Professional Documents
Culture Documents
Bab 2 (BIB)
Bab 2 (BIB)
Bab 2 (BIB)
id
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
Rangkaian tulang belakang adalah sebuah struktur lentur yang dibentuk oleh
sejumlah tulang yang disebut vertebrata atau ruas tulang belakang. Diantara tiap
dua ruas tulang belakang terdapat bantalan tulang rawan. Panjang rangkaian tulang
belakang pada orang dewasa mencapai 57 sampai 67 cm. Seluruhnya terdapat 33
ruas tulang, 24 buah diantaranya adalah tulang terpisah dan 9 ruas sisanya
dikemudian hari menyatu menjadi sakrum 5 buah dan koksigius 4 buah.3
4
library.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
2. Vertebra Torakalis
Vertebra torakalis terdiri dari dua belas tulang yang mempunyai nama lain
yaitu ruas tulang punggung lebih besar dari yang servikal dan di sebelah bawah
menjadi lebih besar. Mempunyai ciri khas dengan badan yang berbrntuk lebar
lonjong dengan faset atau lekukan kecil di setiap sisi untuk menyambung iga,
lengkungannya agak kecil, taju duri panjang dan mengarah ke bawah, sedangkan
taju sayap yang membantu mendukung iga adalah tebal dan kuat serta memuat faset
persendian untuk iga.
3. Vertebra Lumbalis
Vertebra lumbalis terdiri dari lima ruas tulang atau ruas tulang pinggang,
ruas tulang pinggang adalah yang terbesar. Taju durinya lebar dan berbentuk seperti
kapak kecil. Taju sayapnya panjang dan langsing. Ruas kelima membentuk sendi
dan sacrum pada sendi lumbo sakral.
4. Vertebra Sakralis
Vertebra sakralis terdiri dari lima ruas tulang atau tulang kelangkang.
Tulang kelangkang berbentuk segi tiga dan terletak pada bagian bawah kolumna
vertebralis, terjepit diantara ke dua tulang inominata. Dasar dari sakrum terletak di
atas dan bersendi dengan vertebra lumbalis kelima dan membentuk sendi
intervertebral yang khas. Tapi anterior dari basis sakrum membentuk promontorium
sakralis.
5. Vertebra Kosigeus
Vertebra kosigeus atau tulang tungging. Tulang tungging terdiri dari empat
atau lima vertebra yang rudimenter yang bergabung menjadi satu (Pearce, 2006).
Kolumna vertebralis atau rangkaian tulang belakang memiliki fungsi
bekerja sebagai pendukung badan yang kokoh atau sebagai penyangga dengan
perantaraan tulang rawan sakram intervertebralis yang lengkungannya memberi
fleksibilitas. Cakramnya berguna untuk menyerap goncangan yang terjadi bila
menggerakkan berat seperti saat berlari dan meloncat, dengan demikian otak dan
5
library.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
6
library.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
5. Nyeri Iskemik
Rasa nyeri ini dirasakan seperti rasa nyeri pada klaudikasio intermitens yang
dapat dirasakan di pinggang bawah, di gluteus atau menjalar ke paha. Dapat
disebabkan oleh penyumbatan pada percabangan aorta atau pada arteri iliaka
komunis.
6. Nyeri Psikogenik
Rasa nyeri yang tidak wajar dan tidak sesuai dengan distribusi saraf dan
dermatom dengan reaksi wajah yang sering berlebihan.
