T.C.

SALIK BAKANLII KSK HASTANES KURUPELT/SAMSUN

TS-EN-ISO 9001:2000 KALTE YNETM SSTEM

KALTE EL KTABI
letiim in; 0362 222 22 22

Kalite Ynetim Birimi Tel: 0362 222 22 23 E Posta: bilgi@ksk.com.tr Elektronik A: www.ksk.com.tr Dokman No: KSK KEK/01 Yaym Tarihi: 01.01.2011

X HASTANES

LOGO
X KEK/01 KALTE EL KTABI

DOKMAN NO/BASKI NO YAYIN TARH REVZYON NO/TARH

X KEK/01 01.01.2006

01

Sayfa 2 / 21

Blm No 0 0.1 0.2 1 1.1 1.2 2 3 4 4.1 4.2 4.2.1 4.2.2 4.2.3 4.2.4 5 5.1 5.2 5.3 5.4 5.4.1 5.4.2 5.5 5.5.1 5.5.2 5.5.3 5.6 5.6.1 5.6.2 5.6.3 6 6.1 6.2

NDEKLER Konu NSZ KURUM TANITIMI GR Genel Proses Yaklam KAPSAM Genel Uygulama ATIF YAPILAN STANDART VE/VEYA DOKMANLAR TERMLER, TARFLER VE KISALTMALAR KALTE YNETM SSTEM Genel artlar Dokmantasyon artlar Genel Kalite El Kitab Dokmanlarn Kontrol Kaytlarn Kontrol YNETM SORUMLULUU Ynetimin Taahhd Mteri Odakllk Kalite Politikas Planlama Kalite Hedefleri Kalite Ynetim Siteminin Planlanmas Sorumluluk, Yetki ve letiim Sorumluluk ve Yetki Ynetim Temsilcisi letiim Ynetimin Gzden Geirmesi Genel Gzden Geirme Girdileri Gzden Geirme ktlar KAYNAK YNETM Kaynaklarn Salanmas nsan Kaynaklar
KONTROL EDEN: KALTE YNETM TEMSLCS

Sayfa 4 No 4 5 5 5 5 5 5 5 6 7 7 9 9 10 10 10 10 10 10 11 11 11 11 12 12 13 13 13 13 13 13 14 14 14
ONAYLAYAN: BATABP

HAZIRLAYAN: DOKMANTASYON SORUMLUSU

X HASTANES

LOGO
X KEK/01 KALTE EL KTABI

DOKMAN NO/BASKI NO YAYIN TARH REVZYON NO/TARH

X KEK/01 01.01.2006

01

Sayfa 3 / 21

6.2.1 6.2.2 6.3 6.4 7 7.1 7.2 7.2.1 7.2.2 7.2.3 7.3 7.4 7.4.1 7.4.2 7.4.3 7.5 7.5.1 7.5.2 7.5.3 7.5.4 7.5.5 7.6 8 8.1 8.2 8.2.1 8.2.2 8.2.3 8.2.4 8.3 8.4 8.5 8.5.1 8.5.2 8.5.3 NSZ

Genel Yeterlilik, Farknda Olma ve Eitim Alt Yap alma Ortam HZMET GEREKLETRME Hizmet Gerekletirmenin Planlanmas Mteri le likili Prosesler Hizmete Bal artlarn Belirlenmesi Hizmete Bal artlarn Gzden Geirilmesi Mteri le letiim Tasarm ve Gelitirme Satn Alma Satn Alma Prosesi Satn Alma Bilgisi Satn Alnan rnn Dorulanmas Hizmetin Salanmas (Sunulmas) Hizmet Salamann Kontrol Hizmet Salanmas in Proseslerin Geerlilii Belirleme ve zlenebilirlik Mteri Mlkiyeti Hizmetin Muhafazas zleme ve lme Cihazlarnn Kontrol LME, ANALZ VE YLETRME Genel zleme ve lme Mteri Memnuniyeti Tetkik Proseslerin zlenmesi ve llmesi Hizmetin zlenmesi ve llmesi Uygun Olmayan Hizmetin Kontrol Veri Analizi yiletirme Srekli yiletirme Dzeltici Faaliyet nleyici Faaliyetler

14 14 14 14 15 15 15 15 15 1516 16 16 16 16 16 17 17 17 1718 18 18 18 19 19 19 19 19 19 19 20 20 20 20 21 21

HAZIRLAYAN: DOKMANTASYON SORUMLUSU

KONTROL EDEN: KALTE YNETM TEMSLCS

ONAYLAYAN: BATABP

X HASTANES

LOGO
X KEK/01 KALTE EL KTABI

DOKMAN NO/BASKI NO YAYIN TARH REVZYON NO/TARH

X KEK/01 01.01.2006

01

Sayfa 4 / 21

KSK Hastanesi, mteri tatmininin esas tekil ettii bir alma sistemini kurumsal hedef olarak semi; bu dorultuda Kalite kavramn, belirleyici unsur ve hizmetin sonucunu tayin edici temel kriter olarak kabul etmitir. Hastanemizde, hedefe ynelik olarak 2011 ylndan itibaren Kalite Ynetim Sistemi ilkeleri dorultusunda TS EN ISO 9001:2000 Kalite Ynetim Sistemi kurulma almalarna balanmtr. KSK Hastanesi en iyi tetkik, tehis ve tedavi hizmeti vermek, hastanelerin otelcilik hizmeti fonksiyonunu da gz nnde tutarak hasta ve yaknlarnn, tedarikilerin ve buna ek olarak alanlarnn memnuniyet dzeyini artrmak iin Kalite Ynetim Sistemi ilkeleri erevesinde faaliyetlerini yrtecektir. Hastanemiz, hangi gereke ile olursa olsun kendisiyle kiisel ya da kurumsal olarak ilikide bulunan mterilerinin, bekledikleri ve algladklar dzey arasnda pozitif manada azami fark temin etmeyi Kaliteye ulama noktasnda bir sonu olarak deerlendirecektir. KSK Hastanesi Kalite El Kitab, ifade edilen hususlara ilikin olarak sistemin yaps ve ileyiini tanmlamaktadr. KURUM TANITIMI KSK Hastanesi Kurupelit Mevkiine, 67.390 m2'lik bir alan zerinde, ehre hakim bir tepede kurulmutur. Hastanemiz devlet-vatanda ibirlii ile 150 kadro yatakl olarak 2010 ylnda hizmete almtr. Gittike artan hasta potansiyeli nedeniyle ihtiyaca cevap verebilmek iin, daha nce yaplan A ve B bloklarna bitiik olarak 4 katl C ve D blok yaplm ve 2011 ylnda 300 kadro yata ile hizmet vermeye balamtr. KSK Hastanesi bugn itibariyle 321 alan ve 195 fiili kullanm yata ile faaliyetlerine devam etmektedir. Yeni ek binaya ilikin bte tahsisat yaplm ve 2012 ylnda temeli atlacaktr. Hastanemizle ilgili olarak bir profil sunmas bakmndan baz saysal veriler aada sralanmtr: 2011 Yl Sonu tibariyle Hasta Hizmetleri
Kadro Yata Fiili Yatak Says Toplam Poliklinik Says Gnlk Ortalama Poliklinik Says Toplam Ameliyat Says Gnlk Ortalama Ameliyat Says Toplam Doum Says Gnlk Ortalama Doum Says Yatak gal Oran Toplam Yatan Hasta Says Gnlk Ortalama Yatan Hasta Says Bir Hastann Ortalama Yat Gn Yatak Devir Hz 300 101 34520 1012 4231 13 1458 5 % 68 8120 26 4 49

0 GR 0.1 Genel Kalite Ynetim Sistemine gei; KSK Hastanesinin, sunduu tm hizmetleri kapsayacak ekilde tzel bir kiilik olarak benimsedii ve taahht ettii stratejik bir karardr. Kalite Ynetim Sisteminin tasarm ve uygulanmas hastanemizin fiziki yapsndan, verilen hizmetin niteliinden, kaynak ve ihtiyalardan, hedef ve proseslerden etkilenmektedir.
HAZIRLAYAN: DOKMANTASYON SORUMLUSU KONTROL EDEN: KALTE YNETM TEMSLCS ONAYLAYAN: BATABP

