B.

SAFETY SCORE; 45

B1. POLICY STATEMENT

Pernyataan Kebijakan
a). Is management accountable for health, safety and Environmental performance ? Please provide HSE committee
Yes No
Apakah manajemen bertanggung jawab atas kinerja kesehatan, keselamatan, dan Lingkungan? Harap berikan komite HSE berupa tanda tangan

B2. SAFETY ORGANIZATION

Organisasi Keselamatan
a). Do you have a written statement of your safety policy ? If yes please provide the copy
Yes No
Apakah Anda memiliki pernyataan tertulis tentang kebijakan keselamatan Anda? Jika ya tolong berikan salinannya
b). How is the safety policy communicated to employees ?
Bagaimana kebijakan keselamatan dikomunikasikan kepada karyawan? Yes No
c). Is management accountable for health, safety and Environmental performance ? If so give details how this is practiced
Apakah manajemen bertanggung jawab atas kinerja kesehatan, keselamatan, dan Lingkungan? Jika demikian berikan detail bagaimana ini
dilakukan Yes No

B3. EMERGENCY RESPONSE PROCEDURES

Prosedur Tanggap Darurat
a). Do you have an emergency response plan? (Please provide a copy of procedures). Describe how emergency preparedness is maintain and
the command structure in case of emergency.
Yes No
Apakah Anda memiliki rencana tanggap darurat? (Harap berikan salinan prosedur). Jelaskan bagaimana kesiapsiagaan darurat dipertahankan dan
struktur komando jika terjadi keadaan darurat.

B4. BASIC SAFETY RULES

Aturan kemanan dasar
a). List your HSE procedure manuals (please submit current copies)
Yes No
Daftar manual prosedur HSE Anda (kirimkan salinan saat ini)
b). Do you have a written working practices and safety instruction suc as those covering scafolding, lifting, heavy equipment, chemical
handling or excavation ? (Please provide a copy if available)
Yes No
Apakah Anda memiliki praktik kerja tertulis dan instruksi keselamatan seperti yang mencakup perancah, pengangkatan, alat berat, penanganan
bahan kimia atau penggalian? (Harap berikan salinan jika tersedia)

B5. ACCIDENT REPORTING PROCEDURES

Prosedur Pelaporan Kecelakaan
a). Please attach your accident investigation and reporting procedures
Yes No
Harap lampirkan prosedur investigasi dan pelaporan kecelakaan Anda
b). Please provide the details of your annual safety record for the last one (1) year.
Yes No
Harap berikan perincian catatan keamanan tahunan Anda selama satu (1) tahun terakhir.
- Number of fatalities
Jumlah korban jiwa
- Number of lost time injuries
Jumlah cedera waktu yang hilang
- Number of total recordable injuries
Jumlah total cedera yang dapat direkam
- Number of near miss accident
Jumlah kecelakaan nyaris celaka

B6. EMPLOYEE ORIENTATION PROGRAM

Program orientasi karyawan
a). Dou you have a HSE orientation program (Induction) for new hires and newly hired or promoted supervisor ?
Yes No
Apakah Anda memiliki program orientasi HSE (Induksi) untuk karyawan baru dan supervisor yang baru direkrut atau dipromosikan?
b).
State the instruction of the program and the length of the orientation program ? (please provide the copy of attendance list if available)
Yes No
Sebutkan instruksi program dan panjang program orientasi? (berikan salinan daftar hadir jika tersedia)

B7. SAFETY MEETING PROGRAM

Program Rapat Keamanan
a). Do you organize safety meeting schedule ? Please describe the frequency, attendance and topics.
Yes No
Apakah Anda mengatur jadwal rapat keselamatan? Tolong jelaskan frekuensi, kehadiran, dan topik.
b). Do you organized campaigns to stimulate safe working practice ? (If so, please give details)
Yes No
Apakah Anda mengorganisir kampanye untuk merangsang praktik kerja yang aman? (Jika demikian, tolong berikan detail)
SAFETY TRAINING PROGRAM
B8.
Program Pelatihan Keselamatan
a). What safety training is given to your employees ? (please provide details and example)
Yes No
Pelatihan keselamatan apa yang diberikan kepada karyawan Anda? (berikan detail dan contoh)
b). Have the personnel who will undertake spesific work received formal training in safe working practice and in the use of protective
equipment relating to the potential hazard if the work ? (Please provide details)
Yes No
Mintalah personel yang akan melakukan pekerjaan tertentu menerima pelatihan formal dalam praktik kerja yang aman dan dalam penggunaan
peralatan pelindung yang berkaitan dengan potensi