7
library.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
Nyeri punggung bawah atau low back pain (LBP) merupakan nyeri yang
terjadi pada regio lumbal, tetapi gejalanya muncul pada radiks saraf dan diskus
intervertebralis lumbal. Nyeri punggung bawah adalah nyeri yang terjadi pada
punggung bawah yang disebabkan oleh masalah saraf, iritasi otot atau lesi tulang. 4
Nyeri punggung bawah dapat mengikuti cedera atau trauma punggung, tapi
rasa sakit juga dapat disebabkan oleh kondisi degeneratif, seperti penyakit artritis,
osteoporosis atau penyakit tulang lainnya, infeksi virus, iritasi pada sendi dan
cakram sendi, atau kelainan bawaan pada tulang belakang. Selain itu, obesitas,
merokok, berat badan saat hamil, stres, kondisi fisik yang buruk, postur yang tidak
sesuai untuk kegiatan yang dilakukan, serta posisi tidur yang buruk juga dapat
menyebabkan nyeri punggung bawah. Selain itu LBP juga dipengaruhi oleh
karakteristik individu itu sendiri, yang akan berdampak pada tinggi rendahnya
risiko kejadian LBP. Karakteristik individu tersebut antara lain, usia, waktu kerja,
tingkat pendidikan, IMT, masa kerja, dan kebiasaan merokok. 5
Definisi nyeri berdasarkan International Association for the Study of Pain
(IASP, 1979) adalah pengalaman sensori dan emosi yang tidak menyenangkan
dimana berhubungan dengan kerusakan jaringan atau potensial terjadi kerusakan
jaringan.
8
library.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
Patofisiologi Nyeri
Stimulus penghasil nyeri mengirimkan impuls melalui serabut saraf perifer.
Serabut nyeri memasuki medulla spinalis dan menjalani salah satu dari beberapa
rute saraf dan akhirnya sampai di dalam massa berwarna abu-abu (grey matter) di
medulla spinalis. Terdapat pesan nyeri dapat berinteraksi dengan sel-sel saraf
inhibitor, mencegah stimulus nyeri sehingga tidak mencapai otak atau ditransmisi
tanpa hambatan ke korteks serebral. Sekali stimulus nyeri mencapai korteks
serebral, maka otak akan menginterpretasi kualitas nyeri dan memproses informasi
tentang pengalaman dan pengetahuan tentang nyeri tersebut. 5
Perjalanan nyeri termasuk suatu rangkaian proses neurofisiologis kompleks
yang disebut sebagai nosiseptif (nociception) yang merefleksikan empat proses
komponen yang nyata yaitu transduksi, transmisi, modulasi dan persepsi, dimana
terjadinya stimuli yang kuat diperifer sampai dirasakannya nyeri di susunan saraf
pusat (cortex cerebri).5
a. Proses Transduksi
Proses dimana stimulus noksius diubah ke impuls elektrikal
pada ujung saraf. Suatu stimuli kuat (noxion stimuli) seperti tekanan
fisik, kimia, atau suhu dirubah menjadi suatu aktifitas listrik yang
akan diterima ujung-ujung saraf perifer (nerve ending) atau organ-
organ tubuh (reseptor Meisseneri, Merkel, Corpusculum Paccini,
Golgi). Kerusakan jaringan karena trauma baik trauma pembedahan
atau trauma lainnya menyebabkan sintesa prostaglandin, dimana
prostaglandin inilah yang akan menyebabkan sensitisasi dari reseptor-
reseptor nosiseptif dan dikeluarkannya zat-zat mediator nyeri seperti
histamin, serotonin yang akan menimbulkan sensasi nyeri. Keadaan
ini dikenal sebagai sensitisasi perifer.
b. Proses Transmisi
Proses penyaluran impuls melalui saraf sensoris sebagai
lanjutan proses transduksi melalui serabut A-delta dan serabut C dari
perifer ke medulla spinalis, dimana impuls tersebut mengalami
modulasi sebelum diteruskan ke thalamus oleh tractus
spinothalamicus dan sebagian ke traktus spinoretikularis. Traktus
9
library.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
10
library.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
Nyeri punggung kronis adalah salah satu penyebab umum pasien masuk ke
klinik nyeri, yang biasanya tidak menunjukkan masalah yang dapat dikenali pada
pencitraan dan dikaitkan dengan ketegangan otot atau cedera ligamen. Perubahan
degeneratif pada dinding diskus dan herniasi isi inti diskus menyebabkan efek
tekanan pada struktur saraf yang berdekatan, menyebabkan nyeri punggung, yang
terkadang menjalar ke tungkai bawah yang mengakibatkan kecacatan atau defisit.