X HASTANES

LOGO
X KEK/01 KALTE EL KTABI

DOKMAN NO/BASKI NO YAYIN TARH REVZYON NO/TARH

X KEK/01 01.01.2006

01

Sayfa 5 / 21

Kalite Ynetim Sistemi artlar kanun, ynetmelik, ynerge ve teblilerin belirledii, mterilerimizin memnuniyet amal talep ve isteklerinin ynlendirdii, KSK Hastanesi hizmet artlarnn tamamlaycsdr. 0.2 Proses Yaklam Hastanemiz, TS EN ISO 9001:2000 Kalite Ynetim Sisteminin uygulanmasnda Proses Yaklamn benimsemitir. Girdilerin ktlara dnm esnasnda, kaynaklarn kullanm faaliyetleri ve bu faaliyetlerin ynetilmesi sreci proses olarak tanmlanrken, prosesler sisteminin uygulanmas, kurum asndan proses yaklamnn benimsendii anlamna gelir. Bir sistem olarak proses yaklam; prosesler aras balant, girdi-kt etkileimi ve bunlarn bileimi zerinde devaml bir kontrol avantaj salamaktadr. Bu sayede hizmet artlarna bal olarak, mteri beklentilerinin doru anlalmas ve bu beklentilerin yerine getirilmesi, llebilir girdi-kt etkileiminin sonucunda proseslerin performans ve etkinliine dair sonular elde edilmesi ve bu sonulara gre de iyiletirme faaliyetlerinin sreklilii temin edilmektedir. Bu sreklilik de PUK Dngs ile salanmaktadr. PUK Dngs ksaca u ekilde aklanabilir: Planla: Mteri beklentileri ve kurumsal hedeflerle uyumlu sonularn elde edilmesi iin hizmet artlarna bal prosesler olutur Uygula: Prosesleri uygula Kontrol Et: Prosesleri gerekleen hizmete bal olarak izle, l, deerlendir ve rapor et nlem Al: Kontrol Raporu, Dzeltici nleyici Faaliyet Formu ve Tetkik Sonu Raporuna gre gerekli nlemleri al 1 KAPSAM 1.1 Genel KSK Hastanesi mteri beklentilerini karlamay, alan memnuniyetini salamay, hizmetin artlarna ball ve bu hizmetin gvenliliini ve devamlln taahht ederken, uygulad Kalite Ynetim Sisteminin kapsamn yrrlkteki mevzuat artlarna gre belirler. 1.2 Uygulama Hastanemizin, bal bulunduu bakanln mevzuat erevesinde faaliyet yrtmesi ve salt hizmet nitelikli bir kurum olmas sebebiyle, TS EN ISO 9001:2000 Kalite Ynetim Sisteminin 7.3 Tasarm ve Gelitirme maddesi hari tutulmutur. Bu madde dnda sistemin btn unsurlar uygulanmaktadr. 2 ATIF YAPILAN STANDART VE/VEYA DOKMANLAR Hastanemiz, Kalite Ynetim Sistemi modeli olarak TS EN ISO 9001:2000 standard esas olmak zere, T.C. Salk Bakanl mevzuat erevesinde ilgili kanun, ynetmelik ve ynergelere tabi olarak faaliyetlerini yrtmekte, ayrca Trkiye Cumhuriyetinin imzalam olduu uluslar aras szleme ve metinlerin Salk Bakanlna tekabl eden hususlarnn balayclnda almaktadr. Atf yaplan standart ve ynetmelikler KSKH F/27 D Kaynakl Dokmanlar Listesi Formunda belirtilmitir. 3 TERMLER, TARFLER VE KISALTMALAR Kurum: T.C. KSK Hastanesi rn/Hizmet: Tetkik, tehis ve tedavi kavramlar kapsamnda verilen salk hizmeti (Kalite El Kitabmzda; rn terimi yerine, kurumumuzda yrtlen faaliyeti daha net ve anlaml bir biimde ifade ettii iin hizmet terimi kullanlacaktr) Mteri: Hizmet talebiyle hastanemize mracaat eden kii veya kiiler
HAZIRLAYAN: DOKMANTASYON SORUMLUSU KONTROL EDEN: KALTE YNETM TEMSLCS ONAYLAYAN: BATABP

X HASTANES

LOGO
X KEK/01 KALTE EL KTABI

DOKMAN NO/BASKI NO YAYIN TARH REVZYON NO/TARH

X KEK/01 01.01.2006

01

Sayfa 6 / 21

Mteri Memnuniyeti: Mterinin bekledii hizmet dzeyi ile hizmeti aldktan sonra alglad dzey arasndaki memnuniyet fark Tedariki: Kurumun faaliyetleri iin gerekli olan rn veya hizmet salayan kii/kurum Kalite: Bir hizmetin belirlenen veya olabilecek ihtiyalar karlama kabiliyeti Kalite Ynetim Sistemi: Kurumun kalite bakmndan ynetim ve denetim iin uygulad sistem Kalite Ynetim Sistemi Kurallar: Sistem odakl ynetim Planlama-Uygulama-Kontrol-nlem alma faaliyetinin devamll Srekli iyiletirme Tm ilgililerin katlm Mteri odakllk Proses odakl yaklam Kanun ereveye ve kalite prensiplerine uygunluk Kalite Politikas: Kurumun st ynetimi tarafndan resm olarak ifade edilen ve kalite ile ilgili btn ama ve hedeflere ulamak iin belirlenmi temel yaklam Kalite Hedefi: Kalite ile ilgili olarak belirlenmi, llebilir, kalite politikasna uygun kararlar Kalite El Kitab: Kurumda uygulanan TS EN ISO 9001:2000 Kalite Ynetim Sisteminin genel yapsnn ifade edildii temel dokman Srekli yiletirme: Mteri memnuniyetinin saland, hizmet artlarnn yerine getirildii ve kalite hedefine ulald dncesine odaklanlarak; hizmetin statik bir dng haline dntrlmesine frsat verilmeden, llebilir yeni hedeflere ulamak iin yrtlen faaliyet Proses: Girdileri ktlara dntren birbirleriyle ilgili veya etkileimli faaliyetler btn Prosedr: Bir faaliyetin, detaylara inilmeksizin hangi ana kurallar erevesinde yrtleceini gsteren, i ak srecini tanmlayan dokman Talimat: Bir faaliyet btnnn iinde yer alan kiiye hitap eden ve bire bir o kiiyi balayan, alma usl ve esaslarnn belirtildii dokman KYS: Kalite Ynetim Sistemi KEK: Kalite El Kitab PR: Prosedrler PRS: Prosesler T: Talimatlar GT: Grev Tanmlar CT: Cihaz Talimatlar F: Formlar DF: Dzeltici ve nleyici Faaliyet YGG: Ynetimin Gzden Geirmesi 4 KALTE YNETM SSTEM 4.1 Genel artlar KSK Hastanesinde TS EN ISO 9001:2000 Kalite Ynetim Sistemi Standardnn n grd artlar erevesinde bir kalite ynetim sistemi kurulmu, sistem dkmante edilmi ve uygulanmaya balanmtr. Sistemin srekliliini salayacak, etkinliini ve verimliliini artracak faaliyetlere devam edilmektedir. Sistem iin ihtiya duyulan prosesler tanmlam ve organizasyonumuz ierisinde uygulanmaktadr.
HAZIRLAYAN: DOKMANTASYON SORUMLUSU KONTROL EDEN: KALTE YNETM TEMSLCS ONAYLAYAN: BATABP

