Klinische psychologie 3

Hoofdstuk 15

15.1 Optelmodel van professionalisering

- Optelmodel van professionalisering.
Generalist -> niet ergens in gespecialiseerd maar over allerlei onderwerpen een behoorlijke
basiskennis.

Conform deze visie is een generalist een specialist in opleiding.

Generalistische onderbouw vorm fundament voor specialisering.

In het optelmodel niet alleen een hiërarchische lijn tussen generalist en specialist, maar ook
organisatorische plaatsbepaling. Generalisten spelen vaak rol aan het begin van de
zorgcyclus. Ze kunnen goed vaststellen wat het probleem is en welke oplossing passend.
Bij welomschreven gcompliceerde problemen waar relatie tussen oorzaak en gevolg en
kiezen oplossing na eventuele analyse helder is, kan de generalist zelf de diagnostiek en
behandeling doen. Bij complexe problemen is dat anders: de relatie tussen oorzaak en
gevolg van de problemen en de keuze voor een oplssing is dan minder duidelijk, en kan
alleen worden vastgesteld met terugwerkende kracht na het toetsen van hypothese(n)
omtrent deze relatie. In zulke gevallen verwijst generalist naar specialist.

Cliënten met welomschreven, eenduidige problemen of die cliënten die nog niet weten
waar ze moeten zijn gaan naar de generalist. Cliënten met complexere problemen naar de
specialist.

Wordt vaak gezien dat er waardeoordeel schuilgaat in deze definiëring. Generalist meer
allround, standaardoplossing, kort door de bocht. Ook klinkt door dat een goede generalist
vanzelf een specialist wordt.

Specialisten hebben krachtigere probleemanalyse, kunnen beter grote betekenisvolle

patronen construeren in lastige situaties, beschikken over meer routines, kunnen beter
vooruit plannen en meer oog voor mogelijke complicaties. Ook meer opgewassen tegen
externe druk.

Optelmodel is vooral dominant in algemene curatieve geneeskunde; als ziekenhuizen.

15. 2 Complementair model van professionalisering

Onderzoek laat bij herhaling zien dat de centrale hypothese van het optelmodel;
specialisten zijn ervarener en dus effectieve dan studenten en generalisten, vaak niet klopt.
Behandelaars blijken naarmate zijn meer ervaring hebben niet effectiever te worden, eerder
minder effectief.
Volgens Boshuizen gaat optelmodel voorbij aan het kwalitatief onderscheid dat ontstaat
door scholing en ervaring. Expertisevorming leidt niet per definitie tot meer en beter maar
vooral tot ‘anders’. Specialisten kijken en handelen anders dan generalisten.

In het complementaire model: wordt de specialist gezien als dieptespecialist en generalist

als breedtespecialist.

Uitgangspunt is de opvatting dat de expertise van de specialist alleen maar kan toenemen
door inperking van zijn professionele vizier. Daarmee verdiept hij expertise over betreffende
probleem of betreffende context, maar tegelijkertijd minder aandacht voor grote lijn en
brede context. Dat is zaak van de generalist.
De generalist aan de voordeur ziet vaak in een oogopslag waar de schoen wringt en welke
expertise nodig is.

Verandering ingezet door generalist sluit vaak beer aan bij inzichten en mogelijkheden van
de hulpvrager. Doorgaans zijn oplossingen beter te volgen, waardoor hulpvrager beter kan
bijdragen aan oplossing en meer regie hebben. Daarnaast zijn oplossingen vaak sneller en
goedkoper.
In complementaire model is de specialistische oplossing dan ook de ‘next-best-oplossing',
welke alleen wordt ingezet wanneer echt niet anders kan en probleem onoplosbaar blijft.

Sinds enkele decennia is het optelmodel dan ook niet meer alles overheersend in de
geneeskunde.

15.3 Taken en rollen van de psycholoog-generalist

In Nederland is de organisatie van algemene gezondheidszorg gebaseerd op het model van

complementariteit. Generalistische zorg via huisarts en POH is vaak eerste (noodzakelijke)
stap binnen professionele gezondheidszorg.
Huisarts probeert achterhalen hoe klacht samenhangt met context van patiënt. Bij ‘niet
pluis (gevoel)’ of uitblijven van gewenste resultaat van oplossingen HA volgt verwijzing naar
specialist. Daar maakt breedteperspectief plaats voor diepteperspectief.
Dit onderscheid is ook van toepassing in de GGZ. De psycholoog generalist (vaak GZ
psycholoog) start met verkenning van het probleem in context. Samen zoeken naar
interpretatie van het probleem, waardoor het betekenis krijgt, en er vervolgens aan de slag
gegaan kan worden met de oplossing. De psycholoog-specialist (vaak klinisch
(neuro)psycholoog), komt in beeld zodra duidelijk wordt dat de cliënt het probleem niet
opgelost krijgt. Diagnostiek wordt uitgebreider. Probleem wordt nu vooral gedefinieerd in
termen van symptomen en onderzoek. Doel specialistische diagnostiek is komen tot een
casusformulering met een theorie over wat er precies aan de hand is. Er moet een
hypothese gevormd worden waarom het probleem (nog) niet is opgelost. Hierna volgt
proces van indicatiestelling. Psycholoog-specialist gaat opzoek naar meest effectieve
interventies gegeven complexiteit problematiek en wensen van de cliënt. Behandelkeuze
vinden plaats op basis van evidence based practice en worden vastgelegd in behandelplan.

De psycholoog-generalist is een breedtespecialist die vooral een regisseur is die cliënt helpt
zijn rol weer op te pakken en snel weer terug regisseur te worden. De taakopvatting bepaalt
de specifieke invulling van diagnostiek, indicatiestelling, behandeling en evaluatie.
Diagnostiek is vooral contextueel. Veelgebruikte methodiek hierbij is het KOP-model van
Paul Rijnders, hier uitgebreid tot het KLOP model. KOP staat voor: Klachten,
Omstandigheden, Persoonlijke stijl en interpreteert klachten als resultante van
wisselwerking tussen omstandigheden en diens persoonlijke stijl. De L wordt hier
toegevoegd en staat voor Lijf; telkens gaat het erom de klacht gezamenlijk betekenisvol te
maken, en wel door uit te zoeken welke factoren in de omgeving, het eigen lijf en de
persoonlijke stijl van cliënt die klachten kunnen verklaren. In essentie is dit de aanpak zoals
binnen het stresscopingmodel: biopsychosociale factoren bepalen het omgaan met stress.
Belangrijk is met cliënt samen tot probleemdefinitie te komen.
Het gaat bij gemeenschappelijke probleemdefinitie dus niet om volledigheid en objectiviteit:
maar om samen met cliënt interpretatie op voorgrond te plaatsen die helpt cliënt weer
regisseur te laten worden.
Daarna samen met cliënt op zoek naar meest passende oplossing; doelen stellen en focus.
Hoe positiever doelen zijn en hoe meer ze aansluiten bij cliënt, hoe groter de kans dat ze
worden gerealiseerd.
Bij interventies wordt vaak term kernel gebruikt (Embry en Biglan): fundamental units of
behavioural influence that appear to underlie effective prevention and treatment. Kernels
involve one of more of the following mechanisms of behaviour influence: reinforcement,
altering antecedents, changing verbal relational responding, or chaning physical states
directly. Kenrnerls zijn: effectief bewezen minimale interventies.
Bij uitvoeren van interventies, wijkt de generalist niet veel af van specialist; het gaat niet om
genezen of beter maken; het gaat er om dat de cliënt een handje geholpen wordt om zijn
handelingsrepetoire uit te breiden, zodat hij beter kan dealen met veranderde
omstandigheden: cliënt moet vooral zelf doen, hulpverlener helpt alleen. Regelmatig wordt
geavalueerd, mede middels ROM.
Gaandeweg krijgt cliënt steeds meer zicht op proces en leert hij als een therapeut te kijken
naar zichzelf. Meer middelen in handen op zorg te dragen voor terugval preventie.

Wat betreft gehanteerde hypothesen en interventies gaat de generalist voor eenvoudig en

pragmatisch en specialist eerder voor complex en paradigmatisch.

Hoofdstuk 1: de gezondheidszorgpsycholoog: een beroep in ontwikkeling

1.1 Psychologen en pedagogen in de gezondheidszorg tot 1998

Internationaal wordt 1896 beschouwd als het geboortejaar van de klinische psychologie. In
dat jaar opende Amerikaanse psycholoog Lightner Witmer in Philadelphia de eerste
psychological clinic. 11 jaar later gevolgd door oprichting van eerste tijdschrift voor klinisch
werkzame psychologen: The psychological clinic.
In Nederland komt het vak een stuk later tot ontwikkeling. Tot WOII was psychologie
onderdeel van filosofie. Pas in 1941 wordt het een zelfstandige studie en na oorlog
beginnen studenten toe te stromen. Naast bedrijfspsychologie (psychotechniek) en
kinderpsychologie manifesteert de gezondheidszorg zich al snel als een belangrijk werkveld
voor afgestudeerde psychologen.
Werk bestaat in regel uit diagnostisch onderzoek in opdr. Van psychiater, hoewel enkeling
zich ook reeds waagt aan vormen van begeleiding of behandeling.

Rond dezelfde tijd komt naast de traditionele psychiatrie de ambulante GGZ tot
ontwikkeling als nieuw werkveld voor psychologen. Naast de Amerikaanse mental health
state movement, ontstaat er een beweging voor de geestelijke volksgezondheid. Hierdoor
ontstaan er allerlei hulpverleningsinstellingen (medisch opvoedkundige bureaus, bureaus
huwelijksvraagstukken, sociale psychiatrische diensten, etc). Ook orthopedagoog doet in
aantal ve deze instellingen zijn intrede.

De culturele invloeden van jaren 60 en 70 geven deze ontwikkeling een nieuwe impuls, met
nadruk op individualiteit, zelfontplooiing en welzijn.
Vanaf jaren 80 wordt ambulante GGZ geconcentreerd in insituten die vrijwel allemaal weer
verdwenen zijn, maar naam nog steeds voorleeft zoals :RIAGG's,

Opmars pedagogen/psychologen niet beperkt tot GGZ, vanaf eind jaren 60 ook in andere
sectoren van gezondheidszorg: algemene zkh, verslavingszorg, ouderenzorg, gehandicapten
zorg, forensische zorg. Eerstelijnszorg -> eerstelijnspsycholoog (naast huisarts).

1.2 Beroepsvorming en professionalisering

- De psycholoog:
In 1938 wordt het NIPP opgericht (nu NIP). Expliciet doel is om voor psychologen een
vergelijkbare wettelijke erkenning te realiseren als voor artsen. Universitaire studie is dan 5
a 6 jaar, met uitgebreid praktijkgedeeldte in vorm van stage (6 tot 9 maanden). NIPP pleitte
voor extra praktijkjaar na reguliere opleiding, wat wordt afgesloten met
psychologenexamen, dat exclusieve rechten geeft om titel te dragen. Dertig jaar lobbyen
resulteert in gedeeltelijk succes in 1971; overheid besluit dan om titel psycholoog wettelijk
te beschermen. Echter van korte duur, in 1988 wordt bij de zogenoemde invoering van de
tweefasenstructuur van universitair onderwijs en de verkorting van initiële universitaire
opleidingen tot 4 jaar, wordt de titel afgeschaft.
- De psychotherapeut
Psychotherapie is een flink stuk ouder dan toegepaste psychologie, en is aanvankelijk een
exclusief medische aangelegenheid. Tot ver na WOII kunnen alleen medici lid worden van in
1930 opgerichte Nederlandse Vereniging voor Psychotherapie (NVP).
Door opkomst psychologen in gezondheidszorg komt dit exclusief medische karakter steeds
meer onder druk te staan. Vooral bij introductie en ontwikkeling van ‘nieuwe’
therapievormen: als gedragstherapie, non-directieve therapie; spelen psychologen
vooraanstaande rol. Dit geldt ook voor diverse psychotherapieverenigingen die rond deze
tijd ontstaan, zoals vereniging voor rogeriaanse psychotherapie en vereniging voor
gedragstherapie.
In 1967 besluit NVP lidmaatschap open te stellen voor niet-medici, mits ze kunnen aantonen
dat ze gedegen psychotherapeutische opleiding genoten hebben; begin van ontwikkeling
psychotherapie tot zelfstandig beroep.
Naast opleidingen en registraties van de afzonderlijke psychotherapieverenigingen
ontwikkelt dee NVP een overkoepelende kwalificatieregeling, waarbij lidmaatschap van de
vereniging gaat gelden als het onderscheidende kenmerk van de ‘echte’ psychotherapeut.
Vooruitlopend op wet BIG leidt dit in 86 tot wettelijke erkenning psychotherapeuten;
interimregister psychotherapeut. Er wordt een nieuwe postdoctorale opleiding gecreëerd
van 4 jaar. 7 opleidingsinstituen in het leven geroepen (RINO's -> regionale instuten voor
nascholing en opleiding in de GGZ). Aantal van deze fungeren nu nog als uitvoerder van
psychologische BIG opleidingen.

- De klinisch psycholoog
Psychologen in de gezondheidszorg: klinisch psycholoog -> specialistische opleiding (3 a 4
jaar). Men verwacht dat zo’n opleiding voorkomt dat de psycholoog in een positie wordt
gedongen van ‘universitair geschoolde hulpkracht van de psychiater’.
Plan voor specialistische opleiding klinisch psycholoog stuitte op veel verzet; het zou voor
niveauverschil onder psychologen zorgen. Uiteindelijk middels registratieregeling toch eens;
1966 besluit NIPP register van klinisch psychologen werkzaam in zkh of psychiatrische
inrichting in te stellen. Vijf jaar later wordt dit uitgebreid naar psychologen werkzaam in
ambulante zorg, en in loop van jaren 70/80 worden registratie eisen geleidelijk opgehoogd.
Uiteindelijk resulteert dit in jaren 90 als nog tot volwaardige opleiding klinisch psycholoog,
als voorwaarde voor registratie klinisch psycholoog NIP.

Orthopedagogen kenden hun eigen beroepsvorming waar diagnostiek vooral rol speelde.
Midden jaren 70 komt registratieregeling voor psychodiagnostisch geschoolde pedagogen,
die in decennia uitgebouwd wordt tot uitgebreid opleidings- en registratiesysteem met de
orthopedagoog-generalist als eindpunt.

Wat ontbrak was overkoepelende kwalificatie voor beroepsgroep als geheel. Wet BIG bracht
daar verandering in.

1.3 De wet BIG en de introductie van de GZ-psycholoog

Beroepenwetgeving in de gezondheidzorg heeft een lange traditie vanwege de kwetsbare
positie van patiënten: gezondheidszorg kan zaak van leven of dood zijn. Hoeksteen v/d
Nederlandse beroepenwetgeving in de gezondheidszorg was tot diep in de twintigste eeuw
de Wet uitvoering geneeskunst uit 1865. De wet sloot echter steeds minder aan bij de snelle
ontwikkelingen in de zorg. Daarom werd in de jaren 60besloten dat er een nieuw wettelijk
kader moest komen voor uitoefening van beroepen in de gezondheidszorg. In 1993 mondde
dit uit in de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (BIG).

Deze wet richt zich op kwaliteit van de gezondheidszorg in Nederland met als specifieke
doelen:
1. Het bevorderen van de kwaliteit van de beroepsuitoefening
2. Bescherming van de cliënt tegen ondeskundig en onzorgvuldig handelen van
beroepsoefenaars

De GZ-psycholoog is in de Wet BIG opgenomen als ‘registerberoep’. Dit zijn beroepen die in
de wet het meest uitgebreid gereguleerd zijn. Naast GZ-psycholoog zijn er nog 10 andere
beroepen die deze status hebben, zoals arts, apotheker, tandarts, verpleegkundige,
fysiotherapeut, verloskundige, othopedagoog-generalist, klinisch psycholoog (sinds 2020),
physician assistent (sinds 2018). Worden ookwel de artikel-3 beroepen genoemd -> naar het
artikel van de Wet BIG. Daarnaast kent de wet zogenaamde artikel-34 beroepen, waarvoor
een lichere regeling geldt. Hieronder vallen veel paramedische beroepen zoals logopedist,
mondhygiënist en diëtist. Voor de artikel 3-beroepen kent de Wet BIG de volgende zes
regelingen:

1. Wettelijke registratie van beroepsoefenaars in het BIG-register: Dit maakt het voor
patiënten en belanghebbenden mogelijk om na te gaan of iemand gekwalificeerd is om het
beroep uit te oefenen.
2. Titelbescherming: alleen mensen die ingeschreven staan in BIG-register mogen titel
dragen. Dit fungeert als kwaliteitswaarborg: andere personen mogen bepaalde
werkzaamheden ook verrichten, maar kwaliteit van hun werk is niet gewaarborgd.
3. Wettelijk voorgeschreven opleidingseisen: er is wettelijk vastgesteld aan welke eisen de
opleiding tot het beroep moet voldoen. Voor GZ is dit vastgesteld in Besluit
gezondheidszorgpsycholoog (1998). Hierin staat wat voor omvang opleiding heeft, welke
onderwerpen, welke vooropleiding toegang heeft, welke eisen scholen en opleiders moeten
voldoen.
4. Periodieke registratie (herregistratie): om te waarborgen dat beroepsoefenaars hun
beroepsvaardigheden ook na hun registratie op peil houden, elke 5 jaar herregistreren
(sinds 2012). Vooralsnog alleen aan te tonen dat ze laatste 5 jaar voldoende werkzaam zijn
geweest in hun vak.
5. Wettelijk tuchtrecht: mogelijkheid om beroepsoefenaars die hun werk niet naar behoren
verrichten een maatregel op te leggen; bijv. Waarschuwing of doorhaling van registratie.
Uitvoering doen tuchtcolleges. Behandelen klachten van cliënten of andere
belanghebbenden.
6. Voorbehouden handelingen: hiervan is sprake bij een aantal artikel 3 beroepen. Alleen
gedaan worden door gerigistreerde beroepsbeoefenaars.
Vanaf begin streven om psychologen ook plaats te geven in nieuwe wet -> aanvankelijk
aansluiting gezocht bij twee beroepen die in voorgaande decennia tot ontwikkeling
kwamen: psychotherapeut/klinisch psycholoog. In 1993 worden bij de inwerkingtreding van
de wet beide beroepen aangemerkt als registerberoep. Nog voor dat registers geopend
worden, komt men er echter al op terug. In 1995 wordt wetswijziging besloten; beroep van
klinisch psycholoog wordt geschrapt als registerpsycholoog en daarvoor komt GZ-
psycholoog in de plaats.
Belangrijkste impuls voor wijziging komt vanuit werkgevers en zorgverzekeraars; vinden
opleiding tot klinisch psycholoog te lang duren en te specialistisch voor basis beroep. De GZ-
psycholoog doet zijn intrede en klinisch psycholoog krijgt andere positie binnen
beroepenopnouwerk; als specialisme van GZ-psycholoog.

T.o.v. psychotherapeut onderscheid GZ zich door bredere deskundigheidsgebied; naast

behandeling ook diagnostiek, indicatiestelling en overige taken (als voorlichting,
managementrollen). Wat betreft psychologische behandeling wordt geprobeerd beroep af
te bakenen van psychotherapeut; GZ is geen volleerd psychotherapeut, anderzijds
voorkomen dat psychotherapie verboden terrein is voor GZ. Oplossing wordt gevonden in
psychotherapeutische (deel) technieken. Ook wordt benadrukt dat
psychologische/pedagogische behandeling meer omvat dan psychotherapie: ook advisering,
begeleiding, mediatietherapie, vaardigheidstraining. Opleiding tot nieuwe beroep wordt
gemodelleerd naar postdocotrale opleiding tot psychotherapeut en klinisch psycholoog.
resulteert in 2 jarige fulltimeopleiding; combi van praktijkopleidng en cursorisch onderwijs.
Uitvoering bij 6 regionale samenwerkingsverbanden tussen uni en praktijk instellingen.
E.e.a. vastgesteld in wettelijke regeling die tot op dag van vandaag kader vorm voor de GZ-
opleiding: het Besluit gezondheidszorgpsycholoog (1998).

Per april 1998 wordt GZ psycholoog samen met psychotherapeut opgenomen als basis
beroep in Wet BIG.Daarmee is NL één v/d eerste landen europa waarin beroep wettelijk
geregeld is. In 2005 volgt erkenning klinisch psycholoog als specialisme van GZ. In 2008
gevolgd door klinisch neuropsycholoog in 2008.

1.4 Van papieren beroep tot opbloeiende professie: de gz-psycholoog van 1998 tot 2020

In Januari 1998 eerste GZ opleidingen van start. Daarnaast overgangsregeling voor

psychologen die reeds werkzaam zijn in gezondheidszorg. Zo kan vrijwel elke psycholoog,
pedagoog of geestelijk gezondheidskundige die al werkzaam is in gezondheidszorg in
aanmerking komen voor registratie, al dan niet na aanvullende scholing. In 2000 1200GZ.
Twee x zoveel als psychotherapeut. 2/3 is oorspronkelijk psycholoog en 1/3 pedagoog.
Opleiding neemt hoge vlucht, eerste instantie 84 opleidingsplaatsen maar blijkt al gauw te
weinig. In 2004 wordt opleidingscapaciteit vrijgegeven; aantal opleidingsplaatsen stijgt in
hoog tempo. In 2005 stromen per jaar 400 studenten in, wat oploopt in de jaren naar 800.
Gaat steeds meer gelden als natuurlijk vervolg en noodzakelijke kwalificatie in de
gezondheidszorg. Resultaat is sterke beroepsgroep die in de afgelopen 20 jaar dominante
plaats heeft verworven binnen psychologisch beroepenveld.
twindigduizend BIG- geregistreerden op gebied van psychische zorg -> 3 kwart GZ (Deel
daarvan ook andere registratie maar werkt als GZ). 6 v/d 7 GZ is vrouw. Bijna helft (zonder
andere registratie) is onder 30. Werkzaam in alle sectoren van gezondheidszorg maar
grootste is GGZ. GZ profileert zich steeds meer als een zelfstandige professional die over de
volle breedte van de GGZ een wezenlijke bijdrage kan leveren aan de zorg.
Van groot belang zijn de reorganisatie van de ggz (2014) en de introductie van het
kwaliteitsstatuur GGZ (2017). Bij reorganisatie werd werkveld opgedeeld in twee
segmenten; generalistische basis ggz en gespecialiseerde GGZ. Binnen basis GGZ verweft GZ
al spoedig een centrale plaats. In gespecialiseerde GGZ is positie langere tijd
controversieel.Verzekeraars en overheid stellen zich aanvankelijk op het standpunt dat
alleen specialisten de verantwoordelijkheid voor de behandeling kunnen dragen. Dit zet GZ
onder druk omdat ze alleen mogen handelen onder verantwoordelijkheid v/e
hoofdbehandelaar (psychiater, klinisch psycholoog, psychotherapeut). Hieraan komt in 2017
eind als Kwalliteitsstatuut GGZ in werking treed en het begrip hoofdbehandelaar
plaatsmaakt voor regiebehandelaar; hierbij wordt bepaald dat ook GZ-psychologen de
regierol kunnen vervullen mits er specialisten bij de behandeling worden betrokken.
Ook buiten GGZ geldt BIG-registratie als GZ steeds vaker, zoals ziekenhuis (wat vaak als
ondergrens voor zelfstandig professionele beroepsuitoevening geldt). In andere sectoren
verloopt het trager zoals in gehandicaptenzorg, oouderenzorg en revalidatiezorg waar
relatief veel psychologen zonder BIG-registratie werkzaam zijn als zelfstandig professional.
Komt deels door gebrek opleidinsplaatsen, en ook zijn er niet altijd voldoende BIG-
gekwalificeerde opleiders voorhanden.
Apart verhaal is GZ in kinder-jeugdzorg. Veel opleiding kennen aparte opleidingsroute kind
en jeugd. In jeugdzorg heeft GZ niet zelfde positie als in andere sectoren. Dit komt doordat
wet BIG niet op alle sectoren van jeugdzorg van toepassing is. Daarnaast sprake van
concurrentie van alternatieve kwalificatietrajecten en registraties, zoals die van
orthopedagoog-generalist en kinder en jeugdpsycholoog NIP. Sinds 2013 kent jeugszorg
wettelijk eigen kader; kwaliteitsregister jeugd. Waarin bovengenoemde een gelijkwaardige
plaats innemen. Vanaf 1 januari 2020 is orthopedagoog-generalist als basisberoep
opgenomen in wet BIG. Daarnaast loopt er een traject bij ministerie VWS om ook kinder- en
jeugdpsycholoog NIP als apart beroep in de wet op te nemen.

De wettelijke regeling van het beroep middels wet BIG heeft positie van psychologe nen
pedagogen in de gezondheidszorg aanzienlijk versterkt in minstens 3 opzichten
1. Aanzienlijke verhoging van de opleidingsstandaard voor psychologen in de
gezondheidszorg.
2. Emancipatie van de psycholoog t.o.v. andere disciplines in de gezondheidszorg.
3. Geven de gz-psycholoog een duidelijke eigen gezicht in de gezondheidszorg. Komt o.a. tot
uiting in oprichting van tijdschrift GZ-psychologie in 2009 en eigen beroepsvereniging de
Nederlandse Vereniging voor Gezondheidspsychologie en haar specialismen (NVGzP) in
2013.
Er zijn echter ook zaken die verbetering behoeven:
  Onduidelijke inhoudelijke afbakening t.o.v. psychotherapeut en klinisch psycholoog.
(psycholoog en psychotherapeut overlappen als het gaat om psychologische
behandeling/psychotherapie. Psycholoog en klinisch psycholoog overlappen is
vrijwel hetzelfde).
 Manier waarop BIG-kwalificatie zich verhoudt tot allerlei verenigingsregistraties,
zoals gedragstherapeut en andere psychotherapeutische registraties.
 Toegankelijkheid van het beroep

Hoofdstuk 2 competentieprofiel van de GZ-psycholoog

Competentieprofiel draagt bij aan de kwaliteit van de opleiding en beroepsuitoefening.

Hoewel de GZ-psycholoog een generalist is, behoort het direct behandelen van
persoonlijkheidsproblematiek en meervoudige diagnoses minder tot de behandeltaken van
de GZ-psycholoog. Deze behandelingen worden meestal uitgevoerd door een
psychotherapeut of – zeker in het geval van meervoudige diagnoses – door een specialist.
De GZ-psycholoog kan zeker omgaan met persoonlijkheids- en hechtingsproblematiek maar
behandelt deze niet primair. Wel kan hij op deelaspecten van degelijke problematiek
betrokken zijn bij diagnostiek en behandeling.

2.1 Maatschappelijke en actuele ontwikkelingen

Er is al enkele jaren sprake van toenemende vraag naar psychologische/therapeutische zorg,

mede door de vergrijzing en het steeds ouder worden. De multiculturele samenleving is een
ander thema, cliënt met diverse achtergronden vragen van GZ een hoge mate van
sensitiviteit.
Aan aanbodzijde kan worden gesteld dat komende jaren door pensionering een groot aantal
GZ-psychologen terug zal treden, terwijl de aanwas van nieuwe GZ geen gelijke tred houdt.
Daarnaast is er trend gaande dat uittredende psychotherapeuten steeds vaker vervangen
worden door GZ.
Technologische ontwikkelingen bevorderen het gebruik van andere mogelijkheden voor
psychologische begeleiding, zoals E-health.
In Nederlandse zorgstelsel worden eisen op het gebied van kostenbegheersing en
transparantie steeds strikter. Economisch verantwoorde zorg is in de Nederlandse politieke
arena een belangrijk actueel gespreksonderwerp. Onder meer door benchmarking (zich
vergelijken, onder meer door ROM) en marktwerking (met nadruk op prijs-kwaliteit en
toegankelijkheid) wordt ook v/d GZ een maatschappelijk verantwoorde, transparante,
efficiënte en evidence based bijdrage aan de zorg gevraagd. GZ moet vanuit daar de
behandeling kunnen verantwoorden; dit vraagt om effectieve en efficiënte indicatie- en
behandelwijze.
Werken vanuit evidence based kader is in eerste instantie doelstelling die vanuit
beroepsgroep zelf afkomstig is. De GZ is bij uitstek een scientific practitioner. Beroepsgroep
draagt steeds meer bij aan ontwikkeling van evidence-based richtlijnen. Richtlijnen geven
sturing aan handelen van de GZ maar doen tevens ook groot beroep op diens deskundigheid
bij toepassing en aanpassing ervan; met oog op toenemende diversiteit in cliëntkenmerken.

In gezondheidszorg wordt in toenemende mate nadruk gelegd op het belang van

psychologische behandeling. Dit werd o.a. duidelijk door structuurwijziging in 2014 met
invoering generalistische basis GGZ, waarin psychologische behandelingen de kern vormen.
Daarnaast geven multidisciplinaire richtlijnen en zorgstandaarden steeds meer ruimte voor
de behandeling door de GZ-psycholoog, die steeds duidelijkere plaats in behandel team
krijgt.

2.2 Het CanMEDS-model als basis van het xompetentieprofiel

Het model van de Canadian Medical Education Directives for Specialists heeft als
uitgangspunt gediend voor het competentieprofiel van de GZ-psycholoog. Dit model is in de
jaren 90 ontwikkeld door het Royal College of Physicians and Surgeons of Canada. Het is
gebaseerd op consensus over de inhoud van het beroep van arts, op een educatief model en
op empirisch onderzoek.
Het CanMEDS-model is inmiddels uitgangspunt voor alle medische vervolgopleidingen in
Nederland.

In het CanMEDS model zijn zeven comptentiegebieden geformuleerd:

1. Psychologisch handelen: kerngebied v/h vak, waarmee overige competentiegebieden
nauw samenhangen. Het gaat om diagnostiek, indicatiestelling en interventie.
2. Communicatie: alle communicatie en samenwerking met cliënt en diens systeem.
3. Samenwerking: samenwerken met alle zorgverleners die met de GZ-psycholoog
betrokken zijn bij diens cliënt.
4. Kennis en wetenschap: richt zich op het proces van verwerven en uitdragen van
kennis.
5. Maatschappelijk handelen: betreft maatschappelijke context v/h handelen van de GZ
en vormen van belangenbehartiging ten behoeve van de cliënten.
6. Organisatie: organiseren van activiteit (als diagnostiek en interventie) als werken in
een organisatie.
7. Professionaliteit: persoonlijke, ethische en juridische kwaliteitseisen die gesteld
worden aan de beroepsuitoefening van de GZ.

