STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR

(SOP)
UNIT KERJA REKAM MEDIS
 CONTOH FORMAT PENYUSUNAN SOP

PROSEDUR PENERIMAAN PASIEN RAWAT JALAN

Logo dan Nama
Fasyankes Nomor Dokumen Nomor Revisi Halaman
SOP-RM-001 002 1 s/d 2
Ditetapkan oleh :
STANDAR Tanggal Terbit : Kepala Fasyankes
OPERASIONAL
PROSDUR ( )

Pengertian Penerimaan pasien adalah kegiatan pada TP2RJ yang mempunyai fungsi untuk
melayani pendaftaran pasien Rawat Jalan yang belum atau sudah pernah berobat
di Fasyankes yang meliputi :
1. Kunjungan Baru yaitu pasien yang pertama kali datang kepelayanan rawat
jalan pada tahun yang sedang berjalan.
2. Kunjungan Lama yaitu kunjungan berikutnya dari suatu kunjungan baru
pada tahun yang berjalan.
3. Pengunjung Baru adalah Pengunjung yang baru pertama kali datang ke
Fasyankes dan dapat melakukan kunjungan dibeberapa Poliklinik sebagai
kunjungan baru dengan kasus baru dan setiap pengunjung baru diberikan
nomor rekam medis dan nomor rekam medis diberikan hanya satu kali
seumur hidup.
4. Pengunjung Lama adalah pengunjung yang datang untuk kedua kalinya dan
seterusnya, datang ke Poliklinik yang sama atau berbeda sebagai
kunjungan lama atau baru dengan kasus lama dan kasus baru, dan tidak
mendapat nomor rekam medis lagi.
5. Pasien Rawat Jalan adalah pasien yang mendapatkan pelayanan medis di
poliklinik Fasyankes
6. Pasien Umum adalah pasien yang mendapat pelayanan di Fasyankes yang
meliputi :
a. Pasien Umum adalah pasien yang mendapat pelayanan kesehatan
medis di Poliklinik dengan membayar.
b. Pasien BPJS/ Asuransi lainnya adalah pasien yang mendapat
pelayanan kesehatan medis dengan membawa Surat Rujukan dari
BPJS Kesehatan dan semua pembayaran ditanggung oleh BPJS
Kesehatan sesuai dengan haknya.
c. Pasien umum dengan kontrak pasien yang mendapat pelayanan
kesehatan medis di Poliklinik dengan menunjukkan Kartu dari
perusahan dan semua pembayaran ditanggung oleh perusahan
yang bersangkutan sesuai dengan haknya.
Tujuan 1. Untuk mendapatkan hasil guna dan daya guna secara maksimal dalam
pelayanan pendaftaran pasien
2. Melayani pasien yang berobat di Fasyankes dengan memberikan bentuk
pelayanan yang prima
3. Dapat memberikan kesan baik pada kunjungan pertama pasien/ keluarganya
terhadap pelayanan kesehatan Fasyankes .
4. Mengarahkan dan menyalurkan pasien secara efesien sesuai dengan kasusnya
untuk mendapatkan pelayanan medis yang tepat dan cepat.
Kebijakan Unit Rekam medis menyediakan SOP Penerimaan Pasien Rawat Jalan Medical
Record & Health Information Fasyankes sesuai dengan SK Kepala Fasyankes No.....
tentang.......
Prosedur 1. Pasien datang di bagian admisi dan diterima oleh petugas admisi;
2. Petugas menanyakan apakah pasien tersebut merupakan pasien baru (pasien
yang baru pertama kali berkunjung, tidak membawa kartu berobat dan
kehilangan kartu) atau pasien lama;
 Jika pasien tersebut adalah pasien baru, maka petugas pendaftaran mendaftar
pasien sbb:
a. Petugas pendaftaran melengkapi formulir rekam medis penerimaan pasien
baru dengan mewawancarai pasien tersebut;
b. Petugas pendaftaran mencetak KIB (Kartu Identitas Berobat) dan IUP (Index
Utama Pasien);
c. Petugas pendaftaran menyerahkan KIB kepada pasien;
d. Petugas pendaftaran membawa formulir rekam medis pasien kepoli / unit
pelayanan yang dituju;
Di Unit Pelayanan / Poliklinik:
a. Petugas di unit pelayanan memberikan pelayanan kesehatan bagi pasien;
b. Apakah pasien perlu dirujuk ke unit pelayanan penunjang yang lain?
c. Jika Ya petugas, maka petugas membawa formulir rujukan ke unit yang
dituju;
d. Jika tidak, maka pasien / keluarganya dipersilahkan mengambil obat di
bagian farmasi;
e. Kemudian petugas mempersilahkan pasien menyelesaikan administrasi
pembayaran di kasir.