X HASTANES

LOGO
X KEK/01 KALTE EL KTABI

DOKMAN NO/BASKI NO YAYIN TARH REVZYON NO/TARH

X KEK/01 01.01.2006

01

Sayfa 7 / 21

Proseslerin aamalar ve birbiri ile ilikileri belirlenmitir. Proseslerin etkin bir ekilde ilemesi ve denetiminin salanmas iin gerekli yntemler ve kriterler belirlenmitir. Prosesler iin gerekli bilgi ve kaynaklar salanmaktadr. Prosesler izlenmekte, llmekte ve analiz edilmektedir. Proseslerin srekli iyiletirilmesi salanmaktadr. Kalite Ynetim Sistemi iin ihtiya duyulan prosesler ve bunlarn kurumdaki uygulamalar ekil 1 ve 2de gsterilmitir. ekil 1: Proseslerin Kurumdaki Uygulamalar
1-KALTE YNETM SSTEM LE LGL SRELER KSKH PR/01 Dokman Kontrol Prosedr KSKH PR/02 Kaytlarn Kontrol Prosedr KSKH PR/03 Uygun Olmayan rn ve Hizmetin Kontrol Prosedr KSKH PR/04 Tetkik Prosedr KSKH PR/05 Dzeltici ve nleyici Faaliyetler Prosedr KSKH PR/06 Ynetimin Gzden Geirme Prosedr KSKH PRS/01 Performans ve Kalite Birimi Prosesi KSKH PRS/02 Hasta Haklar Birimi Prosesi KSKH PRS/03 Sosyal Servis Prosesi 2-KAYNAKLARLA LGL SRELER KSKH PRS/04 Enfeksiyon Kontrol Prosesi KSKH PRS/05 Teknik Bakm-Onarm Ve Kalibrasyon Prosesi KSKH PRS/06 Eitim Prosesi KSKH PRS/07 Satn Alma Prosesi 3-RN VE/VEYA HZMET LE LGL SRELER KSKH PRS/08 Acil Servis Prosesi KSKH PRS/09 Poliklinik Prosesi KSKH PRS/10 Klinik Prosesi KSKH PRS/11 Ameliyathane Prosesi KSKH PRS/12 Hemodiyaliz Prosesi KSKH PRS/13 Tbb Grntleme Prosesi KSKH PRS/14 Laboratuar Prosesi KSKH PRS/15 Eczane Prosesi KSKH PRS/16 Koroner Youn Bakm Prosesi KSKH PRS/17 Kadn Doum Klinii Prosesi 4-ZLEME/LME LE LGL SRELER *KSKH T/37 Bilgi lem Birimi alma Talimat *KSKH T/38 statistik Birimi alma Talimat

ekil 2: Proses Etkileim emas

HAZIRLAYAN: DOKMANTASYON SORUMLUSU

KONTROL EDEN: KALTE YNETM TEMSLCS

ONAYLAYAN: BATABP

X HASTANES

LOGO
X KEK/01 KALTE EL KTABI

DOKMAN NO/BASKI NO YAYIN TARH REVZYON NO/TARH

X KEK/01 01.01.2006

01

Sayfa 8 / 21

4.2 Dkmantasyon artlar

HAZIRLAYAN: DOKMANTASYON SORUMLUSU KONTROL EDEN: KALTE YNETM TEMSLCS ONAYLAYAN: BATABP

X HASTANES

LOGO
X KEK/01 KALTE EL KTABI

DOKMAN NO/BASKI NO YAYIN TARH REVZYON NO/TARH

X KEK/01 01.01.2006

01

Sayfa 9 / 21

4.2.1 Genel TS EN ISO 9001:2000 Kalite Ynetim Sisteminin belirleyiciliinde, hastanemizin nitelik ve nicelik bakmndan zellikleri, verilen hizmetin artlar, personelin yeterlilii gibi hususlar gz nnde tutularak dkmantasyon artlar yerine getirilmitir. KSK Hastanesi dkmantasyon yaps seviye piramidi ile ekil 3de gsterilmitir.

ekil 3: Dkmantasyon Yaps

KALTE POLTKASI KALTE HEDEFLER KALTE EL KTABI

1. SEVYE

2. SEVYE

PROSEDRLER, PROSES PLANLARI

TALMATLAR, GREV TANIMLARI ARTNAMELER, DI KAYNAKLI DOKMANLAR, FORMLAR, KAYITLAR

3. SEVYE

4. SEVYE

4.2.2 Kalite El Kitab Kalite Ynetim Sisteminin KSK Hastanesindeki uygulanma biimi, kalite politikas, sistemin ileyii, organizasyon yaps, prosesler ve bunlarn birbirleriyle olan etkileimi Kalite El Kitab kapsamndadr. Bu kitap ylda bir kez Kalite Ynetim Temsilcisi tarafndan gzden geirilir, gerekli dzeltme ve revizyonlar KSKH PR/01 Dkmanlarn Kontrol Prosedrne gre yaplr.
HAZIRLAYAN: DOKMANTASYON SORUMLUSU KONTROL EDEN: KALTE YNETM TEMSLCS ONAYLAYAN: BATABP

X HASTANES

LOGO
X KEK/01 KALTE EL KTABI

DOKMAN NO/BASKI NO YAYIN TARH REVZYON NO/TARH

X KEK/01 01.01.2006

01

Sayfa 10 / 21

4.2.3 Dkmanlarn Kontrol Kalite Ynetim Sistemi ile ilgili tm dkmanlarn hazrl, yaym, datm, revizyonu ve yrrllkten kaldrlmas ilemleri, KSKH PR/01 Dkmanlarn Kontrol Prosedrne uygun olarak yaplr. Dkmanlarn datm ncesi onaylanmas Gzden geirilmesi-gncelletirilmesi Dkmanlarn deiiklik ve mevcut revizyon durumlarnn tanmlanmasnn salanmas lerin yapld yerlerde gerekli dkmanlarn bulundurulmas Dkmanlarn okunakl olmasnn, kolay tanmlanabilirliinin ve ulalabilirliinin salanmas Yrrlkten kalkm dkmanlarn yanllk ile kullanlmasn nlemek ve herhangi bir nedenle saklanyor ise, uygun tanmlamann yaplmas D kaynakl dkmanlarn yrrlkte olanlarna, nasl ve nereden ulalacann belirtilmesi Dkmanlarn Kontrol Prosedrnde aklanmtr. 4.2.4 Kaytlarn Kontrol KSK Hastanesinin Kalite Ynetim Sisteminin artlarna uygun olarak faaliyette bulunduunun resm ve objektif bir delili olmas bakmndan tm kaytlar, XH PR/02 Kaytlarn Kontrol Prosedrne uygun olarak tutulmaktadr. Ayrca bu kaytlarla ilgili muhafaza, korunma, elden karma ve sreye ilikin yaplacak i ve ilemler, ilgili prosedr ve KSKH T/06 Ariv Birimi Talimatnda aklanmtr. 5 YNETM SORUMLULUU 5.1 Ynetimin Taahhd KSK Hastanesi st ynetimi Kalite Ynetim Sisteminin uygulanmas, gelitirilmesi, etkinliinin devaml iyiletirilmesi hususunda taahhtte bulunmutur. Bu taahhdn ifadesi olarak kalite politikas oluturulmu ve bu politika panolar biiminde hastanemizin muhtelif yerlerine aslarak-poliklinik bilgi ekranlarna yanstlarak mterilerimize ve tedarikilere, resm yazmalarla ilgili taraflara, kimlik tantm kartlarnn arka yzne bastrlarak alanlarmza duyurulmutur. Ayrca TS EN ISO 9001:2000 Kalite Ynetim Sistemi kapsamnda gerekletirilen toplant ve seminerler, hizmet ii eitimler ve ynetimin gzden geirme faaliyeti mterilerimiz, alanlarmz, tedarikiler ve ilgili taraflar nezdinde st ynetim adna taahht anlamna gelmektedir. 5.2 Mteri Odakllk KSK Hastanesi hizmet artlarnn temel belirleyicisi olarak mterilerini esas almtr. Hastanemiz faaliyetlerini, yrrlkteki mevzuat ve kalite prensipleri dorultusunda mteri merkezli olarak srdrmektedir ve onlarn memnuniyetine odaklamtr. 5.3 Kalite Politikas Kurumsal nitelii gerei, salk hizmeti verme amacna uygun olarak; KSK Hastanesi st ynetimi, balaycl esas olmak zere kalite politikasn belirlemi, bir tzel kiilik olarak da sahip olduu vizyonu ve yklendii misyonu ilan etmitir. Kalite Politikamz Hastalarmzn ve alanlarmzn memnuniyetini n planda tutmak Hizmet verdiimiz bireylerin htiya ve beklentilerini karlamak
HAZIRLAYAN: DOKMANTASYON SORUMLUSU KONTROL EDEN: KALTE YNETM TEMSLCS ONAYLAYAN: BATABP