Het CanMEDS model gaat uit van een sterke samenhang tussen de verschillende
competentiegebieden. Psychologisch handelen staat centraal en vormt de kern van het
model. Het hangt rechtstreeks samen met het gebied communicatie. Tezamen betreffen ze
het direct waarneembare gedrag van de GZ tijdens de uitvoering van zijn kerntaak,
cliëntenzorg. Ook de gebieden samenwerking en organisatie kennen een sterke onderlinge
samenhang. Ze kunnen gedefineerd worden als essentiële, voorwaardescheppende
competenties voor een optimale cliëntenzorg. De competenties die geplaats zijn in
maatschappelijk handelen, zijn op micro, meso en macro niveau geformuleerd. Bij kennis en
wetenschap en professionaliteit gaat het om de beroepshouding tav handelen psycholoog.
Kennis en wetenschap bevat algemene competenties op gebied van kennisontwikkeling en
beoordeling. Terwijl de concrete toepassing is opgenomen in psychologisch handen wat
professionaliteit geeft.

2.3 Competenties van de GZ-psycholoog

Per competentiegebied is de beschrijving opgebouwd uit drie niveaus:
1. Niveau 1: competentiegebied (1); in zo’n gebied is een aantal competenties
geclusterd. De competentiegebieden in het profiel hebben een onderlinge
samenhang en zijn essentieel om als gz-psycholoog goed te kunnen functioneren.
2. Niveau 2: competentie(1.1); bekwaamheid om een professionele activiteit in een
specifieke beroepscontext adequaat uit te voeren, en wel door de geïntegreerde
aanwezigheid van kennis, vaardigheden en professionele gedragskenmerken.
3. Niveau 3: indicatoren van het gewenste beheersingsniveau aan het einde van de
opleiding(1.1.1); indicator is meetbaar gedrag of resultaat van gedrag van
(aankomende) beroepsbeoefenaar. Oftewel het beroepsproduct.

 Competentiegebied 1: psychologisch handelen

Inzetten van wetenschappelijk gefundeerde psychologische en pedagogische kennis,
specifieke vaardigheden en professionele attitudes om te komen tot doelmatige
diagnostiek, indicatiestelling en psychologische interventies.

Competenties en indicatoren

1.1 De GZ betrekt in het psychologisch handelen kennis van psychopathologie,

neuropsychologie, leer- en cognitieve theorieën, psychodynamische theorieën,
experiëntiële theorieën, groepsdynamica en systeemtheorieën, en basale kennis
over psychofarmacologie. Dit betekent dat de GZ:
1.1.1: zoveel mogelijk evidence-based werkt
1.1.2 gberuikmaakt van (multi)disciplinaire richtlijnen
1.1.3 gebruikmaakt van psychometrisch onderbouwde tests, vragenlijsten en/of
(semi)gestructureerde interviews.
1.1.4 Zijn handelen onderbouwt op grond van wetenschappelijke kennis

1.2 In het psychologisch en pedagogisch handelen betrekt de Gz waar nodig en

mogelijk kennis van de wisselwerking tussen sociale, lichamelijke en psychische
aspecten van gezondheid en ziekte, mede vanuit een ontwikkelingsperspectief. Dit
betekent dat de GZ:
1.2.1 een mulitconditionele hypothese omtrent de problematiek formuleert
1.2.2 op basis van 1.2.1 het 'waarom’ en het ‘wat’ bij de cliënt redeneert

1.3 De GZ verricht op gestructureerde wijze diagnostisch onderzoek. Dit betekent dat

de GZ
1.3.1 Doelgericht de anamnese van cliënten op psychische stoornissen en
problemen, c.q. op problemen in het ontwikkelingsverloop onderzoekt, en daarnaast
beschermende factoren onderkent.
1.3.2 hulpvragen in het kader van diagnostiek en behandeling vertaalt in
onderzoekbare en/of toetsbare vraagstellingen en/of hypothesen.
1.3.4 onderzoek doet naar klachtniveau, intelligentie, cognitieve functies,
persoonlijkheid en sociaal-emotionele ontwikkeling, en het referentiekader
expliciteert.
1.3.5 test, vragenlijsten en/of interviews kan scoren en interpreteren
1.3.6 de resultaten combineert en integreert in verslaglegging
1.3.7 een diagnose stelt in termen van de vigerende classificatiesystemen en in
termen van onderliggende emotionele, cognitieve en structurele kenmerken van de
individuele cliënt
1.3.8 differentiaaldiagnostische overwegingen maakt

1.4 De GZ indiceert psychologische en pedagogische behandelingen bij de meest

voorkomende psychische problemen en/of stoornissen. Dit betekent dat de GZ
1.4.1 de koppeling legt tussen de hulpvraag van cliënt enerzijds en de diagnose en
het behandelaanbod anderzijds
1.4.2 de cliënt toewijst c.q. doorverwijst aan psychologische en pedagogische
technieken en psychotherapeutische deeltechnieken.
1.4.3 rekening houdt met de doelmatigheid en de kosteneffectiviteit (mbt 1.4.2)
1.4.4 kennis van de sociale kaart bij de indicatiestelling betrekt.

1.5 De GZ voert op gestructureerde wijze een behandelproces uit. Dit betekent dat
de GZ
1.5.1 behandeldoelen formuleert
1.5.2 een planning maakt voor de behandeling, rekening houdend met de doelen
1.5.3 het behandelproces evalueert
1.5.4 de doelen en het plan bijstelt op grond van evaluatie in 5.3.1
1.5.5 de focus in de behandeling formuleert en bewaakt

1.6 De GZ voert op methodische wijze interventies uit bij de meest voorkomende

psychische problemen en/of stoornissen. Dit betekent dat de GZ:
1.6.1 specifieke psychologische en pedagogische technieken en
psychotherapeutische deeltechnieken toepast
1.6.2 zo veel mogelijk gebruik maakt van evidence-based geprotocolleerde of
staandaardbehandelingen
1.6.3 waar noodzakelijk en beredeneerd evidence based geprotocolleerde of
 standaarbhenadelingen op maat bijstelt.
1.6.4 beredeneerd en op basis van de meest recente inzichten een methodische
behandeling opstelt en deze uitvoert, als evidence-based geprotocolleerde of
standaardbehandelingen ontbreken.

 Competentiegebied 2: communicatie
De GZ communiceert op heldere, transparante, effectieve, en efficiënte wijze bij zijn
psychologisch handelen. Het gaat daarbij om zowel verbale als non-verbale
communicatie. De GZ initieert en onderhoudt een constructieve dialoog met de
cliënt en het cliëntsysteem. De GZ draagt zorg voor een verantwoorde gezamenlijke
besluitvorming.

2.1 De GZ hanteert communicatievaardigheden, zowel mondeling als schriftelijk. Dit

betekent dat de GZ:
2.1.1 zinsbouw en woordkeus aanpast aan leeftijd, geslacht, etnische en culturele
achtergrond en emotie van de cliënt en eventueel het systeem.
2.1.2 De opbouw van het diagnostisch of behandelconsult helder toelicht
2.1.3 De regie over het gesprek houdt
2.1.4 Ook op metaniveau communiceert
2.1.5 verslag doet van psychologisch handelen en zelfstandig een cliëntendossier
vormt.

2.2 De GZ bouwt effectieve behandelrelaties met cliënten op en onderhoudt deze

(bij groepen hanteert hij eveneens groepsprocessen). Dit betekent dat de GZ:
2.2.1 een sfeer van vertrouwen creëert
2.2.2 betrokkenheid toont bij cliënt (en diens systeem) en daarmee de basis legt
voor een duurzame vertrouwensrelatie
2.2.3 van motiveringstechnieken gebruikmaakt
2.2.4 (tegen)overdrachts fenomenen opmerkt

2.3 De GZ betrekt de cliënt actief bij de besluitvorming omtrent psychologisch

handelen. Dit betekent dat de GZ:
2.3.1 het referentiekader van de cliënt en/of systeem exploreert door actief te
luisteren en verhelderen van de hulpvraag.
2.3.2 De cliënt stimuleert om te reageren op de gestelde vragen, de diagnostiek en
de geboden informatie.
2.3.3 de cliënt en/of systeem mbt behandemogelijkheden adviseer en motiveert, en
het keuzeproces begeleidt, waarbij hij rekening houdt met de uitvoerbaarheid.
2.3.4 nadere toelichting geeft, zo mogelijk in vorm van psycho-educatie, en
informatie helpt te ordenen
2.3.5 systematisch verifieert of informatie goed begrepen is.
 Competentiegebied 3: samenwerking
De GZ kent de algemene structuur van de gezondheidszorg, maatschappelijke
dienstverlening en de eigen organisatie. De GZ participeert in een netwerk van
functionele samenwerkingsrelaties en maakt optimaal gebruik van beschikbare
expertise.

3.1 De GZ draag bij aan een effectieve intra- en interdisciplinaire samenwerking en

ketenzorg. Dit betekent dat de GZ:
3.1.1 inter- en multidisciplinair samenwerkt, zo nodig en waar gebruikelijk in
teamverband
3.1.2 actief participeert en zich in teamoverleg profileert
3.1.3 in het proces van psychologisch en/of pedagogisch handelen schriftelijk en/of
mondeling met andere disciplines afstemt
3.1.4 optimaal gebruikmaakt van expertise binnen de eigen organisatie
3.1.5 gebruikmaakt van de sociale kaart

3.2 De GZ past samenwerkingsvaardigheden doelgericht toe. Dit betekent dat de GZ:

3.2.1 advies geeft aan collega's
3.2.2 collega's consulteert
3.2.3 casemanagement uitvoert/zorgcoördinatie verricht
3.2.4 evenwichtig en constructief met conflictsituaties omgaat.

3.3 De GZ verwijst doelgericht op basis van een actueel inzicht in de beschikbaarheid

van de expertise van andere zorgverleners. Dit betekent dat de GZ
3.3.1 beoordeelt wanneer verwijzing naar specialist of andere professional
geïndiceerd is
3.3.2 verwijzing en bijbehorende informatieoverdracht zorgvuldig tot stand brengt
3.3.3 de verantwoordelijkheid neemt voor de continuïteit van de zorg voor de cliënt

 Competentiegebied 4: kennis en wetenschap

De GZ kenmerkt zich door continue streven naar optimalisatie van kennis en kunde.
DE GZ kan wetenschappelijke aspecten zoals verweven met de praktijk onderkennen
en kritisch beschouwen. Daaronder valt beoordelen van relevante infobronnen op
hun relevantie voor het werkgebied. De GZ bevordert deskundigheid van degenen
die bij het werkterrein van de GZ betrokken zijn.

4.1 De GZ onderbouwt de zorg op wetenschappelijk verantwoorde wijze. Dit

betekent dat de GZ:
4.1.1 klinische problemen vertaalt in een onderzoekbare vraag.
4.1.2 in staat is info uit diverse relevante bronnen op zijn wetenschappelijke
relevantie/kwaliteit te beoordelen.
4.1.3 nieuwe wetenschappelijke inzichten op praktische toepasbaarheid weegt.

4.2 De GZ bevordert verbreding van en ontwikkelt wetenschappelijke vakkennis. Dit

 betekent dat de GZ:
4.2.1 deskundigheid van collega's. PIOG's, cliënten e.a. betrokkenen bij de
gezondheidszorg bevordert.
4.2.2 rereraten houdt over actuele thema’s in de zorg.

4.3 De GZ streeft naar optimalisatie van de eigen kennis en kunde. Dit betekent dat
de GZ:
4.3.1 relevante wetenschappelijke ontwikkelingen volgt
4.3.2 persoonlijk bij- en nascholingsplan ontwikkelt/onderhoudt.

 Competentiegebied 5: maatschappelijk handelen

Afwegen van belangen van cliënt in relatie tot belangen andere hulpvragers en
maatschappelijke belangen. Kern is maatschappelijk verantwoord uitvoeren van het
beroep. GZ plaats klacht cliënt in diens maatschappelijke/cultureele context, en
stemt handelen hierop af. Ook andere factoren zijn van invloed. Kennis van ethiek,
wetgeving is tevens van belang.

5.1 De GZ bevordert de gezondheid van individuele cliënten en groepen. Dit

betekent dat de GZ:
5.1.1 determinanten van psychische stoornissen herkent
5.1.2 (pro) actief reageert op psychosociale en biologische factoren die de
psychische gezondheid van cliënten beïnvloeden
5.1.3 risicogroepen en hun behoeften identificeert
5.1.4 cliënten individuele gezondheidsvoorlichting en –opvoeding geeft

5.2 De GZ handelt op grond van wettelijke regelgeving/beroepscodes. Dit betekent

dat de GZ:
5.2.1 gebruik maakt van relevante wettelijie regelgeving als BIG, WGBO, Wet
kwaliteit en klachten en geschillen zorg (Wkkgz) en AVG.
5.2.2 gebruikmaakt van beroepscodes van het NIP en NVO, tuchtrecht en juridische
aansprakelijkheid.

5.3 De GZ handelt vanuit een maatschappelijk verantwoord bewustzijn. Dit betekent

dat de GZ
5.3.1 misstanden signaleert en adequaat handelt binnen zijn domein
5.3.2 passende correctieve en/of preventie maatregelen neemt bij incidenten in de
zorg
5.3.3 transparant is over zijn beroepsmatig handelen en indien gevraagd
verantwoording aflegt
5.3.4 cliënt desgewenst over geldende klachtenprocedures en instanties informeert
5.3.5 zich bewust is van de maatschappelijke gevolgen die voortvloeien uit de
invulling en uitvoefening van beroep (arbeid- en kosteneffectiviteit)
5.3.6 zich bewust is van sociaal economische invloeden op psychologische
problematiek
 5.4 De GZ is sensitief voor specifieke kenmerken van cliënt/cliëntsysteem. Dit
betekent dat de gz:
5.4.1 sekse, cultuur, sociale omstandigheden, belastbaarheid, geaardheid, leeftijd
van client/systeem in handelen betrekt.

 Competentiegebied 6: organisatie
De GZ neemt besluiten mbt gebruik van middelen en medewerkers, stellen van
doelen/prioriteiten, maken van beleid, organiseren van werk met oog op balans
tussen beroepsmatig handelen en behoefte aan verdere ontwikkeling van zichzelf,
cliënt en organisatie.

6.1 De GZ kent de organisatie en de vanuit management geformuleerde taken,

verantwoordelijkheden en bevoegdheden. Dit betekent dat de GZ:
6.1.1 optreedt als hoofdbehandelaar en daarbinnen uitvoering van gedelegeerde
taken bewaakt en verantwoordelijkheid neemt
6.1.2 op teamniveau functionele aanwijzingen geeft aan andere disciplines zoals
verpleegkundigen, psychodiagnostisch medewerkers, etc.
6.1.3 Transparante afspraken hanteer, evalueer en actualiseert

6.2 De GZ toont betrokkenheid bij het kwaliteitsbeleid op het niveau van de

organisatie. Dit betekent dat de GZ
6.2.1 het beleid naleeft
6.2.2 zo nodig beleid tbv kwaliteitsverbetering initieert

6.3 De GZ draagt zorg voor een verantwoorde besteding van beschikbare middelen
binnen de gezondheidszorg. Dit betekent dat de GZ:
6.3.1 op grond van inzicht in verschillende beschikbare gezondheidsvoorzieningen en
financieringsstromen doelmatige afweging maakt bij toewijzing van diagnostiek en
behandeling

6.4 De GZ maakt zo veel mogelijk gebruik van informatietechnologie voor optimale

zorg, en voor bij- en nascholing. Dit betekent dat de GZ:
6.4.1 gebruikmaakt van elektronische infobronnen voor ontiwkkeling van eigen
competenties ten behoeve van de zorgverlening.

 Competentiegebied 7: professionaliteit
De GZ handelt en reflecteert op basis van wetenschappelijke kennis en verbindt
daaraan consequenties voor de verbetering van zijn handelen (continue leerproces).
Reflectie betreft zowel contact met cliënt en collega's als zijn werk, taken en
opleiding. De GZ kent grenzen van eigen competenties en handelt daarbinnen.

7.1 De GZ vertoont adequaat persoonlijk en interpersoonlijk professioneel gedrag.

 Dit betekent dat de GZ
7.1.1 een juiste balans handhaaft tussen professionele betrokkenheid en
persoonlijke distantie.
7.1.2 Respectvol omgaat met intermenselijke verschillen in professionele relaties
mbt normen/waarden, rekening houdend met etnische gedragsregels.

7.2 De GZ toont zich zelfbewust. Dit betekent dat de GZ

7.2.1 systematisch over eigen zelfstandig functioneren reflecteert en hierover
verantwoording aflegt.
7.2.2 eigen persoonlijk en professioneel handelen bespreekbaar maakt
7.2.3 dmv relfectie periodiek de persoonlijke leerbehoefte vaststelt, planmatig
deelneemt aan deskundigheidsbevordering en het effect evalueert.

7.3 De GZ kent en neemt verantwoordelijkheid. Dit betekent dat:

7.3.1 de grenzen van zijn professionele en persoonlijke mogelijkheden kent,
daarnaar handelt en zo nodig hulp zoekt.
7.3.2 visie heeft op eigen competenties en die van andere nin de gezondheidszorg en
zijn positie op basis daarvan inneemt.

2.4 Competenties en competentiegericht opleiden

Besproken competentieprofiel is ook van invloed op manier waarop opleiding wordt
vormgegeven. De principes van competentiegericht opleiden (CGO) voor beroepen in de
gezondheidszorg vorm uitgangspunt voor de gz opleiding. Miller onderscheidt vier
opklimmende niveaus van kennis en vaardigheden die gedurende de opleiding doorlopen
worden:
1. Weten: kennis (cursorisch onderdeel)
2. Weten hoe: kennis en kunnen uitleggen (Cursorisch)
3. Tonen hoe: basisvaardigheden in simulatiecontext (cursorisch)
4. Doen: in authentieke praktijksituatie (praktijkonderdeel).

In de opleiding tot PIOG staat in het praktijk onderdeel werken en leren in de praktijksituatie
en reflectie daarop centraal. Het stimuleren van de PIOG tot reflectie op eigen ervaringen
motiveert tot leren en ontwikkelen. De benodigde kennis en (deel) vaardigheden om in de
praktijk adequaat te handelen verkrijgt de PIOG door cursorisch onderwijs en zelfstudie. In
de opleiding staan de volgende didactische elementen centraal:

 De PIOG heeft een grote en actieve verantwoordelijkheid voor het eigen leerproces.
De PIOG stelt leerdoelen op, bereidt zich voor op onderwijsactiviteiten, brengt
casuïstiek in, benut reflectie, supervisie en intervisie.
 Het leren vindt voor een groot deel plaats in de praktijk en wordt daar ondersteund
door concrete feedback van beroepsgenoten
 De praktijkopleiding en het cursorisch onderwijs zijn op elkaar afgestemd.
Afstemming van praktijkopleiding en het cursorisch onderwijs vindt haar weerslag in
zogenaamde themakaarten. Deze vinden hun oorsprong in een denkbeeldige matrix, waarin
enerzijds de competentiegebieden zijn weergegeven en anderzijds de vakinhoudelijke
onderwerpen, problematiek en thema's binnen het werkdomein van de GZ. Bij keuze van
themakaarten is voor generalistische karakter van beroep van GZ bepalend geweest. Naast
diversiteit klachten, doelgroepen en kerntaken ook de bestaande regionale curricula van de
opleiding in overweging genomen. Op themakaar worden de competenties, kennis en
vaardigheden binnen het betreffende thema nader gespecifieerd. De GZ-opleiding kent elf
thema's:
1. Diagnostiek en rapportage, omschreven als het uitvoeren en rapporteren van
psychodiagnostisch onderzoek.
2. Angst-, dwang-, en traumagerelateerde stoornissen waarbij het (net als bij thema's 3
t/m 10) steeds gaat om uitvoeren van diagnostiek, indicatiestelling, behandeling en
evaluatie.
3. Stemmingsstoornissen
4. Schizofreniespectrum- en andere psychotische stoornissen
5. Verslavings- en middelgerelateerde stoornissen
6. Gedragsstoornissen
7. Somatisch-symptoomstoornissen en verwante stoornissen
8. Neurocognitieve stoornissen
9. Persoonlijkheidsstoornissen en hechtingsproblematiek
10. Ontwikkelingsstoornissen (waaronder leerstoornissen); en
11. Beleid en organisatie; dit betreft niet-cliëntgebonden werkzaamheden op het gebied
van kwaliteit en organisatie van de zorg.

Deel A van iedere themakaart beschrijft de operationalisaties van de gekozen competenties

die in het betreffende thema centraal staan. Bij keuze voor specifieke competenties uit het
competentieprofiel zijn themagebonden prioriteiten vastgesteld. Op deel B van de
themakaart worden de voor het betreffende thema vereiste kennis en praktische
vaardigheden genoemd, aslmede bijpassende casuïstiek, en wel in vorm van kenmerkende
beroepssituaties (KBS).

KBS zijn niet altijd kritische beroepssituaties. Een kritische beroepssituatie is een situatie die
complex van aard is en bij onprofessioneel handelen aanzienlijke negatieve consequenties
kan hebben. Bij selectie van de KBS-toetsen uit het toetsboek heeft de werkgroep de
volgende criteria gehanteerd:
- de situatie is prototypisch voor het beroep
- de situatie raakt de kern van het thema
Themakaarten zijn algemeen beschreven aangezien PIOGS in veel diverse opleidingsplekken
terechtkomen. Vaak ligt toesting KBS bij 3 of 4 competentiegebieden , om praktische
redenen. De toetsen worden geëvalueerd a.d.h.v. vooraf opgestelde criteria.

Naast themagerichte kennis en vaardigheden is er een algemene basiskennis en

vaardigheden die voor alle thema's gelden zoals: kennis sociale kaart, inzet en effecten
farmacotherapie, crossculturele aspecten van diagnostiek en behandeling,
literatuurontsluiting. Deze komen binnen elk van themakaarten voor, maar worden niet
afzonderlijk getoetst.

Doel van toetsing tijdens GZ-opleiding is systemathische en structurele evaluatie van het
functioneren van de PIOG voor ontwikkelingsgerichte en selectieve doeleinden.

ook belang onderscheid te maken tussentoetsen: vaststellen van competentieniveau, en

beoordelen: interpreteren van toetsresultaten t.o.v. norm. Simpelste vorm beoordelen is
waarderen in termen voldoende, onvoldoende.
Toetsing is voor de PIOG een krachtig instrument om zijn ontwikkeling te ondersteunen en
heeft tot doel om:

 Inzicht te geven in sterke/zwakke kanten professioneel handelen

 Inzicht te geven in de voorgang en ontwikkeling van competenties
 Feedback mogelijk te maken
 Uit te dagen tot ontwikkeling

Ontwikkelingsgerichte toetsen kunnen worden ingezet op formele wijze (door creëren van
een te beoordelen situatie), of informele wijze (door feedback te geven na bijv een
rollenspel of deelname MDO).

In GZ-opleding gekozen voor ontwikkelingsgericht toetsen omdat PIOG hierdoor feedback

krijgt waarmee hij zijn eigen ontwikkeling zelf beter kan sturen.
Ook heeft het een diagnostische functie: zo krijgen opleider en PIOG een beeld van niveau
waarop PIOG bepaalde competentie of vaardigheid beheerst. Ontwikkelingsgericht toetsen
wordt vaker gebruikt dan selectief toetsen.

Selectieve toetsen garanderen externe belanghebbenden dat de PIOG voldoet aan het
vereiste niveau van de boogde competenties. In ultieme vorm bepaalt de selectieve toets of
de PIOG aan de opleidingseisen heeft voldaan en de eindkwalificatie heeft bereikt.
Voorbeelden van toets- en beoordelingsinstrumenten zijn:
- kenmerkende beroepssituaties (KBS) per thema
- 360 graden feedback
- referaat
- voortgangsgesprek
- geschiktheidsbeoordeling.

PDF: organisatie van de GGZ in Nederland (Andrea Grauvogl & Ellin Simon)
In 2014 werd een nieuw GGZ-stelsel ingevoerd met als doel kosten voor zorg te beperken.
Vijf onderscheiden: nulde lijn, huisartsenzorg met ggz-ondersteuning, generalistische basis
GGZ (gbGGZ), specialistische ggz (sGGZ), en langdurige zorg.

Nulde lijn
GGZ-stelsel beoogt zelfredzaamheid te versterken. Zelfhulp speelt grote rol, bijv via online
modules. Gemeente hebben taak op gebied van preventie, zorg en welzijn. Sociale
wijkteams dragen daartoe bij.

Huisartsenzorg met GGZ-ondersteuning

Zorgt voor opvang, begeleiding, behandeling meest voorkomende psychische problemen;
cliënten zonder DSM diagnose. Is er vermoeden van DSM diagnose, dan is het alleen
aangewezen plaats als diagnose mild is en ernstige risico's (als suïcide, decompensatie,
verwaarlozing, huiselijk geweld) laag zijn.
POH-GGZ speelt belangrijke rol; gericht op vraagverheldering, begeleiding, kortdurende
behandeling en zo nodig verwijzing. Betreft functie voor zowel geprotocolleerde zorg, als
(complexere) zorg die protocol-overstijgend denken en handelen vereist. POH-GGZ
uitgevoerd door basis psychologen of HBO geschoold in opleding tot POH-GGZ.
Belangrijk is dat behandeling past binnen huisartssetting, ook qua intensiteit en duur. Veel
voorkomende klachten zijn: angstklachten, depressieve klachten, slaapproblemen,
stressklachten, levensfaseproblematiek en overspannenheid.
Vormen van begeleiding/behandeling zijn omvangrijk. In eerste instantie voorlichting,
afhankelijk van klachten, omstandighede en persoonlijkheid advies over bijv.
Dagstructurering, arbeid, beweging. Naast voorlichting/advies ook begeleide zelfhulp (e-
health, ontspanningsoefeningen, mindfulness, etc). Ook kan gebruik worden gemaakt van
kortdurende psychologische behandelingen als CGT, oplossingsgerichte therapie en
motiverende gespreksvoering.

Generalistische basis GGZ (gbGGZ)

Verwijzing wanneer noch huisartsenzorg nog SGGZ is aangewezen. Betreft cliënten
matig/ernstige problematiek van geen tot geringe complexiteit. Ook voor stabiele,
chronische problemen die niet meer in SGGZ behandeld hoeven te worden. Of cliënten die
al behandeld zijn komen in kader van nazorg, ondersteuning en terugvalpreventie. Meeste
klachten vallen onder vergoede zorg als er diagnose is. In dit echelon werken met name
basis en Gz psychologen. Zorgvraag van cliënt wordt erg belangrijk geacht. Focus ligt op
eigenaarschap van problee men oplossing door cliënt zelf. Niet klachten maar oplossing
wordt als leidend gezien. Er zijn vier behandeltrajecten: kort, middel, intensief en chronisch.
Bij alle trajecten kan e-health of face-to-face worden ingezet en bij intensieve/chronische
trajecten aangevuld met consulten psychiater.

Specialistische GGZ
Voor cliënten met ernstige complexe problematiek. Ook wanneer risico op ernstige
verwaarlozing van zichzelf of naasten, decompensatie, suïcide, huiselijk geweld,
kindermishandeling of automutilatie hoog is. Worden verwezen door bGGZ of arts. Vanuit
overheid en verzekeraars worden specialisten geacht om verantwoordelijkheid behandeling
te dragen. Er werken klinisch sychologen, vrijgevestigde psychotherapeuten. In multi
disciplinaire setting ook basispsycholoog, GZ en psychiater onderdeel team. Ook
gespecialiseerde verpleegkundige.

Langdurige GGZ
Als hij langer dan 3 jaar behandeling/verblijf bij GGZ instelling. Krijgt dan te maken met
regels uit de Wlz waarvoor indicatie via CIZ vereist is.

Hoofdstuk 5 Diagnostiek
Bij gebruik van psychologische meetinstrumenten bestaat er het klassieke onderscheid in
klachtgericht onderzoek, intelligentieonderzoek, persoonlijkheidsonderzoek en
neurpsychologisch onderzoek. De GZ zal vooral bezig zijn met relatief enkelvoudige
psychodiagnostiek, de klinisch (neuro)psycholoog met multicomplexe diagnostiek en de
psychotherapeut met diagnostiek binnen de lijnen van zijn psychotherapeutisch
behandelmodel.

5.1 Begrippen en definities

- Diagnostiek: activiteiten of proces waarin GZ de aard en ernst van problematiek van cliënt
exploreert en probeert te doorgronden. Na inventarisatie symptomen en problemen
evalueert hij ontstaan en beloop ervan en plaats die in biopsychosociale context.
Diagnostiek is sleutel naar begrip van de persoon achter gepresenteerde pathologie.
Diagnostiek is klinische activiteit in de spreekkamer, die leidt tot beschrijvende diagnose en
behandelindicatie.
- Psychodiagnostiek: specificering van begrip diagnostiek; psychologisch onderzoek waarbij
behalve van het klinisch oordeel gebruik gemaakt wordt van gestandaardiseerde
meetinstrumenten. Witteman, van der heijden en claes: de oordeelsvorming aangaande
psychische disfuncties of gedragsmoeilijkheden en sterktes waarbij de benadering van het
probleem op de wetenschappelijke psychologie gebaseerd is en waarbij het essentieel is de
persoon (of het systeem) te begrijpen dat uit de structurering en diens probleem relevante
aanwijzingen voor de therapie voortvloeien. Dit is een procesmatig gebeuren dat plaatsvindt
en evolueert in interactie tussen cliënt en clinicus.
Psychodiagnostiek is dus specifiek gericht op psychische functies, diagnostiek is dat niet.
Om psychodiagnostiek op verantwoorde wijze uit te voeren gaat diagnosticus te werk als
scientist-practitioner; een praktijkwetenschapper. Hij houdt rekening met theoretische
disciplinering en methodische disciplinering. Hanteert empirisch-analytische aanpak,
verantwoordt zijn werkwijze is transparant , betrekt cliënt en maakt gebruik van
wetenschappelijke kennis.
- psychological assessment: In Angelsaksische landen gebruikt men dit en licht heel dicht bij
psychodiagnostiek, maar kan verder worden geconcretiseerd; activiteit waarbij focus ligt op
bijeenbrengen (middels diverse meetmethoden) van info uit verschillende psychologische
functiedomeinen, om vervolgens uitkomsten te begrijpen in het licht van concepten en
theorieën over normale ontwikkeling en psychopathologie, vanuit de verwijsinformatie,
biografie en gedragsobservaties gedurende het onderzoek. Psychodiagnostiek is daarmee
meer dan tests afnemen en scoren, maar plaats uitkomsten v/h onderzoek in breder
perspectief teneinde hypothesen te genereren.
- Classificatie: systematisch identificeren en rubriceren van gerapporteerde en
geobserveerde klachten en symptomen binnen gangbaar classificatiesysteem, meestal DSM-
V. Classificatie stoornis in combi beschrijvende diagnose is meestal voldoende voor
protocollaire behandeling. Nadeel classificatie is dat voorbij gegaan wordt aan mens achter
stoornis en complexiteit problematiek; gaat voorbij aan dimensionele aard van
psychopathologie. Voordeel is: veel gebruikt, efficiente commmunicatie.
- Testonderzoek: activiteit van systematisch verkrijgen van info ten behoeve van diagnostiek
m.b.v. meetinstrumenten: interviews, vragenlijsten, performance based tests.
- Psychologisch onderzoek: Op 2 manieren gebruikt: onderzoeksactiviteit of synoniem voor
psychodiagnostiek.

