Professional Documents
Culture Documents
RM.01.01 - ASESMEN AWAL MEDIS RJ Poli Anak
RM.01.01 - ASESMEN AWAL MEDIS RJ Poli Anak
RM :
Rumah Sakit Umum Nama Lengkap :
Anna Medika Madura Jenis Kelamin :
Tanggal Lahir :
Keluhan Utama :
Deskripsi :
PEMERIKSAAN FISIK
Kondisi Umum : □ Baik □ Tampak sakit □ Sesak □ Pucat □ Lemah □ Kejang
Kesadaran / GCS : ………………………………
TTV : Tekanan Darah : ….…….mmHg RR : ……./ menit Nadi : ….. /menit Suhu : ..… ◦C
Berat Badan :…….kg Panjang Badan :….cm lingkar kepala :… .cm lingkar lengan:……
cm
Status Generalis:
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………
Status Lokalis
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
RM.01.01
NO. RM :
Rumah Sakit Umum Nama Lengkap :
Anna Medika Madura Jenis Kelamin :
Tanggal Lahir :
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………
RM.01.01
DIAGNOSIS
1. DIAGNOSIS KERJA : ………………………………………………………………….……………………..
…… ICD X: …………………
2. DIAGNOSIS ETIOLOGI : ………………………………………………………………….……………………..
…… ICD X: …………………
3. DIAGNOSIS SEKUNDER : ………………………………………………………………….……………………..
…… ICD X: …………………
4. DIAGNOSIS KOMPLIKASI : ………………………………………………………………….……………………..
…… ICD X: …………………
PEMERIKSAAN PENUNJANG
LABORATORIUM
………………………………………………………………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………
RADIOLOGI
………………………………………………………………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………
LAIN – LAIN:
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
……
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
……
RENCANA TERAPI
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
……
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
……
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
……
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
……
HASIL YANG DIHARAPKAN
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
……
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
……
NO. RM :
Rumah Sakit Umum Nama Lengkap :
Anna Medika Madura Jenis Kelamin :
Tanggal Lahir :
(………………………………………………..)
Tanda tangan & nama terang
RM.01.01