X HASTANES

LOGO
X KEK/01 KALTE EL KTABI

DOKMAN NO/BASKI NO YAYIN TARH REVZYON NO/TARH

X KEK/01 01.01.2006

01

Sayfa 11 / 21

Kaynaklarmz en iyi ekilde kullanarak gler yzl, yetenekli, bilgili ve deneyimli ekiplerimizle gvenilir salk hizmeti vermek Kalite ynetim sistemine ve kanun artlara uyarak, sistemin etkinliini srekli iyiletirmek Vizyonumuz KSK Hastanesi; Hasta haklarna riayet eder, onlara doktor seme hakk tanr ve bebek dostudur Gelien tbb teknolojiyi yakndan takip ederek modern, etkin ve hastalarn memnun edecek dzeyde salk hizmeti verir Gler yzl, anlayl ve tecrbeli personeliyle, insanmzn layk olduu salk hizmetini, bir ekip ruhu ile sunar Srekli gelime iddias tayan ve kaliteyi, yaam biimi olarak alglayan bir ekibe sahiptir Misyonumuz KSK Hastanesi; TS EN ISO 9001:2000 Kalite Ynetim Sisteminin gereklerine uygun olarak salk hizmeti vermeyi Kalite Ynetim Sisteminin devamlln salamay ve sistemi srekli gelitirmeyi Mterilerinin memnuniyetini azami dzeye kartmay Hastalarnn nezdinde tescil edilmi bir devlet hastanesi olmay Sunduu salk hizmetlerinin kalitesi ile blgemizde bir marka haline gelmeyi kurumsal bir misyon olarak benimsemitir. 5.4 Planlama 5.4.1 Kalite Hedefleri Hastanemiz, kalite politikasn desteklemek ve hizmet artlarn karlamak amacyla kurumsal hedeflerle birlikte, proses hedeflerini tespit etmi ve bu hedeflerin llebilir ve analize msait olmasn salamtr. Kurumsal kalite hedefleri olarak, Salk Bakanlnn Kurumsal Kalite Ve Performans Ynergesinde belirtilen performans katsays deikenleri belirlenmitir. 5.4.2 Kalite Ynetim Sisteminin Planlanmas KSK Hastanesi st ynetimi Kalite Ynetim Sisteminin gerektirdii ekilde planlamalar yapm, grev, yetki ve sorumluluklar belirlemi ve ilgililere tebli etmitir. Sistemin, hastanemizde nasl ileyecei prosedr, proses, alma talimatlar ve grev tanmlar ile dokmante edilmitir. Birim sorumlular, sistem ierisinde yrtme ve koordinasyondan, sreklilik ve etkinlikten de sorumludur. st ynetim, Kalite Ynetim Sisteminde deiiklikler planlanp uygulandnda, sistemin btnlnn devamn salayacaktr. 5.5 Sorumluluk, Yetki ve letiim 5.5.1 Sorumluluk ve Yetki

HAZIRLAYAN: DOKMANTASYON SORUMLUSU

KONTROL EDEN: KALTE YNETM TEMSLCS

ONAYLAYAN: BATABP

X HASTANES

LOGO
X KEK/01 KALTE EL KTABI

DOKMAN NO/BASKI NO YAYIN TARH REVZYON NO/TARH

X KEK/01 01.01.2006

01

Sayfa 12 / 21

Hastanemiz, Kalite El Kitabnn 5.4.2 maddesinde de ifade edildii gibi sorumluluk, yetki ve grev dalmn bir plan dhilinde ve KSKH F/27 D Kaynakl Dokmanlar Listesi Formunda belirtilen kanun mevzuata uygun olarak gerekletirmi, ilgililere tebli etmitir. Bu dalm ekil 4de organizasyon emas halinde gsterilmitir. ekil 4: Organizasyon emas

BATABP
Hastane Konseyi Salk Kurulu Kalite Konseyi Dner Sermaye Komisyonu

Hastane Enfeksiyon Kontrol Komitesi Temizlik Komitesi Satn Alma Komisyonu Muayene Ve Tesellm Komitesi Ambar Ve Stok Takip Komitesi Hasta Haklar Komitesi

BATABP YARDIMCILARI Acil Servis Diyaliz Sabim Eczane Gelir Tahakkuk Gider Tahakkuk Uzman Doktorlar Klinikler Poliklinikler Kan Merkezi Laboratuar Tbb Grntleme Koroner Youn Bakm Enfeksiyon Kontrol Birimi Personel Di niteleri Bakm-Onarm Hasta Haklar Birimi Performans ve Kalite Birimi Sosyal Servis

BAHEMRE HASTANE Bahemire Yardmcs Hemireler Ebeler Salk Memuru ve Teknisyenler Acil Tp Hizmetleri Hizmetliler Mdr Yardmcs 1 Satn Alma Ambulans ve Hizmet Aralar ofrler Mdr Yardmcs 2 Teknik Hizmetler Teknisyenler Ayniyat ve Ambar

MDR Mdr Yardmcs 4 Temizlik Hizmetleri Terzihane amarhane Morg Kalorifer Dairesi Halkla likiler Web sayfas Mdr Yardmcs 5 Emniyet ve Gvenlik Haberleme, letiim Satn Alma Sivil Savunma Mdr Yardmcs 6 Fatura Tahsilt Mutfak ve Yemekhane Stok Kontrol Nbeti Memurlar HBYS

Gider Tahakkuk
Mdr Yardmcs 3 HBYS almalar ve alanlar Hasta Kabul ve Vezne Gelir Tahakkuk Faturalama ve Fatura Kontrol Evrak Kayt,Ariv

HAZIRLAYAN: DOKMANTASYON SORUMLUSU

KONTROL EDEN: KALTE YNETM TEMSLCS

ONAYLAYAN: BATABP

X HASTANES

LOGO
X KEK/01 KALTE EL KTABI

DOKMAN NO/BASKI NO YAYIN TARH REVZYON NO/TARH

X KEK/01 01.01.2006

01

Sayfa 13 / 21

5.5.2 Ynetim Temsilcisi KSK Hastanesi Kalite Konseyi, yetki ve sorumluluklar tespit edilmi, Kalite Ynetim Sistemi ile ilgili olarak kurum dnda da ibirlii faaliyetlerinde bulunmakla grevlendirilmi bir temsilci belirlemitir. Bu temsilci, sistemin uygulanmas, devamllnn salanmas, gelitirilmesi, mteri artlar hususunda bilin dzeyinin artrlmas ve yaygnlatrlmas konularnda sorumluluk tar. Kalite Ynetim Temsilcisi ihtiya duyulduunda Kalite Konseyine rapor sunar. 5.5.3 letiim Hastanemiz, Kalite Ynetim Sisteminin ileyii ve devamll noktasnda, paylam ve katlm temin etmek iin bir i iletiim talimat hazrlamtr. KSKH T/05 Kurum i letiim ve Haberleme Talimat, hastanemiz ii iletiimin nasl ve hangi metotlarla yaplacan tanmlamaktadr. 5.6 Ynetimin Gzden Geirmesi

