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    ap aT Categorizacion y diagnostico | 4. SINTOMAS, CATEGORIAS, DIMENSIONES F. Canias de Paz ‘Todos los modelos son falsos; algunos modelos son ttiles W. E. Deming INTRODUCCION La identificacion de los trastornos de la personalidad supone un in- tento de distinguir las anomalias psiquicas atribuibles a conductas estables de un individuo de las que son resultado de una alteracion en una funcién (1) (lo que en la literatura se suele denominar «trastornos sintomaticos», situados en el Eje La partir de la aparicion de la tercera edicion del Manual diagnos- tico y estadistico de los trastornos ‘mentales [DSM-III}) (2). Esta area de interés se puede rastrear posiblemente hasta los orfgenes del lenguaje escrito @), pero su introduccion en la medicina moderna se debe probablemente a Pinel (la manie sans délire) y su formulacién més perdurable en la psiquiatria contempordnea deriva de los trabajos de Schneider (4), cuya influencia Puede verse hasta en los sistemas de clasificacion actuales (DSM y Clasifica- cidn Internacional de Enfermedades (CIE) (1). Sin embargo, ha sido la intro- duccién del si 1 partir del DSM-III lo que ha producido un incremento sustancial del interés y trabajo en torno a esta parcela de la pato- logia psiquidtrica, generando varias controversias que parecen lejos de poder Zanjarse de manera satisfactoria. Algunos de los problemas debatidos son comunes a gran parte de la nosologia psiquidtrica (p. ¢j., la contraposicion ae categorias y dimensiones), pero otros tienen por objeto temas especifi- = del constructo strastorno de la personalidads, empezando por su propia nicion y lugar (o falta de él) entre los «trastornos mentales- > 161 Ss Pio ‘A ASPECTOS CONCEPTUALES LOS «SINTOMAS» EN LOS TRASTORNOS DELAPERSONALIDAD artiendo de la base de que la gran mayoria de los diagndsticos en Psiquiatria se encuentran en el nivel sindromico (5, 6), de ello se deriva que la validez de éstos depende, en gran parte, de la acertada cleccion de los sin- tomas que los constituyen y sirven de base tanto para decidir qué es como que no es un determinado cuadro, Sin embargo, en el area de los trastornos de la personalidad, como ya se ha senalado, no se trata tanto de la presen- cia de uno o varios sintomas sino del patron que se puede detectar en el fun- cionamiento habitual del individuo en cuanto a la presencia e intensidad de dichas anomalias. Pasamos asf de la necesidad de detectar y valorar una situacion delimitada a tener que hacer un juicio sobre una pauta relativa- mente estable de funcionamiento en una gran variedad de situaciones Siguiendo una gradaci6n progresiva de respuesta-habito-rasgo-tipo (7). La mayoria de las teorfas sobre la personalidad comparten la premisa de que en el individuo existen atributos estables que se traducen en pautas de conducta consistentes en el tiempo y en diferentes contextos, los llamados stasgos de personalidad:. Pero la incorporacién de estos constructos inter- medios plantea al menos dos problemas adicionales: por una parte, no es Posible observarlos directamente, sino que son el resultado de un proceso de abstraccién ~criticado por las escuelas «situacionistass, que los consideran un artefacto introducido por el observador (8)-, y ademas no pueden ser consi- derados la «causa- directa de las manifestaciones observadas, ya que éstas sur- gen de la interaccion entre el rasgo y las circunstancias ambientales, tal como se ve en la practica clinica cuando los cambios en dichas circunstancias son los que ponen de manifiesto conductas desadaptadas que previamente no se habfan producido. Los rasgos son, por tanto, «disposiciones latentes- (1) que sirven para describir de forma abreviada regularidades conductuales en la interaccion con elementos ambientales, lo que explicaria tanto la consis- tencia como la variabilidad del resultado final, La relacién entre individuo, situacion y conducta es, por tanto, reciproca y orientada, en general, aun resultado adaptativo, Cuando esta interaccién se torna inflexible suele dar resultados no adaptativos, uno de los criterios Para definir la existencia de un trastorno de la personalidad, Desde este nivel, el de los rasgos, hay que dar un paso mis para lle- gar a las conductas concretas que se consideran tipicas de éstos; aqui se encontrarian las percepciones, cogniciones o respuestas disfuncionales © maladaptativas que se manifiestan de manera habitual, en general en con- textos interpersonales, y que ya son directamente observables o al menos teferibles por el sujeto, Finalmente, las clasificaciones construidas con erite> rios operativos deben dar un nuevo Paso para definirlos de manera lo mas clara posible a partir del nivel anterior (fig. 7-1-1), 7.1, SINTOMAS, CATEGORIAS, DIMENSIONES _ 163 Personalidad ~~» Trastornos Risges]-----» Desadaptativos Cones tien} - [ Criterios —_}- Figura 7.1-1__Niveles de elaboracién en el diagnéstico de los trastornos de la personalidad. > Anémalas > Diagnésticos En todo este proceso