5.2 Meetinstrumenten
Klinisch oordeel speelt belangrijke rol bij alle vormen van psychodiagnostiek. In het
algemeen geldt dat het klinisch oordeel nog al te wensen overlaat bij inschatten en
voorspellen menselijk gedrag. In 1954 toonde Meehl aan dat formules, testresultaten,
algoritmes het grag van cliënten of prognose vrijwel altijd beter voorspelden dan oordeel.
Klinisch oordeel wordt vaak gelijkgesteld aan intuïtieve, ongestructureerde oordeelsvorming
en interpretatie op basis van gesprekken, observatie en klinische intuïtie. Maar klnisch
oordeel is omvattender. Ook interpretatie van testgegevens en integratie van gegevens in
psychodiagnostisch onderzoek kan gebeuren op basis van het klinisch oordeel; klinisch
redeneren. Westen en Weinberger (2004) pleiten voor onderscheid tussen bron van
observatie (gz psycholoog of leek), wijze waarop info wordt vergaard (systematisch of
ongestructureerd), en de wijze waarop info wordt bewerkt. Onbetrouwbaarheid klinsich
oordeel heeft gedeeltelijk te maken met; onzekere context waarin beslissingen genomen
worden, ontbreken gouden standaard; cliënten soms weinig zelfinzicht, of willen/kunnen
niet alles vertellen. Ook ontbreekt duidelijke definitie wat als normaal gedrag beschouwt
moet worden en geen heldere definitie van een psychische stoornis. Klinisch oordeel is ook
vatbaar voor allerlei fouten en onzorgvuldigheden; laten leiden door eerste indruk,
vooroordelen, stereotypen op grond geslacht/cultuur. Verder vaak slordig om met criteria
die in classificatiesysteem vermeld staan. Ook sterk geneigd zoeken bevestiging eerste
indruk, en niet/nauwelijks bewust van info die zij (mogelijk) missen. Weinig aandacht
prevalentie van psychische stoornissen en ongenuanceerd over mogelijke oorzaak denken.
Ten slotte hebben ze vaak veel vertrouwen in eigen oordeel, omdat ze weinig zicht hebben
op gemaakte fouten.

Het klinisch oordeel kan verbeterd worden door proces van diagnostiek te systematiseren.
Richtlijnen schrijven voor dat de clinicus:
1. Duidelijke hypothesen opstelt
2. Op basis van deze hypothesen toetsbare voorspellingen formuleert
3. Instrumenten kiest
4. Toetsingscriteria formuleert a.d.h waarvan deze voorspellingen getoetst worden
5. Na afname en verwerking van de gebruikte resultaten
6. Evaluatie gevolgd door bevestiging of weerlegging van de hypothesen.

Deze richtlijnen gelden voor zowel onderkennende als verklarende vragen.

In tweede plaats wordt validiteit van klinisch oordeel verbeterd door gebruik te maken van
diagnostische instrumenten. Systematisch navragen van symptomen/problemen m.b.v semi
gestructureerde interviews helpt oordeelsfouten tegen te gaan. Vermindert kans op
confirmation bias en vertekening door bijv seksespecifieke stereotypen.

Naast gebruik van psyhcologische tests is het raadzaam om meerdere bronnen van
informatie te betrekken in het diagnostisch oordeel. Bijv. Raadplegen van informant helpt
om vollediger beeld te krijgen en oordeel meer valide.

Tot slot zijn diagnostische oordelen meer valide naarmate zij meer gebaseerd zijn op
theoretische inzichten en empirische gegevens. Clinici dienen zoveel mogelijk kennis te
nemen hiervan over de cliëntengroep of het probleem, zodat zij onderzoeken, teneinde
oordelsfouten beperken. Daarbij is het belangrijk rekening te houden met prevalentie van
soornissen; baserate.

5.4 Multimethodische en multiconceptuele psychodiagnostiek

Snellen en Eurelings-bontekoe (2006) pleiten bij gebruik van multiple instrumenten voor
hypothese-genererend heuristisch model, waarbij het diagnostisch proces wordt gezien als
een stapsgewijze procedure, waarin bottom-up wordt gewerkt. In dit model laat de GZ het
materiaal spreken. Beschouwt alle gegevens en problemen in gezamenlijke context. Zo komt
hij tot hypothesen wat er mogelijk aan de hand is, hoe ernstig de problemen zijn en hoe die
met elkaar samenhangen. Dit leidt tot een individuele casusconceptualisatie. De hypothesen
worden pas in een tweede fase getoetst. Deze werkwijze kan leiden tot resultaat waar
aanvankelijk niet naar werd gezocht. Vraagt om loslaten van classificerend denken en richt
zich op denken in spectra en dimensies van psychopathologie.
GZ heeft beschikking over veelheid instrumenten en onderzoeksmethoden.
Multimethodische psychodiagnostiek komt tevens voor uit het gegeven dat er niet één
gouden standaard of één overkoepelend theoretisch model bestaat waarmee alle
psychopathologie gevat kan worden. Dit geld in het bijzonder voor
persoonlijkheidspathologie. Zo bestaat er naast DSM-V ook trekpsychologie,
psychodynamische, cognitieve en interpersoonlijke modellen.
Voor afzonelrlijke psychische stoornissen bestaan richtlijnen over het gebruik van
onderzoeksinstrumenten en methoden.
Berghuis (2018) beschrijft vanuit multimethodische en multiconceptuele perspectief drie
aspecten die als richtlijn kunnen dienen voor het samenstellen van een onderzoeksprotocol:
1. Werk vanuit een geïndividualiseerde vraagstelling, in samenwerking met aanvrager
en cliënt.
2. Kies welk functiedomeinen en theoretische modellen relevant zijn voor de
beantwoording van de geformuleerde vraagstelling
3. Minimaliseer negatieve impact van tekorten in betrouwbaarheid en validiteit van
meetinstrumenten door te variëren in aard an instrumenten en
onderzoeksmethoden.

Zie overzicht meetinstrumenten en methoden uitgeschreven in schrift – Leren

5.5 Vormen van psychodiagnostisch onderzoek

 Klachtgericht onderzoek: focus op specifiek intern gerichte klachten en problemen.

Zoals depressieve, angst- en dissociatieve symptomen. Maar daarnaast op
interpersoonlijk gerelateerde klachten als gebrek sociale vaardigheden, woede,
impulsiviteit en relatieproblemen. Voor elk symptoom/klacht bestaat wel een
vragenlijst. Bij intake of klinische diagnostiek dienen vragenlijsten of
semigestructureerde interviews als structurerende onderbouwing van klinisch
oordeel. Vragenlijsten kunnen worden ingezet als sensitieve screeners gevolgd door
specificerende diagnostiek. In onderzoek worden klachtgerichte vragenlijsten
gebruikt om aard en ernst van comorbide psychisch functioneren te onderzoeken.
Dit kan in algemen zin of meer syndroom- of symptoomspecifiek.
 Persoonlijkheidsonderzoek: mbv interviews en vragenlijsten op aard en ernst
persoonlijkheidsfunctioneren gericht, en op palet van
persoonlijkheidseigenschappen. Projectieve tests of performance based tests
worden vaak in de context van persoonlijkheidsonderzoek ingezet.
Psychodiagnostisch onderzoek naar persoonlijkheid gaat voorbij de tekorten die
beschreven zijn mbt categoriale DSM-V diagnostiek. Een verdiepend
persoonlijkheidsonderzoek is geïndiceerd wanneer classificatie van de
persoonlijkheidsstoornis en beschrijvende diagnose onvoldoende zijn om richting te
 geven aan de bhenadeling, of wanneer deze gaande de behandeling onvoldoende
verklarend zijn voor de actuele pathologie.
 Intelligentieonderzoek: primair gericht op bepalen niveau intellectuele vaardigheden.
In klinisch praktijk vooral relevant bij uitersten (hoogbegaafdheid/zwakbegaafdheid.
Bij behandelprogramma's reguliere GGZ is er vaak ondergrens IQ. Indicatie voor
intelligentieonderzoek is wanneer schoolopleiding niet overeenkomt met klinische
indruk, wanneer sprake is van grillig verloop van schoolopleiding, zonder duidelijke
verklaring. Ten tweede worden ze gebruikt om te bekijken of intelligentieprofiel al
ldan niet harmonisch is. Bij neurobiologische klinische beelden als ADHD of ASS kan
intelligentieporfiel bijdragen aan het begrip van cognitieve sterke of zwakke punten.
Hoewel intelligentieonderzoek vaak ten dienste van niveaubepaling wordt ingezet is
het vanuit conceptueel perspectief onderdeel van neuropsychologisch onderzoek,
waarin op basis van vraagstelling verschillende cognitieve domeinen worden
onderzocht.
 Neuropsychologisch onderzoek: cognitieve vaardigheden/functies worden
onderzocht, teneinde disfunctioneren of cognitieve stoornissen vast te stellen.
Cliënten met psychische stoornissen, hersenletsel of cognitieve klachten komen
hiervoor in aanmerking. In neuropsychologie kunnen functiedomeinen worden
onderscheiden: leren en geheugen, executief functioneren, aandacht en snelheid
informatieverwerking, praxis en motorisch functioneren, taal, perceptie, algeheel
cognitief functioneren. Interpretatie van uitslagen vereist kennis van cognitieve
theorieën en van pathologie. Ook hier gebruikmakend van meerdere infobronnen.
Vooral in opleiding klinsch neuropsycholoog krijgt het veel aanddacht

Zie overzicht voorbeelden cognitieve domeinen in schrift – leren

5.6 Praktijk van het psychodiagnostisch onderzoek

Het psychodiagnostisch proces kent enkele fasen; aanmeldingsfase, uitvoeringsfase,

integratiefase en adviesfase. De wijze waarop psychodiagnostisch onderzoek in
samenwerking met cliënt (en aanvrager) vork krijgt noemen we collaboratieve
psychodiagnostiek. Expliciet model van samenwerking tussen GZ en cliënt leidt tot
significante afname psychische symptomen en verbetering behandelrelatie. Heeft positief
effect op behandeling. Diagnostiek richt zich op vragen en doelen cliënt. Oriëntatie is meer
gericht op cliënt en minder op tests, meer op cliënt in zijn context dan op diagnose. Inbreng
cliënt heeft direct effect op resultaten. Diagnosticus is daarmee participerende observator
geworden. Sterk beïnvloed door fischer heeft Finn methodiek therapeutic assesment;
therapeutisch psychologisch onderzoek (TPO) geïntroduceerd. TPO betreft collaboratieve,
semigestructureerde wijze van geïndividualiseerde klinische psychodiagnostiek. Het TPO
model geeft GZ handvatten om vanuit therpeutische empathische grondhouding de cliënt
bruikbare informatie te verschaffen, waarmee die vervolgens verandering in zijn leven kan
aanbrengen.
Aanmeldingsfase
Bestaat uit een analyse van de samenwerking en de aanvraag, analyse van de hulpvraag en
vooruitblik naar het onderzoeksplan.

Analyse van de samenwerking en de aanvraag

Door opkomst inzichten positieve psychologie en empowermentbeweging v/h herstelgericht
denken is aandacht binnen diagnostiek verruimd naar betrekken van de context van cliënt
en belang van samenwerking tussen cliënt en diagnosticus. In deze fase ook aandacht voor
ethische aspecten; als grenzen van kennis en expertise GZ. Ook aan orde of het gevraagde
onderzoek geschikt is om onderzoeksvragen te beantwoorden. Aanvrager wordt betrokken
(Asl hier sprake van is). belangrijk is kennis te nemen van context vraagstelling en te
achterhalen in hoeverre cliënt en aanvrager hierover gesproken hebben. Vraag behandelaar
komt niet altijd overeen met vraag cliënt. Om teleurstellingen (of weerstand) te voorkomen
is belangrijk om zich anaf start van deze zaken bewust te zijn. Aanvullende dossieranalyse,
kennisnemen van levensverhaal, zicht krijgen op huidige situatie en klachtbeeld kunnen
helpen bij analyseren van aanvraag en definitief vaststellen van onderzoeksvragen.
Wanneer na 1 tot 3 maanden na start behandeling gebaseerd op gepresenteerde klachten
deze niet blijkt te werken wordt aangeraden nader onderzoek te doen. Psychodiagnostiek
kan daarbij leiden tot hernieuwd inzicht in aard en ernst psychopathologie en eventueel
beschermende factoren. En daarmee cognitieve of emotionele over- of ondervraging
voorkomen.

Analyse van de hulpvraag

Om te komen tot onderzoeksplan moet zowel vraag van verwijzer als hulpvraag van cliënt in
licht vise GZ worden omgezet in diagnostische vraag. Daaruit wordt duidelijk aan welke info
behoefte is. Volgens principe van shared decision making wordt met cliënt overlegd welke
onderzoeksvragen richting geven aan het onderzoeksplan. Aandacht voor waarden en
voorkeuren v/d cliënt is noodzakelijk. Vraagstelling kan verschillende doelen hebben:
verheldering, onderkenning, verklaring, indicatie, predictie, evaluatie.

GZ helpt om vragen te herformuleren zodat ze niet te breed en ook niet te beperkt zijn,
aansluitend bij woordkeuze van cliënt.

Van aanmelding naar onderzoeksplan

Er wordt gestart met verzamelen subjectieve klachten en achtergrond info om hypothesen
op te kunnen stellen. GZ legt uit welke middelen hij wil inzetten, maar ook wie hij erbij wil
betrekken. Legt aard van instrumenten uit en motiveert keuzes. In deze fase naast
functionele diagnostiek kan ook procesdiagnostiek toegepast worden. Hierbij kan bijv.
Behandelsessie nagebootst worden.
Uitvoeringsfase
Bij uitvoeren van plan worden symptomen, klachten en gedragingen in kaar gebracht, ook
wordt gekeken naar persoonlijkheidskenmerken, draaglast en draagkracht. Daarbij kunnen
aanleg, ontwikkelaspecten en toestandbeeld en rol spelen en met elkaar dynamisch
interacteren. Ook context moet erbij betrokken worden. Soms ook cliënt zelf over
observaties vragen gedurende test.

Integratiefase
Het traject werkt zich toe naar dynamische integratie van de onderzoeksuitkomsten, in
relatie tot persoon van de onderzochte, en naar gericht behandel- of bejegeningsadvies. GZ
streeft naar empathisch geformuleerde geïndividualiseerde casusformulering. In het
integratief beeld worden alle uitkomsten samengevat, gerelateerd aan hulpvraag,
gepresenteerde klachten en problemen Bij verklarende vraag wordt onderscheid gemaakt
tussen problemen die conditie uitgelokt hebben en problemen die het in stand houden.

Adviesdase
in teruggave of adviesgesprek bespreekt GZ uitkomsten met cl. Door cliënt in gesprek naar
eigen voorbeelden te vragen, krijgt het gesprek een directe vertaalslag. Stijl en
woordgebruik moet aangesloten zijn bij cliënt. Aanvrager of behandelaar bij gesprek is de
voorkeur. Neem tijd, soms meerdere gesprekken. Ook feitelijke onjuistheden in het verslag
kunnen worden verbeterd. Ook recht op blokkeren van versturen van rapportage aan
verwijzer wordt in deze fase besproken.

Check bijlage meetinstrumenten.

Hoofdstuk 6 Diagnostiek

Taken van GZ zijn onder te verdelen in 4 categorieën: diagnostiek, indicatiestelling,

behandeling, overige taken.
Indicatiestelling is het proces van besluitvorming dat uitmondt in behandelaanbod aan
cliënt. Dit vindt meestal plaats aan eind van diagnostische proces. Doel is om te komen tot
een verantwoordt (wetenschappelijk gefundeerd en kosteneffectief) voorstel voor een
behandeling die leidt tot een optimaal behandelresultaat. GZ bespreekt beschikbare
behandelmogelijkheden met cliënt, rekeninghoudend met indiv. Situatie, kenmerken,
voorgeschiedenis.

6.1 Indicatiestelling als besluitvormingsproces

Het proces van indicatiestelling kent de volgende 5 stappen:

 1. Nagaan of professionele hulp aangewezen is: om professionele hulp binnen GGZ te
krijgen is DSM-V diagnose noodzakelijk. Komt voor dat cliënten in (juridische)
procedures zitten. Sommige auteurs raden af behandeling te starten. Ook diagnoses
waarbij vraag is of het zinvol is om behandeling te starten; bijv. Bij nagebootste
stoornis. Verder behandeling bij mensen met weinig lijdensdruk weinig zinvol.
2. Heldere behandeldoelen vaststellen: deze stap is essentieel binnen methodisch
werken; er moeten keuzes gemaakt worden om te komen tot versmalling van breed
aantal problemen tot één of enkele behandeldoelen. Doelen vastgesteld waarin
zowel cliënt als indicatiesteller zich in kan vinden.
3. Keuze van het therapieaanbod: uiteindelijke aanbod is mede afhankelijk van precieze
klachten en diens voorkeur. Waar mogelijk gekozen voor evidence based
behandeling toegespitst op individuele situatie.
4. Context waarin de behandeling het best kan plaatsvinden: in regel ambulant, soms
deeltijd en nog minder vaak klinisch. Individueel of groep, soms e-health. Soms
aanvullend systeemaanpak of gezinstherapie.
5. Toewijzing aan een behandelaar: rekening houdend voorkeur cliënt (bijv.
Man/vrouw). Ook andere variabelen essentieel om therapie te laten slagen, hier
vroegtiijdig rekening mee te houden; al voor feitelijke start.

Modellen voor indicatiestelling

1. Expertmodel: GZ is de expert die kennis en overzicht over behandelmogelijkheden
heeft. Neemt verschillende opties voor behandeling in overweging en zal
uiteindelijke voorstel meedelen aan cliënt.
2. Vertegenwoordigers model: GZ neemt verschillende behandelopties door en neemt
beslissing maar tevens oog voor cliëntenperspectief; voor ideeën en mogelijke
theorie van cliënt over diens eigen klachten. Cliënt kan oordeel geven in hoeverre
verschillende behandelopties aansluiten bij zijn hulpvraag, levensstijl, voorkeuren en
verwachtingen.
3. Consumentenmodel: de GZ geeft aan de cliënt alle mogelijk relevante info die nodig
is voor de besluitvorming. Hij is de infobron voor cliënt wat betreft verschillende
behandelmogelijkheden. En afweging hiervan binnen hulpvraag en indiv. Situatie
cliënt. De info-uitwisseling is eenzijdig, maar cliënt neemt uiteindelijk de beslissing.
4. Overlegmodel: tegenwoordig meest populair. Eerst overleg tussen GZ en cliënt
(eventueel met belangrijke anderen). Gezamenlijk verschillende behandelopties
besproken en onderzocht, rekening houdend met hulpvraag en context.
Collaborative care en shared decision making. In gezamenlijk overleg consensus
welke behandeloptie best passend is. Dit model doet meest recht aan
cliëntenperspectief, dat ook in zorgstandaarden een ventrale rol heeft. Sluit ook
goed aan bij actuele tendens om meer aandacht te schenken aan vergroten
veerkracht, herstel en vermogen van cliënten om betekenisvol leven te leiden,
ondanks (en met) hun psychische klachten.
Afhankelijk van aard van problematiek wordt een model gekozen. Maar voorkeur heeft
overlegmodel meestal. GZ zal kennis moeten hebben van de effecten van behandeling bij
specifieke stoornissen. Ter ondersteuning zijn hiertoe in NL multidisciplinaire richtlijnen en
zorgstandaarden beschikbaar, die zijn opgesteld op basis van wetenschappelijk onderzoek.
Deze richtlijnen doen uitspraken over groepen met bepaalde stoornis, GZ moet vertaling
maken naar individuele cliënt. GZ daarom ook goed thuis zijn in lokale
behandelmogelijkheden (sociale kaart) en kennis over beschikbare behandelvormen en
behandelaars. Zowel cliëntfactoren als therapeutfactoren als de therapeutische relatie zijn
van invloed op behandelresultaten. Ook hiermee dient rekening gehouden te worden.
Wanneer GZ en cliënt consensus hebben over doel en aard behandeling, is verwachting dat
de aanvaarding en inzet bij behandeling groter zullen zijn, evenals therapietrouw.

6.2 Voorspellers van het behandelresultaat

In 1999 gaf VWS opdracht om multidisciplinaire richtlijnen te ontwikkelen voor diverse
clusters van stoornissen. Monodisciplinaire behandelrichtlijnen bestonden zowel nationaal
als internationaal al langer. Huisartsen en psychiaters kenden hun eigen richtlijnen.
Kenmerkend was dat ze aanbevelingen bevatten voor eerstekeuzebehandelingen en
zogeheten best practice mbt specifieke discipline. Maar hielden weinig rekening met
mogelijkheid dat in praktijk meerdere disciplines betrokken waren. Aanvullend uitgangspunt
voor multidisciplinaire richtlijnen was dan ook de mate van wetenschappelijke evidentie
voor bepaalde interventies ongeacht discipline. Eerst verschenen multidisciplinaire
richtlijnen voor de meest voorkomende groepen psychische stoornissen. Inmiddels voor
allerlei stoornissen.
Ondanks overzichtelijke systematiek van de richtlijnen zijn ze de afgelopen jaren in klinische
praktijk onvoldoende toegepast. Deels doordat richtlijnen niet in alle behandelsettings goed
toepasbaar zijn, verder ook kritiek dat cliëntenperspectief grotendeels ontbrak.
In reactie hierop verleende VWS in 2013 financiële steun aan netwerk
kwaliteitsontwikkeling GGZ (NKO), opgericht door Nederlandse Vereniging voor Psychiatri
(NVvP), het NIP en het LPGGz). Vanuit dit kwaliteitsnetwerk werden door professionals en
cliëntenvertegenwoordigers voor verschillende stoornissen zogeheten zorgstandaarden
ontwikkeld. Een zorgstandaard is gebaseert op de (update van de) multidisciplinaire
richtlijn(en) , maar ook cliëntenperspectief meegenomen. Anders dan richtlijn omvat
zorgstandaar het complete zorgcontinuüm voor een bepaalde aandoening.
In zorgstandaard wordt explicieter orgsanisatie v/h zorgproces beschreven. Daar waar
wetenschappelijke evidentie gering is of ontbreekt wordt oordeel van experts betrokken.
Verwachting is dat zorgstandaarden beter aansluiten op dagelijkse klinische praktijk dan
richtlijnen.
Naast stoornisspecifieke zorgstandaarden zijn er ook generieke zorgstandaarden; over
stoornissen heen (transdiagnostisch) toepasbaar; zoals module comorbiditeit,
psychotherapie en naasten. Zorgstandaarden worden na vaststelling officieel ingeschreven
in register van het Zorginstituut Nederland.
6.3 cliëntkenmerken
Verschillende cliëntfactoren van belang voor stellen indicatie; ernst psychopathologie
(ernstigere pathologie = minder goede behandelprognose, maar soms juist andersom en
grootste verbetering. Betekent meer tijd of intensievere behandeling voor voldoende
verbetering). Ook comorbiditeit is van invloed op behandelresultaten, maar is geen reden
om af te zien eerstekeuzebehandeling van aanmeldingsklacht. Behandelvoorgeschiedenis is
van belang ook persoonlijke kenmerken en eigenschappen. Kennis over: motivatie,
openheid voor nieuwe ervaringen en neiging tot zelfreflectie, zijn van belang omdat ze
constructieve deelname aan behandeling bevorderen.
Laatste jaren toename aandacht voor motiveren cliënten. Middels motiverende
gespreksvoering (oorsprong verslavingszorg). GZ bepaald in welke fase van verandering
cliënt zit en of hij al toe is aan intensievere therapie bijv. Motiverende gespreksvoering
wordt ook wel gezien als pretherapie. Vergelijkbare therapie is socratisch motiveren; sterk
aangesloten bij wensen van cliënt en op betrekkingsniveau besproken waar cliënt toe
gemotiveerd is. Op deze manier wordt voorkomen dat behandelaar hard gaat werken, ipv
cliënt.
Ook leeftijd en ontwikkelingsfase meenemen in overweging.

6.4 therapeutkenmerken
Onderzoek heeft aangetoond dat sommige behandelaars vaak effectiever zijn dan anderen;
hun cliënten verbeteren gemiddeld genomen meer dan cliënten van andere behandelaars.
Therapeut factor heeft een consistent effect op behandelresultaat en is 5 tot 9 %
verantwoordelijk voor variatie in uitkomsten.
Onderzoek naar therapeutkenmerken betreft vier categorieën van kenmerken:
demografische kenmerken (o.a. leeftijd/geslacht), professionele kenmerken, relatief stabiele
karaktertrekken (emotionele stabbiliteit, normen en waarden), meer tijdelijke variabele
gedragingen (zoals zich houden aan protocollen of pogingen goede relatie op te bouwen).
Demorgrafische kenmerken en ervaring als therapeut hebben geen consistente
voorspellende waarde. Er werd gevonden dat ruim 60% van therapeuten in een onderzoek
in loop van tijd wat minder effectief werden, naast kleine groep die door tijd betere
resultaten behaalden. Voor laatste twee categorieën wel verschillen. Therapeuten met
flexibele modelgetrouwheid (protocollen volgen maar wel aanpassen aan cliëntn); bleken
beter te presteren.
Anderson, Ogles, Patterson, Lambert, Vermeersch vonden dat effectieve behandelaars beter
waren in het reageren op ‘moeilijke’cliënten. Ook zijn er aanwijzingen dat effectievere
therapeuten zich kenmerken door 1. een groot vermogen om met een brede groep cliënten
een goede werkrelatie op te bouwen, 2. door een relatief sterke professionele zelftwijfel in
combi met mildheid naar zichzelf, en 3. door meer doelgerichte oefening van hun
vaardigheden.
6.5 Context van de behandeling

Groepsbehandeling of individueel
Veel psychotherapieën en wetenschappelijk onderzoek richten zich op individuele
behandelingen. Groepsbehandeling is meer geïndiceerd bij mensen met een sociale-
angststoornis. Groepen hebben exposure element. Ook emotieregulatie en bordeline wordt
vaak in groep aangeboden. Weinig wetenschappelijk onderzoek. Studie indiv. En groepsbeh.
Dwang; beide resultaten effectief. Groepsbehandeling is meestal kosteneffectiever.

Ambulant, deeltijd, klinisch

GZ moet keuze maken over intensiteit behandeling. Goed onderzoek naar indicaties voor
behandelintensiteit is niet gepubliceerd. Beleid is steeds meer ambulant en (klinische)
bedden worden afgebouwd. Vanwege kosten klinische behandeling maar ook omdat
langdurige opnames contra-productief zijn; hospitalisatie en uitmondend iin wonen in
instelling; daardoor geen re-integratie in maatschappij. Klinische behandelingen zijn
daardoor van beperkte doel met duidelijke doelen, en daarna in eigen omgeving of vorm
beschermd/begeleid wonen. Er zijn aanwijzingen dat intensiveren van ambulante
behandelingen tot sneller behandelresultaat leidt. Meerdere sessies per week of deeltijd.
Voor angst, somatoform, eet, persoonlijkheids stoornissen bestaan gespecialiseerde
deeltijdbehandelingen. Deze geïndiceerd wanneer minder intensieve behandelingen
onvoldoende (blijvend) resultaat oplevert.
De FACT is geïndiceerd voor EPA cliënten, die geen reguliere behandeling kunnen volgen.
Vaak psychoses, schizofrenie, ernstige persoonlijkheidsstoornis. Teams begeleiden cliënten
en systeem intensief met veel huisbezoeken.

6.6 Indiceren en contra-indicaties

Waarschuwingen voor medicaliseren en psychologiseren van normale levensfenomenen.
Soms ook weliswaar sprake van stoornis maar andere psychosociale problemen als
werkloosheid, schulden of slechte woning staan op voorgrond; weinig zinvol start
behandeling. Soms zijn hulpverleners juist te afwachtend, met name bij PTSS hoeverre
iemand moet stabiliseren, stabiliseren of toedekken leidt ertoe dat cliënten langer last
houden van PTSS.
Zelfde geldt voor mensen met psychose en PTSS; men dacht dat ze niet gebaat zouden zijn
bij traumabehandeling en psychose zou toenemen; dit klopt echter niet.

6.7 Gepersonaliseerde zorg

In navolging somatische zorg (personalized medicine), wordt laatste jaren ook psychische
aandoening onderzocht of behandelingen effectiever worden door cliëntkenmerken te
betrekken in de indicatiestelling.

Hoofdstuk 7 Behandelen
Behandeling start met opstarten bhp; niet alleen good clinical practice, maar ook verplicht
vanuit WGBO. Evidence based behandelingen krijgen de voorkeur. Nog niet voor alle
psychische aandoeningen en problemen bestaan op dit moment adequate richtlijnen. Ook
niet alle cliënten knappen in voldoende mate op van een protocollaire behandeling. Soms
voorafgaand soms tijdens behandeling blijkt dit. GZ moet voorafgaand hypothesen
opstellen, om voorspellingen te doen over aangrijpingspunt van de behandeling, dan wel
uitweg bij vastlopende behandeling. Tijdens de behandeling past de GZ in het kader van
formuleren en bewaken van een goede kwaliteit van de behandeling de plan-do-check-act-
cyclus (PDA-cyclus) toe.

7.1 aard van de evidence-based behandeling

Op basis van richtlijnen en zorgstaandaarden, en met oog op doeltreffendheid (effectiviteit)
en doelmatigheid (efficiëntie), wordt de gz geacht interventies toe te passen bij een zeer
breed gebied aan specifieke problemen, van zowel psychische als somatische aard. Het
betreft in de regel kortdurende (niet langer dan een jaar) en klacht- of probleemgerichte
interventies. Maar ook aansturen van anderen bij uitvoeren van behandeling behoort tot de
taken. Afwijken van de standaarden of richtlijnen mag alleen indien GZ onderbouwd kan
uitleggen waarom. Evidence-based practice gaat er namelijk van uit dat als GZ in de
behandelpraktijk doen wat werkt, zij hun wetenschappelijke kennis nadrukkelijk
samenvoegen met praktijkkennis, opleiding en evraring, en tevens met ervaringen, vragen,
voorkeuren en verwachtingen van cliënten. Daarmee is evidence based practice meer dan
louter toepassen van protocollaire behandeling; het is het zo veel mogelijk op maat
toepassen van een protocollaire of bewezen effectieve behandeling voor elke individuele
cliënt.
Diagnostiek, indiciatiestellling, kunnen ook parallel gelijktijdig met behandelen aan de orde
zijn. Dit wordt duidelijk in de casusconceptuallisatie. Verschillende vormen van behandelen
kennen vanuit achterliggende theoretische kader vaak een eigen wijze van
casusconceptualisarie. Zo kent CGT de functie- en betekenisanalyse en wordt in kader van
somatisch onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten gebruik gemaakt van het
gevolgmodel. Casusconceptualisatie is het zoeksproces waarin op basis van persoonlijke
voorgeschiedenis, omstandigheden en klachten van cliënt een theorie over ontstaan en
voorbestaan van diens problemen opgesteld wordt, van waaruit geschikte behandeldoelen
en interventies kunnen worden afgeleid. Casusconceptualisatie snijdt de behandeling op
maat van de cliënt en is het een zeer praktisch hulpmiddel, format waarin
wetenschappelijke kennis, lciëntervaringen en praktijkkennis samenkomen.
Bij ondeveer 30% cliënten met psychische problemen is er op dit moment onvoldoende
bewijs voor effectieve eerste keuzebehandeling. Evidence-based zorg betekend dan: extra
zorgvuldige diagnostiek, extra zorgvuldige behandelevaluatie, behandeling door experts.
Men moet zich realiseren dat er gee nempirisch bewijs is dat door experts uitgevoerde
evidence-based behandeling zonder meer affectief zijn; dit betekent dat cliënt over
experimenteel karakter van de behandeling moet worden voorgelicht.
Bij zulke cliënten belang om voortgang van effecten te bepalen. Hier komt toepassen PDCA
cyclus voort, ontwikkeling in GGZ in richting van ROM of voortgangsfeedback is op zijn
plaats.