5.6.1 Genel
KSK Hastanesi Kalite Konseyi, Kalite Sisteminin uygunluunu ve srekliliini, TS EN ISO 9001:2000 Kalite Ynetim Sistemi'nin artlarn, belirlenmi olan politikasn ve hedeflerini karlamadaki etkinliini ylda en az bir defa toplanarak gzden geirir. Ynetimin gzden geirme toplantlar, KSKH PR/06 Ynetimin Gzden Geirme Prosedr dorultusunda gerekletirilir. htiya hissedildiinde ilave gzden geirmeler yaplabilir. Toplantnn tarihi, saati, yeri, gndemi ve toplantya katlacaklar ynetim temsilcisi tarafndan belirlenir. Toplant ncesi, ynetim temsilcisi tarafndan hazrlanan temsilci raporu batabiplie sunulur. 5.6.2 Gzden Geirme Girdileri KSK Hastanesi Ynetimin Gzden Geirme Toplants girdileri u ekilde tespit edilmitir: Kalite politikas ve hedefler tetkik sonular Proses performans ve hizmet uygunluu Dzeltici ve nleyici faaliyetlerin durumu nceki toplantda alnan kararlarn deerlendirilmesi Kalite ynetim sistemini etkileyebilecek deiiklikler yiletirme iin neriler 5.6.3 Gzden Geirme ktlar KSK Hastanesi ynetimin gzden geirme toplants ktlar aadaki konular ierir. Kalite ynetim sisteminin etkinliinin iyiletirilmesi ile ilgili kararlar Mteri ihtiyalarn karlamaya ve memnuniyet dzeyini artrmaya ynelik kararlar Kaynak ihtiyac ile ilgili kararlar st ynetimin ald kararlar erevesinde Ynetimin Geirme Toplantsna ilikin bir tutanak oluturulur; tutanaklar katlmclar tarafndan imzalanr. Bu tutanak, oaltlarak ilgili birim sorumlularna datlr ve Kalite Ynetim Temsilcisi tarafndan muhafaza edilir. 6 KAYNAK YNETM
HAZIRLAYAN: DOKMANTASYON SORUMLUSU KONTROL EDEN: KALTE YNETM TEMSLCS ONAYLAYAN: BATABP

X HASTANES

LOGO
X KEK/01 KALTE EL KTABI

DOKMAN NO/BASKI NO YAYIN TARH REVZYON NO/TARH

X KEK/01 01.01.2006

01

Sayfa 14 / 21

6.1 Kaynaklarn Salanmas KSK Hastanesi st ynetimi; kalite politikasnn uygulanmas, belirlenen kalite hedeflerine ulalabilmesi, mteri beklentilerinin karlanabilmesi ve hizmet artlarna uyulmas iin gerekli kaynaklar temin eder. Mal kaynaklar ve bunlarn nerelere kullanlaca her yl sonunda, bir sonraki hizmet dnemi iin bte hazrlama faaliyetleri srasnda belirlenir. lgili devlet kurulularnca tasdik edilmi olan bu bte erevesinde, kurumumuza tahsis edilen kaynaklar ile dner sermayeden temin edilen kaynaklar, ilgili mevzuata uygun olarak, hizmetlerin yrtlmesinde kullanlr. nsan kayna ihtiyac, Salk Bakanlnn ilgili kurulularnn belirledii kriterlere uygun olarak resm yolla bildirilir ve bu kurulularn uygun gr ile merkez uslle atamalar yaplr. Ayrca Kamu hale Kurumunun denetiminde, 4734 Sayl Kamu hale Kanununa gre hizmet alm yoluyla, gerekli nitelik ve says belirlenmek suretiyle de insan kayna ihtiyac giderilir. Sz konusu faaliyetlere ilikin resm mevzuat KSKH F/27 D Kaynakl Dokmanlar Listesi Formunda belirtilmitir. 6.2 nsan Kaynaklar 6.2.1 Genel KSK Hastanesinin insan kaynaklar ihtiyacn nasl giderecei, Kalite El kitabnn 6.1 Kaynaklarn Salanmas maddesinde ifade edilmitir. 6.2.2 Yeterlilik, Farknda Olma (bilin) ve Eitim Hastanemiz, Kalite Ynetim Sistemi anlayna uygun, bu sistemin etkin bir ekilde yrtlmesini salayacak nitelikte bir personel politikas uygulamaktadr. Bu amala; grevlendirme ve sorumluluk ykleme, personeli donanml ve bilin dzeyini yksek klma adna eitim faaliyetleri yrtlmektedir. Bu eitimlerin nasl olaca, kimlere uygulanaca, hangi plan dahilinde yrtlecei ve neleri ihtiva edecei KSKH PRS/06 Eitim Prosesinde tanmlanmtr. 6.3 Alt Yap Uygulad Kalite Sisteminin gereklerine ve bal bulunduu bakanln kriterlerine intibak etmek ykmll tayan 300 yatakl bir hastane olarak kurumumuz; bina kurulum ve yerleim artlar, teknik donanm, tehizat ve makine gvenlii konularnda kanunlarn emrettii dorultuda, ynetmelik ve teblilerin izdii ereve kapsamnda, alm-tedarik, bakm-onarm, kalibrasyon-lm faaliyetlerini yrtmektedir. Bu faaliyetler, KSKH PRS/05 Teknik Bakm-Onarm ve Kalibrasyon Prosesi ile KSKH PRS/07 Satn Alma Prosesine uygun olarak srdrlmektedir. 6.4 alma Ortam KSK Hastanesi mteri beklentilerini karlamak, hizmet artlarna uymak ve alanlarn motivasyonunu artrmak iin nleyici ve koruyucu tedbirler, hijyen, temizlik, gvenlik ve grlt gibi hususlarda gerekli dzenleme ve iyiletirmeleri yapm, uygun bir alma ortam hazrlamtr. Bu ortamn ergonomisinin devamll esastr ve bu devamllk; KSKH PRS/04 Enfeksiyon Kontrol Birimi Prosesi, KSKH T/01 zolasyon nlemleri Talimat, KSKH T/02 Sterilizasyon-Dezenfeksiyon Talimat, KSKH T/03 Atklarn Kontrol Talimat, KSKH T/04 Hastane Temizlii ve Haere le Mcadele Talimat dokmanlar dorultusunda salanr. 7 HZMET GEREKLETRME 7.1 Hizmet Gerekletirmenin Planlanmas
HAZIRLAYAN: DOKMANTASYON SORUMLUSU KONTROL EDEN: KALTE YNETM TEMSLCS ONAYLAYAN: BATABP