Jika pasien tersebut adalah pasien lama, maka petugas pendaftaran mendaftar
pasien sebagai berikut:
a. Petugas menerima dan meneliti kartu identitas berobat pasien;
b. Petugas pendaftaran mendaftar pasien sesuai dengan pelayanan yang akan
dituju dengan mewawancarai pasien tersebut;
c. Petugas membuat tracer berdasarkan KIB pasien;
d. Petugas mengambil berkas rekam medis pasien ke Filing sesuai dengan
tracer tersebut;
e. Apakah berkas rekam medis pasien sudah terkumpul?
f. Jika berkas belum terkumpul, maka petugas menunggu sampai berkas
terkumpul banyak di bagian admisi;
g. Jika berkas sudah terkumpul, maka petugas mendistribusikan semua berkas
rekam medis pasien ke poliklinik yang dituju;
Di Unit Pelayanan / Poliklinik:
a. Petugas di unit pelayanan memberikan pelayanan kesehatan bagi pasien;
b. Apakah pasien perlu dirujuk ke unit pelayanan penunjang yang lain?
c. Jika Ya, maka petugas membawa formulir ke unit yang dituju;
d. Jika tidak maka pasien dipersilahkan mengambil obat di bagian farmasi;
e. Petugas mempersilahkan pasien menyelesaikan administrasi pembayaran
di kasir;

3. Petugas mempersilahkan pasien pulang;

Jika prosedur diatas tidak diindahkan oleh petugas admisi dan terkait, maka,
petugas yang bersangkutan mendapatkan sangsi oleh pihak manajemen
maupun direktur.
Unit Terkait Prosedur ini berlaku di Tempat Penerimaan Pasien Rawat Jalan dan Poliklinik
*NB : Tuliskan Unit Terkait lainnya, jika ada lebih dari 1 unit yang akan
menggunakan SOP ini
Flow Chart/Work Gambarkan Alur Prosedur Kegiatan Tersebut
Flow
 MATERI ISIAN SOP

SOP PENERIMAAN PASIEN RAWAT INAP

Pengertian
Penerimaan pasien adalah melakukan kegiatan pada TPPRI yang mempunyai fungsi untuk melayani
pendaftaran kepada seluruh pasien Rawat Inap yang akan mendapatkan pelayanan medis dan
tinggal diruangan, menempati tempat tidur, mendapatkan pemeriksaan serta perawatan yang
diberikan oleh petugas yang ada di Fasyankes

Tujuan
1. Dijadikan pedoman kerja dalam hal pendaftaran pasien rawat inap
2. Mengetahui jumlah pasien secara tepat dan sebagai cross check
3. Sebagai bahan untuk pembuatan laporan yang benar dan up todate yang membutuhkan
pencatatan yang rutin, tepat dan isinya sesuai dengan kebutuhan Fasyankes

Kebijakan
Unit Rekam medis menyediakan SOP Tempat Penerimaan Pasien Rawat Inap (TP2RI) Medical Record
& Health Information Fasyankes