7.2 Complexiteit van de problematiek

Een complex probleem of complexe zorgvraag is niet direct ook een zwaar probleem of
zware zorgvraag. Voor zware problemen/zorgvragen kunnen goed passende oplossingen
beschikbaar zijn, waarvan duidelijk is hoe die wordt uitgevoerd. Complexiteit hangt veel
meer samen met de mate waarin de oplossing van een probleem pas in de gangbare
processen en interventies.
De mate van complexiteit wordt dan ook veelal gedefinieerd op de dimensie van de
voorspelbaarheid van de oplossing: Kan die gezien en gevonden worden of is hij relatief
onvoorspelbaar. Het Cynefin-raamwerk van Snowden en Boone (eigenlijk voor organisaties)
kan gebruikt worden aals coneptueel kader hoe aan te kijken tegen de complexiteit van
zorgvragen. De mate van complexiteit wordt hierin bepaald adhv aard van relatie tussen
oorzaak (probleem) en gevolg (oplossing). ZZe onderscheiden vier
mogelijkheden/omstandigheden die mate van complexiteit bepalen waarmee oorzaak en
gevolg samenhangen:
1. Welomschreven, eenvoudig, simpel: directe relatie tussen oorzaak en gevolg, die
vooraf duidelijk is voor iedereen.
2. Gecompliceerd of ingewikkeld: relatie tussen oorzaak en gevolg, maar nader inzicht
in de relatie tussen oorzaak en gevolg vraagt om nauwgezette analyse.
3. Complex: vooraf geen relatie zichtbaar tussen oorzaak en gevolg: dit is alleen te zien
met terugwerkende kracht.
4. Chaotisch: Relaite ontbreekt; er is sprake van een crisis.

Complex Gecompliceerd

Relatie oorzaak – gevolg: alleen achteraf Relatie oorzaak – gevolg: ondanks grote
helder. Vraagt om voortdurend hoeveelheid componeten, te doorzien. Als
leervermogen. Effecten van oplossingen het is ontrafeld is het voorspelbaar (als dit
stapelen niet, maar interacteren dan dat)

Bijv: zorg voor mensen met lange
hulpverleningsgeschiedenis en
multimorbiditeit
Aanpak: experimenteren op basis vanh
hypotheses, dan gevoel krijkgen of het
werkt en waar nodig bijstellen door
specialisten.
uitproberen – waarnemen -reageren
Bijv. Comorbiditeit bij al langer bestaande
problemen
Aanpak: onderzoeken, analyseren en dan
geïnformeerd reageren op basis van
casusconceptualisatie door experts.
waarnemen – analyseren – reageren
Good practice
 Innofatief en opkomend
GZ psycholoog
Klinisch psycholoog – specialist
Chaotisch Welomschreven

relatie oorzaak – gevolg: ontbreekt. Sprake
van crisis die onmiddelijk handelen vraagt.
Vb: acute suïcidale crisis of psychotische
decompensatie.
Aanpak: eerst veelal instinctief handelen,
snel gevoel krijgen of het werkt en waar
nodig bijstellen door stabiele professionals
in een team.
Handelen - waarnemen – reageren
Relatie oorzaak – gevolg: vooraf duidelijk
voor iedereen. Het waarom van de
oplossing is begrijpelijk, te beschrijven en
overdraagbaar.
Voorbeeld: enkelvoudige problematiek
waarvoor protocol aanwezig is
Aanpak: kijken wat probleem is en
interventie die daarbij past uitvoeren.
Waarnemen - Categoriseren – reageren

instinctief en crisis Best practice

(samenwerking crisisdienst specialist – in (hbo psycholoog)

samenwerking met anderen als GZ en spv)

7.3 Behandelproces
GZ richt zich op allerlei psychsiche stoornissen, psychische aspecten van lichamelijke
problemen en op alle problemen in persoonlijke levenssfeer. Kennis over indicaties en
contra's.

7.4 Behandelplan
Wordt na eerste (diagnostische) fase op babsis van indicatiestellign vastgelegd hoe
behandeling voor psecifieke cliënt eruit gaat zien. Idealiter stelt GZ zo concreet mogelijk
behandelplannen op of ziet daar als regiebehandelaar op toe. Praktijk laat zien dat met
name bij cliënten die lang in behandeling zijn behandeldoelen vaak niet scherp
geformuleerd zijn maar meer globaal zonder tijdslimiet. Ook wordt dikwijls niet beschreven
hoe kan worden vastgesteld of doel is behaald.

Een behandelplan is lang niet altijd gespecificeerd. Deel is dat terug te voeren op de reeds
lang bestaande discussie over de vraag in hoeverre specifieke interventies of methoden echt
bijdragen aan de werkzaamheid van de behandeling.
40% kan worden verklaard door factoren die niet rechtstreeks met therpaie van doen
hebben (spontaan hersel, cliëntefactoren), 15% verwachting cliënt (placebo), 30% algemene
therapiefactoren (therapeutische relatie als belangrijkste component), 15% specifiek
therpauetische technieken.
Dit natuurlijk erg rechtlijnig en ze kunnen elkaar wederzijds beïnvloeden (multilevel).
Uit omvattender onderzoek blijkt dat positieve uitkomst op behandeling, naast therapeut,
cliënt en therepeutische relatiekenmerken uiteindelijk ook sterk afhangt van het vermogen
van de behandelaar om een gestructureerde behandeling aan te bieden en gedurende de
behandeling gericht te blijven (focus) op consequent toepassen van interventie. De ambitie
van psychologische behandeling is dat cliënt zijn eigen behandelaar wordt, en aldus zijn
persoonlijke doelen haalt en blijft behalen.

Door af te wijken v/h bhp kunnen problemen van cliënt verergeren. Positieve verwachting
van cliënt at hij baat zal hebben bij een behandeling kan er door worden aangetast. Mislukte
behandeling leidt bovendien tot demotivatie cliënt, en kan kans op herstel in toekomst doen
afnemen. Veel van de redenen om af te wijken van behandeling zijn te vinden in emoties,
gedrag en opvatting behandelaar.
Of behandeling geslaagd/gelukt is kan alleen vastgesteld worden als aan begin behandeling
in bhp vastgesteld is wat doel is en er in behandeling ook daadwerkelijk wordt gehandeld
conform dit plan. Hoe explicieter dit gebeurt hoe gemakkelijker te beoordelen en te
evalueren. Als mate succes niet kan worden afgemeten aan concrete doelstellingen is er
vaak wel iets positiefs te noemen waardoor echte mislukkingen dan ook haast niet
voorkomen.

Ook kunnen er plots dingen ontwikkelen; als acute noodzaak opname, suicidaliteit, etc. Dan
is GZ genoodzaakt opnieuww te beoordelen en nieuwe werkhypotheses te maken; bhp
opnieuw opstellen. Ook situaties waar aanpassingen wel te voorzien zijn; zo kan in bhp
geanticipeerd worden op sova training zodra depressieve klachten verbeterd zijn door cgt.
Maar ook middels bepaalde voorschriften; bijv behandeling OCS; na zoveel weken
meetinstrument om klachtreductie vast te stellen, afhankellijk daarvan keus continueeren of
behandeling toevoegen of medicatie toevoegen.

7.5 Meten van de voortgang

Aangezien behandeling pas waarde heeft als ze in klnische praktijk ook oplevert wat ze
beoogt is raadzaam voorafgaand, tijdens en na behandeling ernst, aard en omvang van
klachten van cliënt te bepalen en vast te leggen. Centrale vraag hierbij is of behandleing op
gewenste koers ligt, en wel koers die bepaald is dmv diagnostische classificatie en
aanvullende taxitie, en die vastgesteld is in een bhp.

Klinische blik alleen is onvoldoende geschikt om voortgang van behandeling te monitoren en

hierover beslissingen te nemen. Op basis van eigen inschatting kunnen behandelaars maar
slecht bepalen of er sprake is van versclechtering en welk cliënt risico loopt op voortijdig
stoppen. 2,5% behandelaars konden dit maar, in tegenstelling tot 77% in een
feedbackalgoritme. Over algemeen zijn behandelaars geneigd hun kwaliteiten en
behandeluitkomst de overstatten.
Er werd gevonden dat 90% vond dat ze tot beste 25% behoorde. En deze schatte in dat 7%
van hun cliënten na behandeling duidelijk verbeterin toonde. Echter blijkt slechts 35%
opknapt van behandeling, 57% ziet niet tot nauwelijks verandering 8% ziet verslechtering.
Behandelaars worden gedurende carierre midner effectief, wel is er minder sprake van
voortijdige beeïndiging van behandeling..
Behandelaars schatten zichzelf en capaciteiten te hoog in dit wordt het Lake Wobegon-
effect genoemd naar een ficctieve plaats uit amerikaans radioprogramma. Waar alle
vrouwen sterk, alle mannen knap en alle kinderen bovengemiddeld zijn. Iedereen is dus
bovengemiddeld; in sociale psychologie staat dit bekend als: illusoire superioriteit. Het is
een vorm van cognitieve bias die maakt dat mesnen hun positieve kwaliteiten en
mogelijkheden in vergelijking met anderen overschatten, terwijl ze hun negatieve
kwaliteiten onderschatten. GZ beschikt over instrumenten om voortgang van cliënten en
eigen presteren betrouwbaar en valide vast te stellen middels meetinstrumenten.

Idealiter voorzien meetgegevens GZ en cliënt periodiek van feedback over voortgang: ROM.
waarbij GZ en cliënt in gesprek gaan over voortgang. Dit past prima binnen shared decision
making.
Taskforce van APA houdt zich bezig met evidence-based psychotherapy relationships welke
aanraadt om cliëntfeedback standaard mee te nemen tijdens behandelingen, teneinde
uitkomsten van therapie te optimaliseren. In NL geen onderzoek in Canada doet 12% het.

Om kwaliteit behandeling te kunnen monitoren en optimaliseren lijkt gestructureerd meten

een belangrijke voorwaarde. Verschillende onderzoeken hebben inmiddels uitgewezen dat
indien tijdens behandeling gebruik gemaakt wordt van regelmatige cliëntfeedback in
metingen en gesprek, het reulstaat van therpaie vergroot en kans op drop-out verkleind.

Lambert ontwikkelde instrument waarmee behandelaar wekelijks vorderingen ambulante

cliënten kan volgen, de outcome questionaire 45. Op basis van dit instrument ontwikkelde
hij feedbacksystemen waarbij behandelaar voorafgaand aan iedere sessie info ontvangt
over effectiviteit van de behandeling tot dusver. Info wordt afgezet tegen gemiddelde
vorderingen van overeenkomstige cliënten. Door die vergelijking kunnne bij cliënten die
significant minder vooruitgang vertonen dan gemiddelde aangetoond worden met signal
cases. In dat geval wordt tijdens evaluatie extra aanfacht besteeds aan die cliënt. Hierdoor
lijken cliënten relatief minder sessies nodig te hebben om te herstellen.

Resultaat van behandleing kan ook versterkt worden wanneer GZ kwaliteit van
therapeutische relatie actief monitort en bevordert. Miller en duncan ontwikkelden een
handzaam systeem om dit in combi met monitoren effectiviteit behandeling te meten.
Gebruiken de Outcome Rating Scale en de Session Rating Scale. Afname van deze lijsten kost
weinig tijd en zijn eenvoudig.

6.7 Evalueren van de voortgang

Monitoring is noodzaklijke en nuttige voorwaarde om beoogde behandelresultaat te kunnen

evalueren. Een evaluatie die op gezette tijden met cliënt zelf plaatsvindt. Wat gezette tijden
zijn is arbitrair. Kan volgens rihctlijnen maar ook door beleid instelling. Dien in ieder geval
frequent te gebeuren 1x per jaar of half jaar is onvoldoende. Naast criteria waarop
geëvalueerd wordt dient in bhp vastgelegd te worden hoe vaak geëvalueerd wordt. Maar
ook met team; soort van verantwoording aflgeggen. Kan gebeuren met instrument bijv
MDO maar ook met het intaketeam; outtaketeam: dit is een methodiek die vorm en nadere
uitvoering geeft aan evaluatie behandelingen. Belangrijkste doelstelling is: zorgen dat
behandeling leidt tot duidelijk resultaat en cliënt niet langer dan nodig in behandeling
blijven. Team beoordeld of tijdens behandeling nog sprake is van noodzakelijke, gepaste en
doelmatige zorg. Dit onderscheid met MDO waar thema veeleer goede zorg is. In MDO staat
vraag centraal: wat kunnen we cliënt bieden aanzorg om afgesproken doelen te behalen. In
outtake team vraag centraal: zijn web ij deze cliënt niet (bijna) klaar met het bieden van
zorg, omdat oorspronkelijke doelen ofwel reeds behaald zijn, ofwel niet haalbaar bleken?
Outtaketeam bestaat uit min 3 personen: behandelaar en wee senior behandelaars of
specialisten. Bij voorkeur een van senior behandelaars inhoudelijk leidinggevende. Op
gezette tijden bijeenkomsten waar voortgang behandeling cliënt met tevoren vastgesteld
minimum aantal sessies. Tijdens bespreking komen volgende zaken expliciet aan orde:
- aanwezigheid adequaat concreet behandelplan
- meten uitkomsten
- evluatie v/d behandeling met cliënt of diens gezin/systeem
- stand van zaken mbt algemene therapiefactoren in de behandeling
- inzet van maatregelen ter voorkoming van onnodig lange behandelduur
- nut en noodzaak van beschikbaarheid of aanbieden van intervisie/supervisie
- advisering over strategieën die uiteindelijk zullen leiden tot beëindiging van een niet langer
zinvolle of gepaste behandeling.
Belangrijk is dat tijdens bijeenkomst duidelijke/concrete afspraken gemaakt worden met
behandelaar, deze worden genoteerd en opgeslagen.

Werken volgens standaarden is minder vanzelfsprekend als het lijkt; hoewel 91%
behandelaars op de hoogte richtlijnen zegt slechts 28% daadwerkelijk toe te passen. In
2015 slecht 41% cliënten daadwerkelijk aard en matte van behandleing ontving die richtlijn
aanbeveelt.
in klinische praktijk gezondheisdzorg ongeveer 30-40% van cliënten behandeling niet
gebaserd op wetenschappelijke evidentie, terwijl 20/25% behandeling krijgt die overbodig
of mogelijk schadelijk is. In 199 bleek minder 20% van cliënten met angststoornis CGT te
krijgen, ook al geniet het de voorkeur.
In slechts 17% exposure, slechts 15% systematisch verbaal cognitieve interventies. Binnen
klinische populatie slechts 12% behandeld met evidence based CGT. 17% in amerika
exposure bij PTSS (hoewel effectief bewezen). Ook nl weinig gebruik van imaginaire
exposure voor PTSS.

Het geode nieuws is dat egbruik van exposuretechnieken bij angststoornissen laatste jaren
sterk is toegenomen in ieder geval onder professionals met aangevulde cgt opleiding. MEer
en beter opleiden llijkt te lonen, maar er is nog wel wat meer nodig. In multidisciplinaire
richtlijn angststoornissen binnen ambulante ggz werd gevonden dat 87% van de cliënten in
praktijk in anmerking komen volgens behandeling richtlijn. Als ze ook op die manier
behandeld worden zijn resultaten beter en minder sessies nodig en tevreden.

tijdens evaluatie en conclusie dat men door moet gaan moet men eerst vraag stellen over
juistheid diagnostiek, als dat juist is volgt vraag of behandeling in voldoende mate confrom
richtlijn is uitgevoerd.Afwijken van richtlijn wordt in praktijk gelegitimeerd met stelling dat
richtlijnene gebaseerd zijjn op wetenschappelijk onderzoek onder zorgvuldig geslecteerde
cliënten met milde en ongecompliceerde klachten, en dat dagelijkse praktijk
onderzoekspraktijk qua effectiviteit niet kan benaderen. Dit is echter gebaseedrd op globale
indruk en niet op systematisch onderzoek want dat laat juist grote overeenkomst zien
tussen cliënten behandeld in onderzoekstrials en clienten in dagelijkse praktijk. Sterker nog
lijkt het erop dat cliënten met lichte klacthten eerder uitgesloten worden in
onderzoekstrials. Comorbiditeit hoeft dus niet van invloed te zijn op behandelresultaat.Ook
kijken naar mate waarin richtlijn is toegepast, als niet voldoende is dat alsnog te gebeuren;
spreken van technical failure.
Als wel goed toegepast is dan dient nader te bekeken worden wat er aan hand is. De insteek
die genomen kan worden is nagaan in hoeverre algemen therapiefactoren een negatieve
bijdrage leveren.
Frank geeft aan hoe specifieke therapeutische interventies ‘alleen maar positief kunnen
uitpakken wanneer:
1. Cliënt zich behaagelijk voelt in omgeving waar hij therapie krijgt
2. Cliënt zich gehoord, begrepen en gewaardeerd voelt (en therapeut zich op gemak voelt
bij cliënt).
3. Therapeut en cliënt bij een referentiekader vande cliënt aansluitend verhaal hebben
gemaakt over wat er waarom aan de hand is en waar iets aan moet gebeuren
4. Er uit dat verhaal therapeutische procedure voortvloeit die volgens cliënt precies is wat
hij nodig heeft.

In evaluatie dienen opvattingen van Gz en cliënt omtrent deze 4 zaken besproken te

worden. Bij voorkeur worden de antwoorden geobjectiveerd met gegevens uit vragenlijsten
gericht op kwaliteit therapeutische relatie; zoals Werkaliantie Vragenlijst (WAIV) of de
Session Rating Scale (SRS). Beide zijn operationalisatie van de theorie van Bordin welke
defineerde dat de therapeutische relatie; ookwel werkalliantie als de band tusse ncliënt en
behandelaar en consensus tussen beide over doelen en onderwerpen van de behandeling.
Volgens bordin kan een verstoring van therapuetische relatie op drie gebieden ontstaan:
1. Onenigheid over doelen therapie
2. Onenigheid over taken binnen de therapie
3. Spannig op relationeel niveau

Vragen die GZ zichzelf kan stellen om te signaleren of behandeling niet goed verloopt
- is cliënt therapietrouw.
- heeft cliënt afgesproken huiswerkopdrachten gemaakt
- Hoe is deelname aan de sessies?
- Zit er lijn in de behandeling?
- is het gelukt om aan de afgesproken behandeldoelen te werken?
- vroeg de cliënt veel aandacht?
- heeft cliënt inzicht in oorzaak en voortduren van zijn eigen problematiek
- Ervaar ik interactionele appels

Huplvragen bij deze interactionele appels zijn vrrvolgens:

- tot welke rol voel ik mij aangezet
- tot welke gedragsneiging voel ik me aangezet
- zijn er kleine dingen die in het contact opvallen
- is er sprake van adequate affect modulatie?

Tot slot als evaluatie van algemen therapiefactoren geen verklaring heeft voor stagnatie dan
rest de vraag of cliënt wel voldoende bereid is tot verandering.

Hoewel gepast gebruik betrekkking heeft op de jusite inzet van hulp bij aanvang van een
behandeling (matched care), gaat het ook over tijdig op- en afschalen van een behandeling
tijdens een lopend traject ,waaronder het stoppen ervan. Zo wil men over- en
onderbehandeling tegengaan.

De grootste verandering wat betreft vooruitgang van cliënten vindt plaats in de eerste fase
van de behandeling. Hoe de dosis-effect relatie eruit ziet is o.a. afhankelijk van de aard van
de stoornis, en ernst en duur van klachten. Gemiddeld genomen ligt het optimum rond 20
sessies. (ambulant 50 % verbetering in 8 sessies, 85% in 21, herstel: 50% 154 sessies, 70% in
23 sessies). Hoewel substantiële verbetering ook in latere fasen nog mogelijk is, is dat veel
minder frequent (afnemende opbrengst).

7.7 Strategiewijzigingen
Iedere evaluatie eindig met antwoord op vraag welke strategie er vanaf dat moment
gevolgd gaat worden. Cliënten zijn hierbij steeds gesprekspartner. Bij veranderen van
stappen kunne GZ zich gesteund weten door multidiciplinaire richtlijnen en
zorgstandaarden.

Tips ter bevordering afsluiten behandeling:

- inlassen van therapiepauze voor aantal maanden: wanneer behandelinggeen vooruitgang
laat zien. Na tijd evalueren om dan noodzaak tot voortzetting behandeling .
- Spreiding van afspraken ter voorbereiding op afsluiten (uitsmeren).
- Reserveaspraken: wel uiterste termijn afspreken. Cliënt bepaald; soort tegoed met uiterste
houdbaarheidsdatum
- afsluiten van behandeling met deur op kier: afgesloten met toezegging indien binnen jaar
noodzaak ontstaat opnieuw afspraak mogelijk met GZ.
- Telefonisch of digitale zorg.
- cliënt zelfstandig en langdurig gebruik laten maken van diens terugvalpreventieplan
- een bericht van cliënt aan GZ op speciale momenten van het jaar.

Deze kunnen desgwenst in combi worden ingezet, eventueel voorafgegaan met strategie
van socratisch motiveren. Methode om op pleziere manier uit stagnatie van behandeling te
komen; methode heretiketteert stagnatie neutraal als pas op de plaats waarvan gevolgen en
vervolg bij cliënt worden neergelegd. Evenntuele plan en doelstellingen ligt nu bij cliënt.

Ervaring leert dat wanneer behandeling plaatsvindt binnen context van regelmatige
monitoring en evaluatie, afronden ervan in regel minder groot probleem is. Consequentie
van proces is immers dat er besloten kan en moet worden om van koers te veranderen.
Evaluatie staat vooral in teken van best mogelijke behandeling.

PDF protocollaire behandeling op maat: een casusbeschrijving

Een goede casusconceptualisatie volgens de principes van de geïntegreerde cognitieve
gedragstherapie kan behulpzaam zijn bij het optimaal aanpassen van een protocollaire
behandeling aan een specifieke patiënt.

kenmerkend voor een standaardbehandeling is dat niet of nauwelijks een expliciete

patiëntspecifieke casusconceptualisatie wordt opgesteld. Het is immers al bekend wat in het
algemeen het beste beleid is bij de desbetreffende stoornis.
In sommige gevallen schiet een protocol niettemin tekort: patiënt knapt niet of niet
voldoende op. Of wel in het algemeen opnknapt, maar bepaalde aspecten blijven
onveranderd. Een goede casusconceptualisatie kan in veel gevallen behulpzaam zijn bij het
optimaal aanpassen van een protocollaire behandeling aan de specifieke patiënt.
daarbij kan worden voorgesteld om na en naast bepaling van classificatie middels DSM, en
selectie van eventueel beschikbare standaardbehandeling, dmv het opstellen van functie-
en betekenisanalyse, een geïndividualiseerde interventiestrategie bepalen. Waar beide
bhp's met elkaar op belangrijke punten in tegenspraak zijn, moet een beargumenteerde
keuze worden gemaakt voor één van beide benaderingen. (twee patienten met
paniekstoornis kunnen dus andere behandeling krijgen). Andere optie is om pas nadat
standaard behandeling niet voldoende is gebleken of onverwachte terugval, een
geïndividualiseerde casusconceptualisatie opstellen en op basis daarvan nieuw bhp bepalen.

In dit artikel; voorafgaand aan behandeling casusconceptualisatie. Op basis daarvan wordt

gekozen voor één van de volgende vier opties:
1. Standaardbehandeling indien de analyses geen aanleiding geven tot aanpassing
2. Standaardbehandeling plus aanvullende interventies op basis van de anlyses
3. Standaardbehandeling minus bepaalde interventies op basis van de analyses
 4. Een goeddeels idiosyncratische behandeling op basis van de anlyses, hoewel er wel
een standaarbehandeling voor de betreffende dsm problematiek is beschreven.
Nergens is aangetoond dat geïndividualiseerde casusconceptualisatie een meerwaarde kan
hebben, laat staan vanzelfsprekendheid heeft, tov standaard behandeling. In tweede plaats
ier hetprobleem van betrekkelijke onbetrouwbaarheid van geïndividualiseerde
zoekschema's. Verschillende therapeuten maken regelmatig verschillende analyses van
dezelfde casus.

PDF H9 Angststoornissen

9.2.2 psychologische behandeling: cognitieve gedragstherapie

Vanaf begin behandeling angststoornissen wordt registratieopdrachten meegegeven. Het
kan gaan om problematisch gedrag (vermijdingsgedrag), problematische emoties (angst), of
problematische situaties (bijv drukke gelegenheden). Doel van registratie is tweeledig; beeld
van aard en frequentie en omstandigheden, gegevens die gebruikt kunnen worden voor
casusconceptualisatie. Interessant en bruikbaar fenomeen is dat door zelfregistratie vaak
leidt tot afname van angst en/of probleemgedrag.

Om specifieke angstklachten nader te specificeren kan binnen CGT gebruik worden gemaakt
van betekenis- en functieanalyses (BA & FA). Problematische situaties of emoties worden
m.b.v. betekenisanalyse geanalyseerd, probleemgedrag en negatieve gevolgen daarvan
worden met m.b.v. functieanalyse geanalyseerd.
De BA is in de klinische vertaling zogenoemde klassieke leerparadigma/klassieke
conditionering. BA is gericht op begrijpen van problematische karakter van bepaalde
situaties en daardoor optredende problematische emotionele reacties op dergelijke
situaties. Binnen klassieke leerparadigma gaat het om onderzoeken naar het ontstaan van
samenhangen tussen oorspronkelijke neutrale stimulus en een betekenisvolle stimulus.
Aanname is dat bepaalde neutrale stimuli door bepaalde leerervaringen een specifieke
betekenis hebben gekregen. De neutrale stimulus wordt CS genoemd (conditioned
stimulus), de betekenisvolle stimulus wordt de US (unconditioned stimulus) genoemd. De
ongeleerde stimulus die door US wordt opgeroepen is de UR (unconditioned response).
Door klassieke conditionering wordt associatie gevormd tussen CS en US en daarmee UR. Bij
confrontatie met de CS wordt dan een geheugenrepresentatie van de US en UR
opgeroepen, aangeduid als US/UR-representatie. Activering hiervan leidt tot het oproepen
van een CR (conditioned response). Zo kunnen op zichzelf niet beangstigende dingen
angstaanjagend worden en angststoornis ontwikkeld.

Ook aard van relatie tussen CS en UR/US moet vastgesteld worden. Kan gaan om
sequentiële en referentiële verbanden. Bij sequentiële verbanden voorspelt ene situatie een
andere situatie. Bij referentieel verband is sprak als ee nsituatie de herinnering aan eerdere
gebeurtenis activeert. Het kan ook zijn dat de CS niet slechts doet denken aan
gebeurtenis/toestand maar vooral globale kennis mbt zelfbeeld of mensbeeld activeert. Tot
slot kan zelfs zo zijn dat CS gelijkgesteld wordt aan US/UR representatie: CS is dan
gevoelsmatig hetzelde als US/UR; kritiek krijgen (CS) = waardeloos zijn (US/UR) en ik (CS) =
waardeloos.

In get algemeen zijn exposure oefeningen aangewezen bij sequentiële verbanden. Maar bij
referentiële verbanden dan liggen interventies gericht op herevaluatie van US/UR voor de
hand. Zoals specifieke cognitieve herstructurering of EMDR. Bij de meeste angststoornissen
spelen vooral sequentiële associaties een rol.

In samenwerking met BA's worden in regel ook FA's opgesteld. FA is gebaseerd op

leerparadigma van operante conditionering dat factoren bestudeerd die bepalen of onder
bepaalde omstandigheden gedrag optreed of juist afneemt. Omstandigheden waar gedrag
optreedt worden discriminatieve stimuli (Sd) genoemd; het gedrag de operant (R), de
(vermeende) positieve consequenties v/h gedrag de Sr-pos en de daadwerkelijk negatieve
consequenties Sr-neg.

Bij opstellen van FA's ligt nadruk op vermijdingsgedrag en veiligheidsgesrag patiënt.

Vermmijdingsgedrag is gericht op voorkomen (passieve vermijding) of opheffen (actieve
vermijding; vluchten), van confrontatie met gevoelsmatig maar niet daadwerkelijk
bedreigende situaties (CS). Veiligheidsgedrag is gericht op voorkomen van optreden
gevreesde ramp.

Basisinterventies binnen CGT voor angststoornissen:

 Psycho-educatie: info over angst, presenteren cognitief model angst, bespreken

behandelopties.
 Registratieopdrachten
 Relaxatietechnieken
 Cognitieve herstructurering: corrigeren verstoorde infoverwerkingsprocessen bijv
door verbale methoden als socratisch dialoog, gedachhteschema en
gedragsexperimenten.
 Exposure: in vivo, imaginair, introceptief: bloodstelling aan gevreesde lichamelijke
sensaties door ze zelf op te wekken.
 Responspreventie; als niet langer uitvoeren veiligheidgedrag met als doel
disfunctionele verwachtingen optimaal te kunnen testen in exposure oefeningen.
 Vaardigheidstraining: sova, training in probleemoplossing
 Transfer of change en terugvalpreventie.

PFD Emotieregulatie (H6)

Emoties zijn van oudsher van belang voor onze overleving. Hebben diverse functies als
signaalfunctie, motiverende functie en communicatieve functie. Bij veel vormen van
psychopathologie spelen emoties een rol, bij teveel bijv angststoornissen, agressie, manie,
maar ook te weinig alss bij apathie, depressie, psychopathie. Verstoorde emotieregulatie
kan leiden tot inadequaat vermijdingsgedrag of toenaderingsgedrag en tot interpersoonlijke
problemen (zoals bij borderline). Het is niet makkelijk te definiëren wat emotie is: maar
wordt in literatuur beschreven als: samenhangende reacties op interne en externe
gebeurtenissen of prikkels die van belang zijn voor het organisme (lazarus). De reacties
kunnen cognitief, gedragsmatig, fysiologisch en neurologisch van aard zijn. Subjectieve
beleving van emotie wordt vaak gevoel genoemd. Gevoel en emotie vaak van korte duur.
Wanneer langer aanhoudt wordt gesproken van stemming (somber of hypomaan,
geagiteerd/gespannen). Affect wordt gebruikt om geheel van emotie, gevoel en
stemmingen aan te duiden.