X HASTANES

LOGO
X KEK/01 KALTE EL KTABI

DOKMAN NO/BASKI NO YAYIN TARH REVZYON NO/TARH

X KEK/01 01.01.2006

01

Sayfa 15 / 21

Hastanemiz sunduu salk hizmetlerini, kalite artlarna uygun olarak nasl gerekletireceini alma yntemlerine gre planlamtr. Kalite Sisteminin ierdii tm prosedr ve prosesler, alma talimatlar ve grev tanmlar hizmetin gerekletirilmesi amacna dnktr. Bu bakmdan mteri beklentileri ve hedefler, kaynaklarn temini, hizmete zg yntemler ve denetimler, sonularn deerlendirilmesi ve sisteme ilikin revizyonlar, hizmet gerekletirme plan kapsamnda dkmante edilmitir. 7.2. Mteri le likili Prosesler 7.2.1 Hizmete Bal artlarn Belirlenmesi Kurumumuz tehis, tetkik ve tedavi hizmetlerini kapsayan faaliyetlerini ncelikle, mevzuata ballk esasna dayal olarak yrtr. Bu esasa ek olarak hastanemiz, Kalite Sisteminin ve mterileri beklentilerinin de belirleyici olduu bir hizmet anlay ile almaktadr. Hizmete bal artlarn nasl belirlenecei, bu artlarn hastanemiz faaliyetlerine nasl yanstlaca KSKH PR/03 Uygun Olmayan rn ve Hizmetin Kontrol Prosedr, KSKH PR/05 Dzeltici ve nleyici Faaliyetler Prosedr, KSKH PR/06 Ynetimin Gzden Geirme Prosedr, KSKH PRS/02 Hasta Haklar Birimi Prosesi ve bunlara ek olarak poliklinik, klinik ve laboratuar proseslerinde aklanmtr. 7.2.2 Hizmete Bal artlarn Gzden Geirilmesi KSK Hastanesi, mterilerinin muhtemel beklentilerini de gz nne alarak hizmet kalitesini srekli iyiletirmek amacyla artlar gzden geirir ve bu artlarn iyiletirilmesi iin gerekli altyap, donanm ve faaliyetleri belirler. Sunulan hizmetin artlar, mterinin bavurusu esnasnda gzden geirilir; gerekli hizmetin verilip verilemeyecei, kurumun bu artlar yerine getirebilme yetenei ile karlatrlr. mkanlar dahilinde hizmetler sunulur; karlanamayan hizmetlerden mmkn olanlar dardan satn alnr veya bir st salk kuruluuna sevk edilir. Hastann hastaneye kabul Yatakl Tedavi Kurumlar letme Ynetmeliine, Bte Uygulama Talimat ve ilgili teblilerine, Sosyal Gvenlik Kurumu protokollerine ve ilgili genelgelere gre yaplr. Ayrca, satn alnan hizmete ilikin sre ve sevk ilemlerinin gerekletirilme usl de KSKH PRS/13 Tbb Grntleme Prosesinde tanmlanmtr. Hizmet sunumu ile ilgili gzden geirme sonular, mterilerden gelen talepler ve srekli iyiletirme faaliyetleri dorultusunda yaplan deiiklikler kaydedilir. Bu kaytlar KSKH PR/02 Kaytlarn Kontrol Prosedrne gre saklanr; ilgili personel, deiikliklerden haberdar edilir. 7.2.3 Mteri le letiim Hastanemiz, ikyet unsurunun hizmetin niteliine ve memnuniyete dair nemli bir veri olduu n kabul ile; kaliteli ve mteri odakl bir hizmet sunumu gerekletirmek iin KSKH PRS/02 Hasta Haklar Birimi Prosesi ve KSKH PRS/03 Sosyal Servis Proseslerini hazrlayarak dkmante etmitir. Bu prosesler erevesinde yrtlen faaliyetlerle, mteri-kurum iletiimi salanmaktadr. Hastanenin muhtelif yerlerine monte edilen LCD ekranlar ve kurulan anons sistemi ile hizmet sunumu esnasnda da mteri ile iletiimin devamll salanmtr. Dilek-ikyet kutular, hastanemize ait web sitesi, Alo 184-SABM Hatt, Babakanlk letiim Merkezi (BMER) bavurular ve le nsan Haklar Kuruluna yaplan mracaatlar, kurumumuz ile mteri arasndaki iletiim ann dier metodlardr.
HAZIRLAYAN: DOKMANTASYON SORUMLUSU KONTROL EDEN: KALTE YNETM TEMSLCS ONAYLAYAN: BATABP

X HASTANES

LOGO
X KEK/01 KALTE EL KTABI

DOKMAN NO/BASKI NO YAYIN TARH REVZYON NO/TARH

X KEK/01 01.01.2006

01

Sayfa 16 / 21

Hastanemizde kullanlan otomasyon sistemi ile Hastane Bilgi Ynetim Sistemi (HBYS), salad epidemiyolojik ve demografik veriler sayesinde, sunulan salk hizmetinin devamll ve kalitesinin ykseltilmesi amacna katkda bulunan bir iletiim vastas roln yklenmitir. 7.3 Tasarm ve Gelitirme TS EN ISO 9001:2000 Kalite Ynetim Sisteminin 7.3 Tasarm ve Gelitirme maddesi hari tutulmutur. 7.4 Satn Alma 7.4.1 Satn Alma Prosesi KSK Hastanesi kamusal nitelii gerei, faaliyetleri iin gerekli olan her trl rn ve hizmeti 4734 Sayl Kamu hale Kanunu kapsamnda satn almaktadr. Bu kanunla ilgili ynetmelik, genelge ve tebliler dorultusunda KSKH PRS/07 Satn Alma Prosesi oluturulmutur. Bu proses, mevzuat deiiklikleri olmas durumunda hemen revize edilmekte ve gncellenmektedir; nk satn alma, dinamik ve srekli bir faaliyettir. Kurumumuz, hizmete etkisini ve dsalln gz nnde bulundurarak, tedarikilerle ilikin bir liste ve KSKH F/55 Tedariki Deerlendirme Formu tanzim etmitir. 4735 Sayl Kamu hale Szlemeleri Kanunu gre szleme imzalandktan sonra, rn veya hizmetin muayene ve kabul yaplarak satn alma faaliyeti sonulandrlr; ilgili birimlerce tahakkuk ilemi yaplarak mevzuat erevesinde bedel denir. 7.4.2 Satn Alma Bilgisi Temin edilmesi istenen rn veya hizmet, satn alma birimine KSKH F/51 Satn Alma Talep Formu ile yazl olarak bildirilir. Talep edilen bu rn veya hizmetin satn alnmasyla ilgili olarak; mevzuat esaslarn belirleyen idari artname ile nitelik ve nicelii belirleyen teknik artname, 4734 Sayl Kamu hale Kanunu ve buna bal ek mevzuat kapsamnda, uzman kiilerce hazrlanr. KSK Hastanesi adna Kalite Sisteminin gereklerine uygunluk, satn alnacak rn veya hizmet iin belirleyici bir arttr. 7.4.3 Satn Alnan rnn Dorulanmas Hastanemiz, KSKH PRS/07 Satn Alma Prosesine uygun olarak, temin edilen rn veya hizmetin dorulanmas ve kabul iin Yatakl Tedavi Kurumlar letme Ynetmelii ile Muayene ve Kabul lemlerine Dair Ynetmelik hkmlerine gre muayene komisyonu oluturur. Bu komisyon, gerekli denetim ve incelemeden sonra artnamelere uygunluk kriterinin salanp salanmadn tespit ederek, raporla durumu belgeler. Bu aamada, ayet varsa; uygun olmayan rn veya hizmetle ilgili durum tedarikiye bildirilir ve tutanakla iade ilemi gerekletirilir. Dzeltilebilecek bir durum sz konusu ise mevzuatn msaade ettii lde iade ilemi yaplmadan gerekli dzeltme faaliyeti yaplr ve teslim alma ilemi gerekletirilir.