pueden introducirse desviaciones que afecten de una manera muy relevante su validez. Por una parte, se plantea la distin- cin, no siempre facil, entre un rasgo estable de personalidad y un estado crénico, sobre todo cuando el trastorno que da origen a este ultimo se inicia en edades relativamente tempranas del sujeto. Otro aspecto que puede inci- dir de manera significativa es la carga valorativa (casi siempre negativa) que tienen los rasgos disfuncionales o desadaptativos, por lo que pueden ser a menudo ocultados, de manera mas o menos deliberada, al entrevistador. Ademis, este Ultimo problema enlaza con la caracteristica atribuida en las descripciones clasicas de muchos autores sobre la naturaleza «ego-sintonica- de los rasgos anémalos de la personalidad, lo que hace también cuestionable la capacidad del sujeto que los presenta para referirlos de una manera fiable (en expresién de Vaillant y Perry, los pacientes con trastornos de personali- dad ¢fracasan en verse a si mismos como los ven los demas: [3]). Estos y otros inconvenientes pueden ser contrarrestados, al menos en parte, perfeccio- nando las técnicas de entrevista y los instrumentos diagndsticos (como se explica en capitulos posteriores), pero es interesante sefalar cémo, en muchos casos, el trastorno de la personalidad es un diagndstico que se -des- Cubre» o «construyes tras sortear estos obstaculos. TAXONOMIA Y NOSOLOGIA DE LOS TRASTORNOS DE PERSONALIDAD El estudio cientifico de cualquier 4rea de la experiencia humana pasa habitualmente por analizar el material obtenido del campo de los fenéme- 20S observables, sintetizar y ordenar sus caracteristicas fundamentales, para dar lugar a agrupaciones 0 conjuntos de sujetos, denominadas clases 0 cate- hh = ; A, ASPECTOS CONCEPTUALES) gorias en el proceso conocido como clasificacion, El término taxonomia, aun. que con frecuencia se utiliza como sindnimo de clasificacién, hace referen cia a la metateoria subyacente a la misma, incluyendo el estudio sister de las diversas estrategias utilizables para clasificar (6). Por otra parte, la nosologia abarca el sistema de conceptos y teorias que sostiene las estrategias elegidas para clasificar los sintomas, signos, sindromes y enfermedades, Desde el punto de vista taxonomico, la estrategia «clisica: (de clara inspiracin aristotélica) parte del presupuesto de la existencia en la natura- leza de -entidades sustantivass, que pueden ser agrupadas una vez se conoz- can sus caracteristicas esenciales. s caracte! ‘as son los requisitos nece- sarios y suficientes para la inclusi6n de un sujeto en una determinada clase, dando lugar asf a un sistema de clasificacién «monotético» en el que, de manera ideal, hay unas reglas claras a la hora de determinar la pertenencia o no de los individuos a las distintas categorfas. Las clases derivadas de esta estrategia podrian cumplir ademis los requisitos de ser exhaustivas y mutua- mente excluyentes. Sin embargo, el proceso mediante el que habitualmente los seres humanos organizan las percepciones de su entorno, denominado «categori- zacin natural-, funciona de manera bastante diferente (9), pues de hecho la mayoria de las categorias naturales forman conjuntos «borrosos», con limites definidos de manera imprecisa y sin que haya un conjunto de criterios cla- ros para determinar la pertenencia 0 no a ellas. Su descripcidn se hace, por el contrario, mediante un conjunto de caracteristicas de naturaleza correlacional (or lo tanto probabilistica) y ello deriva en que algunos miembros puedan ser muy diferentes de otros, asi como que haya una gradacién o continuo en cuanto a la posibilidad de pertenencia a una categoria determinada (maxima en Jos casos -tipicos» y progresivamente menor segtin aumenta la atipicidad, por lo que cuanto mis atipico es un estimulo, més complicado resulta incluirlo en una categoria definida). Otra consecuencia de esta natu- raleza -borrosa: es la posibilidad de solapamiento de las caracteristicas defi- nitorias de categorias proximas, de lo que se deriva la existencia de casos mixtos que son dificilmente adjudicables a una sola catego En esta estrategia «naturals, la decision de si un elemento determinado pertenece 0 no a una clase concreta se hace no por examen de unos crite tios definitorios estrictos como en la estrategia «clasicas, sino por la comt naci6n de un proceso de «valoracién de semejanza- en el que a mayor numero de caracteristicas compartidas con Ja categoria en cuestion (bondad de} ajuste), mayor probabilidad de pertenencia a la misma y al mismo tiempo otro de -contraste: o diferenciacién de las categorias proximas. Se trata de determinar asi lo que un determinado elemento es y lo que no es, procedimiento habitual en la clinica cuando no s6lo se argumenta cul puede ser el diagnéstico mas probable de un determinado paciente, sino también al plantearse el diagndstico diferencial para delimitarlo de las cate- gorias proximas. Katico [7., SINTOMAS, CATEGORIAS, DIMENSIONES ~~ = — Uno de los procedimientos posibles para la aplicaci6n