Prosedur
1. Pasien datang di bagian admisi dan diterima oleh petugas admisi;
2. Petugas menyerahkan Surat Pengantar Rawat Inap yang berasal dari poliklinik, UGD maupun
rujukan dari dokter swasta;
3. Petugas mengisi berkas rekam medis dengan melakukan wawancara kepada pasien
mengenai tempat/fasilitas dan jaminan kesehatan yang diinginkan;
4. Petugas mengecek / mencarikan tempat / fasilitas yang diinginkan;
5. Petugas menanyakan apakah pasien meminta fasilitas atau perawatan yang lain;
a. Jika pasien / keluarga pasien meminta fasilitas / perawatan yang lain sesuai
permintaan pasien tersebut, maka pasien diminta untuk mengisi form persetujuan;
b. Jika pasien tidak meminta fasilitas yang lain, maka petugas mendaftar pasien
berdasarkan identifikasi data social pasien;
6. Petugas menanyakan apakah pasien setuju dengan fasilitas yang sesuai dengan permintaan
pasien;
a. Jika setuju, maka pasien mengisi formulir persetujuan;
b. Jika tidak setuju, maka petugas menanyakan apakah pasien memilih tempat yang lain
selama tempat yang diinginkan belum ada;
c. Jika setuju, maka petugas mengisi formulir persetujuan sesuai tempat yang
diinginkan pasi;
d. Jika tidak setuju, maka petugas merujuk pasien ke Fasyankes lain sesuai permintaan
pasien;
e. Petugas mendaftar pasien berdasarkan identifikasi data social pasien;
7. Petugas memberitahukan ke pihak ruangan rawat inap akan ada pasien baru;
a. Petugas memberikan informasi kepada pasien bahwa tempat sudah disiapkan;
 b. Petugas mengantarkan pasien untuk diantar ke ruangan rawat inap;
8. Petugas medis di unit pelayanan rawat inap memberikan pelayanan kesehatan bagi pasien;
a. Apakah pasien perlu pemeriksaan penunjang yang lain atau tidak;
b. Jika perlu pemeriksaan penunjang, maka petugas memberikan formulir ke unit
pemeriksaan yang dituju;
c. Jika tidak, maka pasien tetap mendapatkan pelayanan kesehatan rawat inap;
9. Petugas Rawat Inap menanyakan kepada dokter apakah pasien sudah diperbolehkan untuk
pulang;
a. Jika diperbolehkan untuk pulang, maka petugas menginformasikan kepada pihak
pendaftaran ada pasien yang keluar / discharge;
b. Petugas mempersilahkan pasien untuk menyelesaikan administrasi pembayaran di
bagian kasir;
c. Petugas mempersilahkan pasien untuk pulang;
d. Jika tidak diperbolehkan untuk pulang, maka pasien tetap mendapatkan pelayanan
kesehatan rawat inap;
10. Jika prosedur diatas tidak diindahkan oleh petugas rawat inap, maka petugas yang
bersangkutan mendapatkan sangsi oleh pihakmanajemen maupun Direktur Fasyankes.

11. Unit Terkait

Prosedur ini berlaku di Tempat Penerimaan Pasien Rawat Inap (Kamar Terima Rawat Inap
dan Unit Gawat Darurat)
12. Flowchart /Work Flow
 SOP PENOMORAN REKAM MEDIS

Pengertian
Pemberian nomor & kartu berobat pada pasien baru, dengan menggunakan system penomoran Unit
Numbering System yaitu pemberian satu nomor rekam medis kepada pasien baru yang berobat ke
Fasyankes baik untuk pasien rawat jalan maupun rawat inap yang digunakan untuk selamanya.

Tujuan
1. Mencegah penomoran ganda
2. Memudahkan pencarian dokumen rekam medis pada rak penyimpanan pasien apabila
berkunjung kembali.

Kebijakan
Pelayanan di Bagian Rekam Medis harus selalu berorientasi kepada mutu dan keselamatan pasien.
Sesuai Kebijakan Pelayanan Instalasi Rekam Medis.