6.1 definite
Wanneer het vermogen om emotionele reacties opte merken en/of subjectief te benoemen
ontbreekt, wordt gesproken van alexithyme.
6.2 Theoretische opvattingen
Ross Thompson één van eersten die onderwerp emotieregulatie op de wetenschappelijke
agenda zette. Benadrukte dat doel van emotieregulatie niet zozeer was om ongepaste
emoties te vervangen voor gepaste, maar meer om inzicht te krijgen in dynamiek van het
ontstaan en uiten van emoties wanneer stimulus aanwezig is en het vermogen om deze
dynamiek te kunnen veranderen. Waardoor memnsen optimaal kunnen inspelen op
gebeurtenissen in de omgeving.
James Gross werkte deze visie systematisch uit en beschrijft emotieregulatie als: process by
which individuals influence which emotions they have, when they have them and how they
experience them. Can be automatic/controlled, conscious or unconscious.
Tijd speelt een belangrijke rol in het model van Gross, twee fasen: fase van ontstaan van
emotie en fase van omgaan met bestaande emotie.
In fase van ontstaan zijn 4 mogelijkheden de emotie te reguleren:
1. Situatie vermijden (op basis van eerdere ervaringen). (stimulusinterventies cgt – bijv bij
beh. Depressie in begin situatie vermijden om stemming op te klaren)
2. Situatie veranderen zodat emotie niet optreedt.
3. Betekenis van de situatie wijzigen (reappraisal, wordt veel gebruikt in CGT)
4. Aandacht verleggen

Omgaan met emoties, reacties waaruit individu kan kiezen: uitng geven aan emotie, laten
uitworden of onderdrukken. Omgaan met al bestaande emote speelt centrale rol in werk
van Paul Ekman, hij onderscheidt twee emotionele reactiepatronen: constructief en
destructief. Het proces van herkennen en valideren van emoties speelt een belangrijke rol:
zie stroomdiagram schrift. -> leren!
Sommige wetenschappers wijzen erop dat emotieregulatie zowel beïnvloed wordt door
stabiele eigenschappen als tijdelijke processen of vaardigheden. Nelis en collega's spreken
van emotionele competentie of emotionele intelligentie en onderscheiden 3 niveaus:
1. Kennis (inzicht complexiteit emoties)
2. Vaardigheden (instaat inzicht om te zetten in adequate acties)
3. Persoonlijke eigenschappen

uit twee experimentele onderzoeken bleek dat de niveaus positief te beïnvloeden zijn en
dat dit tot meer welbevinden en verbetering van sociale relaties leidt.

6.3 Emotieregulatie als transdiagnostische factor

Carl et al gaan adhv procesmodel Gross dieper in op vraag hoe processen van
emotieregulatie bijdragen aan angst- en stemmingsstoornissen. Eerste twee stappen Gross
gaan over kiezen van situaties waarin mensen zich willen begeven en veranderen van deze
situaties. Afname van motivatie om plezierige situaties op te zoeken, die kunnen bijdragen
aan bereiken positieve doelen en belonend zijn, is kemerkend voor mensen met depressie.
Bij oplopende stress eerder geneigd zich te richten op doelen die samenhangen met hun
zelfbeeld dan die samen hangen met compassie voor anderen.
Eerste type doelen sterker geassocieerd met negatief affect en tweede type meer met
positief affect.
Mensen met bipolaire stoornis neiging om stimulerende situatie op te zoeken, angststoornis
juist geneigd om positieve of inspannende situaties te vermijden.
Derde stap model Gross: richten van aandacht (bewust/automatisch). Wijze waarop
aandacht wordt gericht kan emotie versterken/verzwakken. Bij depressie: bias richting
negatieve stimuli, en minder positieve info. Ook bij angststoornis.
Vierde stap Gross: evaluatie info. Depressie -> geneigd tot negatieve interpretatie, minder
instaat herinneringen positieve gebeurtenissen op te halen en minder in staat positieve
gebeurtenis te verbeelden. Angststoornis -> bias om ambigue situatie negatief te
interpreteren. I.t.t. depressie kunnen hun wel positieve gebeurtenissen herinneren en
verbeelden.
Vijfde stap Gross: reguleren aanwezige emoties. Depressie -> moeite om emotie te
herkennen en minder instaat plezierige emoties te erkennen en aanvaarden, bestaande
emoties minder goed beïnvloeden. Problemen in emotieregulatie dragen bij in onstaant en
instandhouden depressie. negatieve emoties door Negatieve gebeurtenissen houden langer
aan -> depressieve mensen die hier gevoelig voor zijn profiteren minder van
psychotherapie.
Mensen met gegeneraliseerde angststoornis hebben minder inzicht in emoties, minder
acceptatie van emoties, kunnen minder goed managen en reageren met meer negativiteit
op emoties. Met paniekstoornis; meer moeite met herkennen en aanvraagden ongewenste
emoties, vaker vermijdend gedrag op stressvolle gebeurtenissen. Vergelijkbaar bij sociale
angst en PTSS.

Ontbreken van emotioneel bewustzijn en ontbreken van aanvaarding en management

emoties komt sterke mate voor bij diverse eetstoornissen. Ook relatie tussen alcohol en
drugsverslaving -> aanwezigheid van emotieregulatievaardigheid veroorzaakt minder
terugval en minder verslaving in algemeen.

Vermijding, rumineren, onderdrukking correleren positief en problemen oplossen negatief

met psychische stoornissen. Emotieregulatiestrategieën spelen grotere rol bij
angst/depressie dan bij eetstoornis/verslaving. Bij angst/depressie: sterke neiging duur van
plezierige emoties te verkorten dit heet dampening. Dit gebeurt door negatieve gedachten
dat men ervaring niet verdient of gedachten aan mogelijke problemen die kunnen onstaan
en kans dat emotie stopt. Gevolg is dat opbouwen sociale, cognitieve en fysieke
hulpbronnen die kunnen bijdragen niet tot stand komen.

6.4 Kernfactoren in emotieregulatie

Zeven kernfactoren voor het succesvol reguleren van emoties (Berking).
1. Het vermogen om emoties op te merken
Bewustzijn van eigen fysiologische, cognitieve en gevoelsmatige reacties op externe en
interne prikkels. Wanneer men bewust is; in staat om deze te benomen, evalueren en
bewuste keuze te maken.
2. Het vermogen om emoties te identificeren en te benoemen
De ervaren emotie naam geven, dit vermogen verondersteld aanwezigheid gedifferentieerd
systeem van cognitieve representaties van emoties en mogelijkheid om ervaren emoties aan
representatie te koppelen. Dit maakt mogelijk om er bij stil te staan, en ervaring op doen
met effectieve regulatiestrategieën.
3. Het vermogen om de uitlokkende en instandhoudende factoren te herkennen
Hoe meer inzicht des te beter om bij te sturen. Uitlokkende gaat om combi gebeurtenis en
interpretatie van persoon. Zonder kennis instandhoudende bestaat grotere kans op
destructief verloop.
4. Het vermogen om emoties positief te beïnvloeden (modificatie)
Vermogen kwaliteit, intensiteit of duur emotie actief te veranderen in gewenste richting. op
deze manier minder snel geneigd toevlucht te nemen in contraproductieve strategieën. Wel
tijdnemen om erkennen, denkpauze -> hiervoor is nodig dat persoon emotie kan verdragen;
ook noodzakelijk als emotie niet te veranderen is.
5. Aanvaarding en het verdragen van emoties
Veel mensen zijn geneigd vanuit automatisme negatieve emotie niet toe te staan;
experentiële vermijding. Er is relatie aangetoond tussen experentiële vermijding en
psychopathologie.
6. Het toestaan van emoties om zinvolle acties te ondernemen
Vermogen actie te ondernemen leidt tot grotere psychologische flexibiliteit en toename
veerkracht en welbevinden.
7. Compassionele zelfondersteuning
Emotieregulatietraining kan op korte termijn leiden tot sterkere onplezierige meoties.
Opmerken, identificatie, aanvaarding en acties leidt ertoe dat intensiteit toeneemt.
Wanneer niet direct succesvol: kan teleurstelling volgen. Belangrijk is compassie ontwikkelen
voor eigen kwetsbaarheden en emoties.

Zie schema schrift.

De eerste 4 factoren schepppen vooral voorwaarden voor effectieve emotieregulatie. Model

voorspelt dat aanvaarding en verandering emoties sterkst gerelateerd zijn aan geestelijke
gezondheid.

6.5 Emotieregulatietraining

Centraal staat de omschrijving van een aantal vicieuze cirkels, die met de juiste
emotieregulatie doorbroken worden. (ontwikkeld in duitsland: training emotionaler
kompetenzen). Specifiek ontwikkeld als transdiagnostische interventie om breed scala aan
emotieregulatievaaridgheden te versterken. Ondermeer worden activiteiten in
neurobiologische circuits onderbroken, die een rol spelen bij instand houden van emoties.
Uniek in programma is combij van psycho-educatie op basis van neurowetenschappelijke
inzicht en systematische opbouw in het aanleren van psychologische en gedragsmatige
vaardigheden. In duitsland beslaat de groepstraining 16 sessies van twee uur en omvat
combi van psychoeducatie, CGT, mindfulness en oplossingsgericht. Ook voor individuele
patiënten. Bestaat uit 8 modules:

Module 1: introductie en psycho-educatie

Uitleg over stress, nog niet specifiek gesproken over diverse emoties. Meer algemene
termen hoe stress lichamelijke processen in gang zet, en invloed op vermindering
plezier/welzijn. Doel is deelnemer bekend maken met doel training, en formuleren
persoonlijke doelen.
Module 2: spierontspanning en rustige ademhaling
Nadruk op doorbreken vicieuze cirkels. Uitleg over hoe hersenen reageren op bereigende
situatie: amygdala activatie, hormonale verandering -> spiespanning en oppervlakkige
ademhaling -> gevolg meer activatie amygdala = sterkere stressreactie en geen natuurlijk
herstel. Dus bewust ontspannen.
Module 3: het belang van regelmatig oefenen
Zekere discipline is nodig. Iedere vaardigheid die eenmaal is geïntroduceerd komt in alle
volgende bijeenkomsten terug.
Module 4: niet-oordelende aandacht
Stressreactie en onplezierige emotie blijven langer bestaan als geactiveerde hersengebieden
en lichamelijke reacties elkaar wederzijds versterken. Gebieden in prefrontale cortex spelen
een belangrijke rol. Aandacht en gedachte processen naar bedreigende situaties vinden
plaats in frontale cortex en kunnen leiden tot eindeloos piekeren wat weer alarmreactie
geeft naar amygdala. Wederom een vicieuze cirkel die doorbroken dient te worden. Niet
oordelende aandacht door gedachte-experiment; gedachten onderdrukken. Situatie met
helicopterview zonder oordeel aanschouwen.
Module 5: aanvaarden en verdragen
Aandacht voor de vierde vicieuze cirkel; waarbij emoties worden versterkt en/of langer
duren door verzet tegen deze emoties. Wederom uitleg activatie amygdala ->
spierspanning/ oppervlakkig ademhalen -> activatie amygdala. Ook activering
aandachtsprocessen prefrontale cortex en wisselwerking amygdala. Hierop aansluitend
vierde viceuze cirkel uitleg: als men probeert onplezierige emotie te vermmijden, leidt dit
tot verdere activatie amygdala, onplezierige emoties worden sterker, persoon wil deze
vermijden etc. Leren dat emotie signaalfunctie heeft, met toestaan van emotie kan deze
serieus genomoen worden en komt ruimte voor afwikkelng.
Module 6: compassionele zelfondersteuning
Volgende viceuze cirkel waar zelfkritiek sleutelrol speelt. Zelfkritiek -> activeerd amygdala ->
stressreactie en onplezierige emotie -> afkgekeurd door persoon = cirkel rond. Onplezierige
emoties opstapelen. Doorbroken door compassionele zelfondersteuning 2 componenten: 1.
zelfwaardering en vriendelijkheid voor eigen kwetsbaarheden stress en onvriendelijkheid, 2.
en juiste zelfzorg en opzoeken leuke emoties.
Module 7 leren analyseren van de emotie
Vicieuze cirkel ontstaat als functie van prefrontale cortex wordt verzwakt door
stresshormonen via activering amygdala. Prefrontale cortex en hippocampus spelen rol bij
analyseren emoties -> begrijpen en gevoel controle daardoor. Bewust worden van opkomen
van emotionele reactie; uitlokkers, kernovertuigingen, gedragsreactie en gevolgen.
Dit gaat in stappen; stap 1 = bewustwording feit dat meerdere emoties tegelijk kunnen
spelen en dat het voor analyserengoed is er één te kiezen, stap 2 = achterhalen welke
situatie emotie heeft uitgelokt, stap 3 = achterhalen van interpetatie of evaluatie situatie,
stap 4 = nagaan of oudere ervaringen huidige situatie kleuren, stap 5 = eventuele secundaire
emoties identificeren (gevoel over gevoel), stap 6 = onderkennen van gedragsreacties die
worden getriggerd. Stap 7 = voor- nadelen van reactie op korte en lange termijn
geïnventariseerd.
Module 8 Leren reguleren of wijzigen van de emotie
Laatste vicieuze cirkel: verminderde vermogen op problemen op te lossen en emoties te
reguleren door activatie amygdala en vrijkomen stresshormonen. Hoe adequaat omgaan
met emoties. Hoe meer amygdala geactiveerd hoe minder iemand in staat is problemen
adequaat op te lossen en emoties te reguleren. Aandacht voor
probleemoplossingsvaardigheden en doorbreken ingesleten emotie- en gedragspatronen.
Hulsbergen beschrijft preventieve strategieën waardoor emoties minder oplopen en
strategieën als emotie eenmaal is opgetreden. Preventieve strategieën zoals: verminderen
van voedingsbodem voor heftige emoties (als ontspanningsoefeningen, gezonde leefstijl,
oplossen dagelijkse problemen, eventueel behandeling depressie/angst stoornis).
Methoden gericht op verwerken ervaringen in het verleden die nu nog rol spelen; door
expressief schrijfen, contraconditionering, mindfulness.
Emotie eenmaal opgetrden dan: constructief hanteren, zoals uitwoeden van emotie zonder
schade aan te richten.

PDF Zelfbeeld (H9)

Patiënten met een sociale fobie zijn regelmatig plaattjes voor zich waarin zij betrokken zijn
in pijnlijke situaties. Patiënten met anorexia hebben een vertekend plaatje in hun hoofd,
terwijl ze die van anderen wel redelijk goed kunnen inschatten. Ook bij diverse andere
stoornissen kan er sprake zijn van zelfbeelden in vom van plaatjes in het hoofd. Depressie:
zien plaatjes eigen suïcide (prettig en onprettig), paniekpatiënt: plaatjes hartaanval,
dwangpatiënten: plaatjes bacteriën, voordeur open. HEt gaat minder om perceptuele
aspecten, maar eerder om psychologische, evaluatieve aspecten; term zelfbeeld raakt
dikwijls aan zelfwaardering.

9.1 Zelfbeeld, zelfcompassie en operationalisaties van zelfbeeld

Zelfwaardering en zelfcompassie gaan beide over wijze waarop men tegen zichzelf aankijkt.
Correlatie is groot, belangrijkste verschil is dat zelfwaardering competitiever van aard is:
men leidt eigenwaarde deels af uit vergelijking met anderen. Presteren en falen zijn meer
gerelateerd aan begrip zelfwaardering dan aan zelfcompassie. Zelfcompassie heeft meer
raakvlakken met zelfacceptatiee n aardig zijn voor jezelf. Mate van zelfwaardering kan op
diverse manieren worden geoperationaliseerd: zelfrapportage vragenlijsten (rosenberg self
esteem scale RSES (beschouwt zelfwaardering als dimensionaal ocnstruct) en Self-esteem
Rating Scale SERS-SF (beschouwt zelfwaardiering positief/negatief als twee onafhankelijke
constructen). Naast expliciete zelfwaardering ook onderscheidt met impliciete; bijv
reactietijden op test indicatie waarop respondent zichzelf onbewust waardeert (middels o.a.
implicit association test (IAT) - wanneer concepten ik en positief op impliciet niveau dicht bij
elkaar liggen reageert proefpersoon sneller).
Naast expliciete en impliciete methode ook twee andere aspecten van zelfbeeld:
1. Stabiliteit vn zelfwaardering: mbv vragenlijsten nagaan. Vraag of zelfwaardering moet
beschouwdt worden als onbeïnvloedbare karaktertrek (trait) of wisselene moment toestand
(state). Volgens Crocker en Wolfe is het beide en kunnen betrekking hebben op globale
zelfwaardering (over algemeen ben ik oke, ik voel mij nu een mislukking) als op
domeinspecifieke zelfwaardering (ik ben goed in sport, laatste tijd ben ik uit vorm).
9.2 Klinische relevantie
Zelfwaardering werd erg populair en beschouwd als belangrijke factor in bepalen
levensgeluk, prestaties op werk, etc. Dit heeft geleidt tot een tegenreactie. Uit
wetenschappelijk onderzoek blijkt dat een onderscheid gemaakt moet worden tussen
mensen met een ongecompliceerd positief zelfbeeld en zelfacceptatie enerzijds en
narcistische en verwaande individuen anderzijds. Ook komt positieve zelfwaardering dikwijls
naar voren als gevolg en lang niet altijd als geclaime oorzaak van goede school- en
werkrpestaties. Mensen die zich als waardevol beschouwen hebben echter dikwijls geen
betere sociale rcontacten en worden door anderen niet meer gewaardeerd dan mensen
met lage zelfwaardering. Geweldadigheid en criminaliteit lijken evenmin eenduidige relatie
te hebben met zelfwaardering. Hoge zelfwaardering lijkt echter wel oorzaak van
levensgelukt en buffer tegen ontwikkelen boulimia. Terwijl lage zelfwaardering causale
factor lijkt bij ontwikkelen depressie en angststoornissen (in mindere mate) ook bij
psychose, verslaving, chronische pijn kan het rol spelen. Volgens Ellis is zelfacceptatie itt
zelfwaardering wel het nastreven waard. Een negatief zelfbeeld kan onderdeel uitmaken
van verschillende emotionele problemen en stoornissen.
Lage zelfwaardering kan ook symptoom zijn van probleem zoals bij depressie, sociale fobie,
ocs, diverse eetstoornissen, bordeline, schizofrenie.
In aantal gevallen zal lage zelfwaardering vanzelf afnemen wanneer stoornis is behandeld.
Wanneer het echter probleem is die stoornis aanstruut moet dit ook specifiek behandeld
worden.
Ernst van PTSS en depressie bij verlies door geweld word gemedieerd door zelfwaardering
en niet door mate waarin oorspronkelijke relatief ‘veilige’wereldbeeld van betrokkene door
geweld is aangetast. Gevoelens van schaamte bij bordeline nauw gelieerd aan suicidaal
gedrag, automutilatie, woede en impulsiviteit. Schaamte hangt weer samen met
zelfwaardering.
Risch et al stelden dat impliciete zelfwaardering van herstelde depressie patiënten even
hoog was als van mensen die nooit depressief zijn geweest. Echter bij drie of meer
recidieven leek deze lager te zijn.
Betreffende stabiliteit van zelfbeeld vonden Thewissen et al dat mensen met paranoïde
kenmerken een positieve relatie tussen fluctuaties in zelfwaardering en daarop aansluitende
episodes van paranoïde ideatie. Ook de hoogte van zelfwaardering correleert; hoe lager
zelfwaardering hoe sterker paranoïde.
Bij depressie bleek instabiel zelfbeeld betere voorspeler om gevoeligheid voor dperessie te
bepalen dan hoogte van zelfbeeld. Instabiliteit leek te worde ngemedieerd door
discrepantie tussen relatief laag expliciet zelfbeeld en een relatief hoog impliciet zelfbeeld.
Een hoog impliciet zelfbeeld bleek betere voorspeller van toekomstige depressieve
symptomen dan expliciete zelfbeeld.
Bij bordeline ernst van specifieke symptomen samen hangend met discrepanties expliciete
en impliciete zelfbeeld. Voor algemene symptomen zoals depressiviteit goldt dit niet.
Schreiber vondt bij sociaal angstige adolescenten associatie tussen zelfdbeeldiscrepantie en
sociale angst.
Cockerham stelde vast dat eerstoornispatienten een lagere expliciete zelfwaardering
hadden maar een hogere impliciete zelfwaardering. Dit zo mogelijk belangrijke factor in
eetpathologie kunnen zijn.
Diverse studies suggereren dus dat impliciete zelfwaardering, instabiele zelfwaardering en
discrepantie tussen expliciete en impliciete zelfwaardering meer invloed hebben op
psychopathologie dan expliciete zelfwaardering op zichzelf. Maar recentelijk ook min of
meer tegengestelde bevindingen gerapporteerdl Van tuil en collega's: geen relatie tussen
depressie of sociale angst en impliciet of discrepant zelfbeeld. Wel associatie tussen
expliciet zelfbeeld en angst/depressie. Bij eetstoornissen enigszins vergelijkbaar; expliciete
zelfwaardering sterker samen hangend met eetpathologie dan impliciete of discrepante.

9.3 Behandeling
Binnen volwassenpsychiatrie weinig onder effectiviteit interventies specifiek gericht op
beïnvloeden zelfwaardering. Vermodelijk doordat het geen op zichzelfstaande stoornis is. Er
lijkt geleidelijk enige kentering te komen op focus behandelen van complete stoornissen en
belangstelling transdiagnostische processen neemt toe.

4 interventies mbt beïnvloeden lage zelfwaardering:

1. Melanie Fennels ‘traditionele’ benadering
Eerste CGT therapeut die specifieke interventie ontwikkelde, bleef daarbij dicht bij
traditionele benadering Becks cognitieve therapie. Op basis van allerlei
leerervaringen vormen mensen globale oordelen over hun eigenwaarde dit noemt
Fennel: the bottom line. Ook wanneer negatief is men instaat bepaalde leefregels te
hanteren en ermeee om te gaan; intermediaire, al dan niet disfunctionele aannames
over de do's en dont's in dagelijks leven. Zolang men leefregels vormt is bottom line
beschermd. Wanneer men intermediaire aannames moet laten varen treedt
negatieve zelfbeeld naar voren, dit levert angst op, waar activering reeds feit is staat
depressiviteit op voorgrond. Fennels behandeling sluit aan op deze conceptualisatie
en gebruikt traditionele cognitieve methodes en schematherapie; welke ervaringen
in verleden en heden bewijzen vormen voor negatieve opvattingen. 10 weken
interventie verbeterde tov controlewachtlijstgroep op zelfwaardering, algemeen
functioneren en depressiviteit -> was wel kleine studie met vooral hoogopgeleide
vrouwen.
2. De EMDR-'rechtsom'-methode
Men veronderstelt dat beschadigende, doorgaans negatieve sociale ervaringen vaak
betrokken zijn geweest bij vorming negatief zelfbeeld. De deze methode vraagt men
patiënt welke ervaringen voor hem 'bewijs’ vormen dat hij misslukking etc is. Dit
wordt dan volgens gangbare EMDR-procedure gedensensitiseerd. Aansluitend gaat
men na of zelfdeeldprobleemen voldoende zijn verholpen. Methode lijkt effectief
adhv impressies, ervaring; geen gecontroleerde studies.
3. Nick Tarriers gedragsbenadering
Ontwikkeld vanuit werk met schizofrenie, welke vaak gebukt gaan onder lage
zelfwaardering. Ernstige psychische stoornis -> leidt vaak tot negatieve zelfschema's
welke weer bril vormen naar zelfbeeld en wijze waarop omgeving en toekomst
 geïnterpreteerd worden. Bij psychotische episode veranderen zelf, wereld en
toekomstschema vaak dramatisch, meestal negatieve zin; oude zekerheden gaan
niet meer op en nieuwe (on)zekerheden komen er voor in de plaats. Dit staat
effectieve coping in de weg in combi met stemmen (handelingen vanuit stemmen).
Behandeling sterk gericht op gedrag en aandacht; patiënt moet zich positiever gaan
gedragen en moet aandacht geven aan die gedragingen. Zo veel mogelijk positieve
eigenschappen benoemen en aangeven in hoeverre hij erin geloofd. Vervolgens
gevraagd naar concrete situatie waarin eigenschap naar voren kwam. Registratie
bijhouden in hoeverre deze eigenschappen in daglicht treden dagelijks.Hierover
reflecteren mbv imaginatie. Effectief gebleven in studie en geen redenen gevonden
dat ze niet toepasbaar is bij niet-psychotische patiënten. Methode van de Neef:
witboek bijhouden en daarin alleen schrijven wat positief was, en wat dit zegt over
persoon.
4. Competitive Memory Training (COMET) als een cognitief-experientiële benadering
Op contraconditionering gebaseerde interventie. COMET vertrekt vanuit de
opvatting dat allerlei concepten meerdere betekenissen kunnen hebben en dat al die
betekenissen ezijn opgeslagen in LTG. Er kan maar één betekenis tegelijk geactiveerd
zijn, er bestaat dus competitie; geheugenactiveringscompetitie (memory retrieval
comptetion). Bij psychopathologie is die competitie oneerlijk. Bepaalde
disfunctionele betekenissen hebben onterechte kans om telkens te winnen. Soms
heel specifiek (rond kerst, rond tandarts), andere veel vaker op breder terrein; zoals
zelfbeeld. In alle mogelijke sociale omstandigheden heeft men impliciet en expliciet
meer of minder stabiele opvattingen rondom zelfwaardering. Bij mensen met
negatieve zelfbeeld winnen negatieve zelfopvattingen vaker. Wanneer ze te vaak
winnen en winst onterecht is is sprake van zelfbeeldproblematiek. COMET grijpt in
op activeringscompetitie, niet gericht op verzwakken maar veeleer op positieve
zelfopvattingen te versterken daardoor competiever worden en vaker winnen.
Deze insteek veronderstelt twee criteria voor indicatiestelling: 1. er moet sprake zijn
van onterecht negatief zelfbeeld, 2. de patiënt moet minimaal één positieve
eigenschap kunnen benoemen. Welke dus via COMET competitiever gemaakt
worden. Dit gaat uit van aantal principes:
- herhaling
- emotionele saillantie (emotioneel sterke lading aan geven; dmv uitwerken positieve
eigenschap, imagineren en zelfverbalisaties, mbv lichaamshouding,
gelaatsuitdrukking een motoriek aannemen die krachtig gevoel ondersteunt, en
muziek afspelen die zelfwaardering versterkt).
- associatie (positieve gevoel gekoppeld aan situaties doorgaans negatieve
zelfwaardering ; contraconditionering)

Kan zowel in groepsverband als individueel worden toegepast. Bestaat uit 7 stappen,
in 5 tot 9 sessies. COMET bij eetstoornissen, persoonlijkheidsstoornissen en
depressie effectief gebleken. Is op dit moment empirisch best onderbouwde
specfieke interventie bij lage zelfwaardering binnen behandelpsychiatrie
volwassenen. Niet alleen verbeterde zelfwaardering ook depressitiviteit (en vaak ook
 ruminatie) nam af, autonomie nam toe.
Kanttekeningen:
- Alleen vergeleken met Therapy as usual
- follow up metingen gaan niet verder dan 6 mnd.
- Effecten alleen gemeten met expliciete elfbeeldmaten, niet met impliciete maten
en maten voor stabiliteit van zelfwaardering
- Niet nagegaan of inmiddels vastgestelde zelfverbetering ook van invloed is op
terugvalpreventie en kwaliteit van leven
- nog niet gebleken of effectiviteit v/d behandeling voor hoofddiagnose van patiënt
wordt verhoogd, door op indicatie COMET als extra interventie in behandeling te
passen.

COMET en Tarriers zijn enige effectief wetenschappelijk bewezen.

Zowel in EMDR rechtsom als Fennels wordt opzoek gegaan naar levenservaringen die
eigen ideeën van minderwaardigheid hebben doen ontdaan en wellicht nog voeden.
Aansluitend trachten beide methodes op eigen wijze de invloed hiervan te
neutraliseren.
Zowel in COMET als Tarriers wordt gebruik gemaakt van imaginatie van positieve
eigenschappen. DIt staat bij COMET meer op voorgrond. Bij COMET, Tarrier en
Fennel: expliciet belang gehecht aan benaderukken positieve gedragingen en
eigenschappen in tegenspraak negatieve beeld.
COMEt vooral geschikt voor patiënten weinig oog positieve eigenschappen. Tarriers
voorkeur wanneer patiënt tot weinig gedrag komt dat zelfwaardering kan
versterken. EMDR en Fennel: passend bij patiënten met krachtige traumatiserende
ervaringen rondom zelfwaardering en zelfbeeld.

Hoofdstuk 8 preventie

Psychische problemen komen veel voor zo'n 18% volwassenen heeft afgelopen jaar stoornis
gehad. Dit heeft ook gevolgen voor naasten die op hun beurt ook weer psychische stoornis
kunnen ontwikkelen. Voorkomen van psychische stoornissen kan enorme winst opleveren
voor psychische gezondheid, kostenbesparing. (zorgkosten voor depressie in 2015 = 1,63
miljard euro waarvan 73% GGZ). Kosten depressie 20% van kosten alle psychische
aandoeningen. Daarbij komt dat behandelen stoornissen slecht beperkte bijdrage levert aan
verminderen van totale ziektelast.
Veel partijen beschouwen preventie als noodzakelijk, maar er is echter geen sprake van
structureel gefinancierde en georganiseerde preventie activiteiten en onderzoek.
Preventie is gericht op verminderen risicofactoren of verbeteren protectieve factoren.
Risicofactoren zijn: ingrijpende levensgebeurtenissen, chronische stressoren, biologische
kwetsbaarheid.
De voorspellende waarde is doorgaans klein dus er kan niet met zekerheid gezegd worden
wie een stoornis zal ontwikkelen maar t.o.v. algemene bevolking rotere kans.
Preventie wordt ook voor ernstige aandoeningen positief ingeschat zoals
persoonlijkehdisstoornissen; positieve langetermijeffecten, zowel primaire preventie
(populatie), secundaire preventie (risicogroepen) als groepen waar problematiek al
aanwezig is; tertiaire preventie

Verbeteren van zelfcontrole en verminderen negatieve affectiviteit bij kinderen/jongeren is

van belang, dit zijn namelijk significante voorspellers van het vroeg ontstaan van fobieën,
hyperactiviteit en gedragsproblemen.
Onderzoek laat zien dat combinaties van risicofactoren en risicoroepen kunnen helpen bij
identificeren van degenen met hoogste risico. Onderzoek bleek dat preventie van depressie
best gericht kon zijn op kinderen met overgewicht, depressieve moeder of emotionele
afwijzing door ouders.