7.5 Hizmetin Salanmas (Sunulmas) 7.5.1 Hizmet Salamann Kontrol

HAZIRLAYAN: DOKMANTASYON SORUMLUSU

KONTROL EDEN: KALTE YNETM TEMSLCS

ONAYLAYAN: BATABP

X HASTANES

LOGO
X KEK/01 KALTE EL KTABI

DOKMAN NO/BASKI NO YAYIN TARH REVZYON NO/TARH

X KEK/01 01.01.2006

01

Sayfa 17 / 21

KSK Hastanesi, ilgili mevzuat ve TS EN ISO 9001:2000 Kalite Ynetim Sistemi artlar kapsamnda oluturulan dokmanlar dorultusunda, kontroll artlar altnda ve planlanm olarak hizmet vermektedir. Hizmetin kontroll sunulmas; Uymak zorunda olduumuz kanun ve mevzuatlara gre Dokmanlarn ve kaytlarn kontrol prosedrlerine gre Hizmetin yrtlmesi iin oluturulan prosedrler, prosesler, grev tanmlar, alma ve cihaz talimatlar araclyla zleme ve lme cihazlarnn kontrol prosedrne gre salanr. Karar verici ve/veya uygulayc konumda olan personelin nitelii, hizmeti sunabilmesi iin gereken eitim ve renim durumu, kanunlar ve ilgili mevzuatlarda tanmlanmtr. Hastane Ynetimi, hizmet srelerinde alan personelin eitim ynnden yeterliliini gzetir. Vasfsz personele, alaca birimle ilgili olarak gerekli oryantasyon eitimini verir. Yeterliliini i banda denetler. Bylelikle, hizmet kontroll artlarda sunulur. Hizmet sunumu srasnda kullanlacak girdi rnlerin gerek ana depolarda, gerekse tali depolarda ve kullanm alanlarnda uygun koullarda muhafaza edilmesi salanr. Kullanlan rn, tehizat ve kullanc personel ile ilgili kaytlar KSKH PR/02 Kaytlarn Kontrol Prosedr gre saklanr. Grev tanmlar ve alma talimatlar, hizmetlerin yrtld yerlerde bulunmaktadr. Sunulan hizmetle ilgili donanmn, izleme ve lme cihazlarnn kontrol, kullanm, bakm, kalibrasyonu ve kullanan personelin eitimi, ilgili prosedre gre yrtlr. 7.5.2 Hizmet Salanmas in Proseslerin Geerlilii KSK Hastanesi benimsedii proses yaklam ile mterilerine hizmet vermektedir. Dokmante edilmi bu prosesler, ou zaman birbiri ile ilikili veya bir ncekinin girdisi niteliindedir. Baz salk hizmetlerinin nitelii gerei, ilgili prosese uygunluk kontrol hizmet sunumu esnasnda yaplamamaktadr; ancak hastalarn ksa veya uzun sreli takibi neticesinde verimli, etkin ve uygun bir proses yaplanmas olup olmad anlalabilir. zleme ve lme faaliyetleri ikyet ve neriler Rutin anket uygulamalar Salk Bakanlnn direktifleri Tbb teknolojinin ve bilimsel gelimelerin takibi Ynetimin gzden geirme toplantlar vastasyla yrrlkteki proseslerin kontrol ve yeniden deerlendirmesi yaplarak gerekli grlen revizyonlar dokmanlara ilenir; proses sorumlular ve grevlilerinin belirlenmesinde eitim, renim, tecrbe kriterleri dikkate alnarak proses geerliliinin sreklilii salanr. 7.5.3 Belirleme ve zlenebilirlik Salk Bakanl mevzuat, Kalite Sistemi ve mteri beklentileri erevesinde tehis-tetkik-tedavi hizmetlerinin gerektirdii ekilde; hasta haklar, deontoloji, tbb terminoloji ve teknoloji kavramlarnn muhtevasna uygun bir salk hizmeti sunmak, KSK Hastanesinin kamusal alandaki fonksiyonunu ifade eder. Bu fonksiyon ayn zamanda, hastanemizin sunduu salk hizmetinin niteliini, 300 yatakl 2. basamak hviyetinde bir hastane olmas da ilgili bakanlk nezdinde ve mteri talepleri karsnda, verilen hizmetin kapsamn belirler.
HAZIRLAYAN: DOKMANTASYON SORUMLUSU KONTROL EDEN: KALTE YNETM TEMSLCS ONAYLAYAN: BATABP

X HASTANES

LOGO
X KEK/01 KALTE EL KTABI

DOKMAN NO/BASKI NO YAYIN TARH REVZYON NO/TARH

X KEK/01 01.01.2006

01

Sayfa 18 / 21

Nitelii ve kapsam belirlenmi olan hizmetlerle ilgili hazrlanan dokmanlarn ihtiva ettii hususlar, izlenmeye dair esas kriterleri oluturur. Prosedrler, prosesler, grev tanmlar, alma talimatlar ve Kalite El Kitabnn 0.2 Proses Yaklam maddesinde tanmlanan PUK dngs kapsamnda yrtlen faaliyetler, Kalite Sisteminin izlenebilirlik artnn salanmas anlamna gelmektedir. 7.5.4 Mteri Mlkiyeti Hastanemize hizmet talebiyle mracaat eden hastalarn ve onlarn refakatilerinin beraberinde getirdikleri ve hastanemizde bulundurulan; Hastaya ait dosya, sevk formu, epikriz raporu, vb. sal ile ilgili evrak, Hastaya ait yaplan tm ilem ve tetkikler ile ilgili kaytlar, lalar, tbb malzemeler, kan ve kan rnleri, tetkik amal alnan numuneler, zel eya ve malzemeler mteriye ait mlk olarak deerlendirilir, Ariv Ynetmelii ve KSKH T/06 Ariv Birimi Talimatna gre muhafaza edilir. Mterilerin fikri-zihni tutum ve alglamalar da bir mlk niteliindedir ve kurumumuz bu noktada hibir ekilde telkin veya ynlendirmede bulunmaz. 7.5.5 Hizmetin Muhafazas Kalite Sisteminin 7.5.5inci maddesinde geen rnn Muhafazas bal yerine, salk hizmeti sunan bir kurum olarak hastanemiz; Kalite El Kitabnn bu maddesini, Hizmetin Muhafazas kavram erevesinde tanmlamtr. Hizmetin muhafazas; bir girdi olarak deerlendirilen tbb cihaz ve sarf malzemeleri ile hizmeti ifa eden personelin nitelii, uygunluu ve yeterliliinin salanarak, mteriye tam ve gvenlikli bir ekilde salk hizmetinin sunulmasdr. Hizmette yakalanan azam memnuniyet dzeyi ile hizmet etkinlii ve verimliliinin her hangi bir geriye gidie mahl brakmadan, srekli hale dntrlmesi, yakalanan standardn muhafaza edilmesi esastr. Hizmetlerle ilgili hazrlanan llebilir, analize msait dokmanlar, hizmetin muhafazasnda gerekli verileri salamaktadr. 7.6 zleme ve lme Cihazlarnn Kontrol KSK Hastanesi mevzuata ve memnuniyete endeksli olarak sunduu salk hizmetlerinin belirlenen kriterlere uygunluunu temin etmek amacyla KSKH PRS/05 Teknik Bakm, Onarm ve Kalibrasyon Birimi Prosesi oluturmu ve kalibrasyon ilemlerinin devamlln salamtr. zleme ve lme cihazlarnn kalibrasyon durumu, kalibrasyon takip izelgesinde tanmlanr. Kalibrasyon veya dorulama sonularnn kaytlar, KSKH PR/02 Kaytlarn Kontrol Prosedrne gre muhafaza edilmektedir. Hastane otomasyon sisteminin salk hizmetlerinin izlenmesindeki nemine binaen, sistemin kullanclar belli sorumluluk ve yetkiler erevesinde tespit edilmi ve baz kstlamalara gidilerek, gvenlik ve mahremiyet noktasnda tedbirler alnmtr. Otomasyon sistemi, izleme ve lme faaliyetinin amacna dnk olarak dzenleme ve deiikliklere, gerek grldnde yenilenmeye tbidir. 8 LME, ANALZ VE YLETRME 8.1 Genel KSK Hastanesi Kalite Sistemine uygunluk, sistem etkinliinin sreklilii ve hizmet artlarna riayet noktasnda prosesler oluturmu ve bu proseslerin parametrelerini belirlemitir. Hizmetlerin performans, sreklilii ve kalite politikasna uygunluu istatistik veriler, anketler, dilek-ikyet kutular, i tetkikler, denetim raporlar vastasyla izlenir.
HAZIRLAYAN: DOKMANTASYON SORUMLUSU KONTROL EDEN: KALTE YNETM TEMSLCS ONAYLAYAN: BATABP