B9. SAFETY INSPECTIONAL PROGRAM

Program Inspeksi Keselamatan
Do you conduct safety inspection/audits of your operstions ? If so, at what frequency and how are unsafe acts and or conditions resolved. (Please
provide checklist for details) Yes No
Apakah Anda melakukan inspeksi / audit keselamatan atas operasi Anda? Jika demikian, pada frekuensi apa dan bagaimana tindakan dan atau kondisi yang
tidak aman diselesaikan. (Harap berikan daftar periksa untuk detail)

B10. PROFERSSIONAL SAFETY SUPPORT

Dukungan Keselamatan Profesional
a). Do you have safety organization ? (Please provide an organization chart and a description of responsibilities)
Yes No
Apakah Anda memiliki organisasi keselamatan? (Harap berikan bagan organisasi dan deskripsi tanggung jawab)
b). Who is the most senior person for coordinating safety matters and what is his/her experience?
Yes No
Siapa orang paling senior untuk mengoordinasikan masalah keselamatan dan apa pengalamannya?
c). What type of safety qualifications does your staff have ? Describe.
Yes No
Apa jenis kualifikasi keselamatan yang dimiliki staf Anda? Jelaskan/deskripsikan

B11. PERSONAL PROTECTIVE EQUIPMENT

Alat pelindung diri
a). Do you provide appropriate personal protective equipment (PPE) for your employees? Please provide a list of the PPE for the scope of
work. Yes No
Apakah Anda menyediakan alat pelindung diri (APD) yang tepat untuk karyawan Anda? Harap berikan daftar APD untuk lingkup pekerjaan.
b).
Do you provide training on how to use PPE ? Explain the content of the training and any follow up
Yes No
Apakah Anda memberikan pelatihan tentang cara menggunakan APD? Jelaskan isi pelatihan dan tindak lanjutnya
c). Do you have a program to ensure that PPE is used and maintened?
Yes No
Apakah Anda memiliki program untuk memastikan bahwa APD digunakan dan dipelihara?

B12. EQUIPMENT AND MATERIAL MANAGEMENT

Peralatan dan Manajemen Material
a). Do you conduct inspections on operating (e.g. crane, forklifts) in compliance with regulatory
Yes No
Apakah Anda melakukan inspeksi pada pengoperasian (mis. Derek, forklift) sesuai dengan peraturan
b).
Do you maintain the appropriate inspection and maintenance certifications records for operating equipment ? (please provide checklist for
details) Yes No
Apakah Anda memelihara catatan inspeksi dan sertifikasi pemeliharaan yang sesuai untuk peralatan operasi? (berikan daftar periksa untuk detail)

B13. FIRE PROTECTION

Proteksi Kebakaran
a). Do you have protections system in site ?(If yes, please give details)
Yes No
Apakah Anda memiliki sistem perlindungan di situs? (Jika ya, berikan detail)
 b). Do you have procedures for the inspection of existing fire extinguishers?
Apakah Anda memiliki prosedur untuk inspeksi alat pemadam kebakaran yang ada? Yes No

B14. OTHERS
Lainnya
a). Please provide the details of any significant safety achievement or awards
Yes No
Harap berikan detail pencapaian atau penghargaan keselamatan yang signifikan
OTHERS
B15. Lainnya
a). Does the company has been certified by OHSAS 18001 Management System (please provide copy of certificate)
Yes No
Apakah perusahaan telah disertifikasi oleh Sistem Manajemen OHSAS 18001 (harap berikan salinan sertifikat)

Safety score = Total Point x 3.5