Protectieve factoren: goede cognitieve vaardigheden, goede sociale vaardigheden; beide

geassocieerd met lagere kans op psychische problemen.

8.1 Vormen van preventie

Preventie is gericht op voorkomen psychische problemen door tijdige
opsporing/behandeling. Dit kan door versterken geestelijke gezondheid, vaadigheden,
sociale steun, positief zelfbeeld. Als iemand al stoornis heeft kan preventie voorkomen dat
er andere stoornissen ontstaan of gevolgen voor omgeving verzachten.
Vier vormen van preventie:
1. Universele preventie: Gericht op algemene bevolking of deel daarvan. Massamediale
campagnes (zoals NIX18).
2. Selectieve preventie: gericht op individuen met verhoogd risico, als mensen die
ingrijpende levensgebeurtenis hebben meegemaakt of blootstaan aan chronische stressoren
als ziekte of verlies.
3. Geïndiceerde preventie: gericht op individuen die al beperkt aantal symptomen
ontwikkeld hebben, maar nog niet voldoen aan criteria stoornis.
4. Zorggerichte preventie: gericht op individuen die voldoen aan DSM stoornis. Preventie is
voorkomen terugval, verminderen comorbiditeit en verminderen gevolgen van de stoornis
voor personen in omgeving.

8.2 Competenties van de gz-pyscholoog en preventie

Om langdurige implementatie garanderen zijn projecten voor universele, selectieve en
geïndiceerde preventie afhankelijk van structurele financiering en politieke samenwerking.
Het opzetten van projecten behoort niet tot taken GZ. Die doet juist curatieve taken. GZ
heeft echter wel aantal competenties op basis waarvan hij belangrijke bijdrage kan leveren
aan preventieprojecten. De GZ wordt geacht:
- Effectieve intra- en interdisciplinaire samenwerking en ketenzorg te stimuleren
- Samenwerkingsvaardigheden doelgericht toe te passen
- gezondheid van individuele cliënten en groepen te bevorderen, risicogroepen en
behoeften te identificeren.
- verbreding van wetenschappelijke vakkennis (en deskundigheid van anderen) bevorderen,
zorg op wetenschappelijke wijze onderbouwen, relevante bronnen op wetenschappelijke
relevantie en kwaliteit beoordleen
- betrokken zijn bij kwaliteitsbeleid en zo nodig beleid te initiëren.

Kennis over onstaan psychische problemen en praktijkervaring kunnen bijdragen aan het
signalere nvan potentiële mogelijkheden tot preventie. Voor uitvoeren preventieprojecten
zijn vaak deskundigen nodig die voldoende kennis en vaarddigheden hebben om binnen
zo'n project bijv. Presentaties of trainingen op te zetten. Geïndiceerde preventie voor
subklinische klachten is vaak gebaseerd op CGT (wat goed aansluit bij competenties GZ).
Zorggerichte preventie maakt wel deel uit van werkzaamheden GZ en is van belang om
kwaliteit v/d zorg te optimaliseren en ziektelast te reduceren.
Voorbeeld is screening van patiënten binnen GGZ om ontstaan eerste psychose te
voorkomen. Door iedereen tussen 18 –35 ye screenen met prodromal questionnaire op
voortekenen ernstige psychiatrische problematiek kan eventueel verhoogd risico worden
gedetecteerd. (patiënten zoeken meestal geen hulp bij beginnende psychose, maar wel voor
andere stoornissen als depressie en angst).
Bij verhoogd risico wordt semi-gestructureerd interview afgenomen; CAARMS om te
bepalen of er sprake is van risico of al van psycchose zelf. De groep die extra hoor risico
loopt (ultra high risk UHR) krijgt specifieke CGT aangeboden; CGT-UHR, richt zich o.a. jop
interpeteren van psychotische en andere belevingen. Met behulp hiervan wordt aantal
eerste psychoses gehalveerd.

8.3 Behandeling en terugvalpreventie

GZ heeft taak om cliënt voor te bereiden op voorkomen van terugval in toekomst.
Term terugval omvat alle vormen van substantiële toename van symptomen of het opnieuw
voldoen aan classificatiecriteria van ee ndiagnose na eerdere episode. Meeste psychische
stoornissen worden gekarakteriseerd door hoog risico op terugval of een chronisch verloop.
Terugval op korte en lange termijn komt vee lvoor 21%-55% eetstoornissen, 40%
gegeneraliseerde-angststoornis, 85% depressieve stoornis. Terugval komt ook voor onder
jeugdigen; 48% die behandeld zijn voor angststoornis valt terug of krijgt andere stoornis. Na
overwinnen eerste depressieve episode tijdens adolescentie stijgt risico op terugval van 20%
(na een jaar) naar 70% (na vijf jaar). Terugval is op zichzelf een risicofactor voor het ontstaan
van andere problemen, zoals comorbide somatische ziekten, arbeidsongeschiktheid,
reductie kwaliteit van leven en verhoogd risico op overlijden.

Per problematiek kan noodzaak tot preventie en terugval verschillen. Meeste richtlijnen
doen aanbevelingen voor inhoud. Zo doet Multidisciplinaire richtlijn angststoornissen de
volgende aanbeveling: voor afsluiting therapie samen CPAP maken, voor patiënt en naasten.
Aansluiten anders om leren gaan met signalen, dan tijdens start behandeling; bijv middels
anders duiden en interpreteren en andere coping.
In handboek geïntegreerde cognitieve gedragstherapie besstat terugvalpreventie uit
bespreken v/d mogelijkheid en evalueren van bevindingen tijdens behandeling. In CGT
protocollen komt terugvalpreventie veel voor in vorm van terugvalpreventieplan
- wat heet behandeling mij opgelevererd.
- welke triggers hebben psychische problemen uitgelokt
- wat waren de eerste alarmsignalen van problemen
- welke strategieën hebben geholpen te overwinnen
- welke te verwachten belangrijke toekomstige gebeurtenissen kunnen moeilijk zijn
- wat kan ik doe om alarmsignalen te herkenne, wie kan ik erbij betrekken of benaderen
voor hulp.

Multidisciplinaire richtlijn depressie doet volgende aanbeveling: bij voldoende respons op

behandeling en bereiken stabiele remissie -> altijd terugvalpreventie. Na ernstige episode
kan gedacht worden aan preventieve CGT of mindfulness based cognitive therapy (MBCT).

ook in zorgstandaarden aandacht aan terugval preventie. Bijv depressie: ouderen,

volwassen en jeugd; terugvalpreventieplan -> zelfmanagement, regelmatige monitoring
gedurende meerdere jaren, aanbieden specifieke terugvalpeventieprogramma's, contactinfo
dreigende terugval. Omgeving dient betrokken te owrden en speelt belangrijke rol bij tijdige
signalering.

In zorgstandaard depressieve stoornissen na matig ernstige depressie of dysthymie oa

preventieve CGT = PCT bestaande uit: 1 veranderen van overtuigingen die een terugval
bevorderen, 2 prominenter vasthouden aan positieve ervaringen, 3. opstellen van een
zodanig individueel preventieterugval plan dat ook alternatieve gedachten geactiveerd
kunnen worden.
Tijdens afbouwen medicatie kan overwogen worden op PCT aan te bieden.

E-mental health biedt ook diverse mogelijkheden; kan laagdrempelig en niet-belastend. Veel
initiatieen dia online interventies en apps. Zoals passieve data (hartslagmeting), via
smartphone en analyse ervan, kunnen bijdragen aan voorspellen terugval. Wetenschappelijk
onderzoek moet uitweijzen of toepassingen betrouwbaar en valide zijn en effectief.

Hoofdstuk 9 Cliënten- en naastenperspectief: wat zij van de gz-psycholoog verwachten

Rol van mensen die zorg gebruiken steeds meer naar kritische consumenten. Zorg wordt steeds
vaker vorm gegeven in samenwerking met deze mensen met als doel kwaliteit te verbeteren.
Zowel op individueel niveau (zorgrelatie) als collectief niveau (zorgtraject en beleid).
MIND is één van de partijen die dit doet; een landelijke organisatie die stem van cliënten en hun
naasten vertegenwoordigt richting politiek, beleidsmakers en onderzoekers, maar ook door
informatievoorziening en projecten probeert om psychische gezondheid te bevorderen.
MIND heeft insamenwerking met cliënten en familieorganisaties het document focus op gezondheid
ontwikkeld. Het motto van het visiedocument (focus op gezondheid: zorg voor herstel) bevat de
kernboodschap van de visie op de zorg van cliënten en naasten uit de GGZ.
9.1 Positieve gezondheid en de herstelgedachte: de basis
Positieve visie op gezondheid is het fundament van de visie van MIND op goede zorg. Gezondheid is
het vermogen om je aan te passen en je eigen regie te voeren, in het licht van sociale, fysieke en
emotionele uitdagingen van het leven (huber). Bij gezondheid gaat het over veerkracht e nvitaliteit,
over een leve nkunnen leiden binnen de grenzen van je mogelijkheden, ondanks ziekten en zorgen.
Huber onderscheidt de volgende onderdelen van gezondheid:

- Lichaamsfuncties: gezond voelen, fitheid, klachten en pijn, slapen, eten, conditie, bewegen.
- Dagelijks functioneren: zorgen voor jezelf, grenzen kennen, kennis van gezondheid, omgaan
met tijd, omgaan met geld, kunnen werken, hulp kunnen vragen
- Sociaalmaatschappelijk participeren: sociale contacten, serieus genomen worden, samen
leuke dingen doen, steun van anderen, erbij horen, zinvolle dingen doen, interesse in de
maatschappij.
- Kwaliteit van leven: genieten, gelukkig zijn, lekker in je vel zitten, balans, je veilig voelen, hoe
je woont, rondkomen met je geld.
- Zingeving: zinvol leven, levenslust, idealen willen bereiken, vertrouwen hebben, accepteren,
dankbaarheid, blijven leren.
- Mentaal welbevinden: onthouden, concentreren, communiceren, vrolijk zijn, jezelf
accepteren, omgaan met verandering, gevoel van controle.

Het gaat meer om gezondheid dan klachten/stoornissen, het gaat om herstellen levenslust in plaats
van om het genezen van ziekten. Het gaat niet langer alleen om symptomatisch en functioneel
herstel maar ook over persoonlijk en maatschappelijk herstel. Dit betekent dat behandeling niet
exclusief alleen in GGZ-domein plaatsvindt. Veel doelen op valk van persoonlijk en maatschappelijk
herstel worden in het sociale domein niet gerealiseerd door GGZ organisaties, maar door cliënten en
naastenorganisaties, herstelacademies en zelfregiecentra.

9.2 Bouwstenen van kwaliteit

Naast visiedocument Focus op gezondheid zijn er ook kwaliteitscriteria bedacht welke verder zijn
samengebracht tot bouwstenen van kwaliteit vanuit cliënten- en naastenperspectief.
Geïnspireerd door werk Donebedian kan begrip ‘kwaliteit van zorg’ worden omschreven als de mate
van overeenkomst tussen de criteria van wenselijke zorg en praktijk van feitelijke zorg. Maar er
bestaan twee percepties vaan kwaliteit namelijk (1) het (subjectieve/emotionele) verschil tussen
verwachte en beleefde kwaliteit door cliënt en naasten, en (2) het (objectieve/ rationele) verschil
tussen beoogde geleverde kwaliteit door de hulpverleners.
Ultieme maatstaf voor kwaliteit van zorg is de bijdrage aan het bevorderen en het herstellen van de
gezondheid.
Het concept kwaliteit van zorg wordt uitgesplitst in vier domeinen:
- focus van zorg (uitkomst)
- Vorm van zorg (relaties)
- Inhoud van zorg (proces)
- Eisen aan zorg (structuur)

De domeinen hebben een relatie met de kwaliteitspercepties van enerzijds cliënten en naasten
(focus en vorm) en anderzijds van hulpverleners (inhoud en eisen);
1. Focus van zorg gaat over bevorderen, behouden en herstellen van gezondheid elementen zijn
kwaliteit van leven/herstel van vitaliteit. Kwaliteit van leven gaat over welbevinden, relaties,
perspectief en gezondheid. Herstel van vitaliteit over levenslust, veerkracht, functioneren en
vermogen om dingen te doen.
2. Vorm van zorg gaat over betrekken van cliënten en naasten. Cliënt centraal en zorg in triade.
Cliënte centraal; persoonlijke verhaal cliënt, info voor cliënt en regie door cliënte. Zorg in triade:
betrekken van naastne, psycho-educatie naasten en co-creatie met naasten.
3. Inhoud van zorg gaat over cyclus van diagnose en therapie; adequate zorg en integrale zorg.
Adequate zorg -> zorg op maat, effectieve, effecientie, veilige, tijdige en toegankelijke zorg.
Intergrale zorg: integratie van zorg en welzijn, coördinatie van zorg en contuiteit van zorg.
4. Eisen aan zorg gaat over inzet van mensen en middelen; professionele zorg en transparante zorg.
Professionele zorg gaat over competenties van hulpverleners, faciliteiten van organisaties, richtlijnen
en procedures. Transparante zorg gaat over inzicht in aanbod van zorg, kosten van zorg en kwaliteit
van zorg.

9.3 Belangrijke thema's bij communicatie en samenwerking

Verandering van focus naar gezondheid heeft grote gevolgen voor relatie tussen behandelaar en
cliënt en zijn naasten. Relatie gaat steeds meer uit van gelijkwaardigheid. Cruciaal is make van veilig
contact. Gaat om relationele zorg, rekening houdend met diversiteit van wensen en gebruiken.
Gevolg is meer samen beslissen over de behandeling ookwel gezamenlijke besluitvorming of shared
decision making.
Door samen te beslissen krijgen cliënten/naasten meer grip op eigen leven en ondersteuning die ze
nodig hebben.
Elke GZ werkzaam in GGZ zal zeggen dit al te doen. Ervaring van cliënten en naasten kan echter heel
nader liggen. Uit onderzoek bleek dat 95% het belangrijk vindt om samen te beslissen over de zorg,
terwijl 46% hier nooit expliciet met zijn behandelaar over had gesproken.

Cliënten willen het liefst in samenspraak beslissen over het besprek van behandelmogelijkheden
gevolgd door het bespreken van de voortgang van de behandeling, het bespreken van het
behandelplan, behandeldoelen opstellen, de gestelde behandeldiagnose en als laatste het
verkennen van klachten.

Ook is onderzocht wat achterban nodig heeft om samen beslissen vorm te geven. Volgens 87%
begint het met een hulpverlener die er voor open staat. Verder valt op dat ongeveer 60% informatie
wil over inhoud van behandeling, mogelijke effecten en bijwerkingen en hoe er aan herstel gewerkt
kan worden. Ook geeft ongeveer de helft aan behoefte te hebben aan bedenktijd alvorens een keuze
te maken.

GZ en cliënt hebben elkaar nodig bij zoektocht gepaste zorg:

Zorgfase Vragen Wat doe je samen?

Diagnostiek Wat is je probleem en hoe is Het probleem verhelderen
het ontstaan?
Indicatie Wat wil je bereiken en wat Doelen stellen en plan maken
pakken we aan
 Therapie Wat gaan we doen en wat is Interventie resultaat kiezen
het resultaat
Evaluatie Wat is ons oordeel en hoe Voortgang en vervolg
gaan we verder beoordelen

Belangrijke elementen zitten voor cliënten en naasten in fasen indicatie en therapie. Zoals bijv een
WRAP-cursus (wellness recovery action plan; actieplan voor zelfhulp waarmee cliënt identiteit,
balans en sociale rollen kan herpakken).

9.4 Keuzes maken begint bij informatievoorziening

Goede keuze maken cliënt, naasten en professional samen a.d.h.v. vragen uit de campagne 3 goeden
vragen:
1. Wat zijn mijn mogelijkheden?
2. Wat zijn de voor- en nadelen van die behandeling?
3. Wat betekent dat voor mijn situatie?

Keuzehulpen bieden info over behandel mogelijkheden en verkleinen zo de kennisvoorspron van

zorgprofessionals tov cliënten en naasten. De option grid is een vorm van keuzehulp die aanbevolen
interventies vanuit een kwaliteitstandaard onderling vergelijkt op één A4. Dergelijke keuzehulpen
zijn eerder in NL ontwikkeld onder de naam consultkaarten voor somatische aandoeningen. MIND
heeft variant ontwikkelt voor GGZ namelijk keuzekaarten; met 2 tot 5 interventies waarbij info per
interventie gegeven wordt adhv een vaste set vragen die relevant zijn voor de cliënt. Zo zijn er 4
keuze kaarten voor bipolair, keuze kaarten voor depressie en alcohool gebruik. Voor angst/dwang,
adhd en persoonlijkheidsproblemen wordt dit ontwikkeld.

9.5 Samenwerken in de triade: cliënt, naaste en hulpverlener

Er moet goed worden samengewerkt met naasten, in alle fase nvan de zorg en op een voor de cliënt
passende manier. Afgelopen 20 jaar is binnen GGz toenemende mate belang van naasten- en
familiebeleid onderkend. Familie heeft eigen inbreng en behoefte bij behandeling familielid, buiten
het van belang zijn van het ondersteunen bij onderhouden van het conctact met cliënt. Ook effect
van rol van famillie en naasten moet op uitkomst behandeling moet niet worden onderschat. Het
kan leiden tot netere uitkomsten van psychologische en farmacologische behandeling, minder en
kortere opnames, en cliënten een betere kwaliteit van leven rapporteren.
Als resultaat is door Nederlandse GGz aangegeven dat goede samenwerking met en het
ondersteunen van naasten een aparte kwaliteitsstandaard verdient in de ggz: de generieke module
samenwerking en ondersteuning naasten van mensen met psychische problematiek. Betrekken van
familie wordt nergens genoemd omdat betrekken weinig aanzet tot actie, module is veel concreter:
samenwerking en ondersteuning.

Volgens de generieke module samenwerking en ondersteuning naasten van mensen met psychische
problematiek kunnen gz psychologen naasten in globaal vier rollen tegenkomen:
1. Informatiebron voor diagnostiek en monitoring
2. Co-begeleider die in het behandelplan van de cliënt participeert
3. Mantelzorger voor persoonlijke zorg, praktische hulp of emotionele ondersteuning
4. Zorgvrager vanwege overbelasting door mantelzorgtaken en co-begeleiding.
In de zorg voor iemand met psychische kwetsbaarheid spelen vaak dezelfde vraagstukken als: hoe
voorkomen dat client gevoel heeft buiten spel gezet te worden, etc.
Door Ypsilon is de triadekaart ontwikkelt:
- instrument dat erop gericht is in gesprek te komen met elkaar
- maakt concreet wat naasten wel en niet aan de zorg bijdragen
- maakt duidelijk welke ondersteuning zij daar zelf bij nodig hebben
- signaleert taken die blijven hangen
- geeft door de tijd heen een beeld van het verloop

Triadekaart sluit ook mooi aan op CPAPS en de crisiskaart. Waar de laaste twee gericht zijn op wat er
moet gebeuren als het mis gaat is de triadekaart juist bedoelt om afspraken te maken over wat er
moet gebeuren om het goed te laten gaan.

9.6 Zelfmanagement stimuleren

Er zijn in Nederland inmiddels veel herstelgerichte initiatieven waar cliënten en naasten terecht
kunnen, er worden 3 typen onderscheiden:
1. Landelijk georganiseerde cliënten- en naastenorganisaties: Bieden herstelgericht
lotgenotencontact voor steun en luisterend oor maar ook info en belangenbehartiging. Soms actief
op bepaalde aandoening of specifiek thema.

2. Regionale en lokale organisaties: bieden veelal inloopmogelijkheden, geven voorlichting en

regionale belangenbehartiging. Ook zelfregiecentra: waar cliënten in contact kunnen komen met
anderen.
3. Herstelacademies: gericht op geven van herstelcussussen en ontstaansgeschiedenis vanuit
zorgaanbieder.

Belangrijk dat GZ niet alleen wijst op zorg vanuit aanbieder maar ook op deze bronnen.

Hoofstuk 10 Diversiteit

10.1 Omvang van culturele diversiteit

Van 17,1 miljoen inwoners behoren ruim 2 miljoen tot groep eerstegeneratiemigranten. Bijna net zo
veel (1,9 mil) hebben 1 of meerdere ouders die naar NL zijn gemigreerd; tweedegeneratiemigranten.
Dit omvat ook vluchtelingen. Met name in 2015 was er een piek. Migratie is van alle tijden, ook
tijdens de wereldoorlogen, en tussentijdse arbeidsmigratie. Sinds 2016 is voor het CBS iemand
allochtoon indien ten minste één van zijn ouders in het buitenland geboren is. Diversiteit kan ook
zitten in sekse, leeftijd, geaardheid.

10.2 Terminologie
Enkele theoretische noties en ideeën over interculturele ontmoetingen zijn onontbeerlijk voor
bekwaam optreden als GZ. Het gaat om cultuur, emisch versus ethisch, individualistisch versus
collectivistisch, en acculturatie.

Het domein van de culturele psychologie is onderwerp van studie binnen verschillende richtingen:
behalve antropologie zijn dit etnopsychiatrie (over cultureel bepaalde ideeën over ontstaan en
behandelen psychische ziekten), culturele of transculturele psychiatrie, culturele klinische
psychologie en andere psychologische richtingen als ontwikkelingspsychologie of orthopedagogiek.
Cultuur verwijst naar het geheel van normen en waarden waaraan individuen zich onderwerpen als
leden van een gemeenschap. Cultuur is een voor een groep of samenleving kenmerkende kijk op de
werkelijkheid. Volgens de APA betreft cultuur de kennissystemen, concepten, regels en gebruiken
die mensen leren, en die van generatie op generatie worden doorgegeven. Cultuur omvat taal,
geloof en spiritualiteit, familiestructuur, fasen van levenscycli, ceremonies, rituelen en gebruiken,
morele en juridische sytemen. Cultuur verwijst naar wat men belangrijk vindt (waarden) en willen
doorgeven aan volgende generaties. Cultuur is ook dynamisch en aan (constante) verandering
onderhevig.

Onderscheid tussen emisch en etisch (emic and etic) verwijs naar cultuur specifiek vs
universalistisch. .Ethische gezichtspunt is cultuurneutraal en gaat er vanuit dat iedereen uiteindelijk
gelijk is en dat groepen mensen zich overal hetzelfde gedragen. Emisch daarentegen gaat uit van
cultuurspecifiteit: gedrag valt het best te begrijpen vanuit specifieke culturele contexten, die
onderling heel verschillend zijn.

Veel nieuwkomers in nederland hebben in opvoeding vooral meegekregen zat zij deel uitmaken van
familie (extended family). Als individu draagt iemand bij aan het collectieve belang: eigen wensen en
ambities doen er minder toe.

De term acculturatie verwijsj naar ontmoeting tussen ten minste twee culturen. Meest invloedrijk
voor huidige ideeën over acculturatie is werk van Berry en collega's (2006). Ze onderscheiden bij
groepen migranten verschillende vormen van oriëntatie: enerzijds zijn er groepen te kenmerken die
al dan niet sterk georiënteerd zijn op de cultuur van het lang van herkomst (cultuurbehoud),
anderzijds verhouden groepen zich op een positieve dan wel negatieve manier ten opzichte van het
cultuur van het vestigingsland (aanpassing). Aldus zijn de volgende 4 acculratiestrategieën te
onderscheiden tot culturele omgevingen: integratie, assimilatie, afwijzing en marginalisatie.

Acculturatiestrategie Attitude tegenover oude Attitude tegenover nieuwe

cultuur cultuur
Integratie Positief Positief
Assimilatie Negatief Positief
Afwijzing Positief Negatief
Marganalisatie Negatief Negatief

Niewkomers die erin slagen te integreren ervaren de minste acculturatiestress. Deze attitude biedt
de beste uitkomsten voor een goede geestelijke gezondheid. Marginalisatie doet zich onder meer
voor onder tweede generatie Marrokanen in Nederland: hebben vaak afstand genomen van
culturele normen en waarden van land van herkomst maar voelen zich ook niet geheel deel van
Nederlandse samenleving.

Crossculterele aanpassing van indivdiduen kan afwijken van bovenstaande acculturatieproces.

Diverse factoren van invloed op acculturatie: leeftijd, sekse, opleidingsniveau, migratiemotieven,

ervaren discriminatie, hoe snel en op welke wijze aanpassing aan nieuwe omgeving plaatsvindt. Over
het algemeen verloopt adaptie makkelijker naarmate nieuwkomers jonger en hoger opgeleid zijn en
zich meer welkom voele nin het vestigingsland. Gedwongen migratie maakt aanpassing lastiger.

10,3 Verklaringsmodellen van gezondheid en ziekte

In het westen is biomedische model dominante verklaring voor ziekte en gezondheid. Dit is niet
overal zo. Chinezen denken bijvoorbeeld in termen van yin en yang. Bij sommige aandoeningen
denkt men in de Eritrese gemeenschap dat er sprake is van geesten die verdreven moeten worden.
In het westen wordt ziekte, al dan niet psychisch, beschouwd als een gezondheidsprobleem, dat
bestaat uit fysiologisch en psychisch disfunctioneren dat actuele of potentiële reductie in
lichamelijke capaciteiten en/of levensverwachting tot gevolg heeft. Ook is er een subjectieve
component namelijk de ervaring en percepties van het disfunctioneren. Ziekte wordt gezien als
afwijking van normale balans. Naarmate symptomen minder biologisch gedetermineerd zijn, en
meer gerelateerd zijn aan sociale en culturele factoren is bruikbaarheid van classificatiesystemen als
DSM minder bruikbaar. Over crossculturele validiteit van dSM en ICD lopen meningen uiteen. Er zijn
onderzoekers die menen dat er symptomene zijn die in meerdere culturen voorkomen, maar
expressie verschillend kan zijn, soms in vorm van: culture-bound syndrome. Andere onderzoekers
benadrukken cultureel bepaalde verklaringsmodellen die gezondheid en ziekte bepalen.
Onderzoek van Hinton en Lewis-Fernandez naar crossculturele validiteit PTSS liet zien dat het het
geldigheid heeft; clusters van symptomen in diverse culturen herkend. Expressie is niet overal
identiek, zo komt comorbide optreden van paniekstoornis of lichamelijke klachten niet over gelijk
voor.
Naast het biomedische model wordt er in NL ook gewerkt vanuit een systeemmodel waarbij
aandacht is voor context waarin problemen zich voortdoen en voor ontwikkelingsperspectief
waardoor levensfase van client en gezinsleden mede betrokken wordt in regulatieve cyclus van
diagnostiek en behandeling.

Betekenis van diversiteit voor diagnostiek

Culutureel valide diagnostische instrumenten dienen ten eerste vraagstellingen te bevatten die goed
begrepen kunnen worden door de cliënt. Het gebruik van vertaalde en gevalideerde instrumenten
voor een specifieke culturele groep is aan te bevelen. Wanneer niet voorhanden kan gekozen
worden voor mondelinge afname met inzet tolk.
Diagnostiek vereist toetsing aan adequate normen, als er geen passende referentiegroep is zijn
uitkomsten zincloos. Zinvoller is dan om verslag te doen van het proces van afname van een test. In
algemeen is onder niet-westerse migranten geen gemeentegoed dat ingrijpende gebeurtenissen uit
het verleden in het alledaagse leven van nu nog klachten veroorzaken. Daarover is (veel) uitleg nodig
aan een cliënt met een migratieachtergrond.

Zoals bij elke vorm van communicatie wordt interculturele communicatie beïnvloed door impliciete
verwachtingen, oordelen en cognitieve fouten. Colijn en Sevinc noemen neigeing tot categoriseren
of classificeren de assimilatiebias.
Een andere denkfout is reacties van ander toeschrijven aan diens persoonlijkheid en niet aan
situatie: fundamentele attributiefout.
Het is van belang om continue kritisch te blijven of het klopt wat je denkt: metadenken.

Soms worden opvattingen geuit over oorzaak van klachten die ver afstaan van westerse
verklaringsmodellen, belangrijk cliënt te volgen, zelfde termen over te nemen en enigszins te
onderhandelen over elkaars opvatting tot overeenstemming is verkregen. Veel onderzoek gedaan
naar wenselijkheid van ethnic matching: een diagnosticus of behandelaar met zelfde culturele
achtergrond als cliënt. Voordeel zou zijn meer kennis over achtergronden en beter begrip.
Onderzoek wijst er echter op dat cultuureigen behandelaar niet doorslaggevend is voor succes. Veel
groter belang is respect, hoop en natuurlijke nieuwsgierigheid van de behandelaar. Attitude van ‘niet
weten’ bij behandelaar leidt tot vragen en verkenning, dit biedt meer resultaat.

Taal is erg belangrijk, gekozen kan worden voor een tolk (live/telefonisch/man/vrouw).Cultureel
mediator is biculturele professional die behalve voor vertaling ook zorgt oor culturele overbrugging.
Worden onder meer ingezet bij oplossen conflicten tussen bewoners azc en medewerkers, maar ook
ondersteuning in GGZ trajecten.
Ook niet iedere taal kent woorden voor westerse GGZ gewortelde symptomen en stoornissen. Er is
dus afstemming nodig wat cliënt precies bedoelt met bepaalde symptomen.

In DSM is bijlage Culturele formulering opgenomen die middels interviewformat kader biedt om
clulturele kenmerken van geestelijk gezondheidsprobleem v/e cliënt te kunnen beoordelen, en te
beoordelen hoe dit probleem in verhouding staat tot sociale en culturele context en geschiedenis.
Bestaat uit 16 vragen en gaat in op:
1. Culturele identiteit van cliënt
2. Culturele conceptualisatie van de lijdensdruk
3. Psychosociale stressoren en culturele kenmerken van kwetsbaarheid en veerkracht
4. Culturele kenmerken van de relatie tussen betrokkene en behandelaar met oog op wederzijdse
verwachting en vertrouwen
5. Algemene culturele beoordeling e nsamenvarting.

Knipscheer en els: condition migrante: migratie en aanpassing aan nieuwe omgeving hangt nauw
samen met alledaagse omstandigheden als werkloosheid, financiële problemen en
huisvestingsproblemen die psychische last verrgeren.

10.5 Consequenties van diversiteit voor behandeling

Terwijl etnische minderheidsgroepen groter risico hebben op angst/depressie komen ze minder
goed bij passende zorg terrecht. Als ze wel terrecht komen dan is doeltreffenheid van behandeling
minder dan bij autochtone hulpvragers. Ook zijn er meer now-shows (46%) en drop-outs (24%).

Meer onderzoek effectiviteit interventies in westerse landen. Echter onderzoek naar behandeling
depressie niet-westers landen vond meer therapie effect in deze landen. Psychotherapie werkt dus
wel maar zaak is om standaardtherapieën zodanig aan te passen dat ze goed aansluiten.

