p = 0,02; dua arah: 2,09, 1,611-2,712, p <0,001, shunt
residual (3,489, 1,502-8,105, p = 0,004), obstruksi outflow ventrikel kiri (3.934, 1.673 –9.254, p = 0,002),
obstruksi outflow ventrikel kanan (3,638, 1,225–10,798, p = 0,02), suhu sirkulasi (hipotermia ringan:
1,526, 95% CI: 1,205–1,934, p <0,001; suhu sedang dan rendah: 1.738, 1.236–2.443, p = 0.001), durasi
bypass kardiopulmoner (1,009, 1,006-1,012, p <0,001), preservasi miokard menggunakan histidin-
triptofanketoglutarat (1,677, 1,298-2,167, p <0,001), dan insufisiensi mitral (1,714, 1,239-2,37, p <0,001)
adalah prediktor risiko independen LCOS.
Pembahasan
Pada penelitian ini, insidensi LCOS lebih tinggi daripada pasien dewasa pascaoperasi, namun lebih rendah
daripada pasien neonatus. Penelitian ini melibatkan rentang usia yang lebih lebar dan melibatkan berbagai
jenis operasi jantung. Hal itu mungkin menjadi alasan tingginya insidensi LCOS pada penelitian ini.
Karakteristik echocardiography Doppler pra-operasi menunjukkan adanya left-to-right shunt dapat
menjadi faktor risiko LCOS. Left-to-right shunt mungkin menyebabkan gagal jantung kanan, memicu
rendahnya cardiac output. Peneliti juga menemukan suhu sirkulasi dan proporsi miokardium dengan HTK
merupakan prediktor independen dari LCOS. Saat dilakukan CPB hipotermik rutin, keadaan jantung dapat
diperburuk dengan kondisi hipotermia, iskemia-reperfusi, atau hiperkalemia, yang berhubungan dengan
risiko dari LCOS pascaoperasi dan aritmia berat. Obesitas merupakan faktor yang umumnya berhubungan
dengan prognosis penyakit yang buruk. Namun, pada penelitian kami, tidak didapatkan korelasi yang
signifikan antara IMT dengan risiko LCOS pascaoperasi jantung pada anak dengan PJB. ‘Paradoks
obesitas’ mungkin menjelaskan inkonsistensi ini. LCOS berhubungan dengan morbiditas dan mortalitas
yang tinggi secara signifikan. Hal ini sejalan engan penelitian-penelitian sebelumnya. Operasi jantung
dapat menyebabkan LCOS pada anak-anak dengan PJB dan menyebabkan luaran pascaoperasi yang lebih
buruk.
Keterbatasan penelitian ini pertama, ini adalah studi retrospektif; korelasi mungkin tidak mengkonfirmasi
hubungan sebab akibat antara faktor risiko dan LCOS. Kedua, kami memasukkan pasien dari satu pusat
saja
Kesimpulan
Penelitian ini menyajikan bukti yang signifikan secara klinis untuk menilai hubungan yang signifikan
antara LCOS dengan luaran klinis pascaoperasi (termasuk mortalitas, durasi rawat inap yang lebih lama,
dan pemanjangan penggunaan ventilator mekanis) pada anak dengan PJB.