Tekanan mekanis langsung dan reaksi inflamasi sekunder yang disebabkan oleh
sensitivitas saraf adalah penyebab utama nyeri. 6
Nyeri punggung bawah adalah penyebab umum morbiditas, dengan sekitar
80% populasi mengalami sakit punggung selama hidup mereka. Saat ini, hal itu
semakin banyak terjadi pada orang yang lebih muda karena kinetika tulang
belakang yang salah arah akibat urusan sehari-hari. Mengangkat beban berat secara
terus menerus dan postur tubuh yang tidak tepat dikenal sebagai penyebab sakit
punggung bawah. Penyebab utama nyeri punggung bawah pada populasi ini adalah
hernia diskus.5
11
library.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
Penilaian Nyeri
Skala penilaian nyeri dan keterangan pasien digunakan untuk menilai
derajat nyeri. Intensitas nyeri harus dinilai sedini mungkin selama pasien dapat
berkomunikasi dan menunjukkan ekspresi nyeri yang dirasakan. 7
Ada beberapa acuan skala penilaian nyeri pada pasien yang sering digunakan :
a. Wong-Baker Faces Pain Rating Scale
Skala dengan enam gambar wajah dengan ekspresi yang
berbeda, dimulai dari senyuman sampai menangis karena kesakitan.
Skala ini berguna pada pasien dengan gangguan komunikasi, seperti
anak-anak, orang tua, pasien yang kebingungan atau pada pasien yang
tidak mengerti dengan bahasa lokal setempat.
12
library.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
13
library.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
14
library.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
15
library.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
16
library.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
17
library.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
1. Tipe Sentral: gambaran MRI pada tipe herniasi ini menunjukkan adanya
penonjolan diskus pada area di sekitar posterior longitudinal ligamen (PLL) dengan
gejala klinis sebagian besar berupa nyeri punggung saja, tanpa ada penjalaran nyeri
ke ekstremitas bawah.
18
library.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
Oswestry Disability Index (ODI) adalah salah satu alat penilaian utama
yang digunakan dalam evaluasi fungsi tulang belakang. ODI telah divalidasi dan
dievaluasi secara luas dalam berbagai pengaturan klinis dan telah dilaporkan
menunjukkan sifat psikometri yang baik. Sepuluh pertanyaan ini dirancang untuk
memberikan informasi kepada klinisi tentang bagaimana nyeri di punggung atau
tungkai memengaruhi kemampuan pasien untuk menangani tugas sehari-hari.10
19
library.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
20
library.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
21
library.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
22
library.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
perlekatan akar saraf. PLDD juga dapat dilakukan jika ada ekstrusi diskus tanpa
sekuestrasi.12
Ada beberapa pendapat berbeda, tetapi penulis metode percaya bahwa
PLDD juga dapat digunakan pada stenosis kanal tulang belakang yang diperburuk
oleh herniasi diskus.
Kontraindikasi untuk PLDD adalah nyeri akut yang belum diobati secara
konservatif, karena 80-85% nyeri akut menghilang setelah istirahat, relaksasi, obat
anti inflamasi nonsteroid, dan pemberian steroid epidural dan anestesi lokal. PLDD
dikontraindikasikan pada spondylolisthesis parah, skoliosis parah, kanker
metastasis, fraktur kompresi vertebra, kompresi akar saraf dengan tulang, dan
adanya sekuestrasi diskus bebas. Usia lanjut bukanlah kontra dikation, tetapi pada
orang tua, jumlah air dalam diskus berkurang, yang lebih terasa pada pria. Diatesis
hemoragik, hemangioma vertebra dekat diskus, sklerosis multipel, penyakit
demielinasi, dan infeksi sistemik juga merupakan kontraindikasi.