Prosedur
1. Input lengkap data pasien baru termasuk bayi yang baru lahir di Fasyankes di komputer
sesuai dengan kartu identitas pasien / formulir yang diisi lengkap dan ditandatangani oleh
pasien / penanggung jawab pasien.
2. Kemudian secara otomatis akan muncul nomor rekam medis baru yang akan di pakai oleh
pasien seumur hidup kemudian data disimpan.
3. Nomor rekam medis terdiri dari 6 digit
4. Cek di komputer nomor rekam medis dan nama pasien baru tersebut.
5. Cetak formulir data identitas pasien bila sudah sesuai
6. Tulis nama pasien dengan Spidol Permanent Marker pada map RM
7. Tulis nama pasien dengan spidol pada kartu induk berobat
8. Tulis nomor rekam medis dan nama pasien yang mendapatkan kartu tersebut di buku ekspedisi
penyerahan kartu.
9. Minta pasien untuk menandatangani / paraf di buku ekspedisi penyerahan kartu berobat.
10. Serahkan kartu induk berobat yang dibungkus plastik transparan kepada pasien.
11. Jelaskan kepada pasien untuk selalu membawa kartu berobat tersebut setiap kali akan berobat
ke Fasyankes dan ucapkan terima kasih.

Unit Terkait

• Instalasi Rekam Medis.

 SOP PERSIAPAN PENYELENGGARAAN DAN PENDOKUMENTASIAN REKAM MEDIS

Pengertian
Dokumen Rekam Medis Baru Wajib Tersedia Selama 24 Jam Untuk Mendokumentasikan Secara
Tertulis Seluruh Kegiatan Pelayanan Medis.

Tujuan
Tersedianya Dokumen Rekam Medis Baru Selama 24 Jam.

Kebijakan
Pelayanan Bagian Rekam Medis dilaksanakan 24 jam sehari, 7 hari dalam seminggu (Sesuai Tentang
Kebijakan Pelayanan Instalasi Rekam Medis)

Prosedur
1. Persiapan.
a. Lakukan pengambilan Dokumen Rekam Medis baru di Bagian Inventory secara berkala jika
persediaan di Instalasi Rekam Medis sudah habis.
b. Logistik Dokumen Rekam Medis baru dengan 10 (sepuluh kode warna) tersedia di Instalasi
Rekam Medis.
c. Lakukan monitoring terhadap ketersediaan Dokumen Rekam Medis Baru.
d. Lakukan pemesanan Dokumen Rekam Medis baru dengan cara order non stok jika persediaan
sisa 200 (dua ratus) Dokumen Rekam Medis baru.
e. Gunakan Spidol Permanen Marker besar untuk menulis nomor rekam medis.
2. Prosedur.
a. Pilih 10 (sepuluh) kelompok status rekam medis berdasarkan kode .
b. Tulis nomor rekam medis pada sampul depan sesuai dengan kotak yang tersedia pada status
rekam medis.
c. Masukkan kartu identitas pasien di dalam status rekam medis sesuai dengan nomor Dokumen
Rekam Medis yang telah dibuat.
d. Urutkan Dokumen Rekam Medis baru tersebut dari nomor terkecil (diatas) hingga nomor
terbesar (dibawah).
e. Letakkan Dokumen Rekam Medis baru tersebut di Rak Pendaftaran Pasien.
f. Dokumen Rekam Medis yang sudah dilengkapi minimal wajib tersedia 100-200 buah setiap
minggu (tergantung keadaan kunjungan pasien baru).
g. Jika dalam keadaan darurat masal dan Dokumen Rekam Medis Baru di tempat pendaftaran
pasien tidak tersedia untuk jumlah pasien yang dilayani, gunakan Dokumen Rekam Medis yang
diperuntukkan untuk keadaan bencana yang tersimpan di ruang Kepala Instalasi Rekam Medis.
Lakukan Standar Prosedur Operasional DISASTER PLAN.

Unit Terkait
Instalasi Rekam Medis
SOP LAIN –LAIN (DISESUAIKAN KONDISI DAN KEBUTUHAN RS)

SOP PENGISIAN DAN PEMBETULAN ISI

REKAM MEDIS SOP PENYIMPANAN REKAM
MEDIS
SOP ANALISIS DOKUMEN
REKAM MEDIS SOP PELEPASAN
INFORMASI REKAM MEDIS SOP
RETENSI DOKUMEN REKAM
MEDIS
SOP PEMUSNAHAN DOKUMEN
REKAM MEDIS SOP AKSES
TERHADAP DOKUMEN REKAM
MEDIS SOP PENGEMBILAN
DOKUMEN REKAM MEDIS
SOP PEMINJAMAN DAN PENGEMBALIAN DOKUMEN REKAM MEDIS