de e: tegia -natural- es la utilizacion de Prototipos, «una clase de ideal tedrico, un patron te6rico con el cual se pueden evaluay los Sujetos reales» (10). El pro- totipo se definiria por el conjunto de las caracteristicas mas comunes que pre- sentan los miembros «tipicos» de una Categoria, pero ninguna de ellas es necesaria ni suficiente para formar Parte de ésta, Es mas, probablemente ni el miembro mis tipico retina todas las caracteristicas posibles que definen el prototipo, por lo que hay diversas formas de ser un buen ejemplo de una categoria concreta (9). La regia empleada generalmente para decidir la per- tenencia de un elemento a una clase 0 categoria es «politética», y requiere compartir una proporci6n determinada de caracteristices del prototipo, pero ninguna de ellas en concreto. Una tercera estrategia, surgida en el campo de la biologia, es la taxo- nomfa numérica, que identifica grupos de sujetos en funcion del maximo ntimero de caracteristicas fenotipicas compartidas, empleando para ello dis- tintos algoritmos estadisticos. Algunos autores defienden la aplicacién de esta estrategia a los diagnésticos psiquiatricos (11), aunque los resultados son atin poco generalizables. ‘a estra- Abordajes categoriales de los trastornos de la Personalidad EOS Erastornoss de la personalidad 1a psiquiatria, siguiendo la tradicién médica general, ha utilizado cla- sificaciones categoriales y en el area de los trastornos de personalidad no es diferente. Como sefiala Schneider, sla clasificacién de las personalidades psi- copaticas se efectiia estableciendo tipos de esas persomalidades de acuerdo con las propiedades que destacan, que dominan en ellas en cada caso-, pro- cediendo en linea con lo ya iniciado por Kraepelin en 1896, Sin embargo, el que podemos considerar -fundador» de la categorizacién moderna de los tras- ‘ornos de personalidad expuso en la tiltima edicién de su Psicopatologia cli- nica que su tipologia es -asistematica», describiendo «una serie de tipos, no comparables entre si, de personalidades psicopiticas, entre los cuales son Posibles y frecuentes combinaciones multiples y variadas. Existen ademas todos los grados, desde el tipo bien definido hasta los meros rasgos+ (4). La Novena edicién de la CIE (CIE-9) de la Organizacién Mundial de la Salud (OMS) (12) incluye la mayoria de los tipos identificados por Schneider (tabla 171-1) pero, por otra parte, buscando al menos acercarse al ideal Cierta exhaustividad introduce dos categorfas sresiduales+ que son las de “Otros y la de «sin especificar, intentando que quien cumpla la eisseripcica Beneral de trastorno de la personalidad pero no sncaieee ningun le los POS especi{ eda también encontrar acom asificacion. Por supers 1a srevoluciéns impulsada pot la Asociacion Psiquistica Americana con la tercera edicién del DSM (DSM-I1D 22) apa ue er ™8racién de un eje independiente para los trastornos 1 diagndsticos ¢l retraso mental), sino también la -operativizacién- de los diag a ‘A. ASPECTOS CONCEPTUAIES) Pepamvosiod wp oworse "de. 3P ®1 2p ontsaudap -y, Ss deep ug1oenna sod q% 9p | —_uoloentaa sod q Bap “1. (opena) oss : odd ‘epuspuadep sod ‘ge p \L wnuapuadep 1od qv ap x.“ ¥| ap amuompuadap ‘1 ‘ae ap [epomnue Lt 2p POP |, pose “am 9p ound =e td aeoout ‘auop ‘APL ap aU Lamu ody ayquisaut | Sal erate sop [7.1 SNTOMAS, CATEGORIAS, DIMENSIONES ] mediante la definicién de criterios y puntos de corte para cada categoria. Sin embargo, en este apartado existia una incongruencia bastante notable ya que para algunos trastornos (esquizoide, compulsivo, evitativo y dependiente) se utilizaba un procedimiento de diagnéstico monotético ~que exigia, por tanto, la presencia de todos los criterios-, mientras que en otros (paranoide, esqui- zotipico, histriénico, ista, antisocial, limite y pasivo-agresivo) el proce- dimiento era politético, describiendo un conjunto de criterios y marcando un numero de ellos como requisito para el diagnéstico (punto de corte*). Esta disparidad se corrigié en la revision de dicha clasificaci6n (DSM-III-R) (14) publicada siete aftos mis tarde, haciendo que todas las categorias del apartado de los trastornos de personalidad fueran politéticas con un ntimero de items entre siete y diez, y el requisito de cumplir entre cuatro y siete para hacer el diagnéstico (15). A su vez, la clasificacion de los trastornos de personalidad en la décima revision de la CIE de la OMS (16) se asimila de manera muy clara al esquema de la equivalente norteamericana, por lo que los comentarios pue- den hacerse de forma practicamente equivalente para ambas (17). El interés suscitado por los trastornos de personalidad definidos de esta forma ha generado una creciente cantidad de trabajos acerca de las limitaciones de esta estrategia y los procedimientos elegidos para su aplica- ion, con criticas al sistema que no se podfan resolver facilmente. Probable- mente la mas radical tiene que ver con la venmienda a la totalidad» que plan- tean los defensores de los modelos dimensionales, pero sobre ésta se volver mis adelante. Pero, aun dentro de los defensores del abordaje categorial, se reclama una revisidn en profundidad del mismo debido a la existencia de cla- ras limitaciones como son: 1. La existencia de altas tasas de coocurrencia entre las categorias definidas (dificilmente denominable comorbilidad en sentido estricto, y que segtin Tyrer (17) se deberia llamar mas bien con- fusion diagnéstica). 