23
library.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
Komplikasi PLDD
Komplikasi PLDD yang paling umum adalah diskitis, baik dari tipe septik
maupun aseptik. Diskitis aseptik terjadi sebagai akibat kerusakan termal pada
24
library.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
endplate vertebra. Untuk mencegah komplikasi ini, diperlukan kontrol yang tepat
dalam hal daya, frekuensi, dan celah denyut. Karena tujuan PLDD adalah untuk
menguapkan uap air di nukleus pulposus, kerusakan pada annulus fibrosus di
sekitarnya harus dihindari. Dengan demikian, transmisi panas menggunakan laser
harus berada pada kisaran terendah dan harus ada interval yang cukup antara
transmisi panas juga. Juga, harus ada jarak yang cukup antara setiap serangan
transmisi panas. Diskitis septik terjadi karena intrusi mikroba saat jarum
dimasukkan. Untuk mencegah hal ini, area perawatan harus didesinfeksi dengan
tepat. Ada juga laporan bahwa antibiotik tambahan dapat membantu dalam
pencegahan diskitis septik.12
Kemungkinan komplikasi dari PLDD termasuk cedera akar saraf, sindrom
cauda equina, perforasi usus, cedera termal di sepanjang jalur jarum, dan nekrosis
termal pada endplate. Kejang otot paraspinal yang menyebabkan ketidaknyamanan
pasien juga dijelaskan, dan pada kasus yang lebih parah, pemeriksaan fisik akan
menunjukkan kelengkungan lateral tulang belakang dengan cekungan ke samping
kejang. Ketegangan otot bisa dirasakan dengan palpasi. Kejang otot hilang setelah
3-4 hari dan tidak mempengaruhi hasil akhir pengobatan. Benzodiazepine sebagai
relaksan dan panas lokal dapat digunakan untuk meredakan kejang. Diskitis aseptik
atau infeksius adalah komplikasi yang lebih serius. Penyebab paling umum dari
diskitis menular adalah Staphylococcus aureus. Gejala biasanya muncul 3-5 hari
setelah operasi dan bermanifestasi sebagai demam dan nyeri pada diskus yang
terkena dan peningkatan parameter inflamasi serum. Jika dicurigai terjadi diskitis,
MRI darurat pada diskus yang terkena harus dilakukan. Kondisi ini membutuhkan
pengobatan antibiotik. Insidennya kurang dari 1%. Diagnosis diskitis aseptik dibuat
dengan menyingkirkan diskitis septik. Tanda dan gejala sama dengan gejala septic
discitis, tetapi tidak ada parameter demam atau inflamasi yang meningkat. Kondisi
tersebut membaik setelah beberapa hari istirahat dan pemberian obat anti inflamasi
non steroid.12
Radang sendi sakroiliaka juga mungkin terjadi. Biasanya terjadi beberapa
hari setelah respons yang sangat baik terhadap PLDD. Mekanisme onset nyeri
dianggap sebagai penghentian nyeri radikuler lumbal, yang mengarah pada
penghentian kompensasi dari segmen lumbosakral (LS) dan sendi sakroiliaka (SI).
25
library.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
Kondisi ini diobati dengan infiltrasi sendi SI dengan anestesi lokal dan
kortikosteroid serta obat anti inflamasi non steroid. 12
Keterbatasan PLDD
Karena PLDD mendekompresi nukleus pulposus secara tidak langsung
dengan menggunakan fluoroskopi C-arm, terapi ini terbukti kurang efektif
dibandingkan dengan operasi paliatif. Oleh karena itu, endoskopi langsung
menggunakan laser dan klem mikro dapat digunakan sebagai metode alternatif
untuk menghilangkan lesi. Meskipun PLDD telah diteliti dalam banyak penelitian
setelah digunakan untuk pengobatan nyeri punggung diskogenik, tidak ada tes
terkontrol secara acak yang telah dilakukan. Studi tambahan menggunakan tes
kontrol acak diperlukan untuk membandingkan PLDD dengan metode operasi
tradisional.13
PLDD memiliki efek positif berkaitan dengan pengobatan stenosis tulang
belakang. Mekanisme yang sama yang disebutkan di atas, menurunkan tekanan
dalam nukleus pulposus dengan menguapkan menggunakan laser, diterapkan.