Van Els en Knipscheer wijzen op noodzaak van expliciete aandacht in transculturele psychotherapie
voor;
1. Neiging tot somatiseren
2 ontbreken van gemeenschappelijk ziekteverklaringsmodel tussen cliënt en behandelaar.

Belangrijk vergroten van culturele sensitiviteit; ontwikkelen van antennes voor cultuurverschillen in
interpersoonlijk contact en invloed daarvan op therapeutisch proces en vaardigheid om met die
cultuurverschillen respectvol en constructief om te gaan. Behandelaar verwerft dit door kritisch te
reflecteren op eigen culturele bepaaldheid, eigen positie samenleving, behandelvisie en noodzaak
onderhandeling van deze behandelvisie.

De GZ kan cultuursensitief zijn, vaak heeft dit te maken met kritische attitude en zelfreflectie. Dit
betekent dat de GZ moet:
1. Herkennen wat de culturele variaties zijn in expressie van geestelijke ongezondheid inc. Ptss
symptomen
2. Vragen naar betekenis van symptomen en klachten, en deze betekenissen betrekken in
diagnostiek en behandeling
3. Luisteren naar eigen terminologie van migranten voor hun ervaringen
4. Begrijpen hoe de rol van de GZ wordt waargenomen
5. Openstaan voor betrekken van mensen uit sociale netwerk van de cliënt
6. Bedenken en respecteren dat sommige interpretaties, ervaringen en handelingen zullen
verschillen van die van de GZ.

Daarnaast is het behulpzaam om duidelijk op papier tijdlijn op te stellen waarlangs samen met cliënt
belangrijkste gebeurtenissen uit diens biografie geordend worden. Dit verschaft overzicht en kan
helpen samenhang aan te brengen tussen gebeurtenissen en klachten (casusconceptualisatie).

Hoofdstuk 11 Regiebehandelaarschap

Met toename complexiteit van gezondheidszorg is hulpverlening steeds meer een collectieve
aangelegenheid geworden ipv individueel. Een multidisciplinaire aanpak is vaker vereist. Tot 2016
lag verantwoordelijkheid v/d zorg bij hoofdbehandelaar, nu met multidisciplinaire teams is
hoofdbehandelaarschap steeds minder op inhoud en steeds meer op regie en coördinatie.
Mede door komst kwaliteitsstatuut GGZ in 2017 is regiebehandelaarschap in veel instelling in de
plaats gekomen van hoofdbehandelaarschap.
Het regiebehandelaarschap/behandelcoördinatorschap vraagt van GZ een enigszins andere attitude
en aanvullende vaardigheden dan ze gewend zijn in te zetten als behandelaar, indicatiesteller of
diagnosticus.

11.1 Van hoofdbehandelaar naar regiebehandelaar

Hieraan liggen een aantal ontwikkelingen ten grondslag, helder weegegeven door de commissie
hoofdbehandelaarschap GGZ.
Het begrip hoofdbehandelaarschap kent oorsprong in medische somatische zorg. De wet uitoefening
geneeskunst (WUG) is in 1865 vervangen door de Wet op beroepen in de individuele
gezondheidszorg (BIG)), kende een absoluut verbod op onbevoegde uitoefening van geneeskunde
dus alleen artsen en verpleegkundigen. Echter ook andere beroepsbeoefenaars betrokken, deze
functioneerden aanvankelijk volgens de zogeheten ‘verlengde armconstructie’. De arts was in deze
constructie verantwoordelijk voor handelingen die uitgevoerd werden door deze hulppersonen.
Naast deze hulppersonen ontwikkelden zich binnen gezondheidszorg steeds meer subspecialismen
die zorg leverden eaan een en dezelfde patiënt. HEt was met name deze ontwikkeling die leidde tot
introductie van hoofdbehandelaar.Hoofdbehandelaar was specialist die inhoudelijk
eindverantwoordelijkheid droeg. Andere betrokkenen werden geduid als medebehandelaar.
Ontwikkeling gezondheidszorg is doorgegaan, daardoor (mede door wet BIG) steeds meer
zorgverleners eigen verantwoordelijkheid waarop ze ook aanspreekbaar zijn, daardoor is de
betekenis verlengde-armconstructie afgenomen.
Ook heeft zorg ontiwkkeling laten zien van toenemend aantal patiënten met co- of multimorbiditeit.
Bij deze patiënten ook veel verschillende hulpverleners betrokken waardoor niet zonder meer
duidelijk is welke zorgverlener inhoudelijk het voortouw heeft. Samenwerking erg belangrij, en
eenduidigheid mede ook vanwege hogere eisen die worden gesteld aan de communicatie tussen
hulpverlener en zich steeds meer geemancipeerde patient en naasten.
Hoofdbehandelaarschap is binnen deze ontwikkeling overgegaan van priamir inhoudelijk naar
primair gericht op regie en coördinatie. Voor tuchrechter is hoofdbehandelaar inmiddels eerst e
nvooral een regisseur of coördinator. De inhoudelijke verantwoordelijkheid wordt begrensd door
zijn eigen deskundigheidsgebied. Inhoudelijke eindverantwoordelijkheid bestaat daarbij niet meer.
Daarmee belang dat een van hulpverleners in proces regie/coördnatie op zich neemt en dit ook
duidelijk met patiënt te communiceren. Door dit alles is het begrip hoofdbehandelaar vervangen
door regiebehandelaar.

11.2 Regiebehandelaar.
Regiebehandelaar is priamair degene die regie voert over het hulpverleningsproces.
Regiebehandelaarschap is uitgewerkt in het model kwaliteitsstatuut GGZ. Dit model heeft
betrekkeing op de curatieve GGZ in kader van Zvw, maar is zo opgesteld dat het ook kan toegepast
worden in andere delen van gezondheidszorg.

Het kwaliteitsstatuut stelt in beginsel een behandelaar uit iedere discipline in aanmerking komt voor
functie van regiebehandelaar mits hij voldoet aan de volgden voorwaarden. Hij moet:
1. Beschikken over relevante inhoudelijke deskundigheid, gegeven de aard van de zorgvraag en
setting waarin de zorg wordt verleend
2. Opleiding hebben voltooid op academisch of daarmee vergelijkbaar niveau. Opleiding moet
onderworpen zijn aan systeem van accreditatie en heraccreditatie en/of voorzien in gerichte bij en
nascholing op niveau 7 van het NLQF.
3. BIG geregistreerd zijn
4. Beschikken over relevante werkervaring
5. Periodiek deelnemen aan een vorm van intervisie of intercollegiale toetsing

Bij verschil van mening heeft regiebehandelaar doorslaggevende stem , uitgangspunt is wel dat alle
betrokken deskundigen gehoord zijn. Indien op deze manier niet opgelsot kan worden voorziet
zorgaanbieder (werkgever) in escalatieprocedure, waar zowel regiebehandelaar als overige
professionals gebruik van kunnen maken.
Overige zaken van regiebehandelaar zijn dat hij
- zich overtuigt van de bevoegdheid en bekwaamheid van zorgprofessionals wat betreft de
zelfstandige uitvoering van hun deel van de behandeling
- dossiervoering controleert
- zich in relatie tot bhp laat inofrmere ndoor andere zorgverleners en hun bijdragen in relatie tot bhp
toetst
- andere zorgverleners mogelijk ook de patiënt persoonlijk en gezamenlijk ontmoet voor periodieke
evaluatie
- zorg draagt voor goede communicatie met patiënt en diens naasten over verloop van de
behandeling
Om een regiebehandelaar te kunnen zijn moet hij beschikken over competenties, welke ook in het
competentieprofiel van de GZ aanwezig zijn:
1. Communicatie: op heldere, trsansparante, effectieve en efficiënte wijze. Initieert en onderhoudt
constructieve diagloog met patient en zijn systeem. Draagt zorg voor verantwoorde gezamenlijke
besluitvorming
2. Samenwerking: de GZ kent algemene structuur van gezondheidszorg, maatschappelijke
dienstverlening en eigen organisatie. Participeert in netwerk van functionele samenwerkingsrelaties
en maakt optimaal gebruik van deze beschikbare expertise
3. Organisatie: GZ neemt besluit mbt inzetten middelen en medewerkers, stellen van doelen en
prioriteiten, het maken van beleid en organiseren van werk. Houdt oog op balans tussen
beroepsmatig handelen en behoefte aan verdere ontwikkeling van zichzelf, ,patiënt en organisatie.
4. Professionaliteit: GZ handelt en reflecteert op basis van wetenschappelijke kennis en verbindt
daaraan consequenties voor verbetering van zijn handelen. Reflectie betreft zowel contact met
patiënt, met collega's en met andere disciplines, als zijn werk, taken en opleiding. GZ kent grenzen
van eigen competenties en handelt daarbinnen.

11.3 Basisattitude van de regiebehandelaar

Deze is nauw verbonden met de beroepsidentiteit vanwaaruit de GZ werkt. Identiteit kan gaan over
persoonlijk niveau, interpersoonlijk niveau en over waardigheid; recht op respect. Hoe kunnen
regiebehandelaars ervoor zorgen dat hun in situaties van vastgelopen communicatie of
samenwerking respect wordt gegeven. Durven nemen van positie en verantwoordelijkheid; tonen
van leiderschap.
Binnen de context van diagnostiek en behandeling is GZ zelfstandig en autonome professional.
Binnen de context van regiebehandelaarschap is dit niet zeker altijd het geval, zeker niet wanneer er
sprake is van vastgelopen processen op gebied van communicatie en samenwerking tussen
behandelaars. Bij regiebehandelaarschap staat het (bege)leiden van processen van communicatie en
samenwerking meer centraal. Er wordt dan ook gevraagd zich bewust te zijn van verschillende
contexten waarbinnen hi zijn werk verricht. Al naargelang context dient hij te wisselen van
perspectief en de daarbij benodigde vaardigheden. Gevoel voor context en het flexibel kunnen
wisselen van perspectief is van belang voor leiderschap en daarmee voor regiebehandelaarschap.

Durven nemen van positie en verantwoordelijkheid teneinde vastgelopen processen vraagt om

tweedeordeverandering. De eersteordeverandering wordt gezien als verandering van enkel gedrag.
Tweedeordeverandering; is verandering van gedrag maar vooral ook van attitude (eerste orde doen
alsof je regie behandelaar bent en tweede orde een regiebhenadelaar zijn) -> daarvoor is reflectie
belangrijk; wie hij is, wat hij kan en waar hij kan beïnvloeden; wat dit beïnvloeden betreft dient
regiebehandelaar altijd rekening te houden met het verschil tussen de cirkel van betrokkenheid en
de cirkel van invloed.

De basisattitude die van belang is bij communicatie- en samenwerkingsproblemen is voor de

regiebehandelaar meervoudige partijdigheid. Dit betekent niet dat hij onpartijdig is maar dat hij van
alle partijen is. Er zijn volgens Choy (2005) drie manieren waarop meervoudige partijdigheid in de
praktijk gebracht dient te worden
1. Meervoudige partijdigheid tov personen
2. Meervoudige partijdigheid tov opvattingen, waarden en doelstellingen.
3. Meervoudige partijdigheid tov verandering (zowel partij voor als tegen de verandering)

11.4 Vaardigheden van de regiebehandelaar

- Omgaan met weerstand

Weerstand is onlosmakelijk verbonden met overtuigingen en gedragsverandering, maar ook met
emoties. Weerstand is meestal een vraag om begrip en heeft veelal te maken met angst voor het
nieuwe onbekende, of voor inperking. Weerstand kan worden voorkomen door oprecht aandacht te
schenken aan de belevingswereld en overtuigingen van gesprekspartners. Het is van belang samen
wensen en behoeften van gesprekspartner te onderzoeken en te bekijken in hoeverre deze wensen
en behoeften zijn te verenigen met eigen gedachten en overtuigingen. Belangrijkste vraag om te
beantwoorden is waar de overeenkomst licht. Hier is vaak de oplossing te vinden. Verder van belang
dat gesprekspartner niet gevoel heeft dat hij de schuld krijgt van vastgelopen communicatie. Soms
hand in eigen boezem te steken. Belangrijke gesprekstechnieken zijn: open vragen stellen,
samenvatten, bevestigen, reflectief luisteren en met name empathie laten blijken

- Conflicten hanteren
Schuldvraag is niet van belang, om samenwerking en communicatie rondom patient naar behroren
te laten verlopen heeft regiebehandelaar taak om conflicten op tel ossen en er zelf en met het team
samen van te leren. Van belang is om het tijdig aan te pakken, verwoord irritaties zo snel en helder
mogelijk en wees duidelijk in wat je wil bereiken. Rekeninghouden met dat in argumenten van de
ander ook waarheid kan schuilen. Zoek ook naar een gemeenschappelijk platform. Passend bij cirkel
van invloed is om alleen ruimte voor inspraak te bieden waar hij is. Tot slot belangrijk te beseffen dat
conflicten veelal professionele handelen betreft en niet persoonlijk zijn bedoeld, al worden ze vaak
te gemakkelijk wel zo opgevat.

- Positief coderen van negatieve boodschappen

Door positief te coderen kan een positieve betekenis worden toegekend aan iets wat als negatief
gepresenteerd wordt. Daarmee kan patroon van negativiteit doorbroken worden.

- Innemen van een niet-wetende, vragende houding

Er kan sprake zijn van verschillen in taalgebruik en taalbeleving, die vragen om de kunst van het niet
weten. Door deze houding aan te nemen geeft regiebehandelaar zichzelf tijd en ruimte om te
onderzoeken of hij de ander goed begrepen heeft. Dit is van belang omdat de meeste problemen op
vlak van communicatie en samenwerking ontstaan wanneer mensen denken dat ander hen niet
begrijpt. Volgens Watzlawick en Beavin is de betekenis die iemand in een boodschap legt veelal niet
de betekenis die een ander eruit haalt.

 PDF Hoofdbehandelaarschap

Blz 11-12
Begrip primus inter pares; hoofdbehandelaar/eindverantwoordelijjke.

De handreiking verantwoordelijkheidsverdeling bij samenwerking in de zorg van het KNMG

stelt als volgt dat wanneer meerde betrokkene zorgverleners betrokken zijn bij de
zorgverlening, moet voor de cliënt te allen tijde duidelijk zijn wie van de betrokken
zorgverleners:
- het aanspreekpunt is voor vragen van de cliënt of diens vertegenwoordiger
- de inhoudelijke (eind) verantwoordelijkheid heeft voor de zorgverlening aan de cliënt
- Belast is met de coördinatie van de zorgverlening aan de cliënt (zorgcoördinator).

In conceptadvies van IGZ lijkt ervan te worden uitgegaan dat de essentie van het
hoofdbehandelaarschap is gelegen in de inhoudelijke (eind) verantwoordelijkheid:
de inhoud moet duidelijk van het proces worden onderscheiden. Hoofdbehandelaarschap
heeft betrekking op de verantwoordelijkheid v/e behandelaar t.a.v. de inhoud van het
zorgproces van patiënt. Hij is op inhoud aanspreekbaar. De coördinatie van taken – het
proces – zal door andere professional gebeuren. Hoofdbehandelaar moet
verantwoordelijkheid nemen voor overkoepelende zorginhoud, zonder het gehele
zorgproces over te hoeven nemen.

KNMG stelt dat het de voorkeur heeft onderscheiden taken toe te dele naan één en dezelfde
persoon, maar dat dit in hedendaagse gezondheidszorg niet altijd mogelijk is. In veel
gevallen worden taken verdeeld en kan het zelfs per fase van zorg wisselen. Voor alle
betrokkenen moet steeds helder zijn wie welke rol heeft.

Blz 23-24

Taken/verantwoordelijkheden regiebehandelaar (proces):

de regiebehandelaar:
- zorgt ervoor dat door hemzelf of door een andere deskunidge een werkdiagnose wordt
gesteld
- zorgt ervoor dat er op basis van de werkdiagnose een bhp wordt opgesteld, zoveel mogelijk
in overleg met patiënt en diens naasten
- zorgt ervoor dat het bhp wordt vastgesteld in een overleg met alle cisciplines die een
aandeel nemen in de uitvoering van het bhp.
- staat er garant voor dat het team beschikt over benodigde competenties
- ziet erop toe dat alle relevante deskundigen worden benut en neemt (controversiële)
besluiten niet eerder dan nadat alle betrokken inhoudelijke deskundigheden zijn
geconsulteerd.
- staat garant voor dat alle teamleden voldoende deskundigheid beschikken voor uitvoeren
hun aandeel zorgtraject
- schept de benodigde voorwaarden voor een verantwoorde uitvoering v/h bhp
- initieert de uitvoering van het bhp en bewaakt voortgang; stuurt anderen aan, toetst of
geleverde bijdrage aan behandeling patient met elkaar in verhouding zijn en passen binnen
het bhp.
- evalueert voortgang van het proces en effectiviteit
- ziet erop toe dat in alle fase behandeltraject dossiervoering plaatsvindt die voldoet aan
eisen
- is aanspreekpunt voor patient, naasten, wettelijke vertegenwoordiger, is beschikbaar en
bereikbaar
 b. Welke eisen stelt dit aan de regiebehandelaar (individuele deskundigheid)
De regiebehandelaar:
- Beschikt over een relevante inhoudelijke deskunidgheid
- draagt niet de verantwoordelijkheid voor de andeere zorgverleners die gelegen zijn buiten
eigen deskundigheid.
- is in de mate die van hem beroepsmatig verwacht mag worden alert op aspecten van
behandeling die mede liggen op andere vakgebieden en laat zich informeren.
- Erkent grenzen van eigen deskundigheid.

C. Welke eisen stelt dit aan het systeem

taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden v/d regiebehandelaar en teamleden
moeten schriftelijk zijn vastgesteld in een kwaliteitsstatuut.

Hoofdstuk 12 Evidence-based werken

Evidence-based practice (EBP), vaak verwarring bijv of het alleen interventies zijn die onderzocht zijn
in gerandomiseerde trials, of effect specifieke vs generieke factoren. Wat rol speelt is dat EBP
onvoldoende aansluit op vraag cliënt, of weinig rekening houdt met onderliggende verschillen. Geen
rekening houdend met non-specifieke of generieke factoren; bij deze kritiek wordt ervan uit gegaan
dat EBP vooral het toepassen van zogenaamde empirically supported treatment (EST) betreft.
Onder zorgen soms ook gevoel behandelaars die zelf best zien wat goed is voor cliënt. Dit wordt
ookwel ‘naïf realisme’ genoemd; hiermee wordt bedoeld dat behandelaars geneigd zijn te geloven
wat ze zien. Kahneman noemt het WYSIATI: what you see is all there. Evidence based werken is een
manier om tegenwicht te bieden aan onontkoombare, menselijke inschattingsfouten.
Lastig aspect is vertaling op groepsniveau, zoals kansen en gemiddelden, naar individuele cliënt.
Punt van kritiek is dat gemiddelde cliënt niet bestaat. Gemiddelde is uiteindelijk ook een schatter
(estimator). Maar vaak wel de beste die we hebben.

12.1 Wat is evidence-based werken

Aan eind vorige eeuw kwam term evidence-based medicine (EBM) in zwang. Er kwam een
paragidmaverschuiving in de medische wereld. EBM werd in GGZ ook wel Evidence-based mental
healt (EBMH) genoemd. Sprake van samenspel tussen verschillende soorten kennis.
Met het ontwikkelen van een methode om EBM(H) in de praktijk toe te passen heeft grondlegger
Sacket als geen ander een brug geslagen tussen wetenschap en praktijk. Al in jaren negentig kwam
Sackett tot de conclusie dat zelfs als clinici goed op de hoogte zijn van meest recente inzichten over
diagnostiek en behandeling, het onmogelijk is in elke situatie de daarbij passende evidence te
kennen. Evidence based werken is meer dan het toepassen van EST. Het betreft elke stap en elk
aspect in behandeling: diagnostiek, interventies, gebruik hulpmiddelen en monitoring van de
behandeling. Ook betreft het omgaan met andere factoren die behandeluitkomst beïnvloeden: zoals
relatie, therapeutkenmerken, verwachtingen. Omdat evidence werken een kritische blik vereist, past
werktuiglijk toepassen van protocollen en openen van trukendozen er niet bij.
12.2 Evidence-based werken: hoe doet de GZ psycholoog dat

In de methode van Sackett zijn vijf stappen te onderscheiden:

1. Het probleem herformuleren tot een beantwoordbare vraag

2. Het antwoord zoeken in degelijke bronnen
3. De kwaliteit van de gevonden evidence bepalen
4. De bevindingen toepassen bij de cliënt
5. Het evalueren van voortgang en resultaten (o.a. door ROM).

Voor de stappen 1 en 2 introduceerde Sackett PICO als vorm waarin de beantwoorde vraag
geformuleerd kon worden. Staat voor: Probleem, Interventie, Controle of alternatieve interventie,
Outcome dus doel behandeling. Hierbij wordt verondersteld dat er sprake is van een mogelijke
keuze tussen interventies I en C, terwijl dat lang niet altijd aan de orde is. Toch helpt PICO bij helder
krijgen van het probleem en zoeken in wetenschappelijke literatuur. Voor vaststellen van PICO is het
namelijk nodig om (stap 1) samen met cliënt doel te bepalen; de gewenste verandering. Indien
antwoord niet direct voorhanden is helpt PICO vervolgens (stap 2 en 3) bij vaststellen van
zoektermen, teneinde niet te verdwalen in de wetenschappelijke literatuur. Daarna volgen het
toepassen, volgen en evalueren (stap 4 en 5) bij de betreffende cliënt.

- Met de cliënt de gewenste verandering vaststellen

In stap 1 is het nodig om samen met cliënt de overgang te maken van probleem (P) naar doel (O). Bij
PICO wordt dus van buiten naar binnen gewerkt, eerst P en O vervolgens I en eventueel C. Vaak is
intake in kaart brengen van klachten welke samengevat worden in DSM Classificatie. Het gaat vaak
niet alleen om klachtenreductie maar ook verbetering kwaliteit van leven, omgaan met moeilijke
situaties, etc. Evidence-based werken is noodzakelijk om samen met cliënt uitkomst van behandeling
vast te stellen. Daarvoor zullen behandelaar en cliënt eerst overeenstemming moeten bereiken over
wat er aan de hand is; de probleemdefinitie. Shared decision making begint hier al en niet pas bij het
bespreken van mogelijke interventies.
Kenmerken van een goede gezamenlijke probleemdefinitie (P) is dat die aangrijpingspunten biedt
voor verandering. Als het meerdere punten heeft kan het nodig zijn te prioriteren. Formuleren van
behandeldoel is niet eenvoudig, moet namelijk evalueerbaar zijn (hoeft niet persee helemaal SMART
te zijn). Bij doelen die volledig SMART zijn gaat het meer om tussentijdse werkdoelen.
Kenmerken die effectiviteit van doelen verhogen zijn positieve formulering, formulering als leerdoel
en gerichtheid op korte termijn.

- Gewenste interventie kiezen (I, en waar mogelijk ook een C)

Stap 2; van doel naar middel. De vraag is wat is de beste manier om het doel te bereiken. Vaak
vereist dit een tussenstap; die van doel naar mechanisme; wat voor gedrag, cognities, etc, moeten er
veranderen om doel te bereiken. Daar wordt vervolgens een evidence-based interventie voor
gezocht. Stap 1 is meer contextualiseren en toespitsen op cliënt, stap 2 is meer afstand van de cliënt
richting psychologische mechanismen en interventies: decontextualiseren.
Als bij een heel specifiek probleem of heel specifieke doelgroep de standaarden en handboeken
tekort schieten, wordt stap naar wetenschappelijke literatuur gezet. De onderdelen uit de PICO
geven sturing aan de zoektermen en kunnen helpen zoektermen toe te voegen of weg te halen.
Vervolgens moeten wetenschappelijke studies beoordeeld worden op twee aspecten: kwaliteit en
toepasbaarheid.
Betreffende de toepasbaarheid moet de GZ een lastige beslissing nemen: ofwel (1) de gevonden,
maar niet geheel passende evidence gebruiken, ofwel (2) volledig varen op eigen expertise. Het kan
daarbij helpen als hij de vraag naar de passendheid omdraait; verschilt mijn cliënt zo veel van de
cliënten uit het onderzoek dat de resultaten niet voor hem zouden gelden?
de uiteindelijke beoordeling van gevonden interventie of keuze tussen interventie is een stap die
weer samen met de cliënt wordt gezet.
Een methode die behulpzaam kan zijn bij het op een overzichtelijke en systematische manier
integreren van wetenschappelijke kennis met een praktijkvraagstuk is het opstellen van een critically
appraised topic (CAT). In drie stappen slaat CAT een brug tussen wetenschap en praktijk. Eerste stap
bestaat uit vertalen van de vraag uit de praktijk in een PICO. Tweede stap is het op basis van deze
PICO zoeken naar wetenschappelijke literatuur (richtlijnen of wetenschappelijke databases). Derde
stap is het kritisch evalueren van gevonden studies en op basis daarvan formuleren van antwoord op
vraag uit de praktijk. CAT vormt daarmee samenvatting van de zoektocht naar de resultaten v/e
doorgans beperkt aantal stuies die relevant zijn voor een onderwerp uit die dagelijkse praktijk. CAT
bestaat in regel niet meer dan één pagina.

- Toepassen en monitoren

Ook al worden stappen tijdens behandeling nog zo zorgvuldig ingezet niet elke cliënt reageert goed
op de ingezette interventie. Op voorhand is niet bekend of de hypothese klopt. Behandeling wordt
slechts in beperkte mate beïnvloed door interventie, ook andere factoren zoals cliënt kenmerken,
relatie, etc. Spelen een rol, ook deze behoren tot evidence based werken. Ook ROM is onderdeel.
Het is nagenoeg onmogelijk om zonder ROM prognose van specifieke cliënt goed en tijdig in te
schatten.
Als behandeling stagneert bieden richtlijden en standaarden helaas niet veel aanknpingspunten,
behalve het aanbieden van een andere interventie. Stagnatie kan vaak verklaard worden door
factoren buiten de therapie; relaties, levensgebeurtenissen, generieke factoren als motivatie en
therapeutische relatie. Daarom eerst onderzoeken waarom behandeling stagneert
(contextualiseren) en op basis daarvan opnieuw inschatten welk mechanisme met welke interventie
het best kan worden ingegrepen (Decontextualiseren). ROM biedt niet alleen mogelijkheid tijdig bij
te stellen maar ook dat de therapeutische relatie verbeterd door het bespreken van ROM
uitkomsten, dit zou samenwerking met elkaar bevorderen.

Check cyclus van contextualiseren en decontextualiseren: p 225 of schrift.

Hoofdstuk 14 Ethiek, beroepscodes en juridische aspecten in de dagelijkse praktijk van de gz-

psycholoog

Een van de belangrijkste aspecten van beroepsethiek is dat van de professional verwacht wordt dat
hij verantwoord handelt. Zich houden en verhouden aan de professionele standaard is van groot
belang. Deze standaard is het geheel van regels en normen en waarden waar een GZ zicht aan te
houden heeft. Deze standaard is niet statisch of zeer strak begrensd. Tot de professionele standaard
wordt gerekend dat de GZ kennis heeft van de door de beroepsgroep geformuleerde normen, zoals
vastgelegd in de beroepscode, richltijnen en zorgstandaarden. Maar ook dat GZ op hoogte is van
normen die door tuchtcolleges op grond van uitspraken worden geformuleerd. In professionele
standaard gaat het er om dat de GZ wet- en regelgeving, in het bijzonder op het vlak van
gezondheidszorg, en relevante maatschappelijke normen dient na te leven. Ook dient de GZ zijn
deskundigheid op peil te houden.

14.1 wat is ethiek

Is het systematisch reflecteren op het brede terrein van waarden en normen die zowel betrekking
kunnen hebben op grotere kwesties rond leven en dood als op kleine dagelijkse dilemma's. We
beschouwen het niet in eerste plaats als verzameling voorschriften maar primair als een proces.
Ethiek als proces betekent dat de GZ tijd en rust neemt ovoor reflectie op het eigen handelen. Ethiek
betekent zich bewust zjin van verschillende waarden en vraagt om overwegen, afwegen, prioriteiten
stellen, kiezen en verantwoordelijkheid. Een norm wordt gemotiveerd door één of meerdere
waarden. Omgekeerd is benoeming waarden incompleet zonder vertaling normen. Beroepscodes
(NIP – nederlands instituut psychologen, NVO nederlandse vereniging van pedeagogen en
onderwijskundigen) expliciteren normen die voortvloeien uit een kleiner aantal fundamentele
waarden.
Beroepscode van het NIP benoemt vier waarden waarop beroepscode is gebaseerd:
verantwoordelijkheid, integriteit, respect, deskundigheid.
Waarden ontwikkelen zich binnen cultuurhistorische context.
De uit waarden vloeiende normen (codes) worden getoetst aan de praktijk. zo'n toetsing kan
aanleiding zijn voor nieuwe overtuigingen (waarden) die weer concrete expressie krijgen in nieuwe
normen. Daarmee is ethisch bewustzijn een cyclisch proces dat vorm krijgt binnen een dynamisch,
cultuurhistorisch kader. Er zijn drie invalshoeken voor GZ om rekening mee te houden: eigen
waarden, die van de organisatie en die van de cliënt.

14.2 Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG)

Doel is ervoor te zorgen dat de kwaliteit van gezondheidszorg hoog is en hoog blijft en beschermt
het tegen ondeskundig en onzorgvuldig handelen van zorgverleners. Dit doet de wet o.a. met het
BIG-register.

Wet BIG noemt aantal handelingen die voorbehouden zijn aan bevoegde beroepsbeoefenaars ter
voorkoming van dat door ondeskundig handelen onaanvaardbare risico's voor cliënt ontstaan.
Daarnaast is in de wet aan de vrijheid van medisch handelen een strafbepaling toegevoegd. Het
toebrengen van schade aan iemands gezondheid is strafbaar.
GZ, klinisch en neuro psycholoog kennen geen voorbehouden handelingen. Het is de aard van de
relatie tussen psychologen en cliënten die de wetgever heeft doen besluiten het beroep onder
wettelijk tuchtrecht te brengen. Doel van wet BIG is kwaliteitsbewaking. In wet BIG zijn voorwaarden
opgenomen voor bevorderen en bewaken kwaliteit van beroepsuitoefening; titelbescherming,
registratie, tuchtrecht.