2. Heterogeneidad de pacientes que pueden ser incluidos en la misma categoria. 3, Falta de consistencia en cuanto a la decisi6n de mantener algunos trastornos en el Eje II y pasar otros al Eje I (trastorno esquizoti- pico de la personalidad frente a ciclotimia o distimia). 4, Falta de estabilidad temporal de algunas categorias (lo cual es con- tradictorio con la propia definici6n de trastorno de la personalidad). 5, Ausencia de «bimodalidad: en la distribucién de los rasgos en la poblacién (lo que apuntarfa a la existencia de una transicién a lo largo de un continuo entre la normalidad y la patologia). 6. Falta de acuerdo en cuanto a los criterios especificos de muchas categorias 0 incluso a sus rasgos esenciales. 7. Existencia de criterios que exigen niveles de inferencia muy dife- rentes. | ‘A. ASPECTOS CONCEI TUALES | TABLA 17.1-2. Puntos criticos del sistema de clasificacién categorial de los trastornos de la personalidad Altas tasas de coocurrencia entre categorias Heterogeneidlad de pacientes en algunas categorias alta de consistencia en la adscripeidn de algunos trastornos al Eje Il frente a Eje T Baja estabilidad temporal de algunas categorfas Ausencia de bimodalidad en la distribucion de los rasgos 0 criterios Falta de acuerdo sobre los criterios para algunos trastornos incluso sus rasgos esenciales Existencia de criterios con niveles de inferencia muy heterogéneos ‘Omisién del componente motivacional de las conductas ecuente ignorancia del componente motivacional de las con- ductas, con el consiguiente riesgo de atribucién errénea segtin la apariencia, pues conductas aparentemente similares pueden res- ponder a motivaciones diferentes en diferentes trastornos (como es el caso de la falta de relaciones sociales en los trastornos esqui- zoide y en el evitativo) (18, 19) (tabla 7.1-2) El numero y fundamento de las criticas presentadas al abordaje cate- gorial de los trastornos de personalidad parece de tal envergadura que se imponia una revisin del conjunto en profundidad, lo que muchos autores pensaban que debia ser uno de los objetivos prioritarios en la elaboracion del DSM-IV, Sin embargo, las modificaciones introducidas en la nueva edicién del manual (20) han sido mas bien conservadoras, A este respecto es ilustra- vo el resumen de los trabajos del grupo encargado de revisar la seccion de trastornos de la personalidad (21), en el que se plantean la mayoria de los problemas referidos anteriormente Y Parten de sefialar que buena parte de ellos derivan de que -los criterios existentes para la mayoria de los trastornos de la personalidad fueron elaborados (en las ediciones previas DSM-III y DSM-III-R) por un comité que, en su mayor parte, carecia de suficiente nivel de pericia clinica en estos trastornos Y No tenia ninguna base de datos empi- ricos como guia: (p. 647), El trabajo resumido parece confirmar la ya men- cionada necesidad de una modificacisn radical, pero razones pragmiticas y la falta de una base empirica suficiente para proponer alternativas ma sistentes les hicieron optar por un planteamiento continuista, Entre las modificaciones consideradas que podrian conducir a un incremento de la validez descriptiva de las categorias actualmente en uso se plantearon, istintos criterios a la hora d res més altos para fi Stadlisticas de la «prototipicidad+ le seleccionar aquellos con valo- formar los distintos conjuntos de diagndstico. [7.4. SINTOMAS, CATEGORIAS, DIMENSIONES 169 N La definicién de un srasgo esencials para cada categoria que, de alguna manera, seria un requisito snecesarior para el diagndstico. 3. O incluso presentar los criterios ordenados en funcién de sus parametros de eficiencia diagndstica (sensibilidad, especificidad y valores predictivos) En cuanto a las posibles vias para reducir el solapamiento de catego- rias y el elevado porcentaje de coocurrencia se discutié instaurar un sistema jerarquizado, dando prioridad a algunas categorias en funcién de las impli- caciones pronésticas y terapéuticas. Sin embargo, el grupo de trabajo termino concluyendo que la puesta en marcha de tal sistema era prematura y necesi taba una base empirica mas sélida de la disponible, por lo que sugerian que, en caso de varios diagnésticos dentro del Eje II, se podria hacer distin- cién entre trastorno primario (el mas relevante a juicio del clinico) y secun- dario (los demas). Abordajes dimensionales de los trastornos de personalidad Las limitaciones ya sefaladas de los sistemas de diagndstico categorial para los trastornos de la personalidad ha originado un movimiento muy extendido en defensa de la utilizacién de un sistema dimensional, de