X HASTANES

LOGO
X KEK/01 KALTE EL KTABI

DOKMAN NO/BASKI NO YAYIN TARH REVZYON NO/TARH

X KEK/01 01.01.2006

01

Sayfa 19 / 21

8.2 zleme ve lme 8.2.1 Mteri Memnuniyeti Salk Bakanl Kurumsal Performans Ynergesi dorultusunda drt ayda bir yaplan deerlendirmeler, mteri memnuniyet anketleri hastanemiz hizmetlerinin mteriler nezdindeki memnuniyet dzeyinin tespiti ve dorulanmasnda, hasta haklar birimin yrtt faaliyetler de, ikyet ve temenniye bal olarak mteri memnuniyetinin salanmasnda bir metot olarak benimsenmitir. Elde edilen veriler, ynetimin gzden geirme toplantlarnda deerlendirilir ve memnuniyete dnk llebilir ve analize elverili yeni kararlar alnr. 8.2.2 Tetkik Hastanemiz, Kalite Ynetim Sisteminin tetkik kriterlerini, tetkik faaliyetinin kapsam ve yntemlerini KSKH PR/04 Tetkik Prosedrnde tanmlamtr. Bu prosedr, TS EN ISO 9001:2000 Kalite Ynetim Sistemi Standartlarna uygunluk, sistemin etkinlii, alanlarn yeterlilii ve sorumluluk bilinci hususlarnda denetim, gzlem ve deerlendirme vastasdr. Tetkik faaliyeti ilgili prosedrde planland biimde ylda iki defa yaplr, sonular rapor edilerek kayt altna alnr; uygunsuzluklar Kalite Temsilcisi denetiminde tetkik sorumlular tarafndan KSKH PR/05 Dzeltici ve nleyici Faaliyetler Prosedrne gre takip edilir. Tetkikilerin, objektiflik kriterine uygunluk asndan kendi birimlerinde tetkik faaliyeti yapmamas esastr. 8.2.3 Proseslerin zlenmesi ve llmesi KSK Hastanesi st ynetimi, Kalite Ynetim Sistemi erevesinde oluturulan prosesleri izler, bu proseslerin kontrol ve performans kriterlerine uygun olarak hedeflere ulama durumunu denetler. Proses izleme ve lme sonular, proses sorumlusunca Kalite Temsilcisine gnderilir. Ynetim Temsilcisinin hazrlad Proses Performans Raporu ynetimin gzden geirme toplantlarnda deerlendirilir. Planlanan sonulara ulalamadnda, hizmet uygunluunu salamak iin prosesler zerinde gerekli dzenleme ve dzeltmeler yaplr. Tatmin edici bulunan proseslere de yeni baar ltleri eklenerek, srekli iyiletirme hedefine uygunluk salanr. 8.2.4 Hizmetin zlenmesi ve llmesi Hastanemizde verilen tetkik, tehis ve tedavi hizmetleri kapsamnda, her birimin faaliyetlerini nasl yrtecei, Kalite Sistemine ve mteri beklentilerine uygunluun nasl salanaca; hasta haklar, tbb deontoloji ve bakanlk mevzuat erevesinde dokmante edilmitir. lgili dokmanlarn muhtevas, hizmet artlarn belirlemekle birlikte; artlara uygunluk noktasnda hizmetlerin izlenmesi ve llmesine de elverilidir. Ayrca tetkik faaliyetleri, ynetimin gzden geirmesi toplantlar, mteri dilek ve ikyetleri, anket uygulamalar ve istatistik deerlendirmeler de hizmetin izlenmesi ve llmesi srecine veri salar. 8.3 Uygun Olmayan Hizmetin Kontrol KSK Hastanesi verdii hizmetlerin ve bu hizmetlere kaynak tekil eden rnlerin uygunluunu, KSKH PR/03 Uygun Olmayan rn ve Hizmetin Kontrol Prosedrne gre kontrol eder. Bu sre hizmetin her aamasnda devam eder. Kalite El Kitabnn 8.2.4 Hizmetin zlenmesi ve llmesi maddesinde ifade edilen veri salayc hususlar, Kalite Ynetim Sisteminin bu maddesi ile aranan artlarn yerine getirilmesi amacna da katkda bulunur.
HAZIRLAYAN: DOKMANTASYON SORUMLUSU KONTROL EDEN: KALTE YNETM TEMSLCS ONAYLAYAN: BATABP

X HASTANES

LOGO
X KEK/01 KALTE EL KTABI

DOKMAN NO/BASKI NO YAYIN TARH REVZYON NO/TARH

X KEK/01 01.01.2006

01

Sayfa 20 / 21

Sunulan hizmetin neticesine olumlu ya da olumsuz, bir ekilde tesir eden sarf malzemeleri, tbb donanm ve cihazlar, teknik bakm ve onarm malzemeleri ile hizmet alm yoluyla istihdam edilen personel, 4734 Sayl Kamu hale Kanunu ve buna bal Muayene ve Kabul lemlerine Dair Ynetmelik ile KSKH T/30 Muayene ve Kabul lemleri Talimat kapsamnda deerlendirilerek, uygun olmayanlarnn kullanma sevk edilmesi nlenir. KSKH PR/05 Dzeltici ve nleyici Faaliyetler Prosedrnde, tespit edilen her hangi bir uygunsuzluun nasl giderilecei tanmlanmtr. 8.4 Veri Analizi KSK Hastanesi, Kalite Ynetim Sisteminin etkinliini ve verimliliini, uygunluunu ve srekliliini salamak iin, mterilerin ve alanlarn memnuniyet dzeyini belirleyen anket sonularn, Performans ve Kalite Birimi tarafndan hazrlanan raporlar, klinik ve polikliniklerin istatistik verilerini, i tetkik sonularn; tutulan raporlar, dzenlenen formlar ve hastane otomasyon sisteminden temin edilen veriler vastasyla ler ve analiz eder. Mteri memnuniyeti rn ve hizmet artlarna uygunluk Tedariki performans Proses performans parametreleri, veri analizi kapsamnda lm ve deerlendirmelere tbidir. Veri analiz ilemlerin nasl yaplaca, KSKH PRS/01 Performans ve Kalite Birimi Prosesi ve KSKH T/37 Bilgi lem Birimi alma Talimat ve KSKH T/38 statistik Birimi alma Talimatnda tanmlanmtr. 8.5 yiletirme 8.5.1 Srekli yiletirme KSK Hastanesi, Kalite Ynetim Sisteminin etkinliini srekli iyiletirmek iin kalite politikas ve kalite hedefleri oluturmu, kurumsal vizyonunu belirlemi, misyonunu tayin etmitir.. Hastanemiz i tetkik ve anket sonularn, memnuniyet ve ikyet kutularndan kan verileri, dzeltici ve nleyici faaliyetleri, izleme ve lme faaliyetlerini de srekli iyiletirme kapsamnda deerlendirmektedir. Ayrca iyiletirmeye ynelik hedefler, ylda en az iki defa yaplan ynetimin gzden geirme toplantlarnda deerlendirilerek, sistemin sreklilii salanr. 8.5.2 Dzeltici Faaliyet KSK Hastanesi, mevcut uygunsuzluklarn ve bunlarn nedenlerinin ortadan kaldrlmas, tekrarnn nlenmesi amacyla planlanma, uygulama, sonular izleme aamalarn ihtiva eden Dzeltici ve nleyici Faaliyetler Prosedr hazrlam ve uygulamaktadr. Bu prosedr, dzeltici faaliyetlerin hangi durumlarda kimler tarafndan ve nasl yaplacan tanmlamaktadr. Dzeltici faaliyet sonular KSKH PR/02 Kaytlarn Kontrol Prosedrne gre saklanmaktadr. 8.5.3 nleyici Faaliyetler KSK Hastanesi, verdii hizmetlerin her hangi bir uygunsuzluk ya da memnuniyetsizlikle sonulanmamas, yrrlkteki mevzuata ve TS EN ISO 9001:2000 Kalite Ynetim Sistemine aykrlk tekil etmemesi ve hizmetin en nemli kayna ve girdisi olan personelin motivasyon kaybna uramamas iin nleyici faaliyetlerde bulunur. Bu faaliyetler dkmante edilerek, KSKH PR/05 Dzeltici ve nleyici Faaliyetler Prosedrnde tanmlanmtr. lgili prosedr; Potansiyel uygunsuzluklarn ve nedenlerinin belirlenmesi
HAZIRLAYAN: DOKMANTASYON SORUMLUSU KONTROL EDEN: KALTE YNETM TEMSLCS ONAYLAYAN: BATABP

X HASTANES

LOGO
X KEK/01 KALTE EL KTABI

DOKMAN NO/BASKI NO YAYIN TARH REVZYON NO/TARH

X KEK/01 01.01.2006

01

Sayfa 21 / 21

Uygunsuzluun olumasn nleyecek faaliyetin deerlendirilmesi Faaliyetin belirlenmesi ve yerine getirilmesi Sonularla ilgili kaytlar nleyici faaliyetlerin gzden geirilmesi aamalarn kapsar. nleyici faaliyetler, KSKH PR/06 Ynetimin Gzden Geirme Prosedr erevesinde yaplan toplantlarda deerlendirilir; KSKH PR/02 Kaytlarn Kontrol Prosedrne gre kayt altna alnarak, muhafaza edilir.

HAZIRLAYAN: DOKMANTASYON SORUMLUSU

KONTROL EDEN: KALTE YNETM TEMSLCS

ONAYLAYAN: BATABP