Namun, pengobatan ini kurang efektif jika tekanan parah muncul di bagian
belakang tulang belakang oleh ligamen kuning jika terjadi stenosis tulang belakang.
Perawatan ini efektif hanya jika tekanan ke depan dominan karena diskus. 13
Pada sebagian besar pasien, mengalami episode pertama nyeri panggul
karena herniasi lumbal, gejala surut ke tingkat non-menonaktifkan dalam jangka
waktu enam minggu. Pilihan utama dalam pengobatan nyeri panggul pada pasien
yang keluhannya sulit disembuhkan pengobatan konservatif adalah disektomi.
Perawatan ini ditujukan untuk pengangkatan fragmen diskus hernia yang menjadi
penyebab kompresi akar saraf. Cara lain untuk mendekompresi akar saraf adalah
dengan menginduksi tekanan negatif pada diskus intervertebralis dengan
menghilangkan jaringan.13
Beberapa teknik perkutan didasarkan pada prinsip ini. Percutaneous Laser
Disc Decompression (PLDD), sebagai salah satu dari teknik ini, adalah modalitas
di mana energi laser dikirim ke nukleus pulposus melalui serat. Serat ini
dimasukkan melalui jarum tipis melalui pendekatan perkutan posterolateral dengan
anestesi lokal. Penyerapan energi laser yang diterapkan menyebabkan penguapan
26
library.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
27
library.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
⚫ Luar Biasa (Excellent): Tidak ada rasa sakit; tidak ada batasan aktivitas.
⚫ Baik (Good): Nyeri punggung atau kaki sesekali yang cukup parah sehingga
mengganggu kemampuan pasien untuk melakukan pekerjaan normal atau
kemampuannya untuk bersenang-senang di waktu senggang.
⚫ Buruk (Poor): Tidak ada perbaikan atau perbaikan yang tidak memadai untuk
memungkinkan peningkatan aktivitas; intervensi operasi lebih lanjut
diperlukan.
28
library.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
Luar biasa: Tidak ada rasa sakit, Tidak ada batasan mobilitas, Kembali
ke pekerjaan normal dan tingkat aktivitas
Baik: Nyeri non-radikuler sesekali, Menghilangkan gejala yang muncul,
Mampu kembali ke pekerjaan yang dimodifikasi
Cukup: Beberapa peningkatan kapasitas fungsional, Masih cacat dan /
atau menganggur
Buruk: Gejala obyektif yang berlanjut dari keterlibatan akar saraf,
Diperlukan intervensi operasi tambahan pada tingkat indeks terlepas dari lama
tindak lanjut pasca operasi.
Kriteria Macnab mencerminkan dengan baik kesan pasien tentang
keberhasilan operasi secara keseluruhan dalam hal kepuasan pasien, dan bagaimana
pasien tersebut harus dikategorikan. Kriteria umum ini mengharuskan
penggunaannya harus disertai dan didukung instrumen evaluasi lain namun kriteria
ini tetap bermanfaat. Namun, penggunaannya sebagai instrumen hasil tunggal tidak
dapat diterima dalam standar saat ini.19
29
library.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
Diskus Sekuestrasi
Diskus Intak
(Tidak Intak)
Tindakan
PLDD
VAS berkurang
ODI Score perbaikan
Kriteria Macnab Excellent
30
library.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
31