larga tradicion en la psicologia (sobre todo para el estudio de la personalidad nor- mal), pero que ha ido ganando adeptos también en el campo de la psiquia- tria (17), Las principales virtudes que se suponen a este enfoque derivan de que: a) proporciona una informacién mds flexible, especifica y compren- siva; b) aumenta la fiabilidad de los diagnsticos, y ¢) reduce el solapamiento de diagnésticos y facilita la investigaci6n etiolégica al identificar fenotipos mas homogéneos (22, 23). En la mayoria de los casos este enfoque parte ademas de la idea de que los trastornos de la personalidad no suponen una ruptura con los rasgos que constituyen la personalidad normal (hipstesis de la continuidad) (24), por lo que la utilizacin de categorias introduce decisiones arbitrarias sobre en qué punto comienza la patologia. No obstante, la propia denominaci6n de «dimensional» es menos uni- voca de lo que inicialmente puede suponerse, pues bajo este epigrafe se pue- den acoger estrategias de estudio y clasificacién muy heterogéneas. Una pri- mera acepcion seria la que utiliza el término dimensional para deseribir un procedimiento de evaluacion (medida) —pasando de la decisién presente/ ausente que caracteriza un sistema categorial puro, a una valoracin por grados (ausente, subclinico, umbral, prototipico...)~ o incluso segin el ntimero de criterios presentes mediante la aplicacién de algtin instrumento (25, 26). En este caso resulta bien evidente que no se cuestiona la existencia de las categorias como conjuntos significativos de rasgos, sino su utilizaci6n «dicot6mica» con la pérdida de informacién que ello puede suponer, asi como A, ASPECTOS CONCEPTUALE S) las dificultades e inconsistencias a corte en la definicién de cada scasor, Un plante: dicas por la arbitratiedad del punto de iento distinto es el que supone que cada diagnéstico representa, no una situaciGn cualitativamente diferente de la normalidad, sino el extremo de un -factor-latentes que se distribuirfa de manera continua en la poblacion (lo que Clark llama el «modelo dimensional de entidades-latentes. (27). Es interesante sefalar que este abordaje guarda una gran similitud con el diagnostico por prototipos ya descrito, en la medida que ambos admiten la Posibilidad de valorar distintos grados de pertenencia a, 0 presentacién de, un determinado conjunto de rasgos que los definen. Por tiimo, otro uso del calificativo dimensional es el aplicado a aque- llos abordajes que, tomando la definicién generalmente aceptada de trastomno de la personalidad, afiaden como hip6tesis que éstos pueden conceptuali- Zarse como casos extremos (inflexibles y desadaptativos) de los rasgos de la Personalidad que todos los individuos poseen en mayor menor grado (28), Este modelo, deneminado por Clark «dimensional de rasgos» (27), presenta Para cada sujeto evaluado un sperfile en lugar de un diagnéstico, y la misma autora sefala que, por esta raz6n, estos modelos son descriptivos mas que estrictamente Cclasificatorios. Las cuestiones de si mediante estos perfiles se pueden identificar 0 no patrones especificos, o si los perfiles pueden llegar a utilizarse para clesificar individuos, permanecen aun abiertas Los abordajes dimensionales se pueden clasificar también segiin los Puntos de partida o supuestos bisicos a partir de los cuales se obtienen los fac- tores o dimensiones. En el defendido por Siever y Davis (29), por ejemplo, se parte de la hipotesis de que a psicobiologia de los trastornos de personalidad se puede formular como un modelo dimensional basado en los grandes sin- dromes del Eje Is. Estos autores identifican cuatro grandes grupos de trastor- nos en dicho eje (trastornos esquizofténicos, afectivos, del control de los impul- sos y de ansiedad) y establecen un continuum en su espectro, a cada uno de los cuales atribuyen una dimensi6n psicobiolégica (organizacién cognitiva/per- ceptual, regulaci6n afectiva, control de los impulsos y modulacién de la ansie- dad). La presencia de anomalias moderadas en una o mas de estas dimensio- nes podria contribuir al desarrollo de estrategias adaptativas y mecanismos de defensa especificos que, de convertirse en estables y abarcar diversas areas del funcionamiento relacional y ocupacional del individuo, supondrian la existencia de un trastorno del Eje Il (v. caps. 1 y 2). Otra propuesta que intenta integrar la informaci6n disponible a partir de estudios de desarrollo, familiares, de estructura de la personalidad, neu- rofarmacolégicos y neuroanatémicos, asi como las aportaciones mas recien- tes de la teoria del aprendizaje y la motivacién es la dlesarrollada por Cloni ger (30), que con dicha base describié tres dimensiones basicas con un alto componente hereditario y vinculadas a sistemas especificos de neurotransmi- sin (btisqueda de novedad, evitacién del dato y dependencia de la recom pensa). El mismo autor, en el desarrollo posterior de este modelo (3); a [7.1 SINTOMAS, CATEGORIAS, DIMENSIONES - ral retoma la distincidn clasica entre temperamento (estilos de respuesta con un elevado componente hereditario y ligados al sistema de memoria procesual) y caracter, atribuyendo al primero las tres dimensiones ya sefaladas mas otra parcialmente desglosada de la tiltima (llamada persistencia) y en el carac- ter describe otras tres dimensiones que tienen que ver con los aspectos deri- vados del aprendizaje de autoconceptos (ligados a la memoria proposicional) y que son autodireccidn, cooperatividad y autotrascendencia. El conjunto de estos siete factores explicaria las distintas variantes de personalidad, tanto normal como sus trastornos, La aplicacién de este modelo a una muestra amplia de pacientes tuvo como resultado una gran capacidad para predecir la existencia de un tras- tomo de la personalidad (en sentido genérico) ligado a la puntuaci6n baja en autodireccién y cooperatividad, mientras que las variaciones en las dimen- siones temperamentales aparecian ligadas a los tipos especificos de tras- torno (baja dependencia de la recompensa en los trastornos del grupo A del Eje I, alta busqueda de novedad en los del grupo B y alta evitacién del dafio en los del grupo C) (2). Desde un planteamiento de base diferente, Livesley y su grupo reu- nieron un listado de conductas y rasgos asociados a los distintos trastornos de a personalidad incluidos en el DSM-III, con los que, tras sucesivas aplica- ciones y andlisis factoriales, aislaron 18 rasgos que se agruparon en cuatro dimensiones de orden superior: disregulacién emocional, conducta disocial, inhibicion y compulsividad, en las que ademas encontraron un componente genético relevante (33) y una estructura muy semejante en pacientes y en poblacion normal, lo que consideraron una prueba a favor de la hipstesis de continuidad. Finalmente, una perspectiva totalmente distinta —surgida de la psico- logia de la personalidad en sujetos sanos- consiste en el desarrollo de ins- trumentos construidos a partir del estudio léxico de los términos atribuidos a caracteristicas de los individuos que, después de ser sometidos a anilisis factorial, proporcioné una solucién con cinco factores generales (los llama- dos «inco grandes, Big-five) organizados en torno a las siguientes polarida- des: a) estabilidad emocional frente a neuroticismo; b) extraversidn frente a introversiOn; ¢) amabilidad frente a antagonismo; d) responsabilidad frente a negligencia, y e) apertura frente a cierre a la experiencia (34). El resultado de la aplicacion de este modelo a distintas muestras de pacientes diagnosticados de trastornos de la personalidad fue un patron bas- tante estable, asociado al diagndstico genérico, consistente en puntuaciones elevadas en neuroticismo y bajas en amabilidad. Las dimensiones extraver- sion y responsabilidad aportaban alguna informacién adicional, y la de aper- tura a la experiencia no mostraba ninguna asociacidn relevante con dichos trastornos (28), Sin embargo, hay que destacar que este modelo explicaba solamente el 50% de la variancia en las medidas realizadas en muestras de pacientes con trastornos de la personalidad, por lo que algunos autores dis- _ A. ASPECTOS CONCEPTUALEE TABLA 17.1-3 Dimensiones basicas segtin distintos autores Siever y Davis Livesley Los «cinco grandes» loninger Organizacion = “ - perceptiva/ cognitiva Inestabilidad —Disregulacién Estabilidad Evitacién del dato afectiva emocional —emocional (frente «neuroticismo) Impulsividad/ Conducta. Extraversion Biisqueda agresion ——_disocial de novedad ‘Temperamento Ansiedad/ — Inhibicion = Dependencia inhibicion de la recompensa - Compulsividad Responsabilidad _Persistencia = “Ji =. ta Autodireccién: - - Amabilidad ooperatividad Caracter - = Apertura a la Autotrascendencia experiencia cuten su validez predictiva y postulan la necesidad de incluir alguna dimen- sion mas (35). Si examinamos las distintas propuestas dimensionales presentadas —que aunque no son todas las existentes suponen un panorama suficiente- mente representativo de las opciones mas extendidas-, llama la atencién su heterogeneidad (tabla 7.1-3), por lo que de inmediato se plantea el siguiente problema: si se decide adoptar un sistema de descripcidn-clasifica dimensional, ¢por cual nos decidiriamos? Los defensores de esta estrategia argumentan que las disparidades son mas aparentes que reales (o al menos de un nivel que no invalida las propuestas), ya que muchas de las dimen- siones muestran un alto grado de semejanza y algunas de las diferencias son explicables por la existencia de dimensiones «mixtas» en cuanto a su com posicién de rasgos elementales o facetas, fruto de los instrumentos emplea- dos para la obtencidn de los datos de base y de las técnicas estaciisticas ut lizadas para la extracci6n de los factores. Otra de las defen: , quiza mas radical, de este enfoque, alega que la raiz de la mayoria de las incongruen cias se encuentra en el sistema categorial con el que frecuentemente se Com para (28), llegando a plantearse la pregunta de por qué un modelo estricta- mente dimensional de rasgos deberia dar cuenta de unas categorias ya d€ por si «inconsistentes». — | (7.1. SINTOMAS, CATEGORIAS, IMENSIONES Otro de los puntos debatidos en torno a los modelos dimensionales radica en la hipotesis basica de la continuidad entre la personalidad normal y los trastornos de la personalidad. A pesar de que hay numerosos estudios que apoyan esta suposicin en un porcentaje elevado de los casos, también hay argumentos para defender que los trastornos paranoides y, sobre todo, los esquizoides, parecen ser «efectos relativamente discretos mas que varian- tes adaptativas» (30). Las pruebas a favor de la existencia de un «taxon esqui- zotipicor (24) supondria uno de los pocos casos en los que se podria demos- trar una discontinuidad clara y por tanto se justificarfa su mantenimiento como categoria (lo que en la CIE-10 se traduce en su ubicacién como tras- torno del espectro esquizofrénico). gTIENE SENTIDO LA OPOSICION CATEGORIAS FRENTE A DIMENSIONES? Las clasificaciones médicas cumplen diversas funciones (diagnéstico, pronéstico, tratamiento, comunicaci6n, ensefianza, investigacién, adminis tracion, estadisticas, etc.) y es poco probable que un solo tipo de clasifica- cién pueda servir adecuadamente a todas ellas (6). Esta situacion se hace especialmente palpable en los trastornos de personalidad, constituyendo uno de los puntos mas débiles en las actuales clasificaciones psiquidtricas, a lo cual posiblemente no sea ajeno el intento de construirlas de manera sateérica». La gran ventaja de los modelos categoriales es su eficiencia en la trasmision de informacién significativa con un minimo de esfuerzo, pero ello se consigue a costa de una desventaja fundamental que consiste en que favorecen la tendencia a considerar los trastornos mentales como -enti- dades discretass, lo que en el caso de los trastornos de personalidad ya ra discutido por Schneider (4) y causa los problemas ya descritos (coocu- rrencia, heterogeneidad, etc.). Por otra parte, los modelos dimensionales aportarian una valoraci6n mis exhaustiva de la informacién sobre los tras- tornos de personalidad, aportando ademas posibles fenotipos mas homo- géneos de cara a la investigaci6n etiol6gica y terapéutica; sin embargo, entre sus limitaciones esta, ademas de la falta, ya sefalada, de suficiente consenso en cuanto a cual de ellos elegir, una complejidad y compli Gion de manejo en la prictica clinica diaria que los hace, hoy por hoy, escasamente viables (v. cap. 2). la propuesta mas extendida supone una combinacién de ambos abor- dajes (17, 18, 27), teniendo en cuenta ademds que es necesario mejorar ambos para lo cual se propone: 1. Reducir el ntimero de categorfas (17), buscando a partir de una propuesta teérica contrastada con datos empiricos cudintas y cud- TABLA 7.1-4 Propuestas para mejorar los actuales sistemas clasificatoriog de los trastornos de la personalidad om | | 1. Reducir ¢l mimero de categorias . Identificar (y homogeneizar) las dimensiones latentes de cada categoria ._Definir con rigor los criterios de esas dimensiones. Reducir las disparidades en el nivel de inferencia de los criterios Determinar las dimensiones 0 rasgos bisicos capaces de describir los trastornos de la personalidad Incluit la valoraci6n de la motivacién de las conductas definidas como criterios 7. Replantear la situacién en el Eje Ul de algunas categorias a yawn les serian las adecuadas para abarcar este campo de manera satis- factoria. Identificar (y tratar de homogeneizar su ntimero) las dimensiones , latentes en las distintas categorias, lo que supondria sestrechar> el campo abarcado por algunas de ellas que son demasiado hetero- . géneas. 3. Definir con mayor rigor los criterios que se consideran marcadores validos de estas dimensiones. 4. Reducir las disparidades en cuanto al nivel de inferencia de los cri- terios elegidos para cada diagnéstico. 5. Profundizar en el andlisis de cudles pueden ser las dimensiones basicas utilizadas para describir los trastornos de la personalidad, para lo cual atin faltan datos que permitan elegir entre los mode- los propuestos o elaborar una alternativa integradora. N , 6. Derivado de lo anterior, estudiar la necesidad y conveniencia de incluir una evaluaci6n explicita de la motivacién de las conductas ; definidas como criterio para que reflejen de manera adecuada la dimensi6n o rasgo que pretenden representar (18, 19). 7. Replantear la situacién de algunas categorias en el Eje II o pasar- las, como trastornos de -espectro», al Bje en funcién de los datos que apoyan una mayor consistencia de esta alternativa (tabla 7.14). Para poder lograr estos objetivos, Clark (18) insiste en la necesidad de utilizar andlisis a gran escala de datos obtenidos a partir de estudios compa- rables, pues la cantidad de variables que se necesita manejar hace inviable que se pueda llegar a conclusiones vlidas con muestras accesibles a un solo equipo investigador, Parece evidente que la tarea por cumplir exige atin un esfuerzo importante, pero el resultado sera, probablemente, un avance significativo en un campo de indudable relevancia dentro de la clinica psiquiatrica y de la salud en general. [7a SINTOMAS, CATEGORIAS, DIMENSIONES BIBLIOGRAFIA 10. iw 12. 