- Titelbescherming

In 1993 maakte de verdwijning van het verbod op onbevoegde uitoefening van de geneeskunst een
einde aan het stelsel van beroepsbescherming dat stamde uit 1865 (Wet uitoefening geneeskunst).
Wet BIG introduceert wel een systeem met titelbescherming voor een beperkt aantal beroepen.
Zo’n beroepsbeoefenaar moet voldoen aan alle wettelijke eisen. Belangrijkste gaan over opleiding.
Bij wet zijn inmiddels elf zogenoemde ‘artikel 3-beroepen' geregeld: apotheker, arts, fysiotherapeut,
GZ psycholoog, psychotherapeut, tandarts, verloskundige, physican assistant (Sinds 2018), klinisch
technoloog en orthopedagoog-generalist (sinds 2020). Voor deze basisberoepen zijn opleidingseisen
vastgesteld. De artikel 14 beroepen Klinisch psycholoog, Klinisch neuropsycholoog en psychiater zijn
specialismen van respectievelijk gezondheidszorg psycholoog en arts. Ook deze titels zijn wettelijk
beschermd.

- Registratie

Voor deze titels heeft overheid registers ingesteld; BIG-registers. Alleen geregistreerde personen
mogen beroepstitel voeren en alleen zij vallen onder het tuchtrecht. Registratie vindt niet
automatisch plaats. Ze moeten een verzoek tot inschrijving indienen. De wet BIG vereist periodieke
herregistratie. BIG-register kan door iedereen worden geraadpleegd.

- Tuchtrecht

Voor artikel 3-beroepen bestaat er tuchtrechtspraak. Die dient het bevorderen en bewaken van de
kwaliteit van de beroepsuitoefening. Belangrijkste doel is het waarborgen van een behoorlijke
beroepsuitoefening, met het oog op de belangen van degenen aan wie zorg wordt verleend. Bij
tuchtrechter kunnen cliënten en beroepsgenoten kalgen over handelen/nalaten. De tuchtrechter
velt daar een oordeel over a.d.h.v. een groot aanta bronen die tezamen de professionele standaar
vormen. Een regionaal tuchtcollege bestaat uit 2 juristen en 3 beroepsgenoten. In totaal zijn in
nederland 5 regionale tuchtcolleges en één centraaltuchtcollege’waar eventueel hoger beroep in
behandeling wordt genomen.
Bij het gegrond verklaren van de klacht kunnen volgende maatregelen en sancties aan de individuele
hulpverlener wordene opgelegd: waarschuwing, berisping, geldboete, schorsing van de inschrijving
in het register ten hoogste één jaar, gedeeltelijke ontzegging van bevoegdheid het betrokken beroep
uit te oefenen, doorhaling van inschrijving in het register. Maatregelen die een tuchtcollege oplegt
worden, met uitzondering van waarschuwingen en berispingen, vermeld in het BIG register.

14.3 Wet op de geneeskundige behandelovereenkomst (WGBO)

Wanneer cliënt hulp zorgaanbieder inroept, ontstaat een behandelingsovereenkomst met cliënt als
opdrachtgever van zorg. Als zorgprofessional in loondienst wordt overeenkomst met de organisatie
aangegaan en heeft professional taak om uit te voeren. Wanneer GZ vrijgevestigd is is hij zelf
persoonlijk partij in de overeenkomst. De WGBO regelt vervolgens de rechten en plichten van de GZ
en cliënt. Cliënt heeft een paar plichten maar vooral rechten, de GZ vooral plichten.
De GZ heeft plicht tot goed hulpverlenersschap; zorg voor cliënt die een redelijk bekwaam en
redelijk handelend beroepsgenoot in dezelfde omstandigheden met deze cliënt zou betrachten.
één van plichten cliënt is dat hij behandelaar goed, eerlijk en volledig op de hoogte stelt van zijn
achtergrond en problematiek. Alleen dan kan zorgaanbieder goede diagnose stellen en adequate
zorg verlenen. Cliënt dient zo veel mogelijk mee te werken; dit klinkt behoorlijk topt down niet
geheel passend bij huidige tijdsgeest.
Cliënten willen namelijk gezamenlijke besluitvorming. Hetzelfde geld voor de inde WGBO al recht
van cliënt opgenomen geïnformeerde toestemming (informed consent). Uitgangspunt is
toestemmingsvereiste van cliënt en infoplicht behandelaar. Bij shared decision making (SDM) is daar
een verbijzondering van waarin aanbieder en client gezamelijk besluit nemen over meest passende
behandeling. Dit is bij uitstek geëingend als de beslissing voor behandeling voorkeursgevoelig is en
meerdere mogelijkheden passend of acceptabel zijn.
De GZ kent in WGBO informatieplicht. Cliënt moet duidelijke info krijgen over onderzoek en
behandeling. Dit moet mondeling gedaan worden, schriftelijk kan ter ondersteuning van mondeling
bieden. Cliënt heeft mogeijjkheid tot vragen, bespreking eventuele risico's, mogelijkheid af te zien
van behandeling, alternatieven voor onderzoek en behandeling door andere hulpverleners, te
verwachten duur. Dan moet cliënt toestemming geven, dit mag schriftelijk maar is niet verplicht. Bij
cliënten van 12 t/m 15 jaar oud is toestmeming nodig van beide gezaghebbende ouders en van cliënt
zelf. Jonger dan 12 jaar is alleen toestemming van ouders nodig. Als één van ouders weigert
toestemming te geven kan hiertoe toch over worden gegaan indien ernstig nadeel kan worden
voorkomen. Over schending van de toestemingsvereist bij minderjarigen worden veelvuldig klachten
ingediend bij verenegings- en wettelijke tuchtcollege's.

De WGBO beschrijft de rechten van de cliënt mbt het dossier. Cliënt mag deze inzien m.u.v.
gegevens die niet over hem gaan. Niemand behalve betrokken behandelaren mogen het dossier
inzien behalve wanneer er toestemming is. Persoonlijke werkaantekeningen hoeven niet
opgenomen te worden. Bij verzoek tot inzage dossier moet dat zsm worden geregeld. Als cliënt
andere visie heeft dan dossier mag hij verzoeken dossier te wijzigen of visie toe te voegen. Dossiers
moeten minimaal 20 jaar bewaard blijven. Als cliënt hulpverlener vraagt dossier te vernietigen moet
die daar binnen drie maanden aan voldoen. Alleen een aanmerkelijk belang van derden kan
bezwaren tegen vernietiging rechtvaardigen. Ook zorgaanbieder zelf kan derde zijn, bijv als duidelijk
is dat cliënt van plan is klacht te gaan indienen.

Het recht van de cliënt op bescherming van zijn privacy komt tot uitdrukking in plicht van
behandelaar. Behandelaar verstrekt nooit info aan derden alleen wanneer toestemming heeft, de
wet de hulpverlener verplicht, of de hulpverlener zich geplaatst ziet voor een conflict van plichten
(Dan dient hulpverlener zelf afweging te maken).
Als cliënt geen toestemming geeft maar zorgprofessional daardoor ernstige schade aan client of een
ander kan voorkomen, dan mag met een beroep op conflict van plichten toch info worden verstrekt.
Dit kan alleen wanneer er aan de volgende voorwaarden is voldaan:
1. Alles is in het werk gesteld om eerst toestemming van de patiënt te krijgen voor doorbreking van
het beroepsgeheim.
2. De zorgprofessional verkeert in gewetensnood door handhaven van zwijgplicht.
3. Er is geen andere mogelijkheid dan doorbreking van het zwijgplicht om het probleem op te lossen.
4. Het niet doorbreken van de zwijgplicht leidt tot ernstige schade voor patiënt zelf of een ander
5. Het moet vrijwel zeker zijn dat door doorbreking van de zwijgplicht die schade kan worden
voorkomen of beperkt.
6. Slechts direct relevante gegevens worden verstrekt, teneinde het geheim zo min mogelijk te
schenden.

Overlijden van een cliënt betekent niet dat diens privacy niet meer berschermd hoeft te worden. In
principe moeten gegevens ook na overlijden geheim blijven, alleen bij zwaarwegend belang voor
derden kan uitzorndering gemaakt worden. In praktijk komt regelmatig voor dat derden na melding
over indcident op grond van Wkkgz inzage in dossier opvragen bij overlijden bijv als gevolg van
suïcide. Meestal hopen nabestaanden antwoorden te krijgen. Vanaf 2020 is het middels ee
nwijziging van het WGBO sowieso mogelijk dat een persoon aan wie cliënt daarvoor bij leven
toestemming heeft gegeven inzage krijgt in dossier van overledene.
14.4 Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz)
De Wkkgz heeft per 2016 de kwaliteitswet zorginstellingen en de Wet klachtrecht cliënten zorgsector
(WKcz) vervangen. De kwaliteitswet zorginstellingen noemde globale eisen waaraan zorgverlening
moest voldoen, zoals verantwoorde zorg, op kwaliteit gericht beleid en invoering van
kwaliteitsystemen. De Wkcz regelde de behandeling van klachten van cliënten op het terrein van
maatschappelijke zorg en gezondheidszorg onder meer door te stellen dat elke zorgaanbieder een
klachtenregeling voor zijn cliënten moest hebben.
Ook in Wkkgz wordt vastgesteld wat onder goede zorg wordt verstaan. Ook staat er in wat er moet
gebeuren wanneer mensen klacht hebben over de zorg. Bovendien geeft Wkkgz zorgaanbieders de
mogelijkheid om openheid te betrachten over klachten en ongewenste gebeurtenissen die tijdens
het zorgproces kunnen voordoen. Zorgaanbieders kunnen daarvan leren en zo gezamenlijk zorg
verbeteren. De Wkkgz rregelt ondermeer:
1. Zorgmedewerkers kunnen incidenten veilig melden – zorgaanbieder heeft inerne werkwijze voor
melding incidenten. Daarbij staat voorop dan van incidenten wordt geleerd omdat collega's die met
elkaar bespreken.
2. Cliënt krijgt een sterkere positie - cliënt heeft recht op info als er iets niet goed is gegaan.
Zorgaanbieder wordt geacht dit met cliënt te bespreken en dit op te nemmen in dossier. Wanneer
cliënt vragen heeft over kwaliteit van zorgt, heeft hij recht daarover geïnformeerd te worden.
3. Uitgebreide meldplicht zorgaanbieders – de wet voorziet erin dat een zorgaanbieder alle vormen
van geweld in de zorgrelatie meldt aan de inspectie gezondheidszorg en jeugd
4. Een betere en snellere aanpak van klachten – klachtenfunctionaris van zorgaanbieder zal snel
reageren en gesprek tussen cliënt en zorgverlener op gang brengen. Daarmee getracht partijen
nader tot elkaar te laten komen. Lost gesprek niets op dan kan cliënt rechtzaak aanspannen of, als
laagdrempelig alternatief, onafhankelijke geschilleninstantie inschakelen welke vervolgens uitspraak
doet waar beide partijen zich aan moeten houden, en kan eventueel ook schadevergoeding
toekennen.

Naast klachtenregeling Wkggz bestaat voor cliënt mogelijkheid om ongenoegen over ontvangen zorg
kenbaar te maken bij een regionaal tuchtcollege. Eenzelfde klacht kan tot diverse procedures leiden.
Bijv. Verenigingstuchtrecht NIP en wettelijk tuchtrecht, NIP kan besluiten om klacht door dezelfde
klager niet te behandelen.

14,5 Wet verplichte geestelijke gezondheidszorg (Wvggz) en de wet zorg en dwang (Wzd)

De Wet bopz is per jan. 2020 vervangen door Wvggz en Wzd. Wzd is gericht op mensen met
dementie en verstandelijke beperking. Wvggz voor psychiatrische patienten. BOPZ was egricht op
(onvrijwillige) opname en behandleing psychiatrisch ziekenhuis. Belangrijk doel was om cliënten die
hiermee geconfronteerd werden rechtsbescherming te bieden.
Met de Wvggz en Wzd wordt zorg meer centraal gesteld. Onvrijwillig is niet langer gebonden aan de
voorwaarde dat cliënt opgenomen is, maar ook buiten muren instelling, echter alleen als dit enige
manier is om ernstig nadeel te voorkomen. Principe van beide wetten is dat onvrijwillige zorg zo
veel mogelijk cliënt volgt en niet alleen kan worden toegepast tijdens opname maar ook thuis. Onder
Wvggz toetst rechter alle vormen van verplichte zorg vooraf. Cliënt heeft inspraak op het hele
proces. Recht op zorgkaart en eigen plan van aanpak kopstellen en kan een vertrouwenspersoon
krijgen. Ook familieleden kunnen inspraak hebben en kunnen een familievertrouwenspersoon
krijgen.
In Wvggz mag dwang alleen in uiterste gevallen worden toegepast. Om daaraan vorm te geven zijn
er in Wvggz algemene uitgangspunten opgenomen waaraan erplichte zorg moet doen zoals
proportionaliteit, subsidiariteit, doelmatigheid en veiligheid.
14.6 Beroepscode voor (gezongheidszorg)psychologen
In de beroepscode voor psychologen staan eisen, richtlijnen en gedragsregels die aan het
beroepsmatig handelen v/e psycholoog worden gesteld. De code voorziet in een drietal functies: 1.
hij biedt psychologen ondersteuning bij het maken van normatieve afwegingen in hun
werkzaamheden en daarmee richting aan beroepsethische reflectie, 2. voor cliënten van de GZ kan
code als infobron dienen over wat zij van de psycholoog mogen verwachten, 3 de beroepscode dient
als (aanvullende) beoordelingsmaatstaf voor klachtencommissies, geschillencommissies of wettelijke
en vereniginstuchtcolleges. Cliënten kunne over het handelen an psycholog en die zijn aangesloten
bij het NIP een klacht indienen bij het college van toezicht van het NIP. Maar liefst 20% v/d klachten
gaat over het afgeven van verklaringen door psychologen. Het is vaste jurisprudentie van
tuchtcolleges dat de psychfoloog zich zeer terughoudend dient op te stellen bij het afgeven van een
verklaring waarvan hij weet dat die in een juridische procedure kan worden gebruikt.

Er bestaat dsinds 2018 een beroepseed toen de Nederlandse vereniging voor gezondheispsychologie
en haar specialismen (NVGP) dit initiatief nam. zo'n eed draagt bij aan profilering en positionering
van GZ maar biedt ook expliciete en korte uitgangspunten voor het handelen van de GZ. De eed sluit
aan bij het beroepsmoraal: bij aarden en normen zoals vastgelegd in de beroepscode van NIP, bij
wettelijke regelingen (BIG en WGBO) en bij inhoudeljke normen die sturend zijn voor professionele
handelen. De eed is overigens geen juridisch document maar meer een markering van afronding
didactisch proces.

Beroepseed gezondheidszorgpsycholoog – zie boek p 257

Hoofdstuk 13 Bevorderen van kennis

Een belangrijk misverstand mbt evidence based werken: geregeld duikt het foutieve beeld op dat
evidence-based werken zich beperkt tot het opzoeken van informatie omtrent de meest effectieve
behandelvormen. Hoewel dit correct is en wetenschappelijk ondersteunde behandelingen
selecteren een relevant onderdeel is van evidence-based werken, kan wetenschappelijke evidentie
veel breder worden toegepast. Wetenschappelijke evidentie is onder meer ook relevant op het
niveau van diagnostiek (keuze instrument), begeleiding, psycho-educatie en informatieverstrekking,
procesmatige aspecten van het klinisch handelen (als ROM), etc.

Er kunnen verschillende noodzakelijke stappen worden onderscheiden bij evidence based werken.
Het efficient/adequaat kunnen opzoeken van wetenschappelijke info vormt een belangrijke eerste
voorwaarde voor integratie van klinische competentie, de wensen van cliënt en wetenschappelijke
kennis. Tweede voorwaarde is efficiënt kunnen beoordelen van de gevonden info (kwaliteit en
toepasbaarheid in relatie tot vraag).

13.1 Zoeken naar wetenschappelijke informatie

Het zoeken naar wetenschappelijke info kan onderverdeeld worden in drie onderscheidbare
stappen: 1. het herkennen van een potentieel relevante wetenschappelijke vraag, 2. het formuleren
van een adequate zoekstrategie. 3. het selecteren van de meest relevante literatuur.

Essentiële stap die vaak over het hoofd gezien wordt is het herkennen van wetenschappelijke
vraagstukken. Het opmerken, identificeren en expliciet maken van deze vragen is cruciaal om
evidence-based te kunnen werken.

Het formuleren van een wetenschappelijke zoekvraag wordt gebruik gemaakt van PICO (patient,
interventien, comparision and outcome); 1. wat de patient/patientengroep is, 2 welke interventies
zullen worden toegepast, 3. wat is de vergelijkingsgroep, 4. wat is de relevante uitkomst.
Voor minder specifieke zoekvragen zijn vaak P en I voldoende.

Daarna zoeken naar info, relevante vraag van matching is of men op zoek is naar gefilterde of
ongefilterde info. Bij gefilterde info is literatuur al geselecteerd en georganiseerd, waardoor snel
toegankelijk. Dit is de meest geconsulteerde vorm van wetenschappelijke informatie. Ongefilterde
info is daarentegen primaire vorm van onderzoek en als zodanig nog niet bewerkt. Deze vorm kan
interessant zijn bij specialisatie of indien men meer tijd heeft.

Veel wetenschappelijke databases met ongefilterde literatuur kan vaak niet de vraag wat de meest
optimale behandeling of diagnostiek beantwoord krijgen, dit type vragen moet binnen gefilterde
bronnen zoals behandelrichtlijnen beantwoord worden. Omgekeerd zijn antwoorden op complex
wetenschappelijke vragen gemakkelijker te vinden binnen databases. Nadeel is dat er meestal voor
betaald dient te worden.

(zie overzicht schrift of boek tabel p. 229)

13.2 Gefilterde bronnen

Zie p. 230 boek voor overzicht meest relevante websites met empirische richtlijnen.

Een voorbeeld van een brede klinische vraag is wat de meest effectieve behandelstrategieën zijn
voor een specifieke stoornis. Klinische richtlijnen zijn specifiek geshcreven op maat van de
professionele hulpverlener. Hierin wordt de meest relevante wetenschappelijke info omtrent het
praktisch handelen bij een klinische stoornis gebundeld. Meestal zijn deze richtlijnen ontwikkeld
door multidisciplinaire commissies en teams, bestaande uit psychiaters, psychologen, huisartsen,
maatsch. Werkers, ervaringsdeskunigen, betrokkenen. Relevante literatuur wordt beoordeeld en
geanalyseerd. Hierdoor ontstaan vaak brede richtlijnen, die gebaseerd zijn op recente
wetenschappelijke stand van zakem, samen met een consensusbeoordeling over klininsche facetten
die minder onderzocht zijn. Ondanks kwaliteit richtlijnen zijn ze soms ook onderhevig aan niet-
wetenschappelijke invloeden en is er geregeld kritiek.
Belangrijke voorsdlen van klinische richtlijnen zijn: 1 multidisciplinaire karakter ervan, 2 regelmatige
updates, 3 feit dat wetenschappelijke info is samengevat om hanteerbaar en op maat te zijn voor
hulpverleners 4. gratis beschikbaarheid ervan.

Voor Nederlandse taalgebied bieden multidisciplinaire richtlijnen (GGZrichtlijnen) gedetailleerde

aanbevelingen voor behandeling en diagnostiek voor meest voorkomende psychopathologie.
Richtlijnen geordend in brede categorieën, waarna differentiatie plaatsvindt voor specifiekere
stoornissen, populaties en aandachtsgebieden. Richtlijnen zeer uitgebreid en goed gedocumenteerd,
duidelijjk aangegeven welke hoeveelheid evidentie beppaalde adviezen ondersteunt. Gratis
verkrijgbaar en erg gebruiksvrinedelijk. Meer praktische vertaling van deze richtlijnen en
begrijpelijkheid voor cliënt zijn ze ook herschreven naar zogenaamde Geestelijke gezondheidszorg
standaarden (ggzstandaarden). Die bedienen zelfde wetenschappelijke evidentie, maar meer
rekeninghoudend met cliëntperspectief , als mede klinische ervaringen.

Ook zijn er diverse internationale richtlijnen. Zoals het National Institute for Health and Clinical
Excellence (NICE) een engelstalige tegenhanger van de GGZrichtlijnen. Interessante aspecten van de
NICE guidelines zijn dat er bijzonder veel achtergrondmateriaal wordt gepresenteerd en dat ze
beschikbaar zijn voor een brede variëteit aan klinische syndromen, inclusief minder frequent
voorkomende ziektebeelden. Wanneer er maar beperkte tijd is om te zoeken is de beknope versie
een handige toel (quick reference guide).

Ander sites zijn de American Psychological Association (APA), richtlijnen voor jongeren en
volwassenen. Daarbij is het mogelijk om zowel per stoornis als per specifieke behandeling na te gaan
welke behandelingen evidence-based zijn. Voordeel is ook dat er in beschreven wordt hoe sterk
evidentie voor de betreffende behandelingen is. Ook worden de behandelingen inhoudelijk
uitgewerkt en bevatten ze praktische info over waar trainingen en handleidingen te vinden zijn.
In sommige gevallen is de handleiding van de behandeling direct beschikbaar.

Een andere bron die behandelrichtlijnen aanbiedt is Australische centre for clinical interventions

De afgelopen jaren bleven behandelrichtlijnen niet gespaard voor kritiek. Eerste belangrijk punt is
methode waarmee richtlijnen ontwikkeld worden niet altijd transparant zijn en dat sommige
richtlijnen de hoeveelheid beschikbare evidentie overschatten. Hierdoor kan hulpverlener soms
enigszins misleid zijn over de betrouwbaarheid van de richtlijnen.
Tweede punt is dat richtlijnen georganiseerd zijn volgens diagnostische labels. Dit genereert soms
problemen mbt implementatie van de interventie. Patienten hebben vaak complexe aandoeningen
en meerdere problemen terwijl richtlijn gebasserd zijn op behoeften van één duidelijk afgelijnde
diagnose en beperkte comorbiditeit.
Desondanks kunnen richtlijnen – in combi met klinische oordeel hulpverlener- een belangrijke
leidraad vormen bij professionele keuzes.
Naarmate vrager specifieker en complexer worden schieten richtlijnen vaak tekort.

De Chocrane Database of Systematic Reviews (CDSR) is een toonaangevende database voor

systematische reviews in de gezondheidszorg beheert door de Cochrane Collaboration. Cochrane-
reviews doorlopen een streng gecontroleerde en gestructureerde procdure. Hierdoor behoren ze tot
de meest kwaliteitsvolle bronnen, voorzien van gestructureerde abstracts waardoor er snel kan
worden nagegaan of er evidentie is voor een bepaalde behandeling of procdure. De website van
Cochrane kan efficiënt doorzocht worden op interventie of doelgroep (I en P van PICO)

Er is een aantal ongefilterde bronnen beschikbaar die – afhankelijk van de klinische setting –
interessant kunne nzijn voor de klinische praktijk. Zo biedt BMJ Best Practice clinici snelle toegang
tot de meest recente evidence-based info over diagnose, prognose, behandeling en preventie. Deze
info is online, mobiel en offline toegankelijk via BMJ best practice app. Andere voorbeelden van
websites zijn Evidence Based Mental Health (EBMH) en National Elf Service, waarop clinici kritische
samnevtingen van relevante artikelen kunnen raadplegen.
In de EBMH worden kwalitatieve studies opgenomen relevant voor psychiaters/psychologen. Inhoud
wordt beoordeeld en in klinisch bruikbare samenvatting gegoten (clinical review).
National Elf Sevice biedt eveneens samenvattingen en kritische besprekingen van artikelen die
relevant zijn voor klinische praktijk, alsook zeer specifieke vragen. Ook georganiseerde online
discussies. Voor gefilterde bronnen moet vaak betaald worden en zijn minder volledig dan
richtlijnen.

13.3 Ongefilterde bronnen

Meer specifieke klinische vragen geven aanleiding tot het consulteren van primaire bronnen.
Relevante databases daarvoor zijn oa MEDLINE (pubmed), Google Scholar, Psychinfo, CINAHL en
EMBASE. (zie tabel 13.2 p 235 /236 voor overzicht). Met uitzondering van PubMed en Scholar zijn de
databases uitsluitend beschikbaar binnen wetenschappelijke instellingen, vanwege abbonement.

PubMed is zeer uitgebreide databases met meer dan 25 miljoen referenties naar biomedische
artikelen uit MEDLINE, biowetenschappelijke tijdschriften en boeken. Toegang tot titels en
samenvattingen is gratis maar voor full-tex moet betaald worden. Deze database is goed beginpunt
bij relatief specifieke vragen, maar specifieke zoekstrategieën zijn noodzakelijk. PubMed heeft
echter wel een aantal zoekcatagorieën.

Scholar is de meest toegankelijke en uitgebreidste website om wetenschappelijke info te zoeken en

is volledig gratis. Technisch gezien is het geen database maar een zoekmachine. Aangeraden wordt
hiermee te werken, gezien het gemak en literatuur in functie van relevantie, + gemakkelijk
aanpassingen te maken. Andere interessante feature is dat onderzoekers author profiles kunnen
aanmaken. Gebruikers kunnen google-scholar emailalerts laten sturen wanneer dergelijke auteurs
een nieuw artikel hebben gepubliceerd.

13.4 Beoordelen van wetenschappelijke evidentie

Het vermogen om wetenschappelijke bronnen kritisch te beoordelen is een tweede kernvaardigheid.
Een aantal hulpmiddelen faciliteert dit evaluatieproces; de GZ kan kijken naar 1. type bron, 2 het
onderzoeksdesign, 3 beoordeling van de klinische waarde van de geapporteerde resultaten.

Type bron: afhankelijk van specificiteit en complexiteit van de vraag zullen we gebruikmaken van
enerzijds behandelrichtlijnen, zorgstandaarden, meta-analyses en systematische reviews, en
anderzijds eerder van oorsponkelijke empirische artikelen zoals uitkomststudies. Deze type bronnen
kunnen hiërarchisch geordend worden op basis van hoe krachtig de evidentie is. Als het gaat om de
vraag naar behandeleffectiviteit zijn randomized controlled trials (RCT's (uitkomst)) de keuze bij
uitstek. Willen we verschillende bronnen vergelijken, dan bieden behandelrichtlijnen, meta-analyses
of reviewartikelen – waarin alle RCT's die relvant zijn voor onderzoeksvraag opgenomen - de
sterkste evidentie voor het kiezen van een bepaalde interventie. Bij nemen van beslissingen zullen
we aan intergrerende richtlijnen het zwaarste gewicht toekennen. Binnen de ordening van de
Australian National Health and Medical Research Council, en de Oxford Centre for Evidence-based
Medicine working group vinden we deze bronnen terug op niveau 1 voor uitkomsten onderzoek. Op
niveau 2 is de evidentie voor interventie uitkomstig uit ten minste één RCT. Op niveau 3 bevinden
zich uitkomststudies die niet voldeon aan strikte criteria voor randomisatie en controlecondities. Op
niveau 4 gevalsstudies.

Onderzoeksdesign: een tweede evaluatie kan plaatsvinden op basis van de geschiktheid van het
onderzoeksdesign voor het beantwoorden van klinische vragen. Hierbij kan de vraag gaan over
keuze interventies, diagnostiek of anderszins.
In deze context spelen RCT's een belangrijke rol.
RCT's zijn uitkomststudies waarin bij toewijzing van participanten aan verschillende
interventiecondities gebruikt gemaakt wordt van randomisatie. Dit maakt het mogelijk om
voorafgaande bestaande variatie tussen condities te filteren.Vergelijkingscondities bevatten bij
voorkeur gepaste controleconditie die nauw aansluit bij interventie. Men kan gebruik maken van
blinderingsprocedures.
Idealiter zijn bij zulke procedures noch participanten, noch onderzoekers op hoogte van de
gerandomiseerde toewijzing van participanten aan een gegeven conditie. Deze maatregelen, namelij
kde actieve controlegrope ne de blinderingsporcedures, zijn gericht op het minimaliseren van
tijdgebonden invloeden en verwachtings- of placeboeffecten. Dit laat toe het unieke effect van een
gegeven interventie te beschouwen. Indien aan bovenstaande factoren is voldaan spreekt men van
double blind RCT. Dit kan gaan om uitkomstenonderzoek waarbij effectiviteit van verschillendde
bestaande interventies gekeken wordt, of om studies gericht op ontiwkkeling en evaluatie van
nieuwe experimentele interventies. Dergelijke designs zijn geschikt voor beantwoorden van vraag
doeltreffenheid of efficiëntie van bepaalde interventie (effect trial).
Daarbij worden potentiële voor en nadelen v/e specifieke interventie geëvlaueerd onder strikt
gecontroleerde omstandigheden.

Het is niet altijd haalbaar of wensleijk om te voldoen aan dubbelblinde RCT's, bijv uit ethische
overwegingen. Dan wordt soms geopteerd om enkele blindering van participanten te gebruiken
(single blind RCT's), af te wijken van randomisatieprocedures of controleconditiets te beperken. In
laatste 2 gevallen word t gesproken van quasi-experiemnten. Daartoe behoren o.a. nonequivalent
group design, het pretes posttest design en het onderbroken timeseries design.
Bj zulke designs wordt de impact van interventie nagegaan terwijl controleconditie afwezig is
(Pretest posttest design en timeseries design; herhaaldelijk ondoorbroken meten). Andere
mogelijkheid is dat controlecondities gebruikt worden in afwezigheid van randomisatie
(nonequivalent group design). Hoewel zulke studies interessante info kunnen beiden dient rekening
gehouden te worden met dat de designs niet toelaten om de invloed van een aantal factoren die
omiddelijk gerelateerd zijn aan de interventie uit te sluiten (spontane remissie, placebo, etc).
Dit is belangrijke beperking voor gevolgtrekkingen. Voordeel is dat ze toelaten effectiviteit v/e
interventie te evalueren in een setting die meer aansluit bij klinische praktijk (effectiveness trials).
Naast validiteit design dient nog aantal andere criteria te worden voldaan voordat men kan spreken
van kwalitatief hoogstaand uitkomstenonderzoek.
zo is RCT of quasi experiment weinig informatief met kleine steekproef. Zeer kleine steekproef kan
bijv. Leiden tot gebrekkige specitifiteit en sensitiviteit van de analyses. Hetzelde heldt voor gebruik
van uitkomst maten die over slechte psychometrische kwaliteiten beschikken
(betrouwbaarheid/baliditeit, etc), ongeoorloofd gebruik van statistische technieken (schending
assumpties en herhaald testen zonder doorvoer correcties), te vergaande interpretaties van
rsultaten. Hoe om te gaan met vroegtijdige uitval (bijv intention to treat analyses, ITT) en ook welke
mate eerder indicatoren van klinische significantie (nubmer needed to treat, NNT) gerapporteerd
worden dan van louter statische significantie. Tevens dient relevantie van steekproef geëvalueerd te
worden in licht van specifieke cliënt.

- Klinische waarde van de evidentie: idealiter rapporteren hoogkwalitatieve studies een positief
effect van interventie op zowel indicatoren voor symptomatologie als op functionele
uitkomstmaten. Daarbij is het belangrijk dat aangetoond wordt dat effecten niet van momentane
aard izijn, noch beperkt tot experimentele settings. Enkel onder dergelijke omstandigheden kunnen
we spreken van ‘zeer sterke evidentie’.