3. 14. 15. 16, 17. 18, 19. 21. Bigcbbi Psychopathy and personality disorder. En: Miller E, Cooper PJ, . ors 2 dult abnormal psychology, Edimburg: Churchill-Livingstone, 1998; Alnaes R, Torgersen S, The relationship between DSM-III symptom disorders (Axis 1 and personality disorders (Axis 11) in an outpatient population. 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La necesidad de trada por la actual carenci trastados y de instrumentos evaluar las caracteristicas de los sujetos se ve frus- a de modelos que estén suficientemente con- con adecuada fiabilidad y validez. Desde hace afios predomina el afin por la elaboracién de nuevos modelos bioldgicos, psicolégicos, estadisticos ¥ evolucionistas que resultan en otros tantos sis~ temas de clasificacin ¢ instrumentos de medida, La personalidad y sus trastornos quedan inmersos en un pluralismo conceptual que no ha eclo- sionado en un paradigma integrador aceptado y reconocido por todos. All- port decia «todas las tipologias colocan los limites donde los limites no estan, Son categorias artifi iales [...] cada te6rico corta la naturaleza de la forma que él elige y ademas encuentra que sus cortes son dignos de elo- gio. (1), Sin embargo, algunos autores emplezan 4 observar y reconocer solapamientos entre modelos tedricos como el de los cinco grandes facto- 177 Hy res, el modelo de Zuckerman y el modelo de Cloninger (2). Independien. temente de sus denominaciones, muy ligadas a las preferencias de cada investigador, las dimensiones definidas en estos modelos tienden a pre. sentar fuertes asociaciones entre ellas y comparten supuestos tedricos y metodologia comin, Son necesarios modelos te6ricos, integradores, que sean aceptados por investigadores y especialistas de diferentes orientacio. nes y que permitan llegar a acuerdos sobre métodos de investigaci6n, cri- terios para aceptar y rechazar hipotesis y procedimientos de investigacién experimental. PROBLEMAS DE EVALUACION CON LOS MODELOS CATEGORIALES Las nomenclaturas oficiales como el Manual Diagndstico y Estadistico de los Trastornos Mentales (DSM) (3) y la Clasificaci6n Internacional de Enfermedades (CIE) (4) clasifican los trastornos de la personalidad basin- dose en descripciones clinicas de casos prototipicos. En el modelo prototi- pico, la pertenencia a una categoria es politética y los limites entre una y otra categoria se solapan. Un prototipo consiste en las caracteristicas 0 pro- piedades mas comunes de los miembros de una categoria y describe mas bien un ideal teérico a través del cual pueden evaluarse los sujetos. Si bien es cierto que esta aproximacién descriptiva y atedrica se realiz6 con el obje- tivo de estimular la investigacién sobre la etiologfa y la patogénesis de los tipos de personalidad descritos, la realidad ha sido bien distinta y, desde 1980, afio en que los trastornos de la personalidad aparecen en un eje sepa- rado en el DSM, lo que se ha generado es un amplio ntimero de articulos lt nicos, descriptivos y psicométricos. Las descripciones de los trastornos de la personalidad en el DSM son en gran parte el resultado de la deliberacion de comités de expertos con un apoyo empirico muy limitado, y represe™” tan una coleccion de perspectivas teéricas y metodolégicas variadas Y, # veces, opuestas. La consecuencia es que los criterios del DSM tienen orige- nes y naturalezas diferentes, algunos de ellos con una base constitucional Y otros con base experiencial. La consideracién de los trastornos de la personalidad como categ- rias discretas ni es precisa ni es practica a nivel clinico, Cada categoria es 1¢ JAastATN Se diagnostica mas en varones. Algunos autores (10) hallaron que el trastorno paranoide de la perso- palidadt era mas comtin entre familiares de pacientes esquizofrénicos que paige los le fos controles. ctl Trastorno esquizoide La tana dle prevalencia media del trastorno esquizoide de la persona- Aidad es clel 0,49 E] DSM-IV-TR slo menciona que wel trastorno esquizoide de la per- sonalidad es poco frecuente en el entorno clinico», La tasa de prevalencia ponderaca, asada en estudios comunitarios, es del 1,7%. parece que hay una mayor proporcion de varones que de mujeres que paclecen este trastorno, No parece existir una base epi cidn genetica con la esquizofrenia a7. demiolégica que justifique una rela- Trastorno esquizotipico La tsa de prevalencia media es del 0,6%. FI DSM-IV-TR dice que afecta aproxin cidn general, Estudios ‘anteriores oscilaban entre el 2y el 6%. Se desconoce Ia proporcién en relacion al sexo. Este trastorno se diag- hostion frecuentemente en mujeres con sindrome de cromosoma X fragil. La CIE+10, y con mejor criterio quizds, ubica este trastorno en el capi- veatacidn entre este trastorno de Ia personalidad y suficientemente probada (18). tulo de la esquizofrenia. La la esquizofrenia esta a